Тема 13. Человек как объект и субъект естественнонаучного познания: этическое и правовое регулирование биоэтических ситуаций. Лекция 4. Моральные проблемы трансплантации органов и тканей.

Завершаем рассмотрение темы биоэтика и у нас остался блок проблем, посвященных вмешательству в физическую, психическую целостность и проблемам конфликта между интересами индивида и общества в вопросах охраны здоровья граждан.

Мы поговорим на примере трансплантологии о том, как неоднозначно воспринимается в обществе такой вид высокотехнологичной помощи, который по сути является экспериментальным, связанным со спасением жизни единственно возможным способом, но сопровождающийся дефицитом донорских органов и тканей.

Я опущу разговор об истории трансплантологии. Отмечу, что научная трансплантология начала развиваться только во 2 половине 20 века и на сегодняшний день основной документ, который регламентирует трансплантологию – это Конвенция о защите прав и достоинства человека, в связи с применением достижений биологии и медицины

История трансплантологии:

1. Упоминание о трансплантации некоторых органов и тканей встречается еще в греческой мифологии и христианских представлениях;

2. Научная трансплантология развивается с начала 19 века (работы Дж. Баронио);

3. Расцвет экспериментальных исследований, направленных на развитие трансплантологии, приходится на конец ХIХ - начало ХХ века (работы В.П. Демихова, Ю. Вороного);

4. Современный этап в развитии трансплантологии (начиная с 50-х гг. ХХ века);

5. Эра массовых трансплантаций (начиная с 80-х годов ХХ века).

«Конвенция о защите прав и достоинства

человека в связи с применением достижений биологии и медицины» Овьедо 1997 года

Мы неоднократно говорили об этой Конвенции. Ее краткое название по месту принятия – Конвенция Овьедо.

Части VI и VII посвящены проблемам трансплантологии:

– изъятие у живого донора органов или тканей для их трансплантации может производиться исключительно с целью лечение реципиента, а также при условии отсутствия соответствующего органа или ткани, полученных от умершего лица, и невозможности проведения столь же эффективного альтернативного метода лечения.

– условием проведения трансплантации является явно выраженное и конкретное согласие реципиента, которое должно даваться либо в письменной форме, либо перед соответствующим официальным органом.

– исключение составляет проведение трансплантации “в соответствии с требованиями, предусмотренными законом, а также при соблюдении нижеследующих условий разрешается изъятие регенерирующих тканей у человека, неспособного дать на это согласие:

– отсутствует другой донор, способный дать согласие;

– реципиент является братом или сестрой донора;

– операция трансплантации призвана сохранить жизнь реципиенту;

– в соответствии с законом и с одобрения соответствующего органа на это получено конкретное письменное разрешение

– потенциальный донор не возражает против операции.”

– Конвенция запрещает извлечение финансовой выгоды при трансплантации.

В ней есть разделы, посвященные трансплантологии. Отдельно регламентируются вопросы изъятия донорских органов, если речь идет об одном из двух парных органов или о части органа от живого донора и отдельно регламентируется забор органов посмертный. Конвенция достаточно жестко высказывается относительно запрета на извлечение финансовой выгоды при трансплантации, но отмечу, что есть зазор между регулированием этого вопроса и некоторыми видами практик в отдельных странах.

Группы биоэтических проблем трансплантологии:

1. Оправданность перераспределения медицинских ресурсов в пользу развития трансплантологии.

2. Коммерческие отношения при проведении трансплантологических операций.

3. Проблемы конкретных этапов технологии трансплантации:

– эксплантация (изъятие) органов и (или) тканей у трупа или живого донора;

– проблемы, связанные с констатацией смерти человека по критериям смерти мозга;

– распределение уже имеющихся донорских органов или тканей реципиента.

Оправданность перераспределения медицинских ресурсов в пользу развития трансплантологии

– Понятие «распределенная справедливость»

– Перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии как направления разработки и внедрения высоких медицинских технологий — обеспечивает прогрессивное развитие здравоохранения и в конечном итоге оказывается благом для населения в целом.

На этом слайде вы видите какие 3 блока проблем обсуждаются как биоэтические проблемы трансплантологии. Это вопрос об этической оправданности распределения медицинских ресурсов в пользу развития трансплантологии, это вопрос о коммерческих отношениях, о запрете на финансовое отношение по поводу оборота органов и проведения трансплантологических операций, и самый большой и болезненный для общества круг проблем – проблемы, возникающие при обсуждении отдельных этапов трансплантологических вмешательств (забор органов у живого донора и у трупа, проблемы, связанные с распределением донорских органов, проблемы, возникающие с применением критерия смерти для развития трансплантологии).

Какие аргументы выдвигают те люди, которые ссылаются на необходимость сворачивания трансплантологических программ?

В основном говорится о том, что ограниченные финансовые возможности системы здравоохранения должны распределяться так, чтобы помочь максимально большому числу граждан. В условиях ограниченных ресурсов достаточно финансовой емкий, наукоёмкий трансплантологические операции якобы отнимают чрезмерные ресурсы системы здравоохранения и нужно провести более справедливое их перераспределение.

Против этого аргумента очень простое возражение – на каждом этапе развития медицины как науки и системы здравоохранения есть «направления драйверы», развитие которых подтягивает за собой другие направления. На сегодняшний день таковыми выступают реаниматология и трансплантология. Поэтому торможение трансплантологических вмешательств затормозит и процесс передачи разрабатываемых внутри трансплантологии технологий в другие области, что, в конечном итоге, может негативно сказаться на прогрессивном развитии медицины в целом.

Проблема справедливости имеет несколько иную размерность – это проблема справедливого доступа к трансплантологической помощи, а также проблема того, на кого ложится бремя принимать решение о донорстве. Как и любое медицинское вмешательство, изъятие органов у живого человека (если речь идет об одном из двух парных органов, или о части органа, или о ткани) происходит на основании добровольного информированного согласия.

Но если вы посмотрите на эту карту, где красным выделены регионы проживания типичных доноров, голубым – регионы проживания типичных реципиентов (тех, кто принимает донорский орган). Есть некая несправедливость.

Известный пример с одним из представителей семьи ракфилеров?, который прожил более 100 лет и у него в теле было точно 2 донорские почки, а вот в отношении количества донорских сердец, которые бились в его сердце, данные расходятся. Это либо 7, либо 8 сердец, либо 8 включая свое – 7 трансплантированных+ свое. Такого количества донорских органов не смог бы принять человек с иными финансовыми возможностями.

Проблема справедливости ставится очень жестко, как вопрос о том, не является ли развитие трансплантологии средством, чтобы тела одних людей буквально становились средством для обеспечения качества жизни и продления качества жизни других людей? Не рассматривает ли трансплантология тело человека как набор запасных частей, а любое тело как ремонтно-пригодную машину? Не становится ли экономические и политические факторы ключевыми в обеспечении доступа людей к этому благу, благу возможности спасти жизнь, если это необходимо, при помощи трансплантологии?

Коммерческие отношения при проведении трансплантологических операций

Запрет купли-продажи органов находится в согласии с основным законом нравственных взаимоотношений между людьми, который полагает, что человек не может рассматриваться как средство для достижения цели другого человека и этическим пониманием человека как личности, обладающей достоинством, волей и свободой.

Тенденция к коммерциализации имеет — свои объективные причины

1. Дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску неординарных источников получения донорских органов.

2. Обнищание значительной ‚части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов.

3. Кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования побуждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности.

Простой, только провозглашаемый запрет на куплю-продажу органов, хотя он и находится свое нравственное оправдание, труднореализуем без специальных механизмов. Тенденция коммерциализации (посмотрите на 3 пункта, выделенных на этом слайде) является объективной. ... (звук пропал) 09:23 намного больше чем те донорские органы, которые легально появляются в трансплантологической системе. Проблема экономической необеспеченности, неблагополучия экономического подталкивают людей решить проблему путем купли-продажи донорских органов. И для клиник, несмотря на то, что система ОМС, например, в нашей стране достаточно хорошо финансирует проведение трансплантологических операций, все-таки некоторые этапы, некоторые варианты лекарственных терапий, потому что это часто бывают препараты офлейбл, которые не могут быть профинансированы через официальные источники, все это как проявление коммерциализации иногда могут подталкивать отдельные учреждения к тому, чтобы находить не прямо, но косвенно через трансплантологию источники дохода.

Трансплантологические операции – это высокотехнологичные операции. Рассказы про черных трансплантологов, которые где-то в подворотне кого-то поймали, забрали на органы – это ситуация крайне маловероятная. Скорее всего о коммерческих отношениях нужно вести речь в тех странах, где законодательство в этой области неразвито, в странах, где не развито собственная трансплантологическая помощь и появляется возможность разных форм т.н. трансплантологического туризма. Когда, например, донор с реципиентом встречается на территории страны донора или на территории страны реципиента или вообще выезжают в 3 страну, где разрешены трансплантологические операции иностранцам, и не очень вникают в то, откуда появляется донорский орган. Теневой рынок существует, например, есть страны – центры трансплантологического туризма. В Пакистане во многих деревнях, на севере страны особенно, 80% взрослого населения имеет 1 почку. Они продали свою почку. Вот этот аспект несправедливости доступа, несправедливости распределения ресурсов, региональный аспект, требует и координации законодательства, и разработки биоэтических мер, которые бы в провозглашенных документах запрет на куплю-продажу органов все-таки реализовали как практику.

На слайде вы видите какие меры предлагают страны для того, чтобы эффективно контролировать ситуацию оборота донорских органов, ослаблять давление объективных факторов, подталкивающих к развитию коммерциализации трансплантологии. И, например, некоторые страны в качестве альтернативы теневому рынку предлагают ввести материальную компенсацию, например, донору при жизни.

Источник органов для трансплантации – это либо прижизненное донорство, но таким образом нельзя получить жизненно-важные органы, комплексы органов (например, комплекс сердце-легкое) и трупное донорство.

Коммерческие отношения при проведении трансплантологических операций

Простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг.

Во избежание негативных последствий, общество должно разработать комплекс мер, способных:

– эффективно контролировать запрет коммерциализации;

– ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки;

– усилить механизмы социальной защиты населения.

В качестве «третьего» пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом материальной компенсации за донорство органа.

Источники органов для трансплантации

Донорство:

– живые доноры

– трупные (посмертные) доноры

Альтернативные варианты органозамещения:

– протезирование

– искусственные и выращенные органы

– клонирование

– ксенотрансплантация

На сегодняшний день те альтернативные варианты замещения, которые вы видите на слайде, не закрывают все имеющиеся потребности. Да, активно развивается рынок разработки искусственных органов, активно разрабатываются методы поддержания жизнеспособности органа после прекращения в нем кровоснабжения, это временное ограничение на забор органов для трансплантации, после констатации смерти, это разные варианты подавления каких-то параметров несовместимых для донора и реципиента (расширен перечень заболеваний при которых донорский орган человека может быть тем не менее использован). На сегодняшний день группа крови не является критическим фактором для успешности трансплантации. Ищут способы расширить параметры совместимости донора и реципиента. Также пытаются решить проблему за счет нерепродуктивного клонирования (терапевтического клонирования). Речь идет о выращивании тканей и альтернативу видят – генетическую модификацию животных для того, чтобы развивать ксенотрансплантацию.

Проблемы конкретных этапов трансплантации: живые доноры

– генетические родственники;

– неродственники – эмоциональное и «альтруистическое донорство»

– перекрестное донорство — член одной семьи дает орган больному из другой семьи и наоборот;

– обмен органами — например, живой донор дает почку больному, включенному в лист ожидания, а взамен его родственник или знакомый получает анонимно и вне очереди хорошо совместимую почку умершего;

– донорство от детей (несовершеннолетних);

– платные доноры (официально регистрируемые и нерегулируемые).

Первая возможность получить донорский орган – от живого донора. В нашей стране достаточно четко устанавливается, что донорами могут быть только генетические родственники. Например, в прошлом году достаточно нашумевшая прошедшая по СМИ история, связанная с обращением женщины, гражданки России с просьбой разрешить ей стать донором почки для мужа. По закону они, являясь родственниками юридически, не могут быть донорами по отношению друг к другу, потому что они не связаны в генетическом родстве. Во многих странах существует это положение, как раз и направленное на то, чтобы минимизировать вероятность коммерческих отношений между донорами.

Многие страны развивают т.н. «эмоциональное», «альтруистическое донорство», с оговоркой на то, что истинные мотивы донорства трудно определить, но чувство сострадания и чувство эмпатии заставляют людей быть донорами, если состоянию их здоровья не наносится существенный вред. Так, например, происходит с донорством костного мозга. Да, это достаточно болезненная операция, но происходит восстановление и то, что нет долговременных эффектов (бывают, конечно, осложнения), но сам по себе забор не связан с обязательными долговременными эффектами и рисками, позволяет вот этот вот вид донорства развивать именно как донорство альтруистическое.

В некоторых странах пытаются организовать сложные цепочки, когда из членов семей, когда внутри семьи кому-то необходим донорский орган, но нет совместимости внутри семьи, выстраивают такие цепочки совместимости. Они могут быть достаточно длинные, но это страны, в которых развитая логистика донорских органов, потому что организовать одновременные операции в разных центрах с оперативной доставкой донорских органов довольно сложно.

Все люди, которые нуждаются в трансплантации располагаются в т.н. листах ожидания. В некоторых странах, например, разрешается воздействовать на продвижение по этой очереди, если появляется возможность использовать донорский орган умершего, если это человек, который был знаком с семьей и взамен происходит. Кто-то жертвует, кто-то продвигается в очереди, даже если это не донорство внутри семьи. Вот эта ситуация, когда «если – то», она тоже юридически уязвима.

Особая проблема – это донорство от детей. По законодательству нашей страны разрешено посмертное детское донорство. Но ни один трансплантологический центр России на сегодняшний день не изымает органы умерших детей, например, сердце, не изымает почки. Дело не в законодательстве. Это еще один пример того, что законодательное регулирование не снимает всех вопросов. Слишком высокая этическая уязвимость у этих операций, потому что в мире, где разрешено, уже есть случаи рождения детей внутри семьи только с целью, чтобы подросшие дети стали донорами для ранее рожденных и больных детей.

Иранская модель регулируемого платного неродственного донорства почки

1988г. — принята государственная программа компенсируемой трансплантации органов от доноров-неродственников. За 20 лет проведено 19 609 трансплантаций почки. Размер государственной компенсации живому донору около 1200$ + вознаграждение от реципиентов + благотворительные организации.

Очень ограниченное число стран, я бы сослалась только на опыт Ирана, развивает коммерческое неродственное донорство. У меня на факультете фундаментальной медицины есть студенты из Ирана, и мы буквально в весеннем семестре в рамках курса биоэтики, обсуждали трансплантологию, уточняли условия платного неродственного донорства почек в Иране. Вы видите какой размер компенсации предлагается за донорство почки. Часть средств идет от семьи реципиента, часть средств идет от благотворительной организации, происходит освобождение от службы в армии (считается, что такой человек уже выполнил свой долг перед обществом). Но это очень локальная система и трудно даже предположить, что произойдет, если эта система будет распространена на другие страны с иными культурными традициями.

Проблемы конкретных этапов трансплантации: живые доноры

Преимущества

– позволяет лечить большее количество больных, уменьшая время ожидания трансплантата;

– операция проводится в плановом порядке;

– трансплантация почки до начала лечения диализом;

– режим посттрансплантационной иммуносупрессии менее агрессивен;

– выживаемость трансплантатов более длительна, чем при трансплантации от умерших

Возможные риски

– медицинские

– хирургические

– социальные

– психологические проблемы

– опасность коммерциализации

Наибольшую опасность представляет возможная недееспособность донора и в крайних случаях – опасность его смерти.

В чем преимущество использования донорских органов одного из пары или части органа, если донором выступает живой человек? Это, конечно, возможность получить добровольное информированное согласие. То есть, человек дает согласие добровольно, без принуждения и на это обращается внимание и человек осознает риски и последствия. В основе альтруистический акт.

Если донором выступает живой человек, то возможно спланировать операцию, корректно ее организовать. Это будет орган, в котором не прекращается кровообращение, значит, орган будет непострадавшим и шанс его эффективного функционирования внутри другого тела повышается.

Если речь идет о родственном донорстве, генетическом родстве, то требуется меньше иммуносупрессии, менее агрессивные, меньше побочных эффектов. Иммуносупрессия после пересадки органов обязательна, она направлена на предотвращение отторжения трансплантата, в т.ч. экстренного отторжения трансплантата и эти риски снижаются, если донор и реципиент находятся в генетическом родстве. Плюс статистика, которая накоплена в мире уже показывает, что функционирование трансплантата от живого донора более длительное, чем использование трансплантата от умершего человека. В этом формате получение донорских органов совершенно не работает этический принцип «не навреди». Среди принципов современной биоэтики нет принципа «не навреди». В отношении живого донора всегда имеется ущерб, вред, риск для здоровья. Но «по заключения консилиума врачей здоровью донора не будет нанесен значительный ущерб». Понятие «значительного ущерба» в законе в нашей стране не расшифровывается. Самого разного рода риски здесь возникают, включая социальные риски. Риски вплоть до возможной смерти донора. Получение добровольного информированного согласия проблемно, в части выяснения точных мотивов, которые заставляют живого донора идти на это донорство внутри семьи.

Очень часто я общаюсь с врачами трансплантологами, особенно в отношении донорства для детей, когда ребенок должен выступить реципиентом, внутри семьи возникают и конфликты, и разлад. Например, известно, что функционирование донорской почки в среднем рассчитывается на 25 лет жизни. Если подыскивается донор внутри семьи и семья готова, то, например, сегодня медицина предпочитает/рекомендует внутри семьи стать первым донором для ребенка бабушку или дедушку для того, чтобы донорская почка матери могла быть трансплантирована на следующем цикле после того, как трансплантат перестает работать. Сегодня такие эффективные методы поддержания после трансплантации реципиентов, что дети ведут качественный, полноценный образ жизни, доживают до солидного возраста, но рано или поздно трансплантат перестает работать и нужна новая трансплантация. И если раньше об этом не думали и вообще факт выживаемости в 5, 10 лет был значим и оценивался как большой успех, то сегодня трансплантологи уже задумываются над 2, над последующими трансплантациями. Трансплантология работает в системе длительных циклов. Не надо себе представлять, что с проведением операции все проблемы завершаются.

Моральные проблемы получения органов от живых доноров

В России изъятие органов и тканей у живого донора для трансплантации реципиенту согласно ст.11 Закона РФ допускается при соблюдении следующих условий:

– если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов или тканей;

– если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов или тканей;

– если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов или тканей для трансплантации;

– если донор находится с реципиентом в генетической связи

Забор органа или его части у донора является отступлением в отношении донора от этического принципа – «не навреди».

В России изъятие органов и тканей у живого донора допускается при соблюдении ряда условий. Посмотрите на условия на слайде. Последнее я прокомментировала – наличие генетической связи, а далее это требование к добровольному информированному согласию, полноте представленной информации, имеется заключение консилиума врачей о возможности изъятия органов. То, что в современной медицине не работает принцип «не навреди» становится основанием для исключения его из принципов современной биоэтики. Но возникает вопрос – а вот в отношении посмертного донорства может ли быть исключен этот принцип «не навреди», если для многих культур стандартом является уважительное отношение к умершему, а на родственников возлагается моральная обязанность достойного погребения.

Обратите внимание о наличии генетической, именно генетической, а не родственной связи.

Казус Дубовцевой – можно посмотреть в открытых источниках.

Казус Дубовцевой, РФ, 2019 год – посмотрите в открытых источниках.

История 39-летнего Антона Лысанова и 27-летней Марии Дубовцевой. Мария создала петицию с просьбой разрешить ей стать донором почки для мужа.

Дубовцева создала петицию, чтобы ей разрешили стать донором почки для мужа (по российскому законодательству они должны быть родственниками).

Проблемы посмертного донорства и хотела бы подчеркнуть связь между развитием трансплантологии и переходом от кардиоцентрического критерия смерти к критерию смерти как смерти мозга.

Фактически введя критерий смерти в связи с развитием трансплантологии медицина оказалась в ситуации вынужденной организации умирания. Я не имею ввиду приближения смерти, я имею ввиду регламентацию. Очень важно подчеркивает биоэтика, чтобы констатация смерти мозга происходила по одинаковым критериям, независимо от того, рассматривается ли умирающий как потенциальный донор или не рассматривается. Для того, чтобы соблюсти этот единый подход, единые принципы, выдвигаются некоторые условия.

Проблемы конкретных этапов трансплантации: посмертное донорство

Постановка диагноза «смерть мозга»:

Соблюдение трех условий как фактор соблюдения биоэтических принципов:

– принципа единого подхода,

– принципа коллегиальности

– принципа организационной и финансовой независимости бригад, участвующих в трансплантации.

Первое я прокомментировала – констатация смерти по критерию смерти мозга должна проводиться по идентичным процедурам, независимо от того будет ли использован от данного умершего человека орган или система органов для трансплантации.

Далее – коллегиальность решения, обязательное участие врачей, имеющих опыт в т.ч. работы в реанимации по констатации смерти мозга и принцип обязательной независимости той бригады врачей, которая констатирует смерть и той бригадой врачей, которая забирает орган для трансплантации. Вот эту организационную и финансовую независимость бригад, участвующих на разных этапах трансплантации, обеспечить достаточно трудно. Дело в том, что у нас нет ни законодательной, ни финансовой, стимуляции, поддержки того, чтобы при констатации смерти принимались решения о заборе органа.

У нас есть очень большая географическая в стране разобщенность центров, где осуществляются трансплантологические операции, между ними нет координации. И если где-то появляется донорский орган, то передать его в другой медицинский центр или подобрать по единому реестру, общероссийскому, пациента, которому нужен этот орган, нельзя. У нас пациенты прикрепляются к конкретному медицинскому центру, где ведутся трансплантологические операции и ожидают в листе ожидания этого центра. Бывает, что в один центр донорские органы посмертные приходят достаточно регулярно, а в другой не приходят. Причины достаточно сложны. Чтобы еще и были полностью организационно и финансово независимые бригады, это обеспечить достаточно сложно. Это уязвимость нашего отечественного механизма.

Дела по поводу трансплантологии, которые рассматриваются в Европейском Суде по правам человека, когда иски исходили из России, они показывают вот эту организационную слабость. Хотя ЕСПЧ принимает решение только руководствуясь национальным законодательством. Наглядный пример – обращение родителей Алины Саплиной, последнее обращение по поводу трансплантологии, в ЕСПЧ из России, они ссылались на то, что когда их дочь находилась в реанимации, они находились в непосредственной близости, но никто их не предупредил, что готовится изъятие органов, что приглашается бригада трансплантологов, что помимо реаниматологов в реанимации находятся врачи, которые готовы изъять орган и это проблема. Потому что мало установить правила, нужно вести специальную работу, чтобы общество принимало эти критерии. Например, пояснять сколько человек может спасти один посмертный донор. Это органы, в зависимости от того в какой комбинации, почки могут быть пересажены по одной, двум реципиентам, можно пересадить лицо людям, пострадавшим от несчастных случаев, пересаживается комплекс сердце-легкое, пересаживаются отдельные ткани. Вот это спасение жизни и резкое улучшение качества жизни реципиентам требует очень детального обсуждения этических проблем т.н. контролируемого донорства.

Проблемы конкретных этапов трансплантации: этические проблемы «контролируемого донорства»

– Доноры с небьющимся сердцем

 NHBD – Non-heart-beating donor

DCD – donor after cardiac death, donor after circulatory death

Доноры по биологической смерти

– Доноры с диагностированной смертью мозга

DBD – donor after brain-dead

DDNC – Donor after Death by Neurological Criteria

Доноры с бьющимся сердцем

Что это за термин? Это доноры, которые на момент смерти находятся в медицинском учреждении. Их состояние монеторируется?, часто поддерживается системами ИВЛ и они становятся донорами по факту принятия решения об отключении жизнеподдерживающей аппаратуры. Причина их смерти может быть биологическая (доноры с небьющимся сердцем), но эта смерть в контролируемых условиях стационара. А могут быть доноры, у которых констатируется смерть мозга, но биение сердца поддерживается в том числе для того, чтобы обеспечить кровоснабжение потенциально донорских органов. Это очень уязвимое с этической точки зрения ситуация, когда фактически поддерживается биение жизни не ради жизни этого человека, а ради жизни других людей. Неслучайно 1 трансплантация сердца в мире вызвало такой резонанс, именно потому, что пересаживалось сердце только что умершего человека. Возникает вопрос – не является ли развитие трансплантологии с изъятием органов после смерти лишь причиной того, что наступает смерть конкретного человека. Этические проблемы контролируемого донорства также называют проблемами донорства после эвтаназии. Может ли человек просить уйти из жизни и одновременно указывать на то, что он хотел бы, чтобы его донорские органы были использованы после смерти. Временной аспект имеет очень большую роль.

Методы, которыми поддерживается гомеостаз (биологическая целостность тела), это меры достаточно жесткие, например мембранная оксигенация. Очень много парадоксальных идей соединяются в трансплантологии. С одной стороны, это эмпатия, желание помочь, это желание отдать в дар собственные органы, которые не нужны человеку после смерти, чтобы помочь близкому, а с другой стороны, это проблема коммерциализации, проблема купли-продажи, проблемы недобровольности хотя бы частично.

Проблемы конкретных этапов трансплантации: этические проблемы «контролируемого донорства»

Понятие «донорства после эвтаназии» было предложено такими авторами, как Д. Уилкинсон (Dominic Wilkinson) Дж. Cавулеску (Julian Savulescu).

Сторонники «донорства после эвтаназии» считают, что моральную значимость при донорстве органов имеют не смерть, а условия, которые связаны с получением донорских органов и прежде всего интересы самого донора.

Темпоральный аргумент: суть и этические ограничения.

Этические проблемы использования метода экстракорпоральной мембранной оксигенации для поддержания необходимого качества донорских органов.

В идее донорства после эвтаназии парадоксально соединяются идея автономного распоряжения собственным телом с идеей дара, ценностью дарения и помощи ближнему.

Этико-правовое регулирование посмертной эксплантации органов и (или) тканей человека

В мировой практике – три типа забора органов от трупа: