1992 Г. "Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека"
Закон определяет условия и порядок трансплантации органов и тканей:
– критерии мозговой смерти, врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находящихся в этом состоянии;
– правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников;
– запрет на куплю-продажу органов для трансплантации.
Это тот самый закон, который ввел в РФ смерть мозга, как критерий смерти. Это неслучайно. Этот закон определяет нормативы презумпции согласия и накладывает запрет на куплю-продажу органов, что находится в согласии с ведущими международными документами.
Опыт Испании: «испанская модель», которая считается идеальной,
В 1989 г. Министерство здравоохранения Испании создало ОМТ (Organizacion Nacional de Transplantes) – организацию, которая возглавила деятельность по координации и надзору за донорством, получением органов и трансплантациями.
Количество посмертных доноров на миллион населения:
1989 – 15
1999 – 34
2015 – 40
2017 – 46,9
Если говорить об идеальных моделях, то и ВОЗ, и биоэтические институции в качестве идеальной модели признают модель Испании. Испания очень быстро поднялась в число стран-лидеров по количеству посмертных доноров на миллион населения. Испания провела специальные компании по разъяснению населению важности трансплантации. К этим компаниям присоединилась церковь. Влияние католической церкви очень высокое. Испанцы восприняли слова Папы «не берите органы с собой, они вам там не нужны». Это была массовая акция спортсменов, которые подключились к обсуждению проблем трансплантации, была развернута сеть теле/радиопрограмм. Были созданы специальные органы по контролю и по координации работы в разных медицинских учреждениях по всем этапам развития трансплантологии. За очень короткий срок Испания вышла в число стран лидеров по количеству посмертных доноров. Это не привело к полному устранению листов ожидания в Испании, но это существенно сократило время ожидания.
Предположим, донорский орган получен. Если это не целевое генетическое родственное донорство, а донорский орган от умершего, возникает вопрос как его распределять. Вы видите на слайде 3 критерия, к которым сегодня реально руководствуются в трансплантологии
Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации
Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов руководствуются тремя критериями:
– степень совместимости пары донор-реципиент
– экстренностью ситуации
– длительностью нахождения в «листе ожидания»
Кроме того, учитывается удаленность реципиента от места нахождения донорского органа.
На 1 месте то, что связано с биомедицинскими параметрами, это оценка степени совместимости пары. На сегодняшний день развитие медицинской науки позволяет расширять эти критерии совместимости. Предположим, у нас есть донорский орган. Мы по этому критерию просмотрели все листы ожидания и у нас появляется несколько потенциальных реципиентов. Этого одного критерия недостаточно. Тогда вступает в силу 2 критерий – экстренность ситуации. Вот у кого из ожидающих донорский орган ситуация более экстренная. Для врачебного сообщества этот критерий не очень приветствуется? Если экстренная – ситуация достаточно тяжелая, значит, тяжело пойдет операция, тяжело пойдет восстановление, высока вероятность потери и реципиента и трансплантата, и поэтому личный выбор врачей, с т.з. экстренной ситуации, не всегда идет в сторону последовательного выполнения этого критерия на практике. Предположим, по этому критерию тоже несколько человек проходит. Тогда вступает в действие 3 критерий – сколько времени находится в листе ожидания донорского органа человек. На примере работы трансплантологических центров в нашей стране, это время достаточно сильно различается. Это тоже наносит удар по идее справедливости в трансплантологии.
В некоторых странах учитывается удаленность реципиента от места нахождения донорского органа. У нас в стране ситуация выглядит так: когда человек оказывается в листе ожидания, ему рекомендуется проживать не больше, чем в часе езды от центра. Я знаю, что даже среди моих знакомых есть люди, которые приехали в Москву, сняли жилье на длительное время и ждут донорские органы. Потому что того, что есть в других странах по экстренной доставке, даже с помощью дронов, донорских органов в центры использование военной авиации для таких экстренных ситуаций, у нас этого нет. Тяжелое бремя ложится на семьи, которые ожидают трансплантации для членов своей семьи просто для того, чтобы это организационно все выдержать.
Трансплантация органов и тканей, полученных после абортирования.
Моральные проблемы трансплантации фетальных органов и тканей
Основные позиции по вопросу значимости аборта для фетальной трансплантации:
1. Позиция научного прагматизма: использование трансплантатов фетальных тканей неправомочно потому, что результаты исследований на настоящий момент недостаточно хороши для оправдания их применения в клинической практике.
2. Позиция, зависимая от аборта: использование трансплантатов фетальных тканей неправомочно потому, что аборт морально неприемлем и неприменимость нельзя изолировать от любого последующего этического решения, касающегося использования фетальной ткани
Очень большая проблема. Очень высокая потребность медицины в том, чтобы проводить разного рода эксперименты на фетальных тканях. Позиция по отношению к абортам не связана с позицией людей по поводу фетального донорства. Есть ситуация, когда люди отрицают аборты и отрицают фетальное донорство, есть люди, которые отрицают аборты, говорят, «если уж аборт состоялся, есть основание использовать фетальные органы и ткани, например, самопроизвольно абортированных эмбрионов». Есть позиция, когда люди одобряют и использование фетальных органов и одобряют аборты. Вот эта позиция связи и отсутствия связи отношения к трансплантации фетальных органов и тканей при отношении к абортам, она требует специального изучения.
Как используются эти ткани вы видите рекомендации на слайде. Это такая достаточно специальная тема, только если она вас заинтересовала и вы готовы в это вникать.
(пропущен слайд, презентации не высылают)
И совсем кратко скажу о морально этических проблемах ксенотрансплантации
Моральные проблемы трансплантации фетальных органов и тканей
Рекомендации по использования фетальных тканей включают следующие моменты:
1. Зародыш должен быть мертв, чтобы ткани изымались из трупа зародыша;
2. На решение об аборте, о способе и сроках его проведения никоим образом не должны влиять перспективы использования трансплантата из фетальных тканей;
3. Аборт и трансплантация должны быть полностью разведены;
4. Существует действительная возможность значительной помощи для определенного пациента или пациентов, страдающих от определенного неврологического заболевания;
5. Ожидаемая польза от терапии или исследования больше, чем любой вред, который может быть связан с использованием абортированного зародыша;
6. Данная форма терапии является последним средством – все традиционные методы лечения оказались неэффективными;
7. Существует полностью информированное согласие беременной женщины на любые процедуры, которым она может подвергаться, и соответствующее согласие на использование фетального материала;
8. Реципиент в состоянии дать полностью информированное согласие;
9. Существует анонимность между донором и реципиентов, исключающая любую возможность взаимоотношений между ними;
10. Исследование должно внести существенный вклад в развитие процедур пересадки органов
Изначально были попытки использовать донорские органы приматов. Но в силу эволюционной близости наших видов, очень высока вероятность заноса возбудителей заболеваний, которые не присутствуют у человека от высших приматов. Поэтому на сегодняшний день для целей ксенотрансплантации наиболее подходящим объектом считается генетически-модифицированные свиньи. Понятно, что это сразу отсекает некоторые регионы мира от развития ксенотрансплантации. Вы видите на слайде описание перспектив, связанных с клонированием, с генетической модификацией, с использованием достаточно большого количества т.н. механических функциональных трансплантатов, например, проблема донорства не сердца, а клапанов сердца очень остра во всем мире. Но есть проблемы. Вы видите список проблем на слайде. Там есть и чисто биологические проблемы, которые пытаются преодолевать и проблемы философские, связанные с тем, что человечество начинает разрушать границы между видами, фактически создавать химеры. И если в гуманитарной культуре химеры – существа, которые не существуют и обладают гипотетически телами, состоящими из фрагментов тел других животных, то для естествознания явление химеризма имеет совсем другой смысл. Химеризм очень распространен в природе. Например, любая женщина, которая родила ребенка, по сути, химера, потому что в ее теле продолжают флотировать клетки рожденного ребенка. А если после этого рождается братик или сестренка, то он тоже может иметь в своем уже теле клетки другого биологического объекта. Любой человек после трансплантации – это химера. Я не говорю о юридических аспектах, например, об идентификации по генетическим признакам, это тоже сегодня обсуждается, но не так остро. Я говорю скорее о проблемах таких экзистенциальных, философских.
Фактически, развивая ксенотрансплантацию, человек вмешивается в естественные границы вида. Суть биоэтики – тогда, когда наука входит в ситуации принципиально новые, когда рождаются новые объекты, отношения к которым не регулируются или принципиально не может быть отрегулировано правом.
Если вам интересно явление химеризма, в презентации отсылка на годичной давности текст, отзыв на эксперименты по соединению клеток человека с зародышами других биологических видов, исследования с ними. Если вам интересна эта тема, рекомендую дополнительно.
Ксенотрансплантация, конечно, ставит вопросы об идентичности человека, о том, как человек воспринимает своё тело, эти вопросы всегда возникают при трансплантологии. Есть специальные работы психологов о том, как чувствуют себя люди с сердцем другого человека, очень много художественной литературы на эту тему. Большие споры ведутся относительно того, разрешать ли общаться, способствует ли общению реципиента, человека, получившего, например, донорское сердце с семьей умершего. В мире есть разные традиции. Крайняя японская – становится известным имя донора, семьи общаются, это не скрывается, но есть и альтернативные аргументы. Трансплантология – это типичный пример неоднозначности отношения к практикам. С одной стороны, это спасение жизни, с другой стороны, появление новых отношений между людьми, которые, мало того, что неоднозначно воспринимаются, достаточно трудно регулируемы. Здесь этика выступает дополнительным регулятором по отношению к праву.
Медико-этические проблемы ксенотрансплантации
Ксенотрансплантация ставит фундаментальную этическую проблему - является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ?
Ксенотрансплантация создает возможность размывания границ между видами.
Ксенотрансплантация покушается на идентичность личности и восприятие человеком собственного тела.
Если у вас есть вопросы по тому содержанию, которое я сегодня вам сообщала, пожалуйста, скажите об этом и я вам расскажу, что дальше мы с вами делаем.
У нас сейчас будет тестирование на 20 вопросов в рамках заявленного в программе тестирования. У нас осталось 30 минут до конца лекции. В пределах 25 минут, отведенных на тестирование, в течение 20 минут вы сможете отвечать на тест. За 5 минут до окончания лекции, мы вернемся сюда в аудиторию, я вам покажу правильные ответы и если у всех есть файл с описанием процедур, связанных с итоговой отчетностью, мы на этом не будет останавливаться. В следующую субботу, 26, у нас будет консультация перед экзаменом. Я несколько слов скажу о том, как будет развиваться естествознание дальше и те студенты, которые будут сдавать экзамен, смогут задать вопросы по экзаменационным вопросам, которые у вас есть в программе курса. Тестирование будет на той же платформе, мы прекращаем общение посредством звуковых сообщений. Если будут какие-то вопросы, пожалуйста, в личном сообщении, в чате. Удачного теста.
Ответы на тест, которые Елена Владимировна неосторожно показала на первом полупотоке, который заскринил ответы и вторая половина нашего курса всё списала.
Педиатрическая эвтаназия - только в двух странах: Нидерланды и Бельгия
Лекция от 26 декабря.