2012 Год Канада, воз «Международные руководящие принципы для констатации смерти»:

Критерий смерти. ВОЗ стала очень часто менять определение.

Это необратимая дисфункция критических систем организма. Критических – то есть, незаменимых никакими устройствами. Незаменим мозг. Поэтому ставят знак равенства между смертью мозга и смертью человека.

«Смерть наступает, когда наблюдается необратимая утрата способности к сознанию и утрата всех функций ствола мозга. Это может быть результатом необратимого прекращения кровообращения и/или следствием катастрофического повреждения головного мозга. В контексте определения смерти «необратимый» означает потерю функции, которая не может возобновиться стихийно и не будет восстановлена посредством вмешательства».

Причины, позволяющие отождествлять смерть мозга со смертью индивида:

— после необратимого прекращения функционирования мозга все остальные системы органов неизбежно прекратят работать;

— утраченные функции мозга в отличие от других систем органов невозместимы;

необратимое прекращение функционирования мозга равнозначно потере сознания навсегда;

— с прекращением функционирования мозга организм утрачивает чувствительность;

— с прекращением функционирования мозг утрачивает свою интегрирующую функцию;

— определение смерти на основе прекращения функционирования мозга есть всего лишь открытое признание истинной причины, лежащей в основе традиционной диагностики смерти по прекращению циркуляции крови.

Причины предложения смерти мозга как критерия смерти.

Первая причина – развитие реанимационных средств и возможностей поддержания жизни и их применение в отношении пациентов с необратимыми разрушениями мозга – можно поддерживать биологическую жизнь даже людей с безнадежным порождением мозга. Усовершенствование этих способов породили попытки спасти людей с безнадежным поражением мозга. Есть представления о смерти личности, а есть – о смерти организма. Причина перехода к критерию смерти как смерти мозга – это как развитие реанимационных мероприятий. Поэтому очень тяжелое бремя легло на пациентов и на больницы. Личность умерла, но тело еще биологически живет. Есть пациенты, потерявшие необратимо сознание. Такие ситуации стали распространены.

Вторая причина, второй аргумент – необходимость медицинских, юридических и моральных оснований забора органов для трансплантации.

Стало разрабатываться в конце 60-х годов в США. Комиссия Гарварда начала работать в 1968-м году, за год до этого – в 1967-м году мир потрясла новость о том, что произвели пересадку сердца; пересаживали живое бьющееся сердце – не была ли идея спасти одного реципиента поводом для спасения другого пациента – донора. Вызвало восторг прогресса науки. Органы должны быть изъяты у умершего, но до прекращения кровообращения в них. Комиссия указала, что устаревшие критерии не дают возможность получать органы для трансплантации.

Связь между развитием трансплантологии и утверждением нового критерия как смерти мозга. Для развития трансплантологии – медицина вынуждена организовывать умирание – не в плане ускорять смерть, не в плане поиска тех, кто бы мог стать донором после смерти; а в плане регламентации, упорядочивания деятельности врачей в случае смерти. Принятие самого критерия «смерть мозга» обострило дискуссию, что такое смерть мозга.

Интерпретации критерия «смерти мозга».

Это три разные интерпретации, три разные ситуации, которые вызывают смерть. Причиной может быть отек мозга, кровоизлияние, но не всегда мозг физически разрушается. Мозг часто структурно не разрушен, но прекращает функционировать. При этом структура спинного мозга может быть сохранена.

Под «смертью мозга» можно понимать:

1. Гибель всего мозга, включая его ствол. Стойкое отсутствие сознания, естественное дыхание и все движения, и спонтанные, и в ответ на раздражители, нет реакции зрачков на яркий свет и т.д. Прекращение всех функций полушарий. Можно напрямую установить смерть мозга с помощью того, что нет фиксации электрической активности. Также можно зафиксировать прекращение мозгового кровообращения.

2. Гибель ствола мозга, при сохранении признаков жизнеспособности в коре полушарий мозга. Так понимается критерий смерти в Великобритании – но это парадокс, человек может быть в сознании, но он признан юридически умершим по этому критерию. Ствол отвечает за поддержание биологической целостности, считается, что он все равно обречен.

3. Гибель коры мозга, обеспечивающей реализацию высших личностных качеств, связанных с сознанием, но работает ствол мозга. Сохраняется гомеостаз, тело сохраняет живой вид. Такие состояния возникают, когда больной выходит из комы, находится в коме – зафиксированы случаи, когда люди 10-летиями находятся в таком состоянии. Врачи выступают против этой интерпретации, так как человек живой по общепринятым критерием – есть дыхание и кровообращение.

Можно говорить, что критерий полной мозговой смерти означает полное прекращение жизни. А критерий смерти коры – это прекращение сознания, критерий смерти личности. Нет надежных критериев определения «минимума сознания» и тестов смерти коры. До сих пор в медицине есть сложности с надежностью констатации, медицина каждый раз пытается уточнить все эти критерии. В 1982 – 2-4 недели наблюдать за человеком в вегетативном состоянии, то есть с утратой сознания; в 1988 – уже 1-3 месяца (потому что был описан случай семинедельного пребывания в коме и выхода из нее). Теперь установлен срок – 12 месяцев, то есть это критерии надежного прогноза вегетативного состояния. Оказалось, что даже у хронически вегетативных больных возможно установление устойчивой связи между сигналом и ответом организма. Направляли струю воздуха в глаз и видели активность определенных зон коры. Один теннисист был в коме, и когда при нем говорили о теннисе, моторные отдела его мозга активизировались, т.е. есть минимум сознания. Что значит тогда смерть коры?

Сегодня все чаще есть призывы пересмотреть критерии вегетативного состояния. Примерно в 40% случаев диагноз вегетативного состояния неверен. В науке нет абсолютно надежных методов. Медицина не в каждом случае производит прямую визуализацию того, что происходит в мозге, т.к. это дорого.

Также отмечается отсутствие психологического и философского определения того, что такое сознание. Второй и третий критерии – могут быть несовместимы с нравственностью, потому что тогда возможно изъятие органов у дышащего человека. Поэтому новый критерий, закрепленных юридически с 1980-х гг. – это критерий смерти мозга как целого. Комиссия начала работать с 1968-го, а закрепление этого критерия смерти началось уже с 1980-х гг.

Юридическое оформление критерия мозговой смерти

США 1981 г.: США – первая страна, которая закрепила формулировку так называемой «полной мозговой смерти». В Дании каждый человек может определить, как бы он хотел, чтобы констатировали его собственную смерть. При этом Штатам разрешалось выбирать, по какому критерию констатировать смерть.

В США были указаны два критерия смерти:

1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания;

2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол.

Юридическое оформление критерия смерти в РФ.

• Россия в 1992 г.: "Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека" (статья 9) – обратите внимания в каком законе (его название) закрепляется критерий смерти. Это прямое указание на связь между развитием трансплантологии и принятием нового критерия смерти человека.

• Россия. 2012 г: «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий. Указано, что момент смерти мозга должен определяться целой бригадой врачей, реаниматологами и анестезиологами, неврологами со стажем не менее 5 лет. Чтобы не допустить организационного сращивания с трансплантологией – в состав консилиума по определению смерти не должны входить те, кто занимаются трансплантологией. Момент смерти мозга и биологической смерти – необратимая гибель человека.

В проблеме констатации смерти весьма существенен социальный аспект. Как общество принимает то, что говорят медики? В жизнь родственников врывается целый спектр понятий, которые не являются понятиями обычной жизни. Разобраться, что происходит с мозгом после травмы или дефицита кислорода сложно, не имея профессиональных знаний. Смерть мозга есть критерий смерти для высокоразвитой системы здравоохранения, технически оснащенной медицины.

Пул промежуточных состояний человека.

— Вегетативное состояние (vegetative state)

— Синдром ареактивного бодрствования

— Персистирующее вегетативное состояние (persistent vegetative state)

— Хроническое (постоянное) вегетативное состояние (permanent vegetative state)

— «Aпаллический синдром» (apallic syndrome)

— «Cмерть коры» (neocortical death)

Суть биоэтики – это личностный выбор человека. Знания важны при выборе решения. Но когда человек выслушал мнения врачей, он все равно один на один с ситуацией, и он опирается не на то, где находятся знания, а на систему личностных ценностей. Если критерий смерти – это критерий высокоразвитой системы здравоохранения и технически оснащенной, то врачи в очень сложной ситуации, потому что ошибка прекращения реанимационной помощи равносильно преднамеренному убийству. Это состояние – зона неопределенности, в которой принимается личностный выбор. Медицина все равно не обладает всем набором для констатации факта смерти.

На слайде – архиепископ Лука, православный священник и кардиохирург. Канонизирован в 1999 году. Говорил, что очень трудно с православной точки зрения признать смерть человека, сердце которого продолжает биться. Можно ли говорить о похоронах того, кто продолжает дышать? Это воспримется как святотатство – поэтому в законодательстве многих стран это запрещено, если есть отказ родственников человека. Все критерии требуют очень четкой позиции человека, а ее крайне трудно выработать.

«Иннервация сердца поразительно богата и сложна. Оно все оплетено сетью волокон симпатической нервной системы и через нее теснейшим образом связано с головным с спинным мозгом. Целую систему церебральных волокон получает оно от блуждающего нерва, по которым передаются ему многосложные воздействия центральной нервной системы и, весьма вероятно, посылаются в мозг центростремительные чувственные импульсы сердца». В.Ф. Войно-Ясенецкий

В последнее время возникают казусы, подрывающие доверие к критериям смерти у общественности.

Джахи МахМат (на слайде ее родители) – девочка, которая была на плановой операции в 2013 году по удалению гланд; после операции возникли осложнения - у девочки в результате умер мозг – и она умерла по этому критерию. Матери выдали свидетельство о смерти дочери. Мать дочери отказалась отключать аппарат жизнеобеспечения ИВЛ – потому что у нее оставалось минимальное сердцебиение (видно влияние религии).

Защита телесности девочки стала основанием деятельности родителей. Мать обратилась в фонд Терри Шайво – говорилось о ней ранее в лекциях: муж Терри требовал отключения ее от систем питания, в итоге она умерла от обезвоживания, когда отключили системы жизнеобеспечения; мать девочки подняла шумиху в прессе – они буквально выкрали девочку из больницы и перевезли в другой штат, где до сих пор применялся кардиоцентрический критерий. Девочка была живой до 2018 года. С 2013 года до 2018 – ее сердце билось. В 2018 умерла от печеночной недостаточности – у родителей оказалось на руках второе свидетельство о смерти, возник правовой парадокс, неоднократно юридически зафиксированная смерть. Дело вызвало резонанс.

Эта ситуация позволяет выделить несколько направлений проблем.

Современное состояние медицинской науки в отношении диагностики смерти мозга демонстрирует пример релятивизма. В зависимости от того, какие методы используются и какая концепция, наука может дать разные ответы на вопрос. Возникает прагматический аспект научной истины – истина то, что может быть применено. Это мощная детерминация науки. Аспект не работает, когда сталкивается с кардиоцентрическим критерием смерти.

В фокусе проблемы смерти мозга наука имеет не столько научные, сколько социокультурные аспекты (религиозные, национальные, коммерческие), системы ценностей человека. Концепт смерти становится зависимым от людей.

Лекция от 5 декабря.

Слайды выделены зеленым.

Жизнеподдерживающее лечение и отказ от него.

Ординарные методы лечения	Экстраординарные (иногда их называют «героическими») методы лечения
Под «ординарным» понимается	Под «экстраординарным» понимается:
– обычное, привычное лечение; то, что принято среди врачей.	– необычное, отходящее от принятой практики лечение. то, что не принято среди врачей.
– простое	– сложное
– естественное	– искусственное
– неинвазивное	– инвазивное
– недорогое	– дорогое
– морально обязательное, необходимое для применения. Обязательность может быть определена профессиональным медицинским стандартом	– экстраординарное – то, что может делаться или не делаться в зависимости от выбора, либо связано с неоправданно высоким риском

Кратко о предыдущей лекции:

Культура гедонистического типа снимает тезис о бессмертии души, не создает достойных практик умирания, то есть, смерть рассматривается в гедонистической культуре как то, чего нужно избежать любой ценой. Именно поэтому возникает завуалированность разговоров о смерти. Именно поэтому в рамках гедонистической культуры, очень тяжело переживается умирание, потому что нет альгоритмизированных технологий. Для медицины задачи констатации смерти изначально не была присуще. Она появилась только на фоне медикализации, в конце 18-19 веке, когда на врачей стала возлагаться обязанность и у врачей возникло право констатировать смерть.

В русской традиции была распространена концепция святой лжи, от которой сегодня биоэтика отказывается, поскольку она не уважает автономного права человека на распоряжение своей жизнью, собственностью, на принятие каких-то жизненно-важных решений.

Врачей надо учить тому, как сообщать правду, тем более в нынешней цифровизированной медицине, когда между врачом и пациентом много посредников, складывание специальной паллиативной помощи должно учитывать особенную актуальность форм психологической поддержки.

Паллиативная помощь, от «палио» (оболочка, покрытие) – новое направление в медицине, которое сосредоточено на проблемах, связанных с объективным аспектом качества жизни и на субъективный аспект качества жизни.

В РФ с 2019 года правовая ситуация в отношении паллиативной медицины поменялась. У нас появился закон о паллиативной помощи.

Разработка со стороны экспертного медицинского сообщества критерия смерти подразумевает ориентацию критерия на несколько требований. Самое трудновыполнимое – чтобы предложения экспертов были приняты в обществе. В этом смысле переход к современному критерию смерти, как к критерию смерти мозга, отождествляющему смерть мозга со смертью индивида, это весьма непростое вхождение с точки зрения принятия этого критерия обществом.

Смерть мозга – 3 разных возможных состояния. Критерий смерти оформлялся по-разному в разных странах. 1 страна, где юридически был закреплен критерий смерти, как смерти мозга – США. В нашей стране, 1992 год, закон до сих пор действующий, закон РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека. Развитие реаниматологии и переход к критерию мозговой смерти был связан с развитием трансплантологии.

Жизнеподдерживающее лечение и отказ от него

Есть ли у человека право отказаться от лечения, продляющего жизнь?

В каких случаях этот отказ должен быть принят медиками?

Как этот откаоформить?

На слайде – попытка различить ординарные и экстраординарные методы лечения, чтобы, опираясь на это различение ввести критерии для принятия отказа пациента от жизнеподдерживающего лечения.

Ординарные – это те методы, которые не требуют героических усилий от врачей.

Экстраординарные – это меры, которые требуют героических усилий, сопряжены с техническими инвазивными воздействиями на человека.

Это различение не является универсальным, но под влияением технологического прогресса в сфере медицины, происходит переосмысление вопроса о целесообразности продления медицинских усилий для увеличения продолжительности жизни без надежды на возвращение качества жизни в отношении пациентов, длительное время подключенных к поддерживающим системам.

В политической истории, недавней, был случай с Ясиром Арафатом, палистинским лидером, который ушел из жизни не в момент, когда естественно угасли процессы в организме или перестали функционировать органы. Ему было отключено жизнеподдерживающая аппаратура в тот момент, когда руководству Палестины удалось договриться с семьей Ясира Арафата, чтобы смерть произошла в тот момент, когда правительсвенные структуры контролировали ситуацию, чтобы не было неуправляемых политических волнений. На этом примере очевидно, что смерть становится в 21 веке, в конце 20 века, событием, которое не просто естественно-научное событие, это событие контролируемое, ходом которого можно манипулировать. Если жизнь поддерживается за счет соответствующих препаратов, ее прекращение наступает тогда, когда кто-то принимает об этом решение.

Попытка различить ординарные и экстраординарные методы – это попытка обосновать, когда дальнейшее поддержание жизни можно назвать неэтичным. Это некий сигнал для врачей, когда исход предопределен, в какой момент можно прекратить жизнеподдерживающие меры.

Если речь идет об экстраординарных мерах – то считается, что жесткой необходимости продлевать лечение нет. Это различение было разработано в каталической традиции, католическими богословами еще до появления средств реанимации. Для того, чтобы выработать отношение к отказу человека, например, от хирургического вмешательства, необходимого для спасения жизни. Согласно католической церкви, отказ от ординарных методов расценивается как тяжкий грех, как самоубийство, а отказавшись от экстраординарных методов, самоубийством не считалось. Возникшее достаточно давно это разделение на сегодняшний день продолжает действовать, несмотря на первое впечатление о том, что оно противоречит христианским канонам – о том, что жизнь человека есть Божьий дар, и Бог может распоряжаться жизнью. Но. На чем основывается это допущение? Что человек может отказаться от экстраординарных методов поддержания жизни. На тезисе о том, что такие экстраординарные меры идут против воли Божьей. Когда пациент или ближайшие родственники решают не начинать или прекратить жесткие экстраординарные средства лечения, в том случае, когда биологическая смерть близка, такой отказ врач, предполагается, должен принять. Это уникальная ситуация, конкретная, неочевидное различение между ординарными и экстраординарными методами.

Искусственная вентиляция легких еще недавно была экстраординарным методом, сейчас это метод ординарный. Такое различение подвергается критике за то, что техническими решениями (техническим разделением методов) подменяется вопрос экзистенциальный, вопрос моральный: в каком случае врач морально обязан продолжать лечение, в каком случае не обязан.

Например, лечение антибиотиками вполне ординарная процедура, но елси пациент неизлечимо болен раком, смерть близка, то использование этого метода лечения, лечения антибиотиками, будет зависеть от морального выбора. Это будет все равно экстраординарное решение несмотря на то, что средство само по себе ординарно. В этом случае речь идет не о выборе врача – не сам врач решает, начинать экстраординарные методы или не начинать – это выбор пациента. Норма, позволяющая пациенту отказаться от лечения, в том числе и жизнеподдерживающего, содержится в законодательстве многих стран, включая российское законодательство (Закон об охране здоровья граждан – гражданин или законный представитель вправе отказаться от вмешательства или потребовать его прекращения – за исключением пяти установленных законом случаев).

Эвтаназия: история проблемы.

Ф. Бэкон понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть.

В наше время термин «эвтаназия» используется в ряде других значений:

1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания;

2) прекращение жизни «лишних людей»;

3) забота об умирающих;

4) предоставление человеку возможности умереть.

«Долг медика не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в смягчении страданий, вызванных болезнью; и состоит он не в том лишь, чтобы ослаблять боль, почитаемую опасным симптомом; если недуг признан неизлечимым, лекарь должен обеспечить пациенту легкую и мирную кончину, ибо нет на свете блага большего, нежели подобная эвтаназия...» "Новый органон" 1623

Эвтаназия: история проблемы

В первобытных обществах практика соответствовала второму и (отчасти) четвертому значениям термина эвтаназия. Древнегреческая Спарта, Сократ, Платон и философы-стоики от Зенона (IV - III в. до н.э.) до римского философа Сенеки (I в. до н.э. - 1 в. н.э.) оправдывали умерщвление очень слабых и тяжело больных людей, даже без их согласия.

Аристотель, пифагорейцы, были противниками умерщвления тяжело больных. Воззрения пифагорейцев нашли отражение в "Клятве" Гиппократа.

Христианство: жизнь человека как божий дар. Блаженный Августин (IV - V в. н.э.), Фома Аквинский (1225 - 1274). Протестантизм: самоубийство не считается непростительным грехом, но при этом утверждается, что решение о судьбе души в вечности принадлежит одному Богу, а, следовательно, только Бог и может судить самоубийцу.

В течение XIX в. призыв Ф. Бэкона к врачам об обязательности помощи умирающим стал этической нормой.

В конце XIX - начале XX века дебаты о допустимости эвтаназии. Россия.

Проблема эвтаназии

Иногда в отечественной литературе встречаются другие написания – эйтаназия, эутаназия, эфтаназия. Но в последнее время написание «эвтаназия» закрепилось, оно фигурирует и в российском законодательстве.

Дословный перевод с греческого – «эй» - легкая, благая, хорошая, «танатос» - смерть.

Впервые этот термин использовал философ Фрэнсис Бэкон. Он понимал под «эвтаназией» - легкую безболезненную, даже счастливую смерть. Примерно так же в наше время видят свою задачу по отношению к смерти представители паллиативной медицины, например, хосписного движения. Но помимо этого смысла, сегодня термин «эвтаназия» используются как минимум в 4 разных значениях:

1. ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания

2. прекращение страданий «лишних людей» (это евгенический смысл)

3. забота об умирающих (то есть, изначальное Бэконовское значение сегодня перешедшее в паллиативную медицину)

4. предоставление человеку возможности умереть при отказе от жизнеподдерживающего лечения или в формате пассивной эвтаназии

Для многих первобытных сообществ было нормой умерщвлять стариков и больных, или кочевые племена не брали стариков с собой, переходя на новые места стоянки. Это соответствует 2 и отчасти 4 значению термина «эвтаназия» из перечисленных. Хорошо известен обычай Древней Спарты не оставлять в живых детей, родившихся ослабленными, мальчиков, а иногда и девочек сбрасывали в пропасть. В целом в античности это не шло в разрез с общественными представлениями. Платон в «Республике» писал, что медицина призвана заботиться лишь о тех, кто здоров телом и душой, не следует препятствовать смерти физически слабых, а скверные душой сами себя погубят.

В Древней Греции жить после 60 лет считалось эгоизмом и поощрялось убийство тех, кому исполнилось 60. Сократ и Платон, философы стоики от Зинона до римского философа Сенеки оправдывали умерщвление слабых и тяжело больных людей, даже без их согласия. Сократ и Платон считали, что если человек по любой причине становится обузой для общества, то покончить с собой – это его моральный долг. Аристотель и пифогорейцы (взгляды пифогорейцев легли в основу клятвы Гиппократа) были противниками умерщвления слабых. Воззрения пифогорейцев нашли отражение в словах клятвы Гиппократа о том, что врач никому не даст смертельного лекарства.

В эпоху Средневековья под влиянием догматов христианства, догматов о том, что жизнь человека есть Божьий дар, самоубийство стало осуждаемым, включая и самоубийство, вызванное страданием. Страдания были переосмысленны как то, что человек должен воспринимать достойно и с мужеством, потому что страдания посланы человеку Богом и вот перед лицом боли и смерти христианам нужно было следовать завету: не моя воля, да твоя да будет. Самоубийство было дегераилизировано, осуждено. Даже перед лицом нестерпимой боли самоубийство стало трактоваться как трусость, отвратительная слабость, неверие в Бога. Очень резко против самоубийства, вызванное страданием, и эвтаназии выступил Фома Аквинский – эвтаназия противоречит естественному закону, благополучию общества, если сам чеоловек выбирает смерть и это нарушает суверенное право Бога распоряжаться человеческой жизнью. Эта позиция бескомпромиссного отвержения самоубийства и эвтаназии не оспаривалась вплоть до Нового времени. Эта мысль прошла через всё Возрождение; протестанты придерживались этой мысли, хотя не считали самоубийство непростительным грехом, но при этом утверждали, что решение о судьбе души вечности принадлежи Богу, поэтому самоубийц не надо хоронить за оградами церковных кладбищ, как, например, это было в традиции восточного и западного христианства. В протестантизме высказывалась мысль о том, что самоубийство – проявление психической неуравновешенности, нелья трактовать как грех человека.

Когда уже в 19 веке обсуждались этические вопросы отношения к неизлечимым умирающим, понимали, что у врачей многие болезни считаются неизлечимыми. Если врачи сдаются и прекращают оказывать помощь, это обрекает на смерть множество больных, которым можно было бы помочь. Если врач верен своему долгу, он должен приложить все старания к тому, чтобы уход человека из жизни был безболезнен. Профессиональным долгом врача является сделать все для облегчения умирания. Эта позиция, связанная с пересмотром отношения врачей к умирающим, призыв Ф. Бэкона помочь умирающим – в течение 19 века стал нормой. До конца 19-го века обсуждение имеет ли право человек уйти из жизни добровольно или нет не привлекало общественного внимания. На фоне падения религиозности, распросстранения светского мировоззрения, во второй половине 20-го века набирали силу представления о том, что у автономной личности есть право выбрать смерть, ели жизнь не приносит удовольствия и приносит страдания. Именно в конце 19 века в Англии и в США стали дискутироваться вопросы о том, чтобы безнадежно и болезненно страдающий пациент мог обратиться к врачу. Если это решение, например, о самоубийстве, принимается человеком и при этом он сам принял решение, сам действует, то вот эта ситуация немножко отличается от эвтаназии как процедуры, в реализации которой принимает участие врач. Дискуссии, которые велись в Англии и в Сша в конце 19 начале 20 века, пытаясь определить роль врача. Говорили о том, что: «Врач, во-первых, должен точно произвести диагностику, подтвердить, что состояние необратимо, болезнь неизлечима», и, во-вторых, обращали внимание на то, что врачи лучше знают, как облегчить страдание. Говорили так: «У врачей всегда под рукой хлороформ и морфий» – позволяющий прекратить и боль, и саму жизнь.

В конце 19 начале 20 века дебаты о допустимости эвтаназии докатились и до России. Несколько крупных фигур, властителей умов того времени тяжело уходили из жизни в результате рака.

Некрасов, мучительно умирая от рака, писал:

Я взываю к русскому народу

Коли можешь, выручай!  Окуни меня в святую воду,  Или мертвой в меру дай

Испытывая сильные муки, Тургенев умалял друзей прервать ему жизнь. Таких примеров очень много. И в России стали возникать так называемые «тайные общества», которые по договоренности с родственниками с помощью медикаментозных средств ускоряли наступление смерти тяжело больных людей. Выдайющийся адвокат А.Ф. Кони брался защищать тех, кто обвинялся в умерщвлении, в содействии уходу из жизни.

Кони считал эвтаназию допустимой если соблюдаются ряд условий:

1) сознательная однозначная и неоднократно высказанная просьба больного помочь ему уйти из жизни;

2) невозможно облегчить страдания человека никакими известными в медицине средствами;

3) перспектива крайне тяжелая, установлена коллегией врачей при обязательном единогласном решении; 4) уведомление прокуроратуры до осуществления акта эвтаназии

А дальше уже после советской власти события развивались так в 22 году – эвтаназия была узаконена как мера из сострадания, но эта правовая норма ликвидирована была достаточно быстро и до сих пор в нашей стране эвтаназия запрещена.

Эвтаназия и З. Фрейд.

«Вы некогда обещали мне не бросать меня на произвол судьбы, если дело зайдет слишком далеко. Теперь осталась одна мука, и не имеет больше никакого смысла ждать». (Из письма З. Фрейда)

История легализации эвтаназии в 20 веке З. Фрейда

К 1929 году у Фрейда было очень сильно подорвано здоровье. Двадцать три операции Фрейд перенес по поводу рака лица: челюсть у него была очень сильно повреждена, лицо было асимметричным, он почти не мог питаться. Нервные окончания были уничтожены. Ему сделали специальный челюстнй протез, который был страшно неудобен, он его должен держать был пальцами. Когда в 1938-м году он эмигрировал в Лондон, он уже был в таком состоянии, что на близком расстроянии распространял страшный запах, даже его любимая собака не могла находиться рядом, скулила, забивалась в дальний угол. И вот в 1939-м году, страдая больше, чем 10 лет, он попросил своего ближайшего друга, врача Макса Шура (цитата выше) выполнить свое обещание, когда-то данное и помочь Фрейду уйти из жизни. Шур выполнил свое обещание, он дал Фрейду 20 мг морфия – первый укол не подействовал, через 12 часов он был повторен. Фрейд умер в солидном возрасте, спокойно уснув в 83 года. Это было достаточно публичный акт. О нем было широко известно. Происходило это на фоне того, что делали нацисты в Германии. Когда нацисты пришли к власти, Германия стала страной, в которой эвтаназия была легализована и осуществлялась в преступнейших масштабах.

Эвтаназия: история проблемы.

Проблема эвтаназии вновь оказалась в центре внимания в ХХ1 веке в связи:

– с развитием новых медицинских технологий;

– утверждением в медицинской практике права пациента на автономный выбор;

– появлением общественных движений, отстаивающих «право на достойную смерть».

После того, как фашизм был повержен, всемирная медицинская ассоциация осудила практику нацистской Германии, включая практику эвтаназии. Но прошло буквально 15-20 лет, после окончания Второй Мировой войны, и опять возникли дискуссии об эвтаназии - в аспекте развития реаниматологии. То есть, усиления возможностей для жизнеподдерживающего лечения и на этом фоне возникал вопрос об автономном выборе пациента, есть ли у человека право на достойную смерть, на выбор смерти.

В 21 веке проблема эвтаназии вновь оказалась в центре внимания, в связи с быстрым ростом медицинских технологий, в связи с тем, что в моделях общения врача и пациента акцент стал делаться на договорную модель, и вновь появились общественные движения, отстаиващие право на достойную смерть, то есть, возник некий социальный контекст.

Моральный смысл различных форм эвтаназии

Пассивная эвтаназия – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не начинается.

Активная эвтаназия – это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента.

При анализе отказа от лечения значимой является разница между ситуацией, когда принимается решение не начинать лечение (может быть нарушена «позитивная моральная обязанность»), и ситуацией, когда прекращается уже начатое лечение (может быть нарушена «негативная моральная обязанность»).

Необходимо ввести различения пассивной и активной эвтаназии.

Термин «эвтаназия» требует детализации, поскольку очень много разных форм этого явления.

Примерно лет 30 назад возникло вот это различение пассивной и активной эвтаназии.

Пассивная эвтаназия – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно вообще не начинается или прекращается

Активная эвтаназия – это действие, преднамеренное вмешательство с целью прекратить жизнь пациента, например, путем инъекции (вещества, которое вызывает летальный исход).

Если воспользоваться этим различением, то пассивная эвтаназия может быть связана не только с отказом пациента от лечения в ситуации, когда болезнь несет непосредственную угрозу. Можно пассивной эвтаназией называть и выписку смертельно больного домой, в том случае, когда врачи понимают, что болезнь неизлечима. Потому, что независимо от того, делается это по желанию или по самостоятельному решению персонала, понятно, чем закончится все это – смертью. Такая форма пассивной эвтаназии – признание, что медицина бессильна. И тогда, это довольно распространенная в медицине практика. И вот возникает вопрос: считать ли пассивную эвтаназию собственно эвтаназией или же называть эвтаназию только активную форму?

С моральной точки зрения, когда мы не начинаем лечение или прекращаем уже начатое лечение, это 2 разные с моральной точки зрения ситуации. Когда мы не начинаем лечение, в этом случае может быть нарушена позитивная моральная обязанность спасти, не дать умереть. Во втором случае (активная эвтаназия), когда мы прекращаем начатое лечение, речь идет о негативной моральной обязанности – не умерщвлять. Интуитивно понятно, что 2 обязанность более сильная, чем первая, потому что человеку не надо прилагать каких-то специальных усилий, чтобы не убивать. Напротив, для того, чтобы спасти, от врача могут потребоваться сверхусилия. Более того, у врача есть профессиональное обязательство это проявить. В первом варианте, когда не начинается лечение, ограничиваются тем, что ничего не делают, а во втором случае приходится совершать некоторые действия, например, отключить ИВЛ. Моральное бремя, ложащееся на человека, который что-то сделал, больше, чем на человека, который не сделал. Но эту разницу между действием и бездействием нельзя абсолютизировать. Если врач будет опасаться начинать лечение, чтобы потом его не прерывать, врач может попасть в ситуацию, когда он не возьмет на себя ответственность, не начнет действовать, и это будет пагубно для пациента.

Если с некоторыми формами отказа от лечения, ведущими к смерти пациента, приходится в медицине мириться, как с неизбежным злом, то против действий, приближающих смерть, активной эвтаназии, выдвигаются очень сильные моральные аргументы.

Эвтаназия: юридические запреты в РФ

45-я статья «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»

«Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента».

20-я статья «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»

гражданин “имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения”. Согласно этой статье, при отказе “гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником”.

Посмотрим на юридическую ситуацию в РФ.

Сравнение 2 статей, Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». Вы видите, что есть прямое упоминание эвтаназии, в 45 статье, явный запрет. Как эта статья расшифровывает, что понимается под эвтаназией и сравните с 20-й статьей, где указано, что «гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения».

Фактически 20-я статья может быть интерпретирована как пассивная эвтаназия. Есть ли основания противопоставлять по тексту содержания 45 и 20 статьи?

Некоторые эксперты считают, что это возможно, противопославление есть и текст нуждается в совершенствовании; другие эксперты говорят, что противоречия нет, потому что простой отказ от медицинского вмешательства не включатеся в смысловой объем понятия «эвтаназия». По мнению правоведов 20 статья – право на отказ от вмешательства – это субъективное законное право пациента, которое может быть реализовано путем отсутствия согласия на медицинское вмешательство, а эвтаназия – это всегда мера индивидуальной свободы и обязанности другого (медицинского работника). Эвтаназия подразумевает обращение к специалисту (медицинскому работнику) с просьбой помочь реализовать желание пациента уйти из жизни.

Различают три формы активной эвтаназии

– убийство (или умерщвление) «из сострадания»; – добровольная активная эвтаназия; – самоубийство при помощи (ассистировании) врача.

Недобровольная (принудительная), эвтаназия из сострадания, эвтаназией не является. Если пациента умерщвляют при отсутствии с его стороны осознанной неоднократной просьбы об ускорении смерти – квалифицируется как убийство. И действие персонала, направленное на прилижение смерти, точно так же, как и неоказание необходимой помощи, то есть, пассивная недобровольная эвтаназия, приравниваются к преступному деянию. Принудительная эвтаназия – это форма убийства.

Добровольная активная эвтаназия и ассистированное самоубийство

Во 2 и в 3 случаях, обозначенных на слайде, разница между ними заключается в том, что врач по просьбе больного, в последнем случае дает ему в руки инструмент, шприц со смертельной инъекций, а во втором случае – врач осуществляет действие по просьбе пациента.

В прессе нередко упоминается американский врач Джек Кеворкян, получивший прозвище «доктор смерть», который проводил на тот свет несколько десятков человек, написав книгу, пропагандирующую право человека на уход из жизни и создав специальную машину, получившую название «мерситрон», от англ. милосердие. Он прожил достаточно долгую жизнь, имел медицинское образование, участвовал в состав ВС США в конфликтах в Каире, работал в больнице в Детройте, а потом в разных больницах Калифорнии и Мичигана, но патологоанатомом. Занимаясь врачебной практикой, а дальше работая патологоанатомом, он выступал за эвтаназию, в тех случаях, когда больному уже нельзя помочь. В

Фильм 2010 Барри Левинсона «Ты не знаешь Джека: Жизнь и смерти Джека Кеворкяна» в главной роли Аль Пачино.

В 1989-м году создал свою машину «мерситрон» для убийства. И ему из разных штатов стали писать люди, которым был поставлен смертельный диагноз. Люди помещались в фургон, переоборудованный Кеворкяном, сами перед камерой произносили речь о том, почему они хотят уйти из жизни. Кеворкян не проверял при это их медицинские документы, не переосвидетельствовал их диагноз, и люди сами нажимали на кнопку, которая наполняла фургон смерсью газов, одни угнетали сознание, другие тормозили сердечную деятельность. В общей сложности мерситроном воспользовалось около 130 человек. Его долгое время не удавалось привлечь к ответственности. В 1991-м году его лишили лицензии на право занятия медицинской деятельностью, но, например, после этого 4 суда перед которыми он предстал, его оправдали. И только в 1999 году Джек Кеворкян был обвинен в убийстве 2-й степени. После того, как он осуществил эвтаназию 52 летнему мужчине, и в качестве доказательва была предъявлена видеозапись, которая по воле человека, ушедшего из жизни, находилась в свободном доступе. Решением суда Кеворкян был приговорен к заключению. И за хорошее поведение по условно-досрочному освобождению был выпущен на свободу в 79 лет, на 2 года раньше срока. Его выпустили при условиях: во-первых, что он не будет помогать кому-либо уйти из жизни путем эвтаназии и не будет осуществлять уход за лицами, старше 62 лет + не будет близко общаться с людьми, имеющими физические отклонения. Но, выйдя из тюрьмы, до своей смерти он говорил, что «я буду пропагандировать эвтаназию». Это один из примеров, как в публичном пространстве продолжаются дискуссии, призывы разрешить врачам ассистировать людям, при совершении самоубийства, вызванного страданиями.

По состоянию на 1 апреля 2020 года эвтаназия легализована в таких странах, как

Албания Нидерланды (в том числе детская),

Швеция, Швейцария, Бельгия (в том числе детская),

Люксембург, Канада, в некоторых штатах США

Австралия, штат Виктория Индия Германия Португалия

На сегодняшний день эвтаназия легализована в целом ряде стран. Каждый год в списке стран появляются новые пункты. Почему-то помнят только Нидерланды.

Особенности юридической практики о легализации эвтаназии в некоторых странах, включая экзотические варианты (Индия, Албания)

Албания была первой страной, которая легализовала пассивную эвтаназию в 1999-м году (когда пациент не в состоянии дать согласие на эвтаназию, выразить согласие, выразить желание, по причине физического состояния, например, находясь в коме – в этом случае гражданин может уйти из жизни по просьбе минимум трех родственников). Закон даже внутри страны остается спорным, потому что католическая церковь имеет сильное влияние в Албании, но тем не менее, там закон был принят.

Нидерланды

При осуществлении активной эвтаназии врачи не должны нарушать ни одного из 5 условий:

— Психические и физические страдания больного очень тяжелые без перспективы устранения;

— Больной действительно хочет умереть и просил об эвтаназии недвусмысленно и неоднократно;

— Решение больного независимо и принято на основе хорошей информированности;

— Все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты;

— Врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой.

Почему больше знают про Нидерланды? Нидерланды – пример достаточно уникальной ситуации. С 70-х годов активная эвтаназия и ассистированное самоубийство практикуются открыто, но практикуются до правового оформления. До 1984 года практика эвтаназии осуществлялась в полном правовом вакууме, опираясь исключительно на общественную поддержку.

В 1994-м году Верховный суд Голландии на основании результатов работы нескольких правительственных комиссий сформулировал правила, по которым врачи могут быть освобождены от ответственности за проведение ассистированного самоубийства и активной эвтаназии, хотя в уголовном кодексе запретительная статья сохранялась. Обновленная редакция появилась в 92 году и на самом деле полностью легальной эвтаназия стала 01.04.2002 года. По голландским законам любой гражданин страны, достигший 16 лет, вправе самостоятельно определить способ и порядок ухода из жизни. Например, человек может написать завещание: не лечить меня в случае автомобильной катастрофы. Дети в возрасте до 16-ти лет – могут подать такое заявление с согласия родителей.

Нидерланды.

Процедурные аспекты правил включают:

– в заключении о смерти исключается констатация естественной смерти.

­– врач обязан информировать коронера о факте эвтаназии и подготовить развернутый доклад.

– коронер составляет доклад районному прокурору.

– прокурор принимает решение о возбуждении уголовного дела и вскрытии тела умершего.

Условия:

• психические и физические страдания тяжелы без перспектив устранения;

• больной неоднократно просит, недвусмысленно заявляет о своем желании уйти из жизни;

• врачи хорошо информировали пациента о том, как будет развиваться заболевание, как будет осуществляться эвтаназия;

• все виды альтернативной помощи либо человек отверг, либо они не помогают

• решение врачами принимается коллегиально

Это вот условие, а вот практика включает несколько пунктов. Несмотря на то, что критерий непереносимости страданий субъективен, очень трудно определить действительно непереносимые страдания для данного человека, или нет. В Голландии сохраняется активная поддержка активной эвтаназии и ассистированного самоубийства. В отличие от нашей страны, от США, в Голландии уголовным наказанием в целях препятствия совершению правонарушений, прибегают редко. Наказания мягкие. В этих условиях убийство пациентов под видом эвтаназии не происходит. Высокая степень доверия общества к деятельности врачей, людей друг к другу – это первая черта Нидерландов, на которую опирается легализация эвтаназии; а второе – это прагматизм. Там, где, например, в нашей стране, по любой проблеме будут отстаивать чистоту принципов, в Голландии рассуждают прагматически. Что делать, если мы так поступим? Если пациент не в состоянии самостоятельно выразить свою волю – эта функция возлагается на доверенных лиц и нет опасений, что 3 лица за человека примут решение не во благо ему. Голландия, конечно, гарантирует право автономии, но в Голландии ценность автономии уравновешана другой ценностью – коллективностью. Голландия – маленькая страна, на клочке суши, только за счет системы дамб и каналов она существует, невозможно выжить без коллективных усилий.

В нашей стране совсем другая ситуация. У нас не господствует антипатернализм, у нас господствует патернализм. У нас высочайшая степень недоверия людей друг к другу к социальным и к государственным институциям, поэтому, конечно, на практиу Нидерландов мы смотрим, но то, что там происходит, нам часто непонятно. Приведу пример.

Нидерланды:

В июне 1994 г. Верховный суд рассматривал дело психиатра Баудвейна Шабо, который помог уйти из жизни 50-летней женщине, страдающей депрессией.

Женщина эта не была физически больна, она была в депрессии. И суд впервые оправдал то, что раньше считалось преступлением – оправдал психиатра, который оказал женщине помощь в самоубийстве, то есть, удовлетворил просьбу пациентке, страдавшей психическим заболеванием. Верховный суд Нидерландов подтвердил ранее вынесенное решение суда нижней инстанции и постановил, что в тех случаях, когда страдания пациента вызваны психическими причинами, суд, при выяснении обстоятельств, должен проявлять большую осмотрительность. Психиатру было вынесено порицание. Это пример, который показывает, что принцип «не навреди» не работает в современной медицине. Принципа «не навреди» нет среди принципов в современной биоэтике, потому что очень много видов медицинской помощи связаны с вредом. Например, прижизненное донорство, когда человеку отдают часть органа или один из двух парных органов другому человеку. При заборе органа донору, его здоровью будет нанесен вред, но без этого нанесения вреда, трансплантология не может развиваться. Вопрос сегодня ставится о том, что меньшее зло для пациента: либо продление жизни, но такой, которая сопровождается невыносимыми страданиями и близкий конец уже все равно нельзя изменить он предопределен, либо скорая смерть, шаг, после которого нельзя вернуться назад. Ключевая коллизия в том, чтобы определить, что реально благо для человека. Состоит ли благо в максимальном продлении жизни или в максимизации качества жизни, а если оно недостижимо, то право пациента уйти из жизни надо признавать.

Интересно, что в Нидерландах разрешена эвтаназия для детей (только две страны в мире разрешают эвтаназию для детей: Нидерланды и Бельгия). В Нидерландах ребенок старше 12 лет, при условии, что с этим согласны его родители, может обратиться с просьбой об эвтаназии. Всего с 2002 года, когда детская эвтаназия была разрешена, в Нидерландах меньше 10 детей ушли из жизни через акт эвтаназии.

Бельгия:

В феврале 2014 года Парламент Бельгии одобрил законопроект, разрешающий эвтаназию для смертельно больных детей без ограничений по возрасту: «за» проголосовали 84 парламентария, «против» — 44, 12 человек воздержались.

Другая страна – Бельгия. В целом эвтаназия в Бельгии была легализована в 2002 году и обычно оусществляется путем введения большой дозы седативных средств. Количество людей, которые уходят из жизни с помощью эвтаназии, монетаируется. Например, в 2012 году было 14432 случая эвтаназии. Прирост, примерно на 20% в год. Это быстрый рост. Эвтаназия детей была легализована в 2014 году в Бельгии.

Детская эвтаназия осуществляется при соблюдении ряда условий:

• ребенок должен быть неизлечимо болен, испытывать боли, которые нельзя облегчить средствами медицины;

• ребенок должен самостоятельное принять решение и неоднократно попросить об этом (ребенок должен продемонстрировать врачам, что он полностью свой выбор осознает), для этого ребенка будут освидетельствовать психиатры, осматривать лечащие врачи, но окончательное решение может быть принято только с одобрения родителей

Когда закон принимали, считали, что он коснется небольшого числа детей и, вероятнее всего, будет относиться к подросткам. Но в Бельгии закон не установил, возраста, в отличие от Нидерландов, с которого просьба ребенка об эвтаназии может быть принята. Педиатры в Бельгии били тревогу. Они говорили, что нет надежных процедур оценки умственных способностей ребенка. Нет средств точно сказать, осознает ребенок, что с ним будет происходить, осознает он последствия или нет. Закон призывали не принимать разные религиозные группы. Заявляли о том, что лишение жизни смертельно больных детей аморально. Говорили, что страдания можно облегчить современными обезболивающими. Вот то, что в законе не указан возраст, с которого несовершеннолетний может настаивать на эвтаназии – это был самый уязвимый момент, самый критиковавшийся. Но закон был принят.

США:

Оказание медицинской помощи в осуществлении самоубийства больным в терминальной стадии разрешено в

штате Орегон

штате Вашингтон

штате Вермонт

штате Джорджия (2012)

штате Калифорнии (2015)

Швейцария:

– Согласно ст. 115 Уголовного кодекса Швейцарской Конфедерации оказание помощи в акте самоубийства, если это не преследует личных корыстных целей, ненаказуемо.

– Цюрих - место «суицидального туризма» – всемирно известна швейцарская клиника DIGNITAS

Мексика

В США

В США законы, разрешающие оказание медицинской помощи в осуществлении самоубийства больным в терминальной стадии, были приняты (перечислено в каких штатах, слайд) и перечислены штат в хронологическом порядке. 1994 – орегон, 1998 – Вашингтон, 2013 – вермон, 2012 – Джорджия и Калифорния – 2015 год. Там есть различия между штатами, но детальные.

Швейцария

С 1941-го года была разрешена эвтаназия. Примерно 100 человек в год уходит из жизни через эвтаназию. Это единственная страна в Европе, где медицина может убивать не граждан по их просьбе. Цюрих – место суицидального туризма (порядка 20 тысяч долларов стоит добровольно уйти из жизни; много формальностей). Закон в Швейцарии допускает очень вольную трактовку. В Швейцарии есть только одно ограничение на совершение эвтаназии – если она осуществляется из корыстных побуждений, то есть, тот, кто помогает другому уйти из жизни дейтсвует корыстно. А для всех, кто настроен на добровольный уход из жизни, включая иностранцеы, двери швейцарских клиник открыты.

Порядка 20.000 долларов готовы заплатить богатые иностранцы за уход из жизни. Там очень много формальностей, чтобы убедиться в том, что диагноз был поставлен правильно, что человек осознает и неоднократно просит. Нет ответственности за оказание помощи в акте самоубийства, то есть, если нет корысти, ответственности нет.

Процедура четко не прописана. Речь идет о действии, которое не противоречит закону. Но при этом, если не доказано, что человек, помогающий больному умереть, действовал из корыстных мотивов, судебное разбирательство маловероятно, даже если оно предполагается.

В Мексике в специальных ветеринарных магазинах можно купить средство (обезболивающее и применяющееся для усыпления сельскохозяйственных животных и домашних питомцев).

Сторонники эвтаназии называют такую возможность "мексиканским выбором"

Последнее время богатые люди уезжают не только в Швейцарию, но и в Мексику. Мексика становится вторым центром суицидального туризма. С разных концов страны приезжают в Мексику люди. И даже есть фирмы, которые организуют специальные туры, выдают клиентам карту территории Мексики, городов Мексики, максимально близкие к границе, с пометками в каких аптеках (а это ветеринарные аптеки) можно купить определенный препарат, который у ветеринаров других стран в строгом учете, но обеспечивает безболезненный уход из жизни в течение часа после приема. За 35-50 долларов человек покупает небольшой флакон в ветеринарной аптеке, расстается с жизнью, в литературе называют «мексиканский выбор». Средство усыпляет, отключает дыхательную систему. Даже в рекламных плакатах встречается: «Приезжайте к нам в Мексику за надежным и спокойным вариантом самоубийства».

Великобритания

На территории Англии и Уэльса помощь в эвтаназии считается уголовным преступлением, наказание за которое может составлять до 14 лет тюрьмы.

В 2009 году Апелляционный суд разрешил медикам отключить 9-месячного ребенка от аппарата искусственной вентиляции легких.

В Великобритании были дискуссии несколько лет назад – стоит ли менять законодательство, которое касается эвтаназии. На территории Англии/Уэльса помощь в эвтаназии считается уголовным преступлением с существенным наказанием, но на деле местные суды снисходительно относятся к людям, которые помогают, например, своим близким, не врачам, а родственникам, снисходительно относятся к родственникам, которые помогают близким уйти из жизни.

В 2009 году в Великобритании умер 9 летний малыш, который Верховный Суд практически приговорил к смерти, потому что он предписал врачам отключить жизнеподдерживающую аппаратуру, отключить ребенка от искусственной вентиляции легких. У ребенка было наследственное митохондриальное заболевание, которое считается неизлечимым, можно только снимать симптомы, да и то не сильно. Врачи посчитали, что ребенок очень сильно страдает. Родители ребенка, выходцы из Афганистана, категорически возражали; 80 адвокатов отказались защищать позицию родителей в суде. Когда суд принял решение, судья сказал, мы сочувствуем родителям, но если между позицией родителей и позицией врачей есть расхождения, то суд должен решать, на какую позицию встать. Судья выразил соболезнования родителям, но сказал, что ваши надежды несбыточные и предписал суд врачам отключить жизнеподдерживающую аппаратуру.

Эвтаназия в Британии, поскольку она запрещена, оказывается востребованной в формате туризма. Если даже гражданин Британии помогает уйти из жизни в другой стране – то это освобождает его от ответственности. Семьи неизлечимо больных людей выезжают за пределы Британских островов, чтобы осуществить эвтаназию.

Великобритания, 2008

13-летняя Ханна Джонс добилась права умереть достойно.

Очень сильно поколебала уверенность британцев в том, что надо пересматривать законодательство и уверила в том, что надо сохранить запрет на эвтаназию история вот этой девочки. Эта девочка в 2008 году выиграла в суде право распоряжаться собственной жизнью. Суд посчитал, что она вправе отказаться от операции, которая спасет ее жизнь. Девочка в течение 8 лет страдала тяжелой формой лейкимии и еще в возрасте 5 лет ей был проведен курс сильнодействующей терапии, который сказался на ее сердце. Единственной операцией, которая спасла бы ей жизнь – пересадка сердца. Девочка в суде отстояла право не вставать в очередь (лист ожидания) для тех, кому необходимо донорское сердце. Пояснила, что она хотела бы умереть в кругу семьи, спокойно, без дополнительных мучений операционных и ее поддержали родители. Врачи подали иск против этого, с требованием лишить родителей статуса официальных опекунов и сделать операцию, несмотря на сопротивление ребенка. Родители подали встречный иск и суд принял сторону девочки и родителей. Но потом события разворачивались очень интересно. Пока шли суды, девочка передумала уходить из жизни, попала в лист ожидания, ей трансплантировали сердце, она до сих пор живет, занимается танцами. А просила уйти из жизни однозначно и бесповоротно, даже суды прошла. Вот это пример того, что решение об эвтаназии делает ситуация необратимой и уже нельзя передумать, поэтому британцы поддерживают запрет на легализацию эвтаназии. Они считают, что время – это тот шанс, которого нельзя лишать.

Канада.

Кейс Сью Родригез (Sue Rodriguez)

В феврале 2015 года единогласным решением девяти судей Верховный суд Канады снял постановление 1993 года, запрещающее врачам страны помогать неизлечимо больным пациентам добровольно уходить из жизни.

Канада

До февраля 2015 года практика прекращения жизни неизлечимо больных людей приравнивалась к помощи при совершении суецида и тоже наказывалась заключением на срок до 14 лет. На дискуссию о том, имеет ли право врач ассистировать и сопровождать человека, который хочет уйти из жизни, повлияла судьба вот этой женщины, Сью Родригез. Она работала в университете, провинция Британская Колумбия. У нее обнаружился смертельный недуг – это поражение нервной системы с прогрессирующим параличом мышц, от конечностей до дыхательных путей, в конце концов становится невозможным дыхание. Эта женщина знала, что ее ждет и обратилась в суд с просьбой ввести изменения в законодательство, которые бы позволили врачу-добровольцу помочь ей уйти из жизни. Она написала, что если ей не разрешат, это нарушение ее прав. Верховный суд с большинством в один голос отклонил ее просьбу, она вроде бы смирилась, но в 1994-м году ей стало совсем плохо, она не могла держать ложку, у нее стала неразборчивой речь и она решилась на отчаянный шаг. Буквально в прямом эфире в сопровождении депутата парламента вместе с врачом, который согласился прервать ее муки, врач осуществил эвтаназию. И эта трагедию обнаружила проблему в Канаде. Оказалось, что в стране, где эвтаназия наказывается тюремным заключением, довольно широко распространено нелегальное осуществление эвтаназии.

В феврале 2015 году Постановление 93, запрещающее врачам помогать неизлечимо больным, было снято.

В Канаде пациент, который хочет уйти из жизни добровольно, должен написать об этом, врачи должны убедиться, что у больных невыносимые страдания, неизлечимое состояние. Канада подчеркивает, что психически больные люди не имеют права на эвтаназию, в отличие от Швейцарии.

Швейцария буквально несколько месяцев назад приняла решение, что людям с деменцией, перед осуществлением эвтаназии, медицинские работники в любое время по своему усмотрению могут дать седативные препараты и помочь уснуть и умереть.

Люксембург узаконил эвтаназию и принял закон об окончании жизни с помощью врача в 2008 году.

Пациенты, нуждающиеся в помощи для осуществления самоубийства, должны получить

согласие от двух врачей.

Люксембург узаконил эвтаназию и принял закон об окончании жизни с помощью врача в 2008 году.

Пациенты, нуждающиеся в помощи для осуществления самоубийства, должны получить

согласие от двух врачей, обязательно быть совершеннолетними, обязательно неоднократно попросить об этом и иметь подтвержденное заболевание с непереносимыми болями. Кроме того, специально выясняется, не было ли на пациента какого-либо давления из вне.

Италия

В ноябре 2008 года 34 итальянских правозащитные организации обратились в европейский суд по правам человека в Страсбурге с просьбой пересмотреть решение Верховного суда Италии о разрешении эвтаназии 36-летней гражданке Италии Элуаны Энгларо

Под прессом ухода из жизни этой женщины, Элуаны Энгларо, вышла буквально на политический уровень, там даже Сильвио Берлускони был задействован. Эта женщина в течение 16 лет (с января 1992 г.) после автомобильной аварии впала в кому и больше никогда в сознание не приходила. Через 7 лет ее отец обратился в суд и еще 9 лет он боролся за то, чтобы удовлетворить просьбу (в связи с тем, что женщина не выходит из вегетативного состояния и не может выйти) о прекращении ее жизни. Были многочисленные свидетельские показания членов семьи, подруг о том, что с ней при жизни былли разговоры и она говорила, что для нее жизнь без сознания, без постояннго контакта с миром – не жизнь. И суд поддержал, но разгорелись споры, дело дошло до Верховного Суда, поскольку в Италии очень сильны позиции церкви, и Правительство объединило усилия для того, чтобы воспрепятствовать эвтаназии этой женщины в Италии. Ее родные нашли частную клинику, которая была готова выполнить решение суда, но женщину было невозмождно перевести, потому что все дороги были заблокированы протестующими. Ватикан говорил, что женщиу передают в руки врачей-убийц. Берлускони приходил посмотреть на ее состояние, блокировал решения, которые ускоряли бы выполнение судебных решенией для этой женщины. Совершенно экзотические аргументы исползовались. Вконце концов женщина умерла, но умирала очень долго и мучительно.

Австралия

30 ноября 2017 года

Парламент штата Виктория утвердил закон о легализации эвтаназии, который вступил в силу в 2019 году.

В Австралии Парламент штата Виктория утвердил закон, который вступил в силу только в 1999 году. Согласно закону, процедура эвтаназии будет доступна только для жителей штата. Штате Виктории нужно жить по крайней мере год. Человеку должно быть больше 18 лет, и он должен страдать от неизлечимой болезни. Такие люди могут получить летальный препарат, в течение 10 дней после сделанного запроса. За 10 дней пройдут проверки, независимые медицинские экспертизы, но в Австралии пациент обязательно должен сам вводить себе препарат. Врач может сделать смертельную инъекцию только в крайних случаях, когда пациент сам не в состоянии прекратить свою жизнь. Там порядка 68 гарантий, чтобы защитить уязвимых лиц от злоупотреблений. Каждое дело рассматривается специальной комиссией.

Индия

9 марта 2018 года

Частичное разрешение эвтаназии – пассивная эвтаназия – отключение от систем жизнеобеспечения при нахождении пациента в коме и при наличии завещания, сделанного до критического состояния (заблаговременного волеизъявления).

Недавнее решение – Индия. Решение на основе кейса, судьбы женщины, которая, будучи медсестрой, подверглась жесткому изнасилованию с удушением. Ее мозг пострадал, она находилась в состоянии, когда высшие нервные функции утрачены и Индия легализовала пассивную эвтаназию, через отключение от систем жизнеобеспечения, если доказано, что состояние необратимое. Но с этии доказательством большие сложности.

Германия

Активная эвтаназия в Германии запрещена.

— В 2015 году закон уточнил, когда, при каких условиях объединения сторонников эвтаназии и отдельные лица могут оказывать содействие при добровольном уходе из жизни смертельно больным людям. По закону разрешена пассивная эвтаназия и отсутствует наказание на ассистированное самоубийство, кроме случаев эвтаназии на коммерческой основе.

— В феврале 2020 года признано, что запрет на эвтаназию на коммерческой основе противоречит Конституции.

Активная эвтаназия в Германии запрещена. В 2012 году закон уточнил, когда и при каких условиях сторонники эвтаназии (групповые социальные субъекты, отдельные лица) могут оказывать людям при добровольном уходе из жизни. Была запрещена эвтаназия на коммерческой основе, только за систему страхования в государственных клиниках.

В феврале 2020 года признано, что запрет на эвтаназию даже на коммерческой основе противоречит Конституции. Германия фактически легализовала эвтаназию полностью за 5 последних лет, включая коммерческую эвтаназию.

Португалия

— В феврале 2020 года Парламент Португалии подавляющим большинством голосов легализовал эвтаназию, отменив уголовное наказание за помощь уйти из жизни по собственному желанию.

— Разрешить эвтаназию с помощью медперсонала для терминальных больных просили несколько общественных групп.

Португалия, одна из последних стран, которая легализовала эвтаназию. Легализовала ассистированное самоубийство для терминальных больных.

Отношение россиян к эвтаназии, 2012 год

Фонд «Общественное мнение» (ФОМ), 2012 год. Исследование было проведено 27 мая 2012 года в 43 субъектах России. В опросе приняли участие 1,5 тыс. россиян.

Треть россиян (32%) выступили против официального разрешения эвтаназии. Ровно столько же граждан высказались за нее. Остальные 36% респондентов заявили, что не имеют четкого мнения по этому вопросу. Сторонники эвтаназии аргументировали свою позицию тем, что «это гуманно, люди не должны против своей воли страдать», «каждый имеет право распоряжаться своей жизнью». Самым популярным контраргументом был религиозный: «Бог дал – он и должен забрать жизнь».

Есть несколько опросов по общероссийской выборке, которые показывают отношение россиян к эвтаназии. Это опрос фонда общественного мнения. Первый, предельно общий вопрос – определяете, что такое эвтаназия. Большинство людей про эвтаназию знают или что-то слышали.

Вопрос о том, какая позиция ближе для россиян – чтобы эвтаназия была официально разрешена или которая бы не допускала эвтаназию – абсолютно равное количество и треть тех, кто затруднился ответить. Когда говорят, что Россия требует легализации эвтаназии и в России однозначно поддержка запрета на эвтаназию – это не так.

Отношение россиян к эвтаназии, 2012 год

Эвтаназия – это практика добровольного ухода из жизни, когда неизлечимый больной, испытывающий физические страдания, обращается к врачам с просьбой прекратить его жизнь с помощью медикаментов. Скажите, пожалуйста, вы знаете, что- то слышали или слышите сейчас об эвтаназии впервые?
знаю	45
что-то слышал(-а)	33
слышу сейчас впервые	20
затрудняюсь ответить	2

Одинаковое количество тех, кто за и кто против эвтаназии.

Одни считают допустимым, чтобы эвтаназия была официально разрешена в нашей стране. Другие считают, что это недопустимо. Скажите, пожалуйста, какая позиция вам ближе: первая или вторая?
первая	32
вторая	32
затрудняюсь ответить	36

Опрос февраля 2019 года. 51% россиян знают, что такое эвтаназия. Остальные ответили неправильно. 40% ответили, что скорее, что не следует разрешать – думаю, это потому, что в вопросе не указано, что страдания купированы средствами паллиативной помощи.

Посмотрите, как держат россиян ценности – только 6% считают, что следует разрешить ее всем.

А вот на вопрос, следует ли разрешить эвтаназию? Россияне очень четко связывают эвтаназию именно с уходом из жизни смертельно больных людей.

В 2019 даже была такая полемика тогдашнего руководителя Минздрава, Вероники Скворцовой и главы ЦИК Эллы Панфиловой, относительно того, как следует в России решать вопросы эвтаназии. В условиях такой поляризации общественного мнения и очень неоднозначных позиций, конечно, значимы не только аргументы, но и те системы ценностей, которые есть у россиян, потому что при том, когда вопрос задается в личном плане, а вот вы бы, если вы ваш родственник – позиция меняется сильно, если сравнивать общероссийские выборки с вопросами, которые звучали абстрактно – считаете ли вы, что легализация эвтаназии в России должна состояться.

Крайне важно посмотреть на аргументы сторонников и противников эвтаназии.

Отношение россиян к эвтаназии, февраль 2019

28 октября 2019 года

Глава Минздрава Вероника Скворцова: «Я не буду прогнозировать, как вопрос об эвтаназии будет решаться конкретно в нашей стране. Само население должно будет решить, оно готово на это пойти или нет»

Глава ЦИК Элла Памфилова «Этот вопрос не решается на референдуме»

Активная эвтаназия: аргументы «за»

1.Человеку должно быть предоставлено право самоопределения (абсолютная автономия человека).

2. Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного печения. Эвтаназия как последнее лекарство.

3. Человек имеет право быть альтруистом, имеет право на самопожертвование.

4. Достойная смерть как право на комфорт

5. "Экономический" аргумент.

6. Евгеника (генетическая селекция).

Больший список аргументов, чем на слайдах, невозможно найти, если что-нибудь найдете, пришлите мне.

Комментарии Е.В. Брызгалиной к аргументам:

Аргументы ЗА эвтаназию

1. Право самоопределения человека, вплоть до выбора смерти. В основу этого аргумента заложено светское представление о том, что жизнь – высший дар и человек сам вправе этим даром распоряжаться, это отсутствие веры в бессмертие души, отсутствие религиозной веры. Право на жизнь дарована цивилизацией и передает право самому человеку определять момент своей смерти, врачи в этом обязаны помогать.

Пример из Ф.М. Достоевского «Бесы». Он показывает, что даже простое отвержение мира высших ценностей, если подходить к нему всерьез, чревато безумием и гибелью. Герой Кириллов, который последовательно атеистическую позицию проводит и хочет показать людям самый полный акт своеволия – он убьет себя, и распоряжаться собственным бытием и могуществом. Кириллов говорит: «я убью себя, чтобы показывать непокорность и новую страшную свободу мою» – Достоевский говорит, что Богом нельзя стать, к Богу можно приобщиться, быть Богом может только сам Бог. Эксперимент Кириллова обречен на провал.

Этот аргумент сторонников эвтаназии обусловлен принятием исходного постулата о том, что Бога нет, как и не высшего начала, которое бы могло фундировать человеческую жизнь.

Слабость этого аргумента связана еще с тем, что осуществление эвтаназии предполагает участие врача. Другой человек тоже может выбирать – участвовать или нет. Даже если предположить, что пациент настроен решительно и бесповоротно и требует осуществить его эвтаназию, это не значит, что кто-то должен это исполнить, потому что существуют границы ответственности медика перед пациентом.

2. Защита от жестокого и негуманного лечения. Когда пациент не может переносить тяжелые непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать эвтаназию. В этом аргументе эвтаназия трактуется как правильное лечение, направленное на устранение болей. Но акт эвтаназии будет означать то, что конкретная клиника, система здравоохранения конкретной страны не использовала возможности комплексной паллиативной медицины. Развитие паллиативной медицины этот аргумент снимает.

3. Человек имеет право быть альтруистом. Страдающий человек видит, что страдает не только он, но и окружающие. Рядом с ним страдают его близкие, тратятся средства семьи. Понимая безнадежность своего положения, человек может захотеть, чтобы ресурсы семьи были сэкономлены, чтобы страдания родственников прекратилось. У человека не исчезает желание жить, но оно преодолевается человеком, то есть, забота о близких поглощает индивидуальную жажду жизни. Слабость этого аргумента в том, что если человек имеет право быть альтруистом, он не должен отказывать в этом праве быть альтруистом и членом семьи, которые готовы быть рядом с уходящим из жизни человеком до последнего, вкладывать ресурсы в то, чтобы обеспечить качественную жизнь в эти последние моменты. Этот аргумент говорит о том, что забота о ближних поглощает собственное желание жить.

4. Достойная смерть – как право на комфорт. Это аргумент из сугубо гедонистической культуры. Если жизнь не приносит наслаждений, не сопровождается радостью, то эта жизнь должна быть признана недостойной, поскольку она не удовлетворяет гедонистические потребности личности. Гедонистическая установка редуцирует смысл жизни к переживанию удовольствий. Если представить, что в культуре есть разные ориентации, то выстраивать на этом аргументе легализацию эвтаназии некорректно.

5. «Экономический» аргумент. С моральной точки зрения сравнивать жизни со стоимостью поддержания этой жизни некорректно. В тех странах, где эвтаназия легализована, например, в Нидерландах, произвели подсчет: какие финансовые выгоды от легализации эвтаназии. Никакие. На это ссылаются инвалиды, требующие запрета эвтаназии, потому что они говорят, что первыми, на кого будет обращена машина эвтаназии – на тех, кто отнимает значительные ресурсы в системе здравоохранения.

6. Аргумент евгеники, когда эвтаназия выступает средством евгеники. Приверженцы этого аргумента говорят об улучшении генофонда, но воспоминания о евгенике нацистской Германии еще свежи. Этот аргумент в публичных дискуссиях практически не используется, но иногда в частных беседах звучит.

Активная эвтаназия: аргументы «против»

1. Эвтаназия - покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь

2. Несовместимость с врачебным призванием

3. Возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Случаи самопроизвольного излечения

4. Не учитывает адаптационные возможности человек

5. Угроза развитию медицинских технологий

6. Риск злоупотреблений

7. Психологические аргументы: терминальная болезнь может иметь высший смысл; просьба об эвтаназии может быть просьбой о помощи; опасность индуцирования врача; желание “облегчить страдания” как проявление эгоизма

8. Аргумент «наклонной плоскости»

Более дифференцированные, более разнообразные аргументы.

Комментарии Е.В. Брызгалиной к аргументам

1. Эвтаназия есть покушение на непреходящую ценность, каковой выступает человеческая жизнь. Не только, но и в других религиях жизнь свята и поэтому расцениваются как нарушение Божьей воли. Даже для светского человека это так. Для религиозных людей аргумент не очень убедительный, но утверждение о неприкосновенности жизни укоренено в культуре, даже в атеистических культурах. Легализация любой практики умерщвления людей рассматривается как попытка расшатать глубинные ценности общества.

2. Несовместимость с врачебным призванием. Деонтологический аргумент. Деонтология – это учение о долге. Этот аргумент говорит о том, что у врачей есть долг спасать жизнь. Нет никаких оправданий, если врачи направляют свои знания не на спасения, а на убийство. У данного аргумента есть и вторая сторона, которая связана с анализом ситуации, в которой оказывается врач, осуществивший эвтаназию. Как показывают философы экзистенциалисты 20 века, бытие обладает своеобразной нравственной непогрешимостью. Если человек даже искажает в поступке свою природу, рано или поздно он не может увернуться от себя самого, то есть, уйти от мук совести. Когда человек осуществляет эвтаназию, наступит момент, когда он не сможет ссылаться на обстоятельства, на просьбы другого; он себе будет говорить «я это сделал». Поэтому для медика проблема эвтаназии – это проблема последствий. У Достоевского есть роман - студент раскольников из лучший убеждений убивает старуху. Вы помните, что он говорил: «я не старушонку убил, я себя убил». Если врачи будут обязаны принимать участие в акте эвтаназии, они убьют человека в себе.

3. Возможность диагностической и прогностической ошибки. Этот аргумент основан на статистике, согласно которой, даже при терминальной стадии болезни, возможны периоды длительной ремиссии и даже выздоровления. Медицина – это не только сфера просчета вероятности исхода заболеваний, это еще и сфера искусства, потому что диагноз считает знание и интуицию врача, опыт врача. Если эвтаназия совершена, то ошибка, если она лежит в основе просьбы пациента об уходе из жизни, уже становится фатальной, необратимой. Есть печальные иллюстрации, когда по факту посмертного вскрытия оказывается, что врачи ошиблись. В медицине патологоанатомическое вскрытие дает объективные знания, но уже ничего нельзя изменить.

4. Очень важно заключительный период жизни адаптировать, помочь человеку адаптироваться к новым реалиям. Просьба об эвтаназии, это может быть просьба человека, не адаптированного к жизни. За счёт повышения качества жизни, просьбы об ускорении смерти могут уйти. Если у нас нет смысла в жизни, даже банальная ситуация может означать для человека крах.

5. Разрешение эвтаназии угроза развитию медицинских технологий. В медицине есть дисциплины-драйверы, направление-драйверы, которые задают стратегические линии и полученные в которых знания и технологии дальше переходят в другие сферы. В сегодняшней медицине это трансплантология и реаниматология. Противники говорят, если легализовать эвтаназию, то нет смысла вкладываться в развитие реанимационных мероприятий.

6. Риск злоупотреблений. Больше всего россияне ссылаются на то, что если легализовать эвтаназию, то действия будут совершаться не только из желания следовать за волей пациента, но и в корыстных побуждениях. В нашей прессе чаще всего повторяется этот аргумент.

7. Психологические аргументы. Эти аргументы заставляют сомневаться в психологической обоснованности решений об эвтаназии. Главная проблема – это найти смысл. Человек, который вырос в гедонистической культуре, всегда имеет сложности в том, чтобы сформулировать «а зачем мне отпущено вот это время страданий?» Солженицын прошел через все лагеря, чтобы написать свои книги, будучи онкологическим больным, он пережил в лагере операцию по удалению части желудка, но знал, зачем живет, это давало силы бороться

8. Если легализовать эвтаназию, то может возникнуть эффект индуцирования врача вот этой просьбой, и у врача тоже могут опуститься руки, «зачем бороться, если меня просят помочь уйти из жизни».

9. Когда мы просим о помощи, мы не всегда это делаем прямо. Когда мы говорим «у меня так голова болит, убейте меня» – это не просьба об эвтаназии, а просьба о внимании, сочувствии, милосердии. Поэтому психологи говорят, что в основе просьбы об эвтаназии может лежать попытка обратить на себя внимание. Помните, как Иван Ильич у Толстого просил у родственников внимания.

10. Аргумент наклонной плоскости. Человеку легче удержать жесткую границу, нельзя и все. Но если происходит легализация эвтаназии и описываются условия, при которых можно убивать, то для каждой конкретной ситуации, конкретного пациента возникают уклоняющиеся от общих правил обстоятельства. И как снежный ком скатывается и на него налипают все новые слои, при легализации эвтаназии будут возникать все большие исключения, при которых граница «можно» будет все время сползать, ее нельзя будет удержать. Сторонники легализации эвтаназии говорят о том, что мы установим правила. Противники говорят, какие бы вы правила ни установили, они не сработают.

Выводы

Смерть и умирание как граница человеческого бытия оказывается в настоящее время под влиянием прогресса биомедицины событием, зависящим не столько от естественных процессов, сколько от ценностно-правовых факторов. Отказ от кардиоцентризма в определении смерти, развитие медицины порождают этические дилеммы и являются основой для общественных дискуссий о праве человека на выбор смерти в условиях недостаточности качественной паллиативной помощи.

Вопрос из зала.

Я считаю, что в нашей стране вопрос о легализации эвтаназии должен быть отложен очень надолго. Вопрос об эвтаназии не встает, если в стране организована система паллиативной помощи. У нас есть надежда, в связи с тем, что нормативные рамки паллиативной помощи в 2019 году в России определены, и теперь все зависит от практики реализации в жизни этих форматов паллиативной помощи. Если страна сможет справиться, я считаю, что остроты возвращаться к референдуму о легализации эвтаназии, к иным формам принятия решения – нет. Я считаю, что аргументы противников эвтаназии более убедительны, разнообразны и соответствуют социальным реалиям.

Лекция от 12 декабря.

Слайды выделены зеленым.