новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Chuyên gia tư vấn tim mạch là duy nhất trong y học, và khoa tim mạch có thể được coi là một đặc sản bổ ích nhất để theo đuổi.

•Khoa tim mạch tư vấn tạo cơ hội để tích hợp sinh lý học với các kỹ năng khám sức khỏe trong bối cảnh các quy trình và kỹ thuật đang phát triển nhanh chóng, để thực hành y học dựa trên bằng chứng trong môi trường công nghệ không ngừng phát triển và trên hết là tạo ra sự khác biệt đáng kể cho bệnh nhân và cuộc sống của bệnh nhân. gia đình.

•Có nhiều lý do tại sao các bác sĩ được yêu cầu khám cho một bệnh nhân được cho là có vấn đề về tim, bao gồm rung tâm nhĩ, men tim tăng cao, test gắng sức bất thường, suy tim, nhịp tim nhanh hoặc chậm, v.v.

•Khi tiếp cận bệnh nhân có các vấn đề về tim tiềm ẩn, sẽ rất hữu ích nếu hiểu được vai trò của

nhà tư vấn trong quá trình này—nghĩa là biết điều gì tạo nên một nhà tư vấn “tốt”, hiệu quả. Một nhà tư vấn như vậy nên làm như sau:

Xác định những gì bác sĩ giới thiệu muốn từ cuộc tư vấn.

Thiết lập tính khẩn cấp.

Tự mình điều tra (“tin tưởng nhưng xác minh”). Giải quyết các mối quan tâm của bác sĩ giới thiệu. Đưa ra các khuyến nghị cụ thể và ngắn gọn.

Bao gồm một danh sách vấn đề.

Giới hạn số lượng khuyến nghị ít hơn sáu nếu có thể. Gọi cho bác sĩ giới thiệu.

Thực hiện một chuyến thăm

tiếp theo. • Không phải mọi yêu cầu tham vấn đều được thể hiện một cách rõ ràng.

Trong một bệnh viện giảng dạy, các sinh viên y khoa hoặc cán bộ cấp dưới có thể yêu cầu tư vấn, những người không quen thuộc với bệnh nhân hoặc các vấn đề liên quan đến tư vấn.

Trong bệnh viện cộng đồng, đó có thể là y tá hoặc thư ký, thậm chí ít hơn

30

Machine Translated by Google

thông tin về bệnh nhân, người yêu cầu tư vấn.

Mặc dù có các quy tắc về “sự giới thiệu tốt”, nhưng việc xác định lý do của việc tư vấn và đánh giá bệnh nhân là tùy thuộc vào nhà tư vấn. • Dấu chân nói trên để tham

vấn hiệu quả có thể được sửa đổi để áp dụng cụ thể là tư vấn tim mạch.

•Sau đây là một số câu hỏi quan trọng cần được trả lời càng nhanh càng tốt. có thể, đặc biệt là trong việc đánh giá một bệnh nhân có thể bị bệnh

nặng: Tại sao bệnh nhân được khám?

Vấn đề chính của bệnh nhân (thường khác với những vấn đề trên) là gì?

Các dấu hiệu sinh tồn của anh ấy hoặc cô ấy lúc này là gì?

Hiện tại bệnh nhân đang ở đâu (nhà, phòng khám, xét nghiệm bệnh nhân, khoa cấp cứu, phòng bệnh, phòng mổ, khu vực tạm giữ, phòng chăm sóc đặc biệt [ICU])?

Vấn đề đã xuất hiện bao lâu rồi?

Những phát hiện kiểm tra quan trọng là gì? Điện tâm đồ cho thấy điều gì?

•Để giúp trả lời những câu hỏi này, hãy xem xét các vấn đề sau đây khi bệnh nhân đánh giá:

Nghiên cứu chẩn đoán, thủ thuật hoặc can thiệp điều trị (y tế hoặc phẫu thuật) nào phù hợp với bệnh nhân này?

Bao lâu thì anh ấy hoặc cô ấy cần nó?

Bây giờ bệnh nhân này cần ở đâu (ví dụ: tầng, ICU) để được chăm sóc tốt nhất?

CHẨN ĐOÁN

•Sau khi các câu hỏi trên đã được trả lời, công việc và quản lý có thể bắt đầu. Rõ ràng, lượng thời gian cần thiết để hoàn thành quá trình này, bao gồm hỏi bệnh sử và khám sức khỏe, sẽ khác nhau tùy thuộc vào câu trả lời cho các câu hỏi trên.

•Khả năng xác định các thông số này của nhà tư vấn sẽ phát triển cùng với kiến thức và kinh nghiệm. Chúng tôi hy vọng rằng cuốn sách này sẽ phục vụ như một nguồn tư liệu quý giá cho các bác sĩ tư vấn khi họ chăm sóc bệnh nhân trong vô số tình huống lâm sàng có thể gặp phải.

ĐIỀU TRỊ •

Tùy thuộc vào mức độ phức tạp của tình huống, ý kiến liên quan đến việc quản lý bệnh nhân có vấn đề về tim có thể được đưa ra một cách hợp lý bởi các viên chức tại gia của dịch vụ y tế hoặc dịch vụ tư vấn, một đồng nghiệp tim mạch đang được đào tạo, bác sĩ nội khoa hoặc bác sĩ bệnh viện hành nghề tư nhân, hoặc một bác sĩ tim mạch được chứng nhận bởi hội đồng quản trị.

31

Machine Translated by Google

•Tuy nhiên, trong việc đưa ra ý kiến, là sự hiểu biết về những hạn chế của một người. Mặc dù cuốn sách này có thể phục vụ như một bài tổng quan toàn diện và hữu ích về một số lĩnh vực trong tim mạch—từ các biểu hiện lâm sàng thông thường, đến hội chứng mạch vành cấp tính, đến nhiều khía cạnh của suy tim, cũng như các vấn đề về điện sinh lý học, bệnh van tim, và nhiều lĩnh vực khác trong khoa tim mạch. giữa —nó hoàn toàn không thể thay thế cho việc đọc tài liệu chính, xem xét các hướng dẫn đã xuất bản, tích lũy kinh nghiệm lâm sàng hoặc thực hiện đào tạo chuyên sâu về tim mạch. Trích lời Hippocrates: “Đối với bệnh tật, hãy tạo thói quen làm hai việc—giúp ích, hoặc ít nhất là không gây hại.”

CÁCH ĐỌC ĐƯỢC ĐỀ NGHỊ

Pearson SD. Nguyên tắc của mối quan hệ tổng thể-chuyên gia. J Gen Intern Med 1999; 14:S13-S20.

32

Machine Translated by Google

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Khám sức khỏe là cơ bản để đánh giá và quản lý bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh tim mạch.

•Các nghiên cứu cho thấy kỹ năng chẩn đoán thể chất của bác sĩ đã giảm dần theo thời

gian khi số lượng và phạm vi của các công nghệ chẩn đoán ngày càng tăng. • Mục đích của chương này là xem xét tầm quan trọng của các phát hiện khi khám thực thể đối với bệnh

tim mạch và trình bày bối cảnh cũng như bằng chứng cho các kết quả đó.

sử dụng.

•Các phát hiện vật lý là dữ liệu thu được nhanh chóng có thể có tác động khiêm tốn đến khả năng mắc bệnh một cách độc lập, nhưng tổng hợp lại có ảnh hưởng mạnh mẽ đến chẩn đoán lâm sàng.

KHÁM SINH LÝ TỔNG QUÁT VÀ BỆNH TIM MẠCH

• Ngoại hình chung

Tuổi, giới tính và thể trạng cơ thể là những biến số quan trọng ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch và ảnh hưởng đáng kể đến ấn tượng ban đầu về khả năng mắc bệnh. Các dấu hiệu đau khổ toàn thân như kích động, vã mồ hôi và nôn có thể gợi ý trạng thái cường giao cảm hoặc cường phế vị cao và có thể báo hiệu bệnh lý tồi tệ hơn.

Dấu vết của các can thiệp trong quá khứ như sẹo mổ xương ức trước đó, máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim cấy ghép, sẹo tiếp cận mạch máu và lỗ rò đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân có khả năng cung cấp tiền sử hạn chế.

Bệnh lý tim mạch phổ biến trong nhiều hội chứng bệnh với các dấu hiệu khám đặc trưng (Bảng 2-1). • Khám nhãn khoa Nhiều rối loạn chuyển hóa biểu hiện ở bệnh lý giác mạc,

lòng bàn tay và võng mạc và có mối liên hệ với bệnh tim mạch.

33

Machine Translated by Google

Vòng cung giác mạc có thể dự đoán bệnh tim mạch chủ yếu thông qua mối liên hệ với tuổi tác ngày càng tăng.1,2 Xanthelasma palpebrarum gợi ý tăng lipid máu tiềm ẩn.3 Bệnh võng mạc tiểu đường Tiến triển từ bệnh nhẹ với xuất huyết chấm, xuất tiết cứng và vi phình mạch đến bệnh vừa phải với “bông

gòn” điểm đến bệnh nặng với tân mạch hóa.

Có một mối liên quan độc lập giữa bệnh võng mạc, đặc biệt là bệnh võng mạc tiến triển, và các biến cố tim mạch,4 đột quỵ,5 và suy tim.6 Bệnh võng mạc do tăng huyết áp có thể dự đoán được bệnh tim mạch vành. Nội soi đáy mắt thường quy dường như không có giá trị bổ sung trong việc quản lý

bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính.7 • Da và tứ chi

Phù

Phát hiện khám thông thường nhưng phức tạp do sự di chuyển thuần túy của chất lỏng từ khoang nội mạch đến mô kẽ.

34

Machine Translated by Google

Có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng ít ung thư, sự tan rã của mao mạch hoặc sự dẫn lưu bạch huyết bị suy giảm bên cạnh áp lực tĩnh mạch tăng cao.

Xác định xem mạch cổ có gợi ý tăng áp lực nhĩ phải hay không.

Đánh giá các dấu hiệu của bệnh gan, hội chứng thận hư và suy tĩnh mạch.

Nguyên nhân phổ biến nhất của phù chân hai bên là suy tĩnh mạch, ảnh hưởng đến 25%

đến 30% dân số nói chung.8

Anasarca thực sự hiếm gặp trong suy tim.

phát hiện giường móng tay

Sự đầy lại mao mạch và sự nhợt nhạt của giường móng như một ước tính về sự suy giảm thể tích có độ tin cậy hạn chế và sự thay đổi giữa các người quan sát cao ở người lớn.9 Ngón tay dùi trống có mặt trong nhiều loại rối loạn bao gồm bệnh tim bẩm sinh tím tái.

Được xác định bởi góc gấp móng >180°, độ sâu đốt ngón xa > độ sâu ngón gần,

35

Machine Translated by Google

và dấu hiệu Schamroth.

Kiểm tra tất cả các ngón tay để tìm các dấu hiệu phân biệt của ngón tay dùi trống và tím tái có thể gợi ý sự hiện diện của các bất thường về mạch máu như còn ống động mạch (PDA).

Các biểu hiện ngoài da của bệnh tim mạch bao gồm10 Tổn thương Janeway,

xuất huyết dưới móng và hạch Osler của viêm nội tâm mạc Livedo reticularis trong hội chứng thuyên tắc cholesterol Phát ban sẩn dạng sáp hoặc “ban xuất huyết nhúm” trong bệnh

amyloidosis U vàng gân Achilles trong tăng cholesterol máu gia đình • Khám phổi Tần số và kiểu hô hấp Có thể phản ánh tăng yêu cầu thông khí phút do nhiễm toan chuyển hóa hoặc phản ứng trung tâm với căng thẳng sinh lý hoặc đau đớn.

Suy hô hấp cần thông khí áp lực dương không phải là hiếm gặp (3% đến 5% bệnh nhân) trong suy tim mất bù.11 Nhịp thở theo chu kỳ Cheyne–Stokes trong khi ngủ là phổ biến trong suy tim sung huyết (CHF) với tỷ lệ phổ biến là 30% ngay cả ở những người khỏe mạnh bệnh nhân ngoại trú được điều trị.12 Nghe phổi

Tập trung vào việc tìm kiếm tiếng lạo xạo hoặc thở khò khè.

Tiếng ran nổ gợi ý phù phổi và dự báo vừa phải về suy tim ở bệnh nhân cấp cứu khó thở.13 Phù phổi do tim ám chỉ áp lực nêm mao mạch phổi (PCWP) >24 mmHg trong suy tim cấp hoặc >30 mmHg trong suy tim mạn tính.14-16 Áp lực cao hơn là cần thiết để tạo ra phù phổi trong bệnh suy tim mãn tính do phì đại hệ bạch huyết dẫn lưu phổi.17 Thở khò khè (hen tim) có thể do phù phổi.18

Tiếng gõ, tiếng rít và sự giãn nở của lồng ngực

Sự bất đối xứng của tiếng gõ, tiếng rít xúc giác và sự giãn nở của lồng ngực rất hữu ích trong việc phát hiện tràn dịch màng phổi.19 Tràn dịch màng phổi là dấu hiệu phổ biến trong suy tim và có thể ở hai bên hoặc một bên.

Hội chứng tổn thương sau tim với tràn dịch màng phổi và màng ngoài tim có thể do nhồi

máu cơ tim (MI), phẫu thuật tim hoặc chấn thương tim khác. • Khám bụng Tập trung vào gan và cấu trúc mạch máu trong ổ bụng.

36

Machine Translated by Google

Gan to có thể là kết quả của áp lực tĩnh mạch trung tâm và tim bên phải tăng cao mãn tính.

Gan to, đập gợi ý gợi ý hở van ba lá nặng (TR).

Cổ trướng có thể do sung huyết gan thụ động trong bối cảnh tăng áp lực bên phải

hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất phải (RV).

Cổ trướng tim nên khiến người ta xem xét sinh lý hạn chế hoặc co thắt.

KHÁM SỐ XUNG ĐỘNG MẠCH

• Đặc tính xung Đánh giá

đường viền, thời gian, cường độ, âm lượng, kích thước và tính đối xứng của xung ngoài việc nghe tim phổi.

Một cách tiếp cận theo trình tự cơ bản bao gồm cánh tay, xuyên tâm, xương đùi, khoeo, mu bàn chân và xương chày sau.

Những thay đổi trong đường viền xung ngoại vi có thể phản ánh bệnh lý động mạch chủ, thay đổi cung lượng tim hoặc thay đổi đồng bộ động tĩnh mạch (AV) (Hình 2-1).

Thời gian xung phản ánh thể tích nhát bóp ở người bình thường và ở bệnh nhân suy tim.

Trong suy tim, thời gian xung được viết tắt.

Trong hẹp động mạch chủ (AS), tống máu kéo dài phản ánh mức độ nghiêm trọng của hẹp.

Mạch tăng chậm, mạch chậm, ở động mạch cảnh20 hoặc động mạch quay21 gợi ý AS nặng.

37

Machine Translated by Google

HÌNH 2 -1. Xung động mạch. (Phỏng theo Judge RD, Zuidema GD, Fitzgerald FT. Clinical Diagnosis, 5th ed. Boston, MA: Little, Màu nâu; 1989:258.)

Mạch luân phiên là một phát hiện phổ biến trong rối loạn chức năng thất trái (LV) nghiêm trọng.

Mạch Bisferiens (hai pha) có thể gợi ý hở van động mạch chủ (AR), bệnh cơ tim phì đại hoặc nhiễm trùng huyết.

Mạch không đều hoặc độ trễ của mạch có thể là một manh mối quan trọng đối với bệnh lý động mạch chủ hoặc mạch nhánh lớn như phình động mạch, bóc tách và hẹp động mạch.

Chậm hướng tâm đến hướng tâm gợi ý hẹp dưới đòn.

Chậm hướng tâm đến xương đùi gợi ý hẹp eo động mạch chủ.

Khoảng 3% dân số không có xung ở lưng.22 Xét nghiệm Allen để kiểm tra độ thông thoáng của động mạch trụ Thường được thực hiện trước khi đặt

hoặc thu hoạch ống thông động mạch quay.

Yêu cầu bệnh nhân giơ cao và nắm chặt tay trong 30 giây với

38

Machine Translated by Google

nén được áp dụng bởi học viên cho các xung ulnar và xuyên tâm.

Sau khi giải phóng xung trụ, xét nghiệm này có độ nhạy 100% đối với động mạch trụ không hoạt động nếu màu sắc không trở lại sau 3 giây và chính xác nhất sau 5 giây.23

Sờ bụng phát hiện phình động mạch chủ. Có độ nhạy tốt đối với chứng phình động mạch lớn (đặc biệt nếu kích thước > 4 cm) ở những bệnh nhân có nguy cơ.24 • Tiếng thổi động mạch Nghe rõ nhất khi khám trong phòng yên tĩnh với áp lực nhẹ lên ống nghe

bằng cả màng nghe và chuông.

Đau cổ

Làm tăng gấp bốn lần nguy cơ cơn thiếu máu não thoáng qua và tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ và tử vong do tim mạch.25,26 Không có trong một phần ba trường hợp hẹp

động mạch cảnh có triệu chứng.27 tiếng thổi bụng

Cân nhắc ở những bệnh nhân nghi ngờ tăng huyết áp mạch máu thận.

Phổ biến ở những người bình thường ở mọi lứa

tuổi.28 Sự hiện diện của tiếng thổi tâm trương và tâm thu rất đặc hiệu đối với bệnh mạch máu thận.29

Xương chậu (vùng quanh rốn), đùi và động mạch khoeo

Cân nhắc ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh mạch máu.

Ngay cả ở bệnh nhân không có triệu chứng, tiếng thổi ở đùi cũng gợi ý bệnh mạch máu ngoại biên.30

ĐO HUYẾT ÁP

•Sử dụng đúng kỹ thuật để tránh các lỗi phổ biến (Bảng 2-2).

•Phép đo huyết áp (HA) quan trọng trên lâm sàng Pulsus nghịch

lý

Huyết áp tâm thu (SBP) khi hít vào lớn hơn 10 mmHg.

Thổi phồng vòng bít lên 20 mmHg trên SBP đo được. Giảm áp lực rất từ từ trong khi quan sát bệnh nhân thở. Mạch đập là sự khác biệt giữa áp suất khi chỉ nghe thấy âm thanh khi thở ra và áp lực khi nghe thấy âm thanh khi hít vào và thở ra.

Có thể được quan sát thấy trong nhiều tình trạng bao gồm chèn ép tim, co thắt màng ngoài tim (thường tràn dịch-co thắt), hạn chế cơ tim (hiếm gặp), thuyên tắc phổi, sốc tim, MI cấp tính, bệnh đường thở hạn chế và tràn khí màng phổi do áp lực.

39