Ксенотрансплантация

В заключение расскажу о направлении борьбы с дефицитом донорских органов - ксенотрансплантации. Не успею рассказать про искусственные органы.

Ксенотрансплантация - это использование живого биоматериала от любых нечеловеческих видов, то есть животных, для реципиентов людей с целью их лечения.

Организмы других биологических видов выступают набором запасных частей для замены вышедших из строя человеческих органов. Первое упоминание относится к 17 веку - переливание крови животных. В 19 веке использовали попытки ксенотрансплантации при трансплантации кожи; донорами были собаки, кролики, крысы, кошки, свиньи, - никого не смущало, что там и волосы, и перья, и мех. Иногда помогало, например закрывали кожную язву и потом самопроизвольно заживлялась.

Прорыв был в 20 веке. Причем он связан с хирургическим открытием, значимым для любой трансплантологии. Это разработка специальных швов. Алексис Каррель - хирург, который сначала работал во Франции, потом переехал в Америку, придумал специальный хирургический шов для сшивания кровеносных сосудов - без этого невозможна трансплантация органов. Он за это был удостоен Нобелевской премии в 1912 году, еще до того, как трансплантология начала развиваться.

Современное состояние ксенотрансплантации. Казалось бы среди биологических видов для ксенотрансплантации буду использоваться те, которые нам ближе всего - высшие приматы. Это было до 80-х гг. 20 века и никаких серьезных успехов в трансплантации органов от приматов не было.

Сегодня большинство исследователей сходятся на том, что несмотря на сходство между человеком и приматами более подходящим донором для ксенотрансплантации буду свиньи. Потому органы свиней анатомически и физиологически по размеру и по функциям сопоставимы с человеческими. Понятно, что эволюционные дороги свиней и человека разошлись достаточно давно и сегодня для того, чтобы повысить вероятность успешных трансплантаций говорят о генетических технологиях - редактировании геномов свиней.

Внедрение ксенотрансплантации вызывает опасения в связи с тем, что при передаче органов от животного к человеку произойдет межвидовое заражение, в т.ч. вирусное (помните одно из объяснений возникновения ковида - именно в результате контакта вирусов от разных биологических видов). Еще очень такие тонкие проблемы связаны с развивающейся практикой ксенотрансплантации. Объявление буквально прошлого месяца, что произошла удачная трансплантация почки генетически модифицированной свиньи телу пациента женщине с констатированным диагнозом смерти мозга. То есть ее тело поддерживается живым ради отработки ксенотрансплантации - это эксперименты, но вот уже вы видели заявки на практику. Дело в том, что этой женщине в этой экспериментальной операции пересадили не только почку, но и вилочковую железу с целью подавить механизм отторжения. Вилочковая железа является иммуноактивным органом, который управляет работой и специализацией Т-лимфоцитов в детских организмах. По мере взросления иммунная система уже не нуждается в вилочковой железе, она замещается жировой тканью, но в экспериментальных трансплантациях в качестве метода подавления отторжения экспериментируется пересадка реципиенту иммунокомпетентных клеток донора, в частности костного мозга или вилочковой железы. От успешности этих операций зависит перспектива скорого клинического внедрения ксенотрансплантации. Этично ли подвергать риску человечества создавая химер ради спасения жизни единиц? Конечно, человек с донорским органом животного будет человеком, но вопрос глубже и серьезнее. Пациент, имеющий животные органы может стать тем самым биореактором, в котором встретятся вирусы от разных видов и это может создать угрозу всему человечеству. Мы хотим спасать одного ценой риска для всех?

Дальше успею только перечислить проблемы:

Этично ли ограничивать гражданские права ксенореципиентов? Помните, Одиссей велел морякам привязать себя к мачте и не развязывать, когда он будет хотеть следовать зову сладкоголосых сирен. Допустим, пациент, которому перенесли орган животного - он же должен взять на себя обязательство проходить обследования, ограничить посещение сельской местности, т.е. тех регионов, где он может встретиться с инфекциями тех животных, чей орган он получил. Карантинные меры вплоть до содержания под стражей.

Мы готовы на это идти? Ксенотрансплантация может создать еще один повод для дискриминации, например в религиозных группах. Люди могут не общаться из-за боязни заразиться, из-за предрассудков, просто из-за брезгливости. Допустимо ли создание таких химер между биологическими видами с религиозной точки зрения? Этично ли использовать высших животных для ксенотрансплантации? Что будет с идентичностью человека, у которого органы других организмов? Будет ли справедлива ксенотрансплантация?

Ответа на эти вопросы нет. Если кому-то интересна позиция Брызгалиной, то есть какой-то ресурс, где она излагает ее позицию в отношении химер между разными биологическими видами.

Ксенотрансплантация это определенный вызов для человечества. Вряд ли на сегодняшний день ситуации создания органов искусственно полностью дефицит донорских органов решат, потому что есть специфика в зависимости от органов и от заболевания.

Вопросы из чата:

Модели презумпции согласия в случаи контролируемого наступления смерти - без всяких препятствий можно изъять органы?

Брызгалина: Да

По законодательству нашей страны согласия родственников вообще не спрашивается - у нас не расширенная модель согласия. Родственников не информируют. Последнее дело, поступившее в ЕСПЧ от родителей Алины Саблиной, молодая студентка которая находилась в реанимации, несколько дней она находилась на ИВЛ, врачи понимали, что она станет донором и они не ставили в известность родственников. Даже ЕСПЧ признал, что в РФ есть закон, по которому позицию родственников не спрашивают, поэтому тут об отказе/согласии речь вообще не идет.

Юридически у нас разрешен забор органов от детей, но никто из врачей этим не занимается именно в силу тяжести моральных проблем. Дети, которым нужна трансплантация сердца, например, ребенок рано заболел лейкозом, его лечили химиотерапией - сильный удар по сердцу, единственный способ выжить это пересадка сердца. У нас такие дети все уезжают за границу. Не потому что у нас нет законодательства, а потому что у нас нет механизмов, которые поддержали бы врачей, которые бы не поставили бы в трудную моральную и правовую ситуацию врачей после забора органов у детей. Самая тяжелая проблема.

Лекция 13 (11.12.21). Группа 3. Тема 13. Часть 5. Проблемы вмешательства в физическую и психическую целостность - экспериментирование на человек и животных.

Давайте начнем с воспоминаний о прошлом семестре, когда мы говорили о научных методах.

Эксперимент всегда находится посередине между теорией и практикой. Результатом экспериментом всегда являются знания о фактах. Эксперимент - это не антитеза и не сама цель сравнения с теорией. Эксперимент открывает новые факты и ставит перед теоретическим мышлением новые задачи.

Что касается медицинских экспериментов, то они имеют дело со здоровьем человека, с его жизнью. С теми ценностями ради которых работает врач. Отмечу, что большая часть медицинских экспериментов связана не со спасением жизни и не с выживанием конкретного человека, а с совершенствованием знаний. Соответственно наука как инструмент прогресса необходимо должна экспериментировать на людях. Представление о коллективном благе связаны с регламентацией экспериментов с людьми. Не регулировать подобное конечно нельзя. Это стало понятно после Нюрнбергского процесса.

Напомню что впервые на эту проблему серьезно обратили внимание именно в то время, после специального трибунала, который был относительно врачей его вел первый военный трибунал США, а на скамье подсудимых было 23 врача , представляющих элиту немецкой науки и были вскрыты страшные факты, о 178 разных страшных видах экспериментов, проводившихся в концлагерях в ходе процесса. (долго рассказывает про всякие страшные эксперименты в лагерях, про отравление газами, ломание костей, заражение болезнями и т.д.).

Изначально врачам вменяли 4 преступления: преступления против человечности, членство в преступной организации, заговор о совершении военного преступления, участие в военном преступлении. Никто из них свою вину не признал до начала суда. Они ссылались на то, что просто выполняли приказы и пребывание пленных в лагерях и так привело бы к их гибели, а эксперименты были попыткой извлечь благо, из того зла, которое там творилось и вообще знание - это коллективное благо.

Также проблема была в том, что врачи действовали на основе существовавших в то время в германии законов. А наднациональных актов, связанных с этим не было и поэтому врачи получили относительно легкие наказания. 5 - пожизненное, 4 - 10-20 лет, все остальные были оправданы.

Единственная женщина, которой было предъявлено обвинение, призналась, что сделала смертельные инъекции 5 или 6 польским женщинам, хотя на самом деле, страшные эксперименты шли на сотнях женщин и даже детей. Ее приговорили к 25 годам тюрьмы, но в 52 году ее отпустили и она продолжила заниматься медициной в германии, пока у нее не отобрали лицензию в 58 году.

Когда Брызгалина работала в этическом комитете Аргентины (что?), ее потрясло, что там было очень много немецких кладбищ (нацисты бежали в аргентину).

Антигуманные эксперименты проводились также в Японии тех времен и были связаны с бактериологическим оружием, ядами, температурами и т.д.

Все это привело к появлению первого документа, регламентирующего медицинские эксперименты.

Текст кодекса у нас был опубликован только в 1993 году. Почему? Первый пункт гласит о добровольности и свободе выбора без скрытых форм принуждения. Даже в странах Антигитлеровской коалиции, все же были проблемы с добровольностью до принятия этого документа.

Весной 1997 года президент США Билл Клинтон объявил, что США признает совершенные ошибки и начинает выплаты компенсаций тем пациентам, которые входили в контрольные группы в рамках федеральной программы по изучению сифилиса в Алабаме. Эта программа проводилась с 1932 года. ПО правилам обязательно должна быть контрольная группа, однако если люди и так больны, контрольная группа получает плацебо, а не лечение. Была создана комиссия, которая сделала большой доклад по нарушению прав испытуемых.

Вернемся в середину 20 века, когда появился Нюрнбергский кодекс. Интересно, что в то время врачи восприняли его, как малозаметный текст из-за того, что он породил много вопросов. Главным вопросом был - почему медики могли вообще творить такие страшные вещи и самый простой ответ заключался в том, чтобы сказать, что нацистские доктора были откровенными психопатами и садистами, но это не так. Позиция, что регламенты нужны для варваров, а для цивилизованных врачей ничего такого не нужно сохранялась примерно до 60-х годов, пока не появилась статья, указанная на слайде.

На 6 страницах текста, он привел 22 случая неэтичного проведения медицинских экспериментов с участием человека. По согласованию с редакцией, в этой статье не было никаких прямых ссылок, фамилий врачей или испытуемых, но общественность понимала, где проводятся какие эксперименты и безошибочно определила, что это были мейнстримные исследования в ключевых исследовательских центрах и лабораториях всего мира. И несмотря на аналитический характер статьи, её выводы буквально произвели эффект взорвавшейся бомбы. Бичер указал на то, что “грех неэтичности” распространяется на американскую медицинскую науку, то есть фактически Америка делает то, что в своё время было осуждено в Нюрнберге. И собственной американской цивилизованной медицине присуще нанесение ущерба здоровью испытуемых, подвержение опасности.

Один из факторов формирования биоэтики - это осознание смысла этой статьи, то есть того, что медицинские эксперименты должны регламентироваться и что без них медицина не может.

Документы, регламентирующие проведение медицинских экспериментов

Дело в том, что Нюрнбергский кодекс при всех его достоинствах имел слабые стороны. Он был написан по итогам Нюрнбергского процесса и фиксировал положения, которые бы предотвратили медицинские эксперименты на заключенных и пленных. Там совершенно не затрагивались вопросы экспериментирования на детях, лицах с психическими расстройствами, находящихся в специализированных учреждениях и не имеющих возможность самостоятельно дать возможность на участие в эксперименте. Поэтому за Нюрнбергом последовали другие документы, касающиеся защиты прав человека-участника эксперимента.

• 1954 год - Принципы Поведения Исследователей и Принципы Проведения Эксперимента (Всемирная Медицинская Ассоциация (WMA)

• 1964 год - Хельсинская Декларация (Всемирная медицинская ассамблея)

• 1971 год - Принципы Медицинской Этики Американской Медицинской Ассоциации (АМА)

• 1974 год - Директива Департамента Здравоохранения, Образования и Социального Обеспечения (DHEW)

• 1996 год - Конвенция о правах человека и биомедицине» Совета Европы

«Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины» Овьедо 04 апреля 1997 года

Слайд:

• Статья 2 Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки.

• Глава 2 Согласие

• Глава 3 Частная жизнь и право на информацию

• Глава 4 Геном человека: запрет на дискриминацию по генетическому признаку; проведение генетического тестирования допускается только в медицинских целях; вмешательство в геном человека может быть осуществлено только в профилактических, терапевтических или диагностических целях, при условии, что оно не направлено на изменение генома наследников данного человека: запрет на выбор пола.

• Глава 5 Научные исследования

• Статья 16 Защита лиц, выступающих в качестве испытуемых

Исследования на людях проводятся только при соблюдении следующих условий:

• Не существует альтернативных методов исследования, сопоставимых по своей эффективности

• Риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не превышает потенциальной выгоды от проведения данного исследования

• Проект исследования утвержден компетентными органами после проведения независимой экспертизы научной обоснованности проведения данного исследования, включая важность его цели, и многостороннего рассмотрения его приемлемости с этической точки зрения

• Лицо, выступающее в качестве испытуемого, проинформировано об имеющихся у него правах и гарантиях, предусмотренных законом

• Получено явно выраженное конкретное письменное согласие