I. Естественнонаучный подход.

1. Формирование дыхательной системы. Это биомедицинский подход. Он очень распространен. В научных публикациях констатируется, что дыхательная система начинает формироваться уже через 4 недели после оплодотворения, а к 9 недели с начала оплодотворения начинаются эпизодические спонтанные дыхательные движения плода. С формированием дыхательной системы – начало самостоятельной жизни (одна из позиций).

Проблемы использования критерия:

– начало формирования дыхательной системы – через 4 недели после оплодотворения, окончание – к 20 неделям (способность самостоятельного дыхания вне организма матери). Что именно в этом процессе формирования дыхательной системы есть начало жизни?

2. Формирование сердечно-сосудистой системы. Этот критерий долгое время использовался как противоположный самому распространенному прежде критерию смерти (остановкой сердца). В законодательстве Франции предписывалось туго перевязать умирающему ниткой палец, если палец синел – значит, есть сердцебиение и есть жизнь. С 1980-х – уже критерий смерти мозга. Это был кардиоцентрический критерий. Т.е. в данном случае симметричный подход.

Формирование – это процесс. У него нет фиксированной временной точки. Закладывание сердечно-сосудистой системы происходит на 20 – 40 день после оплодотворения, и в начале сердце эмбриона представлено пульсирующим сосудом дорсальной аорты, которая после 12 дней приобретает черты настоящего сердца. Но это сердце не является точной копией сердца взрослого человека. И здесь ряд вопросов – если мы связываем появление сердечно-сосудистой системы с первым сердцебиением, то пульсация дорсальной аорты, которая предшествует сердцу – это начало жизни или нет, является ли эта пульсация сердцебиением? Как определить время начала пульсации у конкретного эмбриона? Оно может быть разным. У плода есть сообщение между предсердиями, функционирует артериальный поток. Т.е. эти отличия изменятся после рождения ребенка. Можно ли тогда этот критерий считать определяющим? Применять этот критерий крайне сложно в системе здравоохранения. Но он представляет интерес, потому что медицина научилась спасать жизни младенцев, родившихся с патологиями сердца, они полноценные пациенты с распространением на них медицинской страховки и общих критериев оказания медицинской помощи. Распространение хирургии врожденных аномалий ставит вопрос о том, что этот критерий не может быть описан качественно, соответственно, применять его сложно.

Проблемы со слайда:

– что есть начало сердцебиения? Дорсальная аорта, четырехкамерное сердце млекопитающего, «сердце взрослого человека»

– проблема врожденных аномалий сердца и сосудов

3. Формирование центральной нервной системы.

Эта позиция связывает начало человеческой жизни с функциями ствола мозга. Ствол мозга функционально отвечает за поддержание биологической целостности организма, за процессы гомеостаза. Переход от кардиоцентрического критерия смерти к критерию смерти мозга отмечается в 1980-е. Не нужно ли установить симметрию между современным критерием смерти как смерти мозга и критерием начала человеческой жизни, связав начало жизни с формированием ЦНС (центральной нервной системы)? Насколько это корректно? По мнению эмбриологов, 30 день развития после оплодотворения – это начало дифференциации центральной нервной системы.

6 неделя с момента зачатия – когда эмбрион начинает двигаться в ответ на прикосновения, в спинном мозге получаются синапсы, синаптические связи. В это же время можно зафиксировать функциональную активность будущего ребенка. После 8 недель функционирует таламус, то есть формируются двигательные и чувствительные нервы (ребенок чувствует боль на восьмой неделе). Кора головного мозга не нужна для чувства боли, как вы помните.

Можно ли критерием начала человеческой жизни считать только возможностью чувствовать боль? Для медицины бессознательное состояние, т.е. отсутствие реакции на боль не является основанием для отказа в медицинской помощи. А если плод не чувствует боль из-за патологий – можно ли ему отказывать в статусе человека?

Проблемы использования подхода (со слайда):

– корректно ли связывать начало жизни с началом функционирования ствола и появлением чувствительности у плода?

– когда плод приобретает способность чувствовать?

4. Образование первичной полоски.

С момента формирования центральной нервной трубки, т.е. оси симметрии, вокруг которой начинает расти организм, выстраивается весь эмбриогенез. Этот критерий предполагает считать появление первичной полоски – это такая осевая трубка.

После оплодотворения есть возможность рассматривать делящуюся оплодотворенную яйцеклетку как пре-эмбрион до начала дифференциации – когда весь будущий ребенок представлен делящимися стволовыми клетками, из которых может развиться любой орган, любая ткань. А когда возникает центральная полоска как ось для построения организма, начинается деление. До этого момента нет ЦНС. Есть ли такой этап пре-эмбриона, можно ли совокупность делящихся одинаковых на данный момент стволовых клеток исключать из жизни и считать, что есть пре-эмбриональная стадия (еще не человека) и эмбриональная стадия с момента дифференциации? Ответ на этот вопрос влияет на ответ на то, как разрешаются или запрещаются манипуляции с эмбрионами. В том числе, для использования в новых репродуктивных технологиях и медицинских экспериментах. Стадию преэмбриона (до формирования первичной полоски) предлагают исключить из этапа начала жизни. Те страны, которые разрешают экспериментирование с будущей жизнью на стадии эмбриона, не относят пре-эмбриональную стадию к жизни.

Проблемы использования критерия:

– корректно ли исключать стадию пре-эмбриона из процесса развития жизни?

5. Имплантация бластоцисты в стенку матки.

Это естественно-научная позиция, которая говорит о том, что только с имплантации можно говорить о начале жизни ребенка. Имплантация происходит на первой неделе после зачатия, приблизительно только на 6 день. Это позиция базируется на статистике относительно того, какое количество оплодотворений не связано с развитием беременности, когда за эти 6 дней происходят какие-то процессы, влияют какие-то неблагоприятные факторы и имплантация не происходит. По статистически данным, 40%, а то и 60% процентов оплодотворений не завершается беременностью (то есть не происходит имплантации). До момента имплантации возможно манипулирование с оплодотворенными яйцеклетками в этот предимплатационный период с разными целями, в т.ч. с исследовательскими.

Проблемы использования критерия:

– допускает проведение экспериментов с эмбрионами в предимплантационном периоде

– отказ в человеческих свойствах и правах неимплантированному эмбриону

6. Момент слияния гамет (образование генома).

Позиция распространенная, которая говорит о том, что базовая структура человеческой телесности – уникальный геном. Момент слияния уникального генома – это единственное качественное преобразование, которое связано с моментом начала жизни, а вот все вышеперечисленное – уже процессы, зависимые от слияния гамет. Во Всеобщей декларации о геноме человека и о правах человека (документ ЮНЕСКО 1997 г.) говорится о том, что телесность представляет существенный компонент реальности человеческого бытия. И генетический код – это глубинная, основная структура телесности.

Между гуманитарными и естественнонаучными позициями есть только одна позиция, которая совпадает у тех и у других – это момент слияния гамет.

Проблемы использования критерия:

– генетический код как основная структура телесности

– полный запрет на проведение экспериментов с эмбрионами

Вторая группа подходов определяет начало человеческого существования с позиций гуманитарных, этико-философских подходов. Существует достаточно дифференциированное представление о начале жизни человека.

– градуализм

– психоаналитический подход

– морально-интенциональный подход

– теологический подход

Во многих позициях есть моделирование. Священные тексты часто не имеют ответа на вопрос: когда началась жизнь? Интерпретация (моделирование) священных текстов и постулатов в их общей логике построения в определенной конфессии; или, например, интерпретация философских подходов. Т.е. особенность – решение проблемы в рамках моделирования. Методология конструирования оказывает существенное влияние на трактовку начала жизни с точки зрения религии.

Гуманитарный этико-философский подход: градуализм.

Эмбрион никогда не имеет границы между человеской и нечеловекой жизни. Это философская позиция о непрерывности развития, постепенности формирования человеческих свойств. Градуализм – это позиция, утверждающая постепенное одушевление эмбриона и приобретение им человеческих, личностных свойств.

Томас Шеннон и Аллан Уолтер считают возможным различать понятия «преэмбрион» и собственно эмбрион. «Преэмбрион» состоит из скопления преимущественно недифференцированных клеток, каждая из которых обладает тотипотентностью.

Контраргументы (базируются на естествознании):

1. Феномен естественной убыли – разная статистика относительно того, какое количество оплодотворений не связано с имплантацией. Шансы эмбриона стать человека очень малы. Студент 1 курса имеет шанс получить диплом, но эта возможность еще должна реализоваться.

2. Феномен тотипотентности. До начала деления клеток, когда проходит какой-то сбой, и начинает развиваться гомозиготная пара близнецов, у которых 100% идентичность ген, то это развитие после слияния одной клетки и одного сперматозоида. Потенциально любые клетки могут стать клеткой как отдельного организма, так и клеткой ткани и органа. Ни в одной области жизни не происходит смешение реального и потенциального, как в начале жизни человека. Т.е. речь идет о большом количестве факторов, которые могут повлиять на процесс развития эмбриона. С биологической точки зрения это рациональные и доказуемые утверждения о том, что эмбрион является человеческим индивидом с особым статусом, в потенции обладающим правом на жизнь.

Гуманитарный этико-философский подход: психоаналитический подход.

Проблема развития человеческой души до рождения интересовала самого З. Фрейда, но впервые целостно оформить ее попытался один из его учеников Отто Ранк (1880-1939) – австрийский психолог и психотерапевт, основатель неофрейдизма. Ранк выдвинул собственную психологическую концепцию, в которой главным фактором психологической травмы выступает страх, вызванный рождением.

Отто Ранк, ученик Фрейда: душа формируется еще до рождения; после рождения ребенка ожидает неизвестность, утрата комфорта, ребенок сталкивается с чем-то неизвестным – шумами, нерегулярностью питания, перепадами температур; и он считает, что большинство событий, которые человек переживает как травматичные в своей жизни, связаны с этой травмой рождения. Психоаналитический подход расширяет представление о духовной жизни человека.

Родоначальник трансперсональной психологии Станислав Гроф работа «За пределами мозга» (1985): между существованием личности до рождения и после нет резкой качественной грани, с рождения у личности начинается собственно биографическая стадия ее бытия, но до биологических родов у нее уже присутствуют как тело, так и душа. Доказывает возможность заново пережить травму рождения, чтобы человек ее пережил и справился, т.е. психоаналитический подход расширяет представления о границах духовной жизни человека, фиксирует появление личностного бытия еще до рождения. Эта позиция считает, что психика формируется параллельно с телом и процесс начинается до рождения.

Понятны ограничения – способы фиксации этого всего сложно, все придется тогда сводить к субстратным процессам, протекающим на уровне клеток, а это другой уровень рассмотрения.

Гуманитарный этико-философский подход: Социологизм.

Все обоснование допустимости абортивных практик базируется на этом социологизированном понимании статуса эмбриона. Очень распространена в 20-м веке. Источники этой трактовки связаны с марксистской традицией, с утверждением т.н. социальной сущности человека.

Человек есть субъект труда – основной элемент трудовых сил, он вступает в производственные отношения и воспроизводит их, обладает статусом субстратной и функциональной единицы общества. Человек воспроизводит общественные отношения, человек обладает индивидуальной социальной сущностью, поскольку человек формируется и развивается только в обществе. Борьба против биологизаторства – это борьба против биологического истолкования сущности человека. Практически нет признаков, которые формировались бы только обществом без учета биологической основы. Вульгарный социологизм потерпел поражение перед биологией. Современное естествознание испытывает существенное влияние биологической основы на те или иные проявления человека, например, на проявление интеллектуальности или преступного поведения. Есть факты этому противоречию. Уже нельзя приписывать все проявление черт только действиям социума. Несмотря на это развитие естествознания, которое повлияло на критику социологизма, эта традиция остается еще очень авторитетной. Социологизм, например, обнаруживается, когда мы анализируем законодательство РФ в аспекте регулирования репродуктивных технологий.

Морально-интенциональный подход. Позиция любопытная, но малоприменимая в стыковке с естествознанием.

Исходный тезис - признание того, что любое моральное отношение предполагает наличие, по крайней мере, двух субъектов (5+5). Субъекты относятся – один это тот, кто относится, второй – к кому относятся.

“Биологическое” основание моральной субъектности человеческого эмбриона его уникальность как биофизиологического субъекта.

Эмбрион человека является реальным субъектом моральной рефлексии, может быть подвергнут моральному или аморальному действию и, следовательно, его включенность в моральные отношения определяют его статус.

Морально-интенциональные отношения – это отношения субъекта к субъекту: как правило, кто-то к кому-то как-то относится, любит, ненавидит и т.д. Эти отношения всегда интенционально окрашены, они не бывают бессубъектными. Моральная позиция уже есть. Моральные отношения в отличие от любых других отношений всегда эмоционально окрашены, имеют четкую направленность.

В контексте обсуждения статуса эмбриона: начало человеческой жизни надо связывать с началом морально-интенциональных отношений. Мать – чья? Ребенок – чей? Эта позиция мало стыкуется с естествознанием: а) это отношение может быть разным, ребенок может быть нежеланным, б) женщина может узнать о беременности на различных стадиях беременности. Поэтому эта позиция не очень распространена. Подход интересен с этической позиции, но реальным субъектом манипуляций эмбрион становится по другим основаниям.

Теологический подход.

Христианство.

Католическая Церковь

Катехизис: “С самого начала зародыш должен почитаться за личность”.

Православная Церковь

Евангелие от Луки: “Когда Елисавета услышала приветствие Марии, взыграл младенец во чреве ее; и Елисавета исполнилась Святого Духа, и воскликнула громким голосом, и сказала: благословенна Ты между женами, и благословен плод чрева Твоего! И откуда это мне, что пришла Матерь Господа моего ко мне?” (Лк 1:41-43).

Как правило, теологический подход – это моделирование, когда решается, как бы могло отчитываться начало жизни с точки зрения священного текста. Каждый человек предопределен к рождению Богом, является ценным, потому что оценен Богом, и ребенок, также как и все люди на каждой стадии своего существования создается по образу и подобию божьему, поэтому человеческое достоинство воспринимается как Божий дар, его не нужно достигать, и оно не связано с заслугами самого человека. Эта личностная особенность не связана с тем, насколько выражена полнота его природы: достиг ли он расцвета своих сил, подошел ли к смерти, или же рожден ли он с патологиями, обречен ли он на гидроцефалию или слабоумие – это все равно человек; любое вмешательство все равно затрагивает жизнь человека. Даже если его телесность и природа деформирована, это не меняет его сущности. В 2010-м году Нобелевская премия присуждена за экстракорпоральное оплодотворение – католическая церковь выступила категорически против: для Ватикана вопрос этичности связан со статусом эмбриона. Основополагающие документы, исходящие из Ватикана, из совета по вопросам семьи или папского совета по вопросам жизни, категорически утверждают, что с начала оплодотворения яйцеклетки нужно вести отсчет действиям, уважающим достоинство человека.

Как рационализируется религиозная позиция под влиянием общей рационализации культуры. На слайде (выше Евангелие от Луки) вы видите встречу Марии и Елисаветы – ребенок во чреве Елисаветы приветствовал плод Марии – будущего Иисуса Христа. Вот это опознание одного субъекта трактуется как встреча двух людей. Дальше идет расчет сколько было между ними расстояние в этот момент.

Авторы священных текстов вовсе не хотели на событийном уровне фиксировать все подробно, поэтому трактовки неточны.

Ислам.

"О люди! Если вы в сомнении о воскрешении, то ведь мы создали вас из праха, потом из капли, потом из сгустка крови, потом из куска мяса, сформованного или бесформенного, чтобы разъяснить вам [это]. помещаем в утробах, то, что желаем, до определенного срока" (22:5). "Он - тот, который сотворил вас из праха, потом из капли, потом из сгустка, потом вывел вас младенцем, потом - чтобы вы достигли крепости, потом - чтобы вы были стариками" (40:67). "Он творит вас в утробах ваших матерей, одним творением после другого в трех мраках" (39:6)

Ислам рассматривает внутриутробное развитие человека как одно из знамений Аллаха. Об этом неоднократно говорится в Коране. Цитата выше. Развитие человека в утробе матери можно разделить на стадии. Стадии, описанные в Коране, могут предвосхищать то, что описывает наука. Так, создание из капли – слияние и деление клетки. Из сгустка – формирование органов и тканей человека из однородной массы. Вывел нас младенцем – окончательный результат развития зародыша. В исламской традиции судьба человека предопределена моментом, когда происходит появление души. Момент, когда у человека появляется душа – 120-й день беременности. После этого аборт приравнивается к убийству.

Иудаизм.

Очень высоко ценит положение о том, что человек создан по образу и подобию Всевышнего. Усматривается в этом фундаментальный принцип, поэтому стремление стать создателем, родив ребенка – это не просто исполнение заповеди плодитесь и размножайтесь, это божественное в человеке. Иудаизм очень ценит жизнь. Кто убивает одну жизнь, уничтожает весь мир. В иудаизме есть утверждение о том, что плод уже обладает активной душой. Интересно, что рекомендации медицинским работникам в рамках иудаизма предписывают спасение жизни и матери, и плода, если есть угроза жизни.

«На что похож плод во чреве матери? На тетрадь, положенную в свернутом виде: руки его у висков, подмышки обнимают колени, пятки у ягодиц, голова меж колен, рот закрыт, а пуп открыт, и он питается тем, что ест его мать, и пьет то, что пьет она, и не выделяет отбросов, чтобы не умертвить свою мать.. [При этом] Над его головой горит светильник, и он видит мир от края и до края, как сказано: "Когда светильник Его сиял над моей головой, при свете его я ходил среди тьмы" (Йов 29:3)... И обучают его всей Торе, как сказано: "Он учил меня и говорил мне: пусть держится сердце твое слов Моих, храни заповеди Мои и живи" (Мишлей/Притчи 4:4)... А когда плод выходит на свет, то приходит ангел, ударяет его по губам и заставляет забыть всю Тору... И не выходит он на свет, пока не заклянут его... Как же его заклинают? "Будь праведен и не будь нечестив; но даже если мир скажет тебе - ты праведен - считай себя нечестивым. И знай, что Господь пречист, и слуги Его чисты, и душа, которую Он тебе дал, чиста. Если сохранишь ее в чистоте - хорошо, если нет - говорит Он, Я возьму ее у тебя».

Выводы. В рамках естественнонаучного подхода нет утверждения о начале человеческой жизни с момента рождения. Социологизм, признающий начало человеческого существования лишь с момента рождения, несостоятелен с точки зрения естественнонаучных позиций, которые в большей или меньшей степени отдаляют начало человеческой жизни от периода рождения. Позиция генетиков о начале человеческого существования с момента слияния гамет (образования генома) коррелируется с выводами теологии и частично с положениями морально-интенционального подхода.

Были проанализированы естественно-научные и социогуманитарные позиции относительно статуса эмбриона. Проблема трудноразрешимая для междисциплинарного синтеза. Существует множество аргументов, но увидели, что отождествление понятия «эмбрион» и «человек» как субъект, включенный в общественные отношения и субъект сознания, не стыкуется с естественнонаучной позицией. Человеческий эмбрион обладает особым онтологическим статусом, он потенциальный человек. Его природа биологическая, а в социальном отношении – это пока объект, на которого и в нормальных, и в измененных условиях направлены действия других людей. Природа эмбриона – это становление, это формирование индивидуальной биологической индивидуальности, и никакой из факторов, который отражает непрерывность этого процесса эмбриогенеза, нельзя считать доказательством того, что уже появился человек, как таковой. В то же время, чем больше возраст эмбриона, тем ближе он к этому человеческому статусу.

Лекция от 21 ноября.

Лекция полностью перепечатана дословно по аудио анонимным автором, текст которого вставлен в слайдах и во многом дублирует то, что я записывал на самой лекции. Поэтому текст перепечатки по аудио уменьшен до 11 размера.

В прошлый раз писали работу – больше всего затруднений вызвало разграничение коллегиальной и контрактной модели общения врача и пациента. Коллегиальная модель рассматривается как равенство коммуникации, поскольку пациент – равноправный субъект, наравне участвующий с врачом в обсуждении вариантов вмешательства в свою психическую и физическую целостность. Эта коллегиальная модель предусматривает обязательность получения информации – у пациента нет права на отказ от информации; это право есть в модели контрактной. Из контрактной модели можно и уйти в патернализм, и в антипатернализм, воплощенный в модели коллегиальной.

Во вводных лекциях – какие факторы обусловили формирование биоэтики, далее мы указали, что биоэтический дискурс разворачивается по поводу четырех ситуаций:

1) начало человеческой жизни (сегодня эту тему завершим);

2) проблемы смерти и умирания;

3) проблемы вмешательств в психическую и физическую целостность человека;

4) проблемы взаимодействия между государством и индивидом.

Мы начали в прошлый раз обсуждать первый блок биоэтических ситуаций. Он связан с началом жизни. И среди проблем начала жизни ключевая проблема, которую мы с вами успели обсудить – это проблема статуса эмбриона. Кратко напомню, что нам уже с вами известно.

Мы рассмотрели социокультурный контекст, в котором наука в 20-21 веке развивает процесс получения знаний о перинатальном этапе человеческого развития, мы говорили о том, как процесс медикализации, тотально затрагивающий все сферы жизни проявляется в отношения репродуктивных функций человека, мы с вами перечислили ключевые проблемы и относительно проблемы статуса эмбриона, мы рассмотрели две группы ответов на вопрос о статусе.

Первая группа, напоминаю, исходит из естественно-научных данных, и определяет начало человеческой жизни в связи с формированием дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, с момента образования первичной полоски, дифференциации тканей. Далее, естествознание связывает начало человеческой жизни с имплантацией, с началом развития беременности. При сравнении этой группы естественно-научных ситуаций с социо-гуманитарными, обращает на себя внимание тот факт, что внутри гуманитарного спектра ответов есть позиция, согласно которой нет момента, когда преэмбрион не является человеческой жизнью, это позиция градуализма. Идея постепенности обретения свойств и одушевления. И мы рассмотрели несколько примеров теологического подхода. В рамках естествознания, фактически нет утверждения о начале человеческой жизни с момента рождения. То есть, социологизм вообще никак не бьется с естественно-научными критериями. А вот как я уже сказала градуализм и представление о начале человеческой жизни с момента оплодотворения, то есть с момента тех качественных образований для некоторых исследователей только они и имеют место как качественные изменения, вот по этим позициям есть совпадения.

По этой теме у вас 2 семинара.