Отношение россиян к эвтаназии, 2012 год

Фонд «Общественное мнение» (ФОМ), 2012 год. Исследование было проведено 27 мая 2012 года в 43 субъектах России. В опросе приняли участие 1,5 тыс. россиян.

Треть россиян (32%) выступили против официального разрешения эвтаназии. Ровно столько же граждан высказались за нее. Остальные 36% респондентов заявили, что не имеют четкого мнения по этому вопросу. Сторонники эвтаназии аргументировали свою позицию тем, что «это гуманно, люди не должны против своей воли страдать», «каждый имеет право распоряжаться своей жизнью». Самым популярным контраргументом был религиозный: «Бог дал – он и должен забрать жизнь».

Есть несколько опросов по общероссийской выборке, которые показывают отношение россиян к эвтаназии. Это опрос фонда общественного мнения. Первый, предельно общий вопрос – определяете, что такое эвтаназия. Большинство людей про эвтаназию знают или что-то слышали.

Вопрос о том, какая позиция ближе для россиян – чтобы эвтаназия была официально разрешена или которая бы не допускала эвтаназию – абсолютно равное количество и треть тех, кто затруднился ответить. Когда говорят, что Россия требует легализации эвтаназии и в России однозначно поддержка запрета на эвтаназию – это не так.

Отношение россиян к эвтаназии, 2012 год

Эвтаназия – это практика добровольного ухода из жизни, когда неизлечимый больной, испытывающий физические страдания, обращается к врачам с просьбой прекратить его жизнь с помощью медикаментов. Скажите, пожалуйста, вы знаете, что- то слышали или слышите сейчас об эвтаназии впервые?
знаю	45
что-то слышал(-а)	33
слышу сейчас впервые	20
затрудняюсь ответить	2

Одинаковое количество тех, кто за и кто против эвтаназии.

Одни считают допустимым, чтобы эвтаназия была официально разрешена в нашей стране. Другие считают, что это недопустимо. Скажите, пожалуйста, какая позиция вам ближе: первая или вторая?
первая	32
вторая	32
затрудняюсь ответить	36

Опрос февраля 2019 года. 51% россиян знают, что такое эвтаназия. Остальные ответили неправильно. 40% ответили, что скорее, что не следует разрешать – думаю, это потому, что в вопросе не указано, что страдания купированы средствами паллиативной помощи.

Посмотрите, как держат россиян ценности – только 6% считают, что следует разрешить ее всем.

А вот на вопрос, следует ли разрешить эвтаназию? Россияне очень четко связывают эвтаназию именно с уходом из жизни смертельно больных людей.

В 2019 даже была такая полемика тогдашнего руководителя Минздрава, Вероники Скворцовой и главы ЦИК Эллы Панфиловой, относительно того, как следует в России решать вопросы эвтаназии. В условиях такой поляризации общественного мнения и очень неоднозначных позиций, конечно, значимы не только аргументы, но и те системы ценностей, которые есть у россиян, потому что при том, когда вопрос задается в личном плане, а вот вы бы, если вы ваш родственник – позиция меняется сильно, если сравнивать общероссийские выборки с вопросами, которые звучали абстрактно – считаете ли вы, что легализация эвтаназии в России должна состояться.

Крайне важно посмотреть на аргументы сторонников и противников эвтаназии.

Отношение россиян к эвтаназии, февраль 2019

28 октября 2019 года

Глава Минздрава Вероника Скворцова: «Я не буду прогнозировать, как вопрос об эвтаназии будет решаться конкретно в нашей стране. Само население должно будет решить, оно готово на это пойти или нет»

Глава ЦИК Элла Памфилова «Этот вопрос не решается на референдуме»

Активная эвтаназия: аргументы «за»

1.Человеку должно быть предоставлено право самоопределения (абсолютная автономия человека).

2. Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного печения. Эвтаназия как последнее лекарство.

3. Человек имеет право быть альтруистом, имеет право на самопожертвование.

4. Достойная смерть как право на комфорт

5. "Экономический" аргумент.

6. Евгеника (генетическая селекция).

Больший список аргументов, чем на слайдах, невозможно найти, если что-нибудь найдете, пришлите мне.

Комментарии Е.В. Брызгалиной к аргументам:

Аргументы ЗА эвтаназию

1. Право самоопределения человека, вплоть до выбора смерти. В основу этого аргумента заложено светское представление о том, что жизнь – высший дар и человек сам вправе этим даром распоряжаться, это отсутствие веры в бессмертие души, отсутствие религиозной веры. Право на жизнь дарована цивилизацией и передает право самому человеку определять момент своей смерти, врачи в этом обязаны помогать.

Пример из Ф.М. Достоевского «Бесы». Он показывает, что даже простое отвержение мира высших ценностей, если подходить к нему всерьез, чревато безумием и гибелью. Герой Кириллов, который последовательно атеистическую позицию проводит и хочет показать людям самый полный акт своеволия – он убьет себя, и распоряжаться собственным бытием и могуществом. Кириллов говорит: «я убью себя, чтобы показывать непокорность и новую страшную свободу мою» – Достоевский говорит, что Богом нельзя стать, к Богу можно приобщиться, быть Богом может только сам Бог. Эксперимент Кириллова обречен на провал.

Этот аргумент сторонников эвтаназии обусловлен принятием исходного постулата о том, что Бога нет, как и не высшего начала, которое бы могло фундировать человеческую жизнь.

Слабость этого аргумента связана еще с тем, что осуществление эвтаназии предполагает участие врача. Другой человек тоже может выбирать – участвовать или нет. Даже если предположить, что пациент настроен решительно и бесповоротно и требует осуществить его эвтаназию, это не значит, что кто-то должен это исполнить, потому что существуют границы ответственности медика перед пациентом.

2. Защита от жестокого и негуманного лечения. Когда пациент не может переносить тяжелые непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать эвтаназию. В этом аргументе эвтаназия трактуется как правильное лечение, направленное на устранение болей. Но акт эвтаназии будет означать то, что конкретная клиника, система здравоохранения конкретной страны не использовала возможности комплексной паллиативной медицины. Развитие паллиативной медицины этот аргумент снимает.

3. Человек имеет право быть альтруистом. Страдающий человек видит, что страдает не только он, но и окружающие. Рядом с ним страдают его близкие, тратятся средства семьи. Понимая безнадежность своего положения, человек может захотеть, чтобы ресурсы семьи были сэкономлены, чтобы страдания родственников прекратилось. У человека не исчезает желание жить, но оно преодолевается человеком, то есть, забота о близких поглощает индивидуальную жажду жизни. Слабость этого аргумента в том, что если человек имеет право быть альтруистом, он не должен отказывать в этом праве быть альтруистом и членом семьи, которые готовы быть рядом с уходящим из жизни человеком до последнего, вкладывать ресурсы в то, чтобы обеспечить качественную жизнь в эти последние моменты. Этот аргумент говорит о том, что забота о ближних поглощает собственное желание жить.

4. Достойная смерть – как право на комфорт. Это аргумент из сугубо гедонистической культуры. Если жизнь не приносит наслаждений, не сопровождается радостью, то эта жизнь должна быть признана недостойной, поскольку она не удовлетворяет гедонистические потребности личности. Гедонистическая установка редуцирует смысл жизни к переживанию удовольствий. Если представить, что в культуре есть разные ориентации, то выстраивать на этом аргументе легализацию эвтаназии некорректно.

5. «Экономический» аргумент. С моральной точки зрения сравнивать жизни со стоимостью поддержания этой жизни некорректно. В тех странах, где эвтаназия легализована, например, в Нидерландах, произвели подсчет: какие финансовые выгоды от легализации эвтаназии. Никакие. На это ссылаются инвалиды, требующие запрета эвтаназии, потому что они говорят, что первыми, на кого будет обращена машина эвтаназии – на тех, кто отнимает значительные ресурсы в системе здравоохранения.

6. Аргумент евгеники, когда эвтаназия выступает средством евгеники. Приверженцы этого аргумента говорят об улучшении генофонда, но воспоминания о евгенике нацистской Германии еще свежи. Этот аргумент в публичных дискуссиях практически не используется, но иногда в частных беседах звучит.

Активная эвтаназия: аргументы «против»

1. Эвтаназия - покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь

2. Несовместимость с врачебным призванием

3. Возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Случаи самопроизвольного излечения

4. Не учитывает адаптационные возможности человек

5. Угроза развитию медицинских технологий

6. Риск злоупотреблений

7. Психологические аргументы: терминальная болезнь может иметь высший смысл; просьба об эвтаназии может быть просьбой о помощи; опасность индуцирования врача; желание “облегчить страдания” как проявление эгоизма

8. Аргумент «наклонной плоскости»

Более дифференцированные, более разнообразные аргументы.

Комментарии Е.В. Брызгалиной к аргументам

1. Эвтаназия есть покушение на непреходящую ценность, каковой выступает человеческая жизнь. Не только, но и в других религиях жизнь свята и поэтому расцениваются как нарушение Божьей воли. Даже для светского человека это так. Для религиозных людей аргумент не очень убедительный, но утверждение о неприкосновенности жизни укоренено в культуре, даже в атеистических культурах. Легализация любой практики умерщвления людей рассматривается как попытка расшатать глубинные ценности общества.

2. Несовместимость с врачебным призванием. Деонтологический аргумент. Деонтология – это учение о долге. Этот аргумент говорит о том, что у врачей есть долг спасать жизнь. Нет никаких оправданий, если врачи направляют свои знания не на спасения, а на убийство. У данного аргумента есть и вторая сторона, которая связана с анализом ситуации, в которой оказывается врач, осуществивший эвтаназию. Как показывают философы экзистенциалисты 20 века, бытие обладает своеобразной нравственной непогрешимостью. Если человек даже искажает в поступке свою природу, рано или поздно он не может увернуться от себя самого, то есть, уйти от мук совести. Когда человек осуществляет эвтаназию, наступит момент, когда он не сможет ссылаться на обстоятельства, на просьбы другого; он себе будет говорить «я это сделал». Поэтому для медика проблема эвтаназии – это проблема последствий. У Достоевского есть роман - студент раскольников из лучший убеждений убивает старуху. Вы помните, что он говорил: «я не старушонку убил, я себя убил». Если врачи будут обязаны принимать участие в акте эвтаназии, они убьют человека в себе.

3. Возможность диагностической и прогностической ошибки. Этот аргумент основан на статистике, согласно которой, даже при терминальной стадии болезни, возможны периоды длительной ремиссии и даже выздоровления. Медицина – это не только сфера просчета вероятности исхода заболеваний, это еще и сфера искусства, потому что диагноз считает знание и интуицию врача, опыт врача. Если эвтаназия совершена, то ошибка, если она лежит в основе просьбы пациента об уходе из жизни, уже становится фатальной, необратимой. Есть печальные иллюстрации, когда по факту посмертного вскрытия оказывается, что врачи ошиблись. В медицине патологоанатомическое вскрытие дает объективные знания, но уже ничего нельзя изменить.

4. Очень важно заключительный период жизни адаптировать, помочь человеку адаптироваться к новым реалиям. Просьба об эвтаназии, это может быть просьба человека, не адаптированного к жизни. За счёт повышения качества жизни, просьбы об ускорении смерти могут уйти. Если у нас нет смысла в жизни, даже банальная ситуация может означать для человека крах.

5. Разрешение эвтаназии угроза развитию медицинских технологий. В медицине есть дисциплины-драйверы, направление-драйверы, которые задают стратегические линии и полученные в которых знания и технологии дальше переходят в другие сферы. В сегодняшней медицине это трансплантология и реаниматология. Противники говорят, если легализовать эвтаназию, то нет смысла вкладываться в развитие реанимационных мероприятий.

6. Риск злоупотреблений. Больше всего россияне ссылаются на то, что если легализовать эвтаназию, то действия будут совершаться не только из желания следовать за волей пациента, но и в корыстных побуждениях. В нашей прессе чаще всего повторяется этот аргумент.

7. Психологические аргументы. Эти аргументы заставляют сомневаться в психологической обоснованности решений об эвтаназии. Главная проблема – это найти смысл. Человек, который вырос в гедонистической культуре, всегда имеет сложности в том, чтобы сформулировать «а зачем мне отпущено вот это время страданий?» Солженицын прошел через все лагеря, чтобы написать свои книги, будучи онкологическим больным, он пережил в лагере операцию по удалению части желудка, но знал, зачем живет, это давало силы бороться

8. Если легализовать эвтаназию, то может возникнуть эффект индуцирования врача вот этой просьбой, и у врача тоже могут опуститься руки, «зачем бороться, если меня просят помочь уйти из жизни».

9. Когда мы просим о помощи, мы не всегда это делаем прямо. Когда мы говорим «у меня так голова болит, убейте меня» – это не просьба об эвтаназии, а просьба о внимании, сочувствии, милосердии. Поэтому психологи говорят, что в основе просьбы об эвтаназии может лежать попытка обратить на себя внимание. Помните, как Иван Ильич у Толстого просил у родственников внимания.

10. Аргумент наклонной плоскости. Человеку легче удержать жесткую границу, нельзя и все. Но если происходит легализация эвтаназии и описываются условия, при которых можно убивать, то для каждой конкретной ситуации, конкретного пациента возникают уклоняющиеся от общих правил обстоятельства. И как снежный ком скатывается и на него налипают все новые слои, при легализации эвтаназии будут возникать все большие исключения, при которых граница «можно» будет все время сползать, ее нельзя будет удержать. Сторонники легализации эвтаназии говорят о том, что мы установим правила. Противники говорят, какие бы вы правила ни установили, они не сработают.

Выводы

Смерть и умирание как граница человеческого бытия оказывается в настоящее время под влиянием прогресса биомедицины событием, зависящим не столько от естественных процессов, сколько от ценностно-правовых факторов. Отказ от кардиоцентризма в определении смерти, развитие медицины порождают этические дилеммы и являются основой для общественных дискуссий о праве человека на выбор смерти в условиях недостаточности качественной паллиативной помощи.

Лекция 12 (04.12.21). Группа 4. Тема 13. Часть 4. Этико-правовые проблемы развития трансплантологии.

Идея пересаживать органы и ткани существует практически столько же, сколько существует медицина. Упоминание об этом можно найти в античной мифологии, в христианских легендах, в народных сказаниях средневековья, а также в дошедших до наших дней древних медицинских трактатах.

Мы говорили о том, что в античности ключевой акцент в понимании природных процессов - акцент на целостность. Понимали, что болезнь - загрязнение жидкости внутри тела, поэтому избавиться от болезни можно было кровопусканием или переливанием других жидкостей. Одним из первых упоминаний переливания содержится в Метаморфозах Овидия “Миф о Медее”. В древнеегипетском папирусе Эберса описывается процесс пересадки кожи с одного места на другое для закрытия раны или устранения косметических дефектов. Существует предание, что китайский хирург Хуа-То во 2 веке н.э. удалял пораженные органы и пересаживал на их место здоровые. В Испании на Валенсийском соборе находится деревянный горельеф с изображением святых братьев Космы и Дамиана (арабских врачей, которые в 3 веке н.э. совершили пересадку ноги).

Если мы посмотрим на этапы научной постановки вопроса о том “можно ли и как заменять органы”, то история научной трансплантации приходится на 20 век, и до середины 50-х годов развитие трансплантологии было сугубо экспериментальным. В 50-е годы произошел ряд событий, которые позволили, например, преодолеть иммунологический барьер и суметь победить реакцию отторжения. Именно прогресс трансплантационной иммунологии позволил впервые массово совершать успешные пересадки органов и тканей. К 80-м годам, с появлением циклоспорина, трансплантология вышла на новый уровень. Сегодня есть очень эффективные иммунодепрессанты, намного более щадящие организм.

Выход трансплантологии из области теории в область практики повлек за собой множество очень сложных вопросов: о нравственном долге врача (имеет ли право врач разрушать целостность одного организма ради спасения жизни другого), можно ли пересаживать органы и ткани от животных к человеку (и где граница этого права), о критериях смерти (о связи того как медицина “организовывает умирание” в связи с развитием трансплантологии). Поэтому в транспл. (простите я больше не могу писать это слово) есть целый пласт этических и правовых проблем, которые сильно зависят от социально-экономического состояния. В середине 50-х годов первой успешной трансплантацией были транспл. между монозиготными близнецами. И вот преодоление барьера стало важным фактором для развития научной транспл.

В Конвенции Овьедо 1977 года имеется две части, полностью посвященные проблемам транспл. Эти части регламентируют изъятие органов у живого донора (речь идет об одном из парных органов), а также правила изъятия донорских органов после смерти. В Конвенции подчеркивается запрет на извлечение финансовой выгоды при трансплантации.

В биоэтике обсуждается несколько групп проблем:

1. Морально ли тратить средства на транспл

2. Отношение к коммерциализации

3. Проблемы, связанные с регламентацией отдельных этапов при транспл.

Морально ли тратить средства на трансплантацию

Все такие операции - высокотехнологичные, дорогостоящие хирургические вмешательства, которые требуют значительных ресурсов здравоохранения. Встает вопрос: почему ресурсы здравоохранения по спасению жизней не направляются большему числу людей, а перенаправляются на транспл. Возникает дилемма можно ли сравнивать количество спасенных жизней. Приходится обращаться к понятию “распределенная справедливость”.

Медицина - система, в которой есть драйверы развития. Передовые отрасли, которые как локомотивы вытягивают за собой всю систему здравоохранения. Вот такими локомотивами являются реаниматология и трансплантология, потому что в них развиваются технологии высшей категории сложности, которые затем находят отражение в развитии всего здравоохранения. Вопрос о том, как распределятся бюджетный средства на разных уровнях в нашей стране - отнюдь не праздный. Например, законодательство гарантирует бесплатное пожизненное обеспечение лекарствами детей, которые прошли через транспл. операцию.

Для общества очень болезненно, когда на 1 больного тратятся средства, эквивалентные возможности помощи сотням людей. Вопрос о справедливом распределении дефицитных ресурсов здравоохранения - одна из актуальных проблем, которая еще более актуализировалась в рамках пандемии. Понятно, что общество очень чутко относится к отсутствию прозрачности, к тому, что необходим механизм, чтобы общество понимало о чем идет речь, если развиваются транспл. программы.

Теперь рассмотрим эту проблему на глобальном уровне. (картинка Дэвида Рокфеллера) достоверно не известно сколько донорских сердец билось в его теле. После примерно 6-ой операции эта информация стала секретной (но возможно было штук 8), также было 2 донорские почки. Возможно ли было продление жизни таким способом, если бы он не был Рокфеллером?

Если мы посмотрим на мировую карту, то увидим распределение типичных доноров и типичных реципиентов. Красные - территории доноров, синии - реципиентов. На этой карте отражаются социально-экономические процессы. В Пакистане, например, много взрослых имеют 1 почку. Развивается, так называемый, траспантологический туризм, когда либо донор ездит к реципиенту, либо наоборот. Такие вещи очень трудно скрыть, потому что донор должен быть под контролем. Даже не смотря на то, что уже сложился такой механизм по купли-продаже, никаких глобальных мер, помимо выражения опасений, все же не применяется.

Отношение к коммерциализации

Запрет на коммерциализацию соответствует ключевому принципу уважения автономии. У каждого по факту рождения есть достоинство и свободная воля, которые должны уважаться. Но тенденция к коммерциализации имеет объективные причины. Просто провозгласить запрет на купли-продажу органов недостаточно, потому что количество донорских органов, которые могут быть использованы для спасений других жизней - недостаточно. Во всем мире существует дефицит донорских органов. Обнищание значительной части населения подталкивает людей на поиск заработка любым способом, в том числе рассматривая фрагменты собственного тела как товар. Нуждающиеся в транспл. борются за свою жизнь и готовы, в том числе, за счет финансирования найти донорские органы, что побуждает медицинские организации поддерживать коммерциализацию.

Если мы признаем наличие этих объективных тенденций к коммерциализации, тогда мы поймем, что необходима системная комплексная работа. Если запрет провозглашен, в том числе на законодательном уровне, то его нужно контролировать; снижать давление объективных факторов; создавать национальную систему заготовки и распределения трупных органов для пересадки; усилить меры социальной защиты (в особенности доноров).Некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи механизмом материальной компенсации за донорство органа.

Донорство может иметь разные источники (живые и трупные доноры). Первым практическим применением транспл. органов, взятых у живого донора, было донорство почек. Помимо почек, от живых органов пересаживают долю печени, костный мозг. Пересадка органа от живого органа сопряжена со значительными рисками. Забор органа или его части приводит к наступлению обязательных последствий, что для медицины означает запрет на абсолютную трактовку принципа “не навреди”. Для врача возникает конфликт между двумя основополагающими принципами “не навреди” и “делай благо”. Именно поэтому биоэтика не настаивает, что принцип “не навреди” в целом выполним в современной медицине. Если мы нарушаем этот принцип, то должно быть какое-то обстоятельство. Таким обоснованием является “право каждого совершить добровольное донорство”, однако принятие решение о пожертвование самим донором не является достаточным.

Дело в том, что живыми донорами могут быть:

• родственники (генетическое донорство);

• супруги и близкие друзья (эмоциональное донорство);

• вообще чужие люди (альтруистическое донорство).

Законодательство регулирует, кто может быть живым донором. Сегодня мир разворачивается по пути 2 и 3 типов донорства, на такое донорство распространяется ключевой принцип автономии, т.е. донорство должно быть автономным, добровольным, без принуждения и давления ни со стороны врачей, ни со стороны родственников. Случаи давления со стороны семьи тоже бывают, поэтому решения принятые под давлением/шантажом/обманом не могут быть рассмотрены как этически значимые.

Чтобы взять донорский орган от живого донора специалисты выделяют два условия:

1. оказание помощи больному, которого нельзя спасти другими средствами;

2. польза от пересадки органа реципиенту больше, чем вред, наносимый донору.

Только при соблюдении этих условий появляется этическое обоснование возможности транспл. Здесь надо обратить внимание на альтернативные варианты органозамещения.

И вот здесь я хочу обратить внимание: пути альтернативных методов органов замещения.

1. Создание искусственно выращенных органов

2. Протезирование органа

3. Клонирование тканей

4. Ксенотрансплантация

В отношении донорства от живого донора ставится вопрос: имеет ли человек право осуществлять донацию за деньги? Есть сторонники «за», но их немного. Они считают, что это проявление свободы личности и донорство должно материально стимулироваться (как крови и спермы).

Но общество относится к этому отрицательно. Законодательство большинства стран как и Конвенция запрещает продажу донорских органов под страхов уголовного преследования. В Израиле подготовили закон, который разрешает компенсацию (плату за почку). Но тут плата не за сам орган, а за временную нетрудоспособность, за время затраченное, за восстановление здоровья. Необходимо создать комитеты, наблюдающие за платой.

Запрет на платное донорство никому не выгоден: ни донору, ни реципиенту (дольше будет ждать трупный орган). Поэтому люди пытаются обойти запрет, а это нелегально и последствия могут быть тяжелыми. Поэтому Израиль пошёл по иному пути. Некоторые другие страны пытаются тоже решить данную проблему - создают перекрестное донорство или цепочку донорских органов. Особую проблему составляет донорство от детей.

Иран - единственная страна в мире, граждане которой могут легально продавать свои почки через регулируемый государством рынок. Тут нет листов ожидания органов. Доноры почек даже освобождаются от воинской повинности, считается, что они уже послужили своей стране.

Живые доноры были первыми от которых проводили первые успешные операции по пересадке почек:

Жан Амбурже, хирург, который в 1952 году лечил 16-ти летнего кровельщика, который упал со строительных лесов и у него началось кровоизлеяние, вышедшее из под контроля. Ему удалили почку, тогда мать отправилась в больницу, где уговорила хирургов осуществить трансплантацию её собственной почки. Хирурги провели рискованную операцию и она оказалась успешна.

Охлаждение к идее родственного донорства связано с тем, что нарушение принципа «не навреди» очень трудно оценить. В законе РФ сказано, что здоровью донора по заключения консилиума врачей не должен быть нанесён значительный ущерб. Однако понятие значительного ущерба не раскрывается в законе. Да, у родственного донорства много преимуществ:

- можно запланировать операцию

- можно уменьшить время ожидания трансплантата

- можно не начинать диализ при трансплантации почек, поскольку диализ у детей резко снижает качество жизни, увеличивает риск негативных последствий трансплантации. И считается, что лучше сразу трансплантировать, чем лечить диализом

Проблема в РФ. Трансплантологические центры расположены в крупных городах, их всего 50 штук, многие из которых в Москве и Питере. Поэтому в регионах есть случаи, когда больных детей с хронической почечной недостаточностью не направляют на трансплантацию в Москву, а оставляют в регионе для лечения диализом, так как за диализ гос финансирование получают региональные мед центры. Тут ужасная ситуация

- детские жизни измеряются экономическими параметрами

- посттрансплантационный период может быть более слабым

- выживаемость трансплантатов более длительный

Но у донора возникают риски разного рода, где наибольшая опасность - смерть донора. В том числе с этим связано охлаждение интереса к развитию родственного донорства.

Еще одна опасность - криминализация. Коммерческое использование живых доноров - один из мифов, которые транслируются сми и очень глубоко укоренен в сознании россиян. Мол «идете в подворотне, на вас нападут ради разбора на органы». Это не так. Трансплантологическая операция очень высоко технологична, и органы, которые не зарегистрированы, но пересажены потом всё равно как-то «всплывут». Ведь нужна в дорогостоящей иммуносупрессии. Хотя мы не можем гарантировать, что этого рынка нет ни в одной стране мира. Есть же трансплантологический туризм, где криминальная составляющая основная.

Но заинтересованность врачей в изъятии органов - об этом говорить нельзя.

Донорство от живого донора: отсутствие универсальности принципа «не навреди» при таком варианте развития трансплантологии.

В РФ законодательство регулирует, разрешая только генетически родственное донорство. Тни эмоциональное, ни альтруистическое донорство невозможно. Это барьер на пути коммерциализации.

Условия донорства: свободное (сознательное) добровольное информированное (предупреждение донора о негативных последствиях; обследование; не будет значительного ущерба) согласие.

Юридическое родство невозможно!!! Пример. Мать 2 детей Мария Дубовцева в 2018-2019 году стучала во все двери (от Минздрава до ВС РФ), с просьбой разрешить ей спасти жизнь своему мужу. Она хотела пожертвовать ему свою почку. Все ссылались, что закон 1992 года запрещает. Она не добилась пересмотра закона в КС РФ. Она говорила о том, что у её мужа из родственников только пожилые родители и брат, которые не могут стать донорами, а она готова отдать почку. При этом у них была хорошая совместимость для пересадки. Однако эмоциональное донорство было запрещено.

Трупное донорство.

Переломный момент трупного донорства - событие, произошедшее 3.12.1967. Южно-африканский хирург Кристиан Бернард произвёл первую пересадку сердца от одного человека к другому. Это вызвало серьезный общественный резонанс. Одни считали его героем, который продемонстрировал Новый метод спасения жизни и подарил шанс больным. Другие считали его убийцей, поскольку он изъял ещё фактически бьющееся сердце. Он прервал одну жизнь ради другой. А в это время вся медицина и права ориентировалась на кардиоцентрический критерий смерти. Тогда не было хорошей консервации органов, для удачной трансплантации необходимо было, чтобы кровообращение не прекращалось. Это стало одним из важных поводов выработки критериев констатации смерти по смерти мозга.

Переход к критерию смерти мозга поставила перед медициной проблему того как констатировать смерть? Когда трансплантат берется от умершего, то ключевое значение имеет время. Промедление приводит к тому, что трансплантат становится непригодным. Поэтому медицина должна была организовывать умирание, нуждаться в регламентации, в установлении правил констатации смерти и забора органов. В конце 60-х годов стала работать Гарвардская комиссия, которая и предложила в 1968 году этот критерий смерти мозга.

Теперь человек является умершим для медицины, когда надлежащие мед тесты установят необратимое прекращение всех функций мозга, то есть тотальную гибель. Однако юридически это закрепили в 80 годах в США. Медицина стала признавать смерть мозга эквивалентом смерти человека. Дальше законодательство либо переходило на этот критерий, либо как в РФ разрешено констатировать смерть и по кардиоцентрическому критерию и по критерию мозговой смерти. Решающий критерий для констатации смерти - сочетание факторов прекращение функций мозга с доказательствами необратимости этого прекращения. Но доказательства зависят от того, какой концепции придерживается медицина в стране или научная школа, к которой принадлежат реаниматологи. Это связано с тем, что в мире нет единого общепризнанного теста на основании которого, что функционирование коры мозга прекращено необратимо. Есть примеры выхода из коматозного состояния спустя несколько десятилетий.

Тесты не абсолютно надежны, единого нет.

Поэтому устанавливаются правила констатации смерти для того, чтобы по этим правилам смерть была бы основанием для забора органов.

Правила:

- принцип единого подхода. Требуется, чтобы смерть констатирована одинаково независимо от того предполагают ли врачи, что этот человек станет донором или нет. Чего боятся россияне? Гипердиагностики смерти для изъятия органов.

- диагноз «смерть мозга» должен устанавливаться комиссией мед учреждения. Состав: реаниматолог-анестезиолог, невролог, специалист по доп методам исследования мозга. У них всех должен быть стаж не менее 5 лет по специальности.

-принцип организационной и финансовой независимости тех, кто контрастирует смерть и осуществляет забор органов и далее трансплантацию

Использование доноров со смертью мозга считается этически приемлемым, только когда соблюдаются все эти условия. Потому что независимость профессионального суждения врача обеспечивает то правовое положение, согласно которому во избежание злоупотребления телом умершего в качестве донора, запрещается участие в трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы при констатации смерти.

Использование донорских органов умерших предпочтительнее использования органов от живых доноров. Причина увеличения трупного донорства связана с тем, что от живых доноров ряд органов нельзя получить.

Но для религиозного и светского сознания мертвое тело обладает особым статусом. Многие религии запрещают нанесению телу умершего увечий, предписывают уважительное отношение у телу, любой акт надругательства = предосудительному поступку. Чтобы избегать злоупотреблений вопросы донорства нуждаются в широком обсуждении в обществе и законодательном закреплении тех позиций, которые минимизируют общественные конфликты.

Два очень тонких современных вектора обсуждения.

Понятие «контролируемое донорство» очень этически сложное. Это донорство органов от умерших людей, которые перед смертью находились на жизнеподдерживающем лечении, при этом считались безнадежными больными. У них отключили жизниподдерживающее лечение, например остановили кровообращение. То есть тут момент смерти контролируем, ожидаем и буквально создан искусственным путем при отключении аппарата. Понятно, что здесь разные интересы могут столкнуться, разные мнения людей, которые имеют отношение к органному донорству и трансплантации.

Что обсуждается в практике контролируемого донорства:

1. Форма согласия

2. Место смерти

3. Влияние трансплантологии на медицинский уход, в конце жизни

4. Достоверность (констатации смерти, сколько нужно ждать)

Изначально провозглашенное правило метрового донора начинает усложнятся этими манипуляциями, действиями.

Таким донором может стать:

- Донор с небьющимся сердцем

- Донор с диагностированной смертью мозга

Страх перед преждевременной смертью характерен для всех эпох. Но для современного человека, который чаще умирает в искусственных технологических условиях, фобия умирания в окружении не родных людей, а трубок и приборов, выглядит устрашающей.

Увеличение пула донорских органов связано с тем, что требуется оценивать срок пребывания в реанимации, будет ли экономия на поддержке бесперспективных пациентов и нужно ли отключать аппаратуру.

Люди начинают контролировать смерть и последующее донорство.

Манипуляция временем умирания и наблюдение за приближающейся смертью конечно связано с недоверием ко врачебному сообществу в обществе.

Любопытный пример, который отражает современное отношение к смерти как с событию, созданному технической средой с одной стороны, а с другой - специалисты врачи и юристы в области констатации смерти фиксируют момент, сконструированный другими людьми.

Донорство пациентов, особенно с диагностированным умершим мозгом, вызывает очень противоречивые суждения - смерть мозга не эквивалентна биологической смерти.

Модель контролируемого донорства порождает интересную морально-психологическую установку. Вместо того, чтобы заключить, что изъятие органов допустимо поскольку донор умер, люди могут полагать, что донор умер, потому что кто-то посчитал, что изъятие органов допустимо. По факту так и есть. Отсюда источник мифологии.

Сегодня ярко выражен прагматизм, в том числе в понимании смерти. Клиническая трансплантология развивается, все больше клиентов, нужно расширить пул доноров. Но с другой стороны крайне важна общественная легитимация.

Еще одно острое направление дискуссий - донорство после эвтаназии. Тут речь о практике получения органов от считающихся неизлечимыми потенциальных доноров, не дожидаясь наступления смерти. Использование анестезии, многие авторы считают, что альтернативной ожидания смерти и последующего забора может быть обезболивание пациента и удаление органов (в том числе сердца и легких, а смерть мозга наступает потом за удалением сердца). Сторонники такого донорства после эвтаназии считают, что моральную значимость имеет не смерть, а условия получения донорских органов. То есть если человек не страдает и хочет стать донором, что представления о недопустимости вмешательства в тело сдвигаются. Врач должен тогда поступить как хочет донор. Врач становится медиатором технологических возможностей медицины, то есть он запускает процессы жизни и смерти. Это огромное давление на медиков.

Отдельно обсуждаются этические проблемы, вопросы использования экстракорпоральной мембранной оксигинации для поддержания тела человека ради последующего изъятия органов. Дело в том, что этот метод реанимации для поддержки кровоснабжения органов для последующей трансплантации, становится трудно провести границу между необратимым и обратимым в конце жизни.

В дискуссиях о донорстве часто используется темпоральный аргумент. Суть аргумента: возможное нанесение ущерба потенциальному донору не зависит от времени объявления смерти. То есть, например, сколько ждать после последнего биения сердца. Но находится в зависимости от того, сохраняет ли донор способность к восстановлению и обладает ли способностью к сознанию, к переживанию боли и страданиям во время забора органов.

Ряд ученых считает, что если у человека нет возможности к восстановлениях, то пострадать от забора органов человек не может. В этом аргументе способность к осознанию уже объявляется объектом манипуляции. Это попытка снизить этический порог для забора органов. Такая аргументация этически не состоятельна!!! Тут не только вред к самому человеку, но и вред к тем, кто его окружает, кто предпочел бы до конца его жизни применять все меры спасения. Это фундаментально подрывает аксиологические основания, на которых базируется врачебная профессия в обществе. Акцент на намерения - если человек хочет, чтобы у него изъяли органы после эвтаназии. Эвтаназия начинает трактоваться как акт в медицинских целях основанный на том, что человек выражая желание уйти из жизни при этом еще хочет быть альтруистом. Таких людей не много. Однако существование этой дискуссии показывает как размываются строго определённые границы.

Размышления о телоцентричной автономии, что мы полностью распоряжаемся своим телом.

У нас ещё и гедонистическая культура, в которой разговоры о смерти табуированный. Поэтому дифференциация представления о донорстве после эвтаназии, в рамках контролируемого донорства, является опасным дискурс.

Как сегодня в мире выстаивается этико-правовое регулирование трупного донорства.

Три вида забора органов от трупа:

1. Рутинный.

Он существовал только в 1 стране мира - СССР. Основание такого забора - власти по своему усмотрению могут распоряжаться телом умершего. Это делали органы здравоохранения. Тело умершего тут гос собственность, которую медики могут использовать для нужд. Тут установки тоталитаризма о том, что действия морально оправданы, если они производят наибольшее количество блага для наибольшего количества людей.

Здесь нарушалась моральная заповедь - не укради.

Рутинный забор затрагивает моральные ценности и общества, и семьи. Вековая традиция - достойное погребение при неприкосновенности тела.

Рутинного забора уже не существует.

2. Презумпция согласия

3. Презумпция несогласия

Слайд.

Презумпция согласия, тут речь о том, что каждый при жизни согласен стать донором после смерти, если обратное не заявлено.

Чистая презумпция- органы умершего могут быть изъяты, если нет запрета. Социальное чувство необходимости приносить пользу.

Страны: Австрия, Бельгия, Франция.

Расширенный вариант презумпции - когда родственники решают изымать органы или нет. Тут много возражений, поскольку позиция умершего могла быть иной.

Часто презумпция согласия наталкивается на сопротивление общества. Если как в РФ в законе заложена презумпция согласия, то как минимум государство должно это разъяснять.

Тут вызывает озабоченность потенциал возможных злоупотреблений. Обычно говорят, что если не спрашивать отношение к посмертному донорству, то доноров будет больше - это не так! В странах, где действует альтернативная модель, презумпция несогласия, то есть испрошенное согласие, там многие граждане отказываются иметь при себе карточки донора, поскольку опасаются получить неадекватное лечение.

Аргументы «за» модель презумпции согласия:

Кто хочет быть донором, тот будет им. Если ты явно не хочешь, то это надо заявить в определенной процедуре. Тут поддержка морального аргумента о том, что человек хочет помогать ближним.

В альтернативной модели (несогласия), государство должно создать условия о заявлении такого несогласия. Тут в основе лежит право индивида на автономию. Однако, испрошенное согласие может работать против интереса в получении органов и тканей для пересадок. Поскольку эта модель предполагает - отсутствие согласия = отказ от донорства. Тут более индивидуалистические культурные традиции.

Аргументы «за» презумпцию несогласия:

Она пошивки каждого человека задуматься «а как я отношусь к посмертному донорству».

В РФ хотят ввести эту модель. В США все имеют права «пометка в правах» и когда заполняются документы, в анкете есть пункт, где человек выражает своё отношение к посмертному донорству. В РФ эту пометку предлагают делать в электронном виде, чтобы была возможность изменить.

Презумпция несогласия требует другого уровня коммуникации между государством, обществом, системой медицины и человеком.

Положительные моменты, которые могут быть следствием из юридического закрепления презумпции несогласия:

- ключевые принципы биоэтики и достоинства

- минимизация криминализации

- поддержание уверенности человека в достойном отношении к его тему после смерти

- биоэтика заботится о враче, если он действует по предписанной норме, то не испытывает сильнейшего стресса от ответственного решения без четких правил

На протяжении последних лет текущая картина донорской активности постоянно мониторится разными организациями. Например, в Европе есть Европейский директорат по оценке качества лекарственных препаратов и здравоохранения. Согласно сведениям этой организации на первом месте по количеству доноров на миллион жителей находится Испания. Испанская модель считается самой лучшей моделью. Россия по количеству доноров находится на одной из последних позиций. После РФ только Молдова. Одна из причин- возможно, несовершенство закона и механизма правоприменения.

Потребность россиян в транлантологической помощи по документам в 3 раза ниже, чем в США и западной Европе. У нас что, меньше болеют?! Листы ожидания в РФ, к сожалению, объективную картину не отражаются по разным причинам. Например, регионы не оправляют в федеральные центры пациентов, нуждающихся в трансплантации, предпочитая на месте излечить диализом (ради регионального бюджета). Также донорских программы в РФ осуществляются только в 24 регионах, где действуют реальные механизмы забора органов у умерших, это очень мало.

Забор органа требует системы для того, чтобы этот орган не пропал. В России нет единого листа ожидания, как в некоторых странах. Пациент у нас встаёт в лист ожидания в определённый центр и очередь в этих центрах идёт по-разному. Поэтому возникает очень болезненная ситуация несправедливости. Более того, региональная нагрузка разная. Если в Мск есть трансплантационные центры и Мск наладила систему забора органов у умерших, то получается, что доля населения, которое умирает и становится донорами в регионах с трансплантологическими центрами выше, чем в регионах, где этого нет. А значит граждане страны, проживающие в данных регионах, не получают адекватной помощи.

Важна возможность и способность к транспортированию органов. Донорам, находящимся в листе ожидания, предлагается переехать, чтобы было не больше часа от места жительства до центра трансплантологии. Так получается, что люди живут на чемоданах. Для общества это ужасно выглядит, ведь такие люди ждут звонка, ждут чьей-то смерти.

По опросу почти 70% россиян соглашаются с тем, что развитие донорства нужно, оно спасает жизни. 46% считает, что у нас есть отставание по пересадкам органов. Но только 20% считает, что завещать свои органы после смерти это моральный долг человека.

72% считают, что прижизненное донорство наносит непоправимый ущерб здоровью.

48% считают, что люди с пересаженными органами не могут жить полноценной жизнью. Особенно это страшно для детей, ведь это не так!

Вывод: россияне скептически настроены по отношению к трансплантации.

1:09:00

Это одна из основных причин общественного скепсиса по отношению к трансплантации. В 90-е гг. была страшная ситуация в Бразилии: массовое распространение слухов о похищении людей с целью разбора на органы и продажи богатым пациентам из других стран.

Наши трансплантологи выступают в СМИ, приводят факты, но социологические опросы упорно подтверждают, что россияне не доверяют позиции врачей или просто о ней не знают. Среди причин отказа россиян от донорства -

1. это неверие в официальную медицину;

2. а дальше - непринятие продолжающейся жизни донорского органа в теле другого или

3. из-за боязни пойти против Бога или аргументы, что тем самым идут против природы.

Из европейских стран идеальной считается модель развития трансплантологии в Испании. Испанская модель рекомендована ВОЗ для всех остальных стран. Испания никогда не была великой державой, в том числе в области медицины, но трансплантологическая служба у них работает отлично.

У них есть организация, которая координирует всю работу всех медучреждений по донорству и соответственно, ведет надзор. В Испании в каждом госпитале появились госпитальные координаторы.

Госпитальные координаторы - это врачи, которые работают в отделениях интенсивной терапии, в реанимациях.

Донорство органов в Испании это зона ответственности клиник. А государство их поддерживает на правовом, финансовом и моральном уровне. госпитальный координатор отвечает за все аспекты забора органов после смерти человека. Посмотрите какими темпами испания фактически удовлетворила потребность своей системы здравоохранения в донорских органах. Посмотрите какой рост на миллион населения.

На второе место - я бы поставила Хорватию. В 1999 г. Парламент Хорватии принял резолюцию о содействии в развитии трансплантологии. Там были назначены не только госпитальные, но и национальные координаторы. Есть специальный телефон доверия. Там реальное количество донор - около 33 человек на миллион.

Итак, донорский орган получен. Дальше возникает другая проблема - распределение онорских органов. Кому отдать вот этот дефицитный ресурс. Эти критерии применяются по очереди:

1. Главный критерий - степень совместимости по медицинским показателям. Сегодня медицина такая, что даже группа крови это не ключевой фактор. Это иммунологические характеристики и размер органа. Людей, которые стоят в листе ожидания, в первую очередь проверяют на совместимость пары донора-реципиента.

2. Экстренные ситуации. Если есть несколько человек, которые совместимы с донорским органом, то вступают в силу второй критерий. Кого нельзя оставить без необходимого лечения. Здесь тоже возникает дилемма - тот кто тяжелее всего болен, у него по медицинским показателям возможно и меньше шансов перенести операцию успешно и реабилитироваться. Представьте какую ответственность на себя берут врачи - не просто выбрать кому ать орган, а еще и оценить риски, пользу. Если неуспешно, то орган просто пропадет и может быть его лучше было дать другому - не в таком тяжелом состоянии. Это моральный выбор врачей.

3. Если даже по предыдущему критерию нашлось несколько человек, тогда вступает в силу третий критерий. Сколько человек ждет донорский орган: чем дольше, тем выше шанс. долго ждет - это значит долго страдает с заболеванием, поэтому это тоже снижает шанс.

Этические подходы.

• Здесь предпочтительнее донорство, которое идет в дар.

• Недопустима ситуация, когда пригодный орган не присаживается, например когда не успели, не довезли, просто выбросили.

• Получение органа не должно быть связано ни с какими материальными подарками, оплатой, политическими решениями

• Врачи-трансплантологи не должны создавать себе рекламу - это тоже считается этическим требованием.