новая папка / ЫЫЫ-1

Trong trường hợp không bị trật khớp bàn chân, việc chẩn đoán sẽ khó khăn hơn. Nhưng ngay cả trong những trường hợp này, cơn đau tối đa được xác định ở gần đầu mắt cá chân, tương ứng với vị trí gãy xương, và trong trường hợp vỡ hội chứng màng chày ở xa, nó ở phía trước giữa các xương chày phía trên khe khớp. Bất kỳ chuyển

tỏa ra vùng ổ gãy. Trong trường hợp này, trong trường hợp đứt hoàn toàn hội chứng màng chày ở xa, cảm giác lực cản lò xo xuất hiện. Nghiên cứu phóng xạ.

Chụp X-quang theo hình chiếu tiêu chuẩn trước và sau. Khó khăn lớn nhất

trình bày một đánh giá X quang về tình trạng của syndesmosis tibiofibular xa. Thông thường, trên phim X-quang

ởngười

NHƯNG Trong Với

Cơm. 32.5. Các loại chấn thương mắt cá chân theo UKP

Cơm. 32.6. Biến dạng khớp cổ chân với:

a - phát âm; 6 - gãy xương nằm ngửa; vig - trật khớp bàn chân kza i và kpe ei 3 73

ởhình chiếu phía sau, xương mác ở mức độ dính khớp không ít hơn 1/3 được chồng lên bởi bóng của xương chày. Nếu xương mác ít được bao phủ bởi xương chày, người ta nói về sự đứt gãy một phần của khớp thần kinh; nếu bóng của xương chày không chồng lên nhau - sắp đứt hoàn toàn (Hình 32.7). Thông tin chính xác hơn thu được bằng cách chụp X quang so sánh cả hai khớp mắt cá chân

đồng thời trên một phim X-quang theo hình chiếu xiên với việc xoay các chân vào trong 20°.

Chăm sóc trước khi nhập viện đối với chấn thương khớp mắt cá chân bao gồm việc cố định vận chuyển (thường là hai nẹp bậc thang - hình chữ U và lưng) vào khớp gối. Thuốc giảm đau thông thường được sử dụng để giảm đau. Để tránh nhiễm trùng có thể xảy ra, chỉ được phép gây tê vùng gãy xương trong điều kiện phòng mổ hoặc băng vô trùng. Khi vận chuyển nạn nhân đến bệnh viện, nên kê cao chi để tránh phù nề tăng nhanh.

Cơm. 32.7. Sơ đồ chụp X quang trước sau của khớp mắt cá chân theo tiêu chuẩn (a) và với sự đứt gãy của hội chứng xơ cơ chày ở xa - Điều trị một phần (b) và toàn bộ (c). Bệnh nhân bị gãy mắt cá chân không di lệch thường được điều trị ngoại trú. khả dụng

sự dịch chuyển của các mảnh xương, trật khớp hoặc bán trật khớp, phù nề đáng kể, phồng rộp biểu bì (xung đột), chưa kể đến vết thương hở, là chỉ định điều trị nội trú.

Trường hợp gãy một hoặc hai cổ chân mà không di lệch thì áp dụng

Longe thạch cao hình chữ U, sau khi giảm phù nề, được thay thế bằng băng thạch cao hình tròn lên đến khớp gối. Đến cuối tuần đầu tiên, tải trọng trên chân được cho phép.

Thời gian bất động đối với gãy xương không di lệch một mắt cá chân là 3-4 tuần, đối với cả hai mắt cá chân - 6

X quang gãy xương cả hai mắt cá chân và đặc biệt là gãy xương kiểu Desto, sự ổn định của khớp mắt cá chân bị suy giảm đáng kể, điều này tạo ra nguy cơ di lệch thứ cấp trong bó bột và cho thấy cần phải kiểm soát bằng X quang theo từng giai đoạn.

Tái định vị một giai đoạn theo sau là lớp phủ g và p s o v o yp o v y z k và là

loại điều trị bảo tồn chính đối với gãy mắt cá chân có di lệch trong chấn thương dưới khớp (loại A). Trong gãy xương xuyên khớp (loại B), nỗ lực nắn chỉnh kín bằng cố định thạch cao cũng có thể thành công. Gây tê tại chỗ (thêm 10-15 ml dung dịch novocaine 1-2% vào khoang khớp từ phía trước dọc theo mép dưới của xương chày kết hợp

374

bằng cách gây tê các vị trí gãy xương với nội địa hóa ngoài khớp) trong hầu hết các trường hợp là đủ để thực hiện tái định vị. Tuy nhiên, gây mê tĩnh mạch được ưu tiên hơn, đặc biệt là đối với các chấn thương mãn tính, để đạt được sự thư giãn cơ bắp tốt hơn.

Việc định vị lại nên được thực hiện ở tư thế bệnh nhân "nằm ngửa". Để thư giãn cơ bắp chân, chân được uốn cong ở khớp gối thành 90 ° và trợ lý giữ nó ở vị trí này. Bác sĩ phẫu thuật nắm lấy bàn chân bằng cả hai tay và kéo dài dọc theo trục của chân. Sau đó, trật khớp được giảm bớt, theo đó bàn chân sau được đặt ở tư thế nằm ngửa với gãy xương quay sấp và nằm sấp với gãy xương quay ngửa. Sau đó, bàn chân được đưa về vị trí giữa với độ uốn của lòng bàn chân lên đến 100°. Vị trí của các mảnh vỡ được sửa chữa

áp lực ngón tay lên mắt cá chân. Sự hội tụ của xương chày đạt được bằng cách chống lại áp lực bên trong khớp mắt cá chân. Việc giảm trật khớp (trật khớp) của bàn chân về phía sau và định vị lại mép sau của xương chày được thực hiện bằng cách di chuyển bàn chân về phía trước và đặt nó ở vị trí gập lưng một góc 75 - 80°. Trong trường hợp gãy mép trước của xương chày, khi bàn chân bị di lệch về phía trước, việc nắn chỉnh được thực hiện bằng cách di chuyển bàn chân về phía sau và đặt nó ở tư thế gập lòng bàn chân. đạt được vị trí

cố định bằng tay khi dán băng thạch cao. lúc nghỉ

hội chứng bao xơ đầu xa, điều đặc biệt quan trọng là phải tập hợp áp lực lên xương chày trong bột thạch cao trước khi nó cứng lại.

Tái định vị gãy xương mắt cá chân nên được thực hiện mà không cần nỗ lực đáng kể.

Nếu việc định vị lại đòi hỏi một lực lớn, điều này cho thấy hoặc là sự xen kẽ mô mềm (trong trường hợp này, kết quả định vị lại sẽ không đạt yêu cầu) hoặc kỹ thuật thao tác không chính xác. Vì vậy, ngay cả khi đứt hoàn toàn hội chứng xơ chày ở xa và chèn ép dây chằng bị rách với cái giá phải trả

trong suốt thời gian điều trị.

Chấn thương bổ sung gây ra trong quá trình tái định vị mạnh mẽ các mô mềm như vậy có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng (hoại tử, phù nề gia tăng, xung đột phát triển).

Thông thường, một khuôn thạch cao hai thanh được áp dụng, bao gồm một thanh hình chữ U (dọc theo các mặt bên) và một thanh dài phía sau (lên đến các ngón chân). Để cố định đủ ổn định, phần trên của băng nhất thiết phải chạm tới đầu của xương mác. Để ngăn ngừa bàn chân phẳng sau chấn thương trong quá trình hình thành nẹp thạch cao phía sau, cần phải mô hình vòm bàn chân. Longuet tăng cường bằng băng mềm. Thực hiện chụp x-quang trong hai hình chiếu để kiểm soát việc tái định vị. Chân được nâng lên. Khi tình trạng phù nề thuyên giảm, các nẹp được băng lại bằng băng ướt để ngăn các mảnh vỡ trong băng dịch chuyển. Sau khi phù nề lún xuống cuối cùng ,

Kiểm soát tia X và trong trường hợp không có dịch chuyển thứ cấp, băng được chuyển thành hình tròn ("khởi động"). Nếu phù nề không rõ rệt, có thể áp dụng "khởi động" ngay sau khi định vị lại ca làm việc

375

ma. Trong trường hợp này, việc theo dõi cẩn thận động của băng là đặc biệt quan trọng. Khi có dấu hiệu chèn ép chi nhỏ nhất, nên cắt băng dọc theo toàn bộ chiều dài của băng và sau khi theo dõi quá trình phục hồi lưu lượng máu, hãy băng lại bằng băng mềm.

Sau khi giảm phù nề, có thể đi lại bằng nạng mà không cần tải lên chi bị thương. Bạn có thể tải nhẹ chân 4-5 tuần sau khi băng của bàn đạp hoặc gót chân đã được dán. Thạch cao được loại bỏ thông qua

1.5-2,5 tháng tùy mức độ nặng nhẹ

gãy xương, nhưng trong năm cần phải sử dụng giá đỡ vòm. Khả năng sử dụng lao động được phục hồi sau

2.5-4,5 tháng

Lực kéo của xương có thể được sử dụng như phương pháp điều trị chính hoặc phụ, tùy thuộc vào bản chất của vết

(thực hiện lực kéo, cố định, bàn chân được nâng cao) và điều trị da. Sau khi giảm phù nề, chữa lành vết thương, trầy xước và xung đột, việc định vị lại vị trí đóng kín bị trì hoãn được thực hiện bằng cách bó bột hoặc phẫu thuật thạch cao.

Trong trường hợp gãy xương Pott-Desto với sự trộn lẫn của một mảnh vỡ đáng kể (hơn */3 khớp

bề mặt) của mép sau xương chày, rất khó để giữ các mảnh vỡ khi bó bột. Trong những trường hợp như vậy, việc định vị lại và điều trị được thực hiện trên lực kéo của xương theo phương pháp của A.V. Kaplan (Hình 32.8,

a).

Chi được đặt trên thanh nẹp Beler. Cần thực hiện ba nhiệm vụ: lực kéo (dỡ mối ghép và tạo điều kiện thuận lợi viy để định vị lại), giảm trật khớp của bàn chân và loại bỏ sự dịch chuyển của cạnh sau của xương chày.

1.Lực kéo. Đối với xương gót chân

mặt phẳng phía trước được thực hiện bằng kim và lực kéo được thực hiện dọc theo trục của cẳng chân với tải trọng 5-7 kg. Sau khi chạm

2.Giảm trật khớp bàn chân ra sau. Mỗi

vùng trên xương chày ở mặt phẳng phía trước được thực hiện bằng kim và lực kéo được thực hiện theo phương

nâng và cố định chắc chắn vào vòng cung của xe buýt Beler (trong phiên bản cổ điển của phương pháp A. V. Kaplan, lực kéo ngược được thực hiện bởi xương gót

thẳng đứng hướng lên trên với cùng tải trọng). Đôi khi một miếng thạch cao được sử dụng thay vì kim ở vùng siêu màng, nhưng nó kém hiệu quả hơn.

3.Loại bỏ sự dịch chuyển của cạnh sau của xương chày đạt được

đưa bàn chân vào tư thế gập lưng, đồng thời đưa mảnh xương xuống ép vào giường mẹ (Hình 32.8, b). uốn cong lưng

được thực hiện với sự trợ giúp của một cây kim xuyên qua xương đại tràng hoặc một miếng đệm chân đặc biệt (nhựa, thạch cao). Thường xuyên hơn, để không thực hiện một mũi đan khác, người ta sử dụng một chỗ để chân, nhưng da phải được kiểm tra liên tục để tránh sự phát triển của vết loét trên da.

Sau 4 tuần, lực kéo được thay thế bằng bột thạch cao trong tối đa 2,5 - 3 tháng kể từ thời điểm gãy xương. Điều trị phẫu thuật luôn được chỉ định đối với gãy xương loại C với sự đứt hoàn toàn của hội chứng xơ chày đầu xa, cũng như đối với gãy xương hở ở vùng mắt cá chân.

376

Cơm. 32.8. Lực kéo theo A.V. Kaplan đối với gãy xương Pott-Desto với gãy mép sau xương chày và trật khớp bàn chân ra sau:

Mắt cá trong thường được xen kẽ bởi mô mềm (với vết nứt quay sấp) hoặc xoay quanh trục của nó (với vết nứt xoay). Việc không thể đặt cạnh nhau hoặc giữ lại các xương chày gần trong quá trình phân kỳ khớp xương thường là do nó bị đứt hoàn toàn hoặc đặt lại vị trí muộn.

Lý tưởng nhất là can thiệp phẫu thuật trong vòng 6 - 8 giờ sau chấn thương, tức là trước khi phát triển phù nề và

máu tụ và không phải là phù thực sự. Với sự phát triển của phù nề rõ rệt và mụn nước biểu bì, cần phải hoãn lại vị trí mở cho đến khi tình trạng của các mô mềm được cải thiện. Quá trình tổng hợp xương của mắt cá chân và cạnh sau (hoặc trước) của xương chày được thực hiện bằng cách sử dụng vít, ghim, tấm, ít thường xuyên hơn - chỉ khâu dây, ghim xương hoặc kim loại. Tầm quan trọng cơ bản để khôi phục lại sự phù hợp của khớp mắt cá chân là sự định vị lại chính xác của mắt cá bên và sự cố định của nó, được thực hiện bởi một tấm đặc biệt. Trong trường hợp này, như một quy luật, sự phân kỳ của hội chứng màng xương chày ở xa được loại bỏ, sau đó được cố định

bằng vít xốp trong

hướng nằm ngang (Hình 32.9).

Trật khớp hoàn toàn của bàn chân thường đi kèm với tổn thương da. Trong gãy xương hở-trật khớp với vết thương bị nhiễm bẩn, khi nguy cơ biến chứng vết thương nhiễm trùng cao, việc sử dụng

377

Cơm. 32.9. Không nên tổng hợp xương ở một phần ba dưới của xương mác bằng một tấm, mắt cá bên trong bằng đinh ghim, và khớp xương chày ở đầu xa bằng các dụng cụ cố định chìm kiểu vít siết chặt là không nên.

phẫu thuật

điều trị và định vị lại vết nứt có thể được hoàn thành bằng cách áp dụng thiết bị nén-phân tâm hoặc cố định bằng ghim cắm qua da (qua da) và luồn qua xương gót và khớp mắt cá chân vào xương chày (- cố định ticular) - hình. 32.10.

Sau khi phẫu thuật, một miếng băng thạch cao tách rời được áp dụng cho đầu gối

Cơm. 32.10. Cố định xuyên khớp mắt cá chân bằng kim của khớp thứ, được thay đổi thành điếc sau khi cắt bỏ chỉ khâu và giảm phù nề. Tiếp tục quản lý bệnh nhân cũng giống như điều trị bảo tồn. Kim đan, được đưa qua da và để lại trên da, được lấy ra sau 3-4 tuần. Sau khi hợp nhất hoàn toàn các mảnh vỡ và điều trị phục hồi chức năng, các chất cố định chìm được loại bỏ, ngoại trừ những chất được đưa qua hội chứng màng xương chày ở xa (chúng được loại bỏ sớm hơn, trước khi phát triển các cử động ở khớp mắt cá chân, vì chúng ngăn cản các cử động này). Trong trường hợp tái định vị và cố định các mảnh vỡ bằng thiết bị phân tâm nén, các biện pháp phục hồi bắt đầu vào ngày hôm sau sau khi phẫu thuật và thiết bị sẽ được tháo dỡ sau đó

1,5 - 2 tháng

biến chứng. Sự dịch chuyển dai dẳng của các mảnh xương, sự không tương xứng của các bề mặt khớp, sự phân kỳ của hội chứng màng xương chày ở xa cho thấy việc điều trị không đầy đủ và dẫn đến sự phát triển của chứng khớp biến dạng sau chấn thương của khớp mắt cá chân: hạn chế chức năng, hội chứng đau, phù mãn tính và giảm hỗ trợ. Với các rối loạn nghiêm trọng vừa phải, có thể đạt được hiệu quả tích cực với sự trợ giúp của nội soi khớp, cũng như điều trị bảo tồn truyền thống (thuốc chống viêm và giảm đau, vật lý trị liệu). Trong trường hợp nghiêm trọng, khớp mắt cá chân được chỉ định (đóng) khớp.

Chấn thương khớp mắt cá chân cũng có thể dẫn đến sự phát triển của hội chứng loạn dưỡng thần kinh. Zudek-Turner, được đặc trưng bởi sự phát triển nhanh chóng của chứng loãng xương ở xương bàn chân và các siêu hình xa của xương chày và kèm theo đau rát dữ dội.

3 78 Chương 33

GÃY XƯƠNG CHÂN

33.1.Các loại gãy xương

Tỉ lệ gãy xương bàn chân theo y văn chiếm tới 20% trong tổng số các trường hợp gãy xương. Giải phẫu và cơ sinh học

đặc thù. Bàn chân con người thực hiện ba chức năng chính - lò xo, thăng bằng và đẩy, và được hình thành bởi 28 xương có liên quan đến sự hình thành của hơn 40 khớp. Có ba phần của bàn chân (Hình 33.1): Hình. 33.1. Đặc điểm giải phẫu của bàn chân: a - khớp và dây chằng của bàn chân (1 - Lis-

đồng franc; 2 - Chopard); b - dọc và sau (xương sên và calcaneus), giữa (xương vảy, xương hình khối và xương hình nêm) và phía trước (xương đại tràng và phalang), cũng như khớp talo-tarsal (Chopart) và khớp metatarsaltarsal (Lisfranca) . Hai vòm bàn chân (dọc và ngang) cung cấp chức năng ổn định và đệm. Ở các khớp bàn chân,

calcaneus, navicular, cuboid, sphenoid, xương bàn chân và đốt ngón tay. Với gãy xương cổ và thân talus, nguồn cung cấp máu của nó bị gián đoạn đáng kể, dẫn đến sự phát triển thường xuyên của hoại tử vô mạch trong các vết nứt của khu vực này.

33.2.gãy xương Talus

Phân loại. Có gãy cổ, thân và mỏm sau xương sên (Hình 33.2).

Cơ chế chấn thương là tải trọng dọc trục và uốn cong mạnh của bàn chân (ví dụ: ngã từ trên cao xuống chân hoặc phanh gấp ô tô khi đặt chân lên). Với tải trọng dọc trục đáng kể trên chân, talus dường như bị "nghiền nát" giữa xương chày và xương gót . quá đáng

buộc phải gập lưng bàn chân dẫn đến gãy cổ. Sự nội địa hóa này là thường xuyên nhất và chiếm gần một nửa trong số tất cả các vết nứt của xương sên. Vết nứt này có thể không bị dịch chuyển

Cơm. 33.2. Gãy xương talus: 1 - cổ; 2 - cơ thể; 3 - phía sau 3 79

niya, với sự trộn lẫn về phía sau của đầu mái taluy, cũng như sự trật khớp của thân taluy về phía sau.

chẩn đoán. Khớp mắt cá chân mở rộng về thể tích, các cử động tích cực trong đó bị hạn chế hoặc hoàn toàn không thể thực hiện được do đau dữ dội. Có thể biến dạng ở phần trên của bàn chân và ở khớp mắt cá chân. Bàn chân giả định một vị trí uốn cong plantar. Tính cách

biến dạng phụ thuộc vào mặt phẳng của vết nứt và độ lớn của sự dịch chuyển của các mảnh vỡ. Sờ khớp cổ chân thấy đau. Cảm giác đau tối đa được phát hiện bằng cách sờ nắn khi cố gắng tái tạo động tác gập lưng. Đau nhức sắc nét cũng được ghi nhận với tải trọng dọc trục và khi gõ vào gót chân.

Nghiên cứu phóng xạ.

X quang được thực hiện trong các hình chiếu phía trước và bên. Thông tin nhiều nhất là hình chiếu bên, trong đó cần đặc biệt chú ý đến tỷ lệ của các bề mặt khớp của khớp Talocalcaneal sau. Trong những trường hợp nghi ngờ (khá hiếm), phép chiếu xiên được thực hiện với góc xoay trong của bàn chân 20°.

Chăm sóc trước khi nhập viện bao gồm gây mê toàn thân (thuốc giảm đau) và đặt nẹp vận chuyển vào phần ba trên của chân. Thang, khí nén hoặc lốp ngẫu hứng có thể được sử dụng để cố định. Việc đưa thuốc tê vào vị trí gãy xương nên được trì hoãn cho đến khi bệnh nhân được đưa vào bệnh viện hoặc trung tâm chấn thương.

Sự đối đãi. Trong trường hợp gãy xương mỏm sau, nên bó bột hoặc băng bó chặt trong 2-3 tuần. Trong trường hợp gãy xương sên mà không trộn lẫn, nên điều trị bảo tồn bằng bất động bằng thạch cao bó bột đến 1/3 trên của chân trong 8-10 tuần. Trong trường hợp gãy cổ xương sên, việc định vị lại được thực hiện bằng lực kéo phía sau bàn chân ở vị trí cực điểm dọc theo trục của chân, sau đó đưa bàn chân vào vị trí gập một góc 90 ° , thời gian cố định thạch cao trong những trường hợp như vậy

2,5 -3,5 tháng

Trong điều trị gãy xương và trật khớp, cần hết sức chú ý đến việc phục hồi vòm bàn chân. Trong quá trình áp dụng băng thạch cao, vòm bàn chân được mô hình hóa cẩn thận. Điều trị vật lý trị liệu bắt đầu khi bệnh nhân vẫn còn bó bột. Nhiệm vụ chính của liệu pháp cơ học, xoa bóp, tập thể dục trị liệu và vật lý trị liệu được thực hiện sau khi loại bỏ bột thạch cao là khôi phục chuyển động ở các khớp của bàn chân và hình thành vòm của nó. Để ngăn ngừa bàn chân bẹt sau chấn thương, hỗ trợ vòm được quy định trong vòng một năm sau chấn thương. Trong trường hợp tái định vị đóng không thành công, cần phải sử dụng đến tái định vị mở và tổng hợp xương kim loại càng sớm càng tốt (tối ưu - vào ngày đầu tiên).

Các biến chứng có liên quan đến sự phát triển của hoại tử vô mạch của xương sên hoặc khớp sau chấn thương. Các chiến thuật điều trị được lựa chọn chính xác (đặt lại vị trí chính xác và cố định đáng tin cậy trong toàn bộ thời gian hợp nhất) tránh các biến chứng nghiêm trọng này.

33.3.Gãy xương calcaneus

Tần suất gãy xương gót lên tới 50% trong tất cả các trường hợp gãy xương ở bàn chân và lên tới 3% trong các trường hợp gãy xương.

Phân loại. Một đặc điểm đặc trưng của gãy xương gót là 380 Cơm. 33.3. Gãy xương gót:

a - chiều dọc biên ngoài khớp; b - chiều ngang mép ngoài khớp ("mỏ vịt"); trong - nội khớp; g - nén; e - gãy xương nhiều mảnh là một loạt các loại gãy xương và một số lượng lớn trong số chúng là trong khớp (lên tới 93%). Có các vết nứt ngoài khớp và trong khớp (có chỉ dẫn về vị trí giải phẫu và mức độ chèn ép), cũng như gãy nhiều mảnh (nghiền nhỏ) (Hình 33.3). Ngoài ra còn có gãy xương tách (với sự hình thành các mảnh xương) và gãy xương do nén .

(ấn tượng) xương xốp.

Gãy xương ngoài khớp không di lệch được gọi là chấn thương nhẹ, gãy xương ngoài khớp có trộn lẫn và gãy xương trong khớp không di lệch.

-đối với chấn thương ở mức độ nghiêm trọng vừa phải, và trong khớp với sự dịch chuyển và nhiều vết thương - đến nghiêm trọng.

Cơ chế chấn thương chủ yếu là trực tiếp. Nguyên nhân chính

-ngã từ trên cao xuống chân.

chẩn đoán. Đau ở vùng bị tổn thương, sưng bàn chân rõ rệt được ghi nhận. Với những vết thương nhẹ, thậm chí vừa, nạn nhân có khi đi lại, giẫm phải chân bị thương mà lực đè lên gây đau đớn, nặng hơn là gãy xương không thể đi lại được. Gãy xương gót được đặc trưng bởi vết bầm tím trên bề mặt bên của xương gót và trên bề mặt lòng bàn chân. Sờ nắn - đau ở các bề mặt bên của calcaneus, cũng như ở phía bên của lòng bàn chân (có liên quan đến việc nghiền nát mô dưới da hấp thụ sốc). Các cử động tích cực ở khớp mắt cá chân bị hạn chế mạnh, ở khớp dưới

sên - không thể.

Trong sự hiện diện của trộn, cũng lưu ý:

•valgus hoặc varus

biến dạng của vùng gót chân, tăng chiều rộng của nó;

•giảm khoảng cách từ đỉnh của mắt cá chân bên ngoài đến bề mặt thực vật; Cơm. 33.4. Góc gót-đùi bình thường (a) và có nhầm lẫn với gãy xương gót (6)

3 81

Cơm. 33.5. Định vị lại vết nứt ngang của củ xương gót theo phương pháp Yumashev-Silin: a - vị trí của kim; b - định vị lại; c - cố định trong một tấm thạch cao

•làm phẳng vòm dọc của bàn chân và sưng tấy.

Nghiên cứu phóng xạ.

Phương pháp kiểm tra quyết định là Cơm. 33.6. Lực kéo cho gãy xương gót:

a - đối với một mảnh xương gót có hệ thống ba thanh theo phương pháp của A.V. Kaplan; b - đối với một cây kim đi qua các mô mềm dưới gân Achilles theo phương pháp của G.S. Yumashev, chụp X quang được thực hiện, được thực hiện theo hai hình chiếu: bên và trục tiêu chuẩn. X quang bên nên chụp toàn bộ bàn chân đến đầu ngón tay, vì nó không chỉ xác định sự hiện diện của một vết nứt và bản chất của sự dịch chuyển của các mảnh vỡ, mà còn đánh giá sự quan tâm của các khớp dưới sên và calcaneocuboid, cũng như sự thay đổi trong Góc Behler (Hình 33.4). Phép chiếu dọc trục (lưng-bàn chân) cung cấp thông tin về sự dịch chuyển sang bên của củ xương gót, tình trạng của phần sau của khớp dưới sên và quá trình nâng đỡ.

Chăm sóc tiền nhập viện. Tiến hành vận chuyển bất động bằng thang lốp và vận chuyển nạn nhân đến bệnh viện. Nó là cần thiết để loại bỏ hoàn toàn tải trọng trên chân bị thương.

Sự đối đãi. Tất nhiên, cần phải cố gắng khôi phục càng nhiều càng tốt tất cả các mối quan hệ giải phẫu trong khu vực bị hư hỏng, tuy nhiên, nhiệm vụ chính của điều trị gãy xương calcaneus là phục hồi

vòm dọc của bàn chân. Các phương pháp điều trị được chia thành bảo thủ, bán tích cực (kéo xương) và tích cực (điều trị phẫu thuật).

3 82

Cơm. 33.7. Tổng hợp xương của calcaneus:

một - ốc vít; 6 - tấm mô phỏng; c - thiết bị kim Điều trị bảo tồn.

Phương pháp chức năng được sử dụng cho gãy xương mà không di lệch. Nó bao gồm việc tạo cho chi một vị trí nâng cao và các chuyển động thụ động sớm của bàn chân. Sau 1,5-2 tuần (sau khi giảm phù nề và giảm đau), liều lượng tăng dần được cho phép.

Tái định vị kín được thực hiện tùy thuộc vào loại gãy xương và bản chất của sự dịch chuyển. Với sự dịch chuyển gần nhất của một mảnh xương, nó có thể được đưa xuống bằng cách kéo một sợi dây đi qua mảnh này hoặc ngay phía trên nó và kéo căng trong một giá đỡ. Sau đó - cố định bằng bột thạch cao có vòm bàn chân được mô hình hóa tốt trong 4-6 tuần (Hình 33.5). Thời hạn cố định là 1 - 2 tháng.

lực kéo của xương

được sử dụng cho gãy xương calcaneus với sự dịch chuyển. Kim được đưa qua phần lồi của xương gót, và nếu cần thiết, xuyên qua xương chày với việc tạo ra lực kéo theo cách mà phần lồi của xương gót bị dịch chuyển xuống dưới và ngược lại (Hình 33.6, a). Lực kéo cũng có thể được thực hiện bằng kim xuyên qua các mô mềm (phía trước chỗ bám của Achilles

gân củ gót chân) theo phương pháp của G. S. Yumashev et al. (cơm. 33.6b ). Kéo dài được thực hiện cho

3-4 tuần, sau đó bất động chi bằng bó bột 2,5 - 3 tháng kể từ thời điểm bị thương. điều trị phẫu thuật.

phương pháp được bảo hiểm" ngụ ý

tổng hợp xương với các dụng cụ cố định chìm (kim đan, đinh vít, tấm mô phỏng, mảnh ghép xương). Kết quả tốt đã thu được khi sử dụng các sửa đổi khác nhau của thiết bị cố định bên ngoài, giúp loại bỏ sự dịch chuyển và có thể tải chi được phẫu thuật sớm (Hình 33.7). Thời gian cố định trong các thiết bị như vậy là 1-2 tháng . với nghiêm trọng

chấn thương (gãy xương trong khớp), khi phục hồi các mối quan hệ giải phẫu bình thường

33.4.Gãy giữa bàn chân

Phân loại và cơ chế chấn thương. Phần giữa của bàn chân (tarsus) ít di động nhất. Thông thường, một sự kết hợp gãy xương của một số xương với

383

trật khớp. Thông thường, gãy xương thuyền và xương hình nêm đầu tiên được ghi nhận. gãy xương

xương hình khối và xương bướm thường xảy ra kết hợp và hầu hết là kết quả của cơ chế chấn thương trực tiếp. Sự pha trộn đáng kể của các mảnh vỡ đối với nhóm gãy xương này không điển hình, nhưng sức mạnh của vòm bàn chân bị suy giảm, điều này phải được tính đến trong quá trình điều trị. chẩn đoán. Đau nhói và sưng trên khu vực bị ảnh hưởng được ghi nhận. sờ nắn tối đa

đau nhức được xác định trong hình chiếu của xương gãy. Chuyển động xoay và ngang của bàn chân gây đau đớn. Nghiên cứu phóng xạ.

Thông thường, chỉ cần thực hiện chụp X quang trong các phép chiếu tiêu chuẩn (điều quan trọng là phải biết rõ về giải phẫu phóng xạ của bộ phận này!), nhưng trong một số trường hợp, cần phải thực hiện các hình ảnh và hình ảnh so sánh trong các phép chiếu bổ sung.

Sự đối đãi. Đối với gãy xương thuyền, xương hình khối và xương bướm mà không di lệch hoặc di lệch nhẹ, phương pháp điều trị bảo tồn được áp dụng: mang ủng thạch cao với vòm bàn chân được mô hình hóa tốt trong 6- 7 tuần. Sau khi tháo bột thạch cao, nên đeo giá đỡ vòm trong 6-8 tháng.

Gãy xương di lệch và gãy xương-trật khớp không thể nắn chỉnh được đòi hỏi phải nắn chỉnh hở và tổng hợp xương kim loại bên trong.

33.5.gãy xương

xương bàn chân và phalang của ngón chân

Cơ chế chấn thương thường là trực tiếp (tác động hoặc rơi tải lên bàn chân trước). Đối với gãy xương cổ chân đơn độc, di lệch lớn không điển hình, trong khi gãy nhiều xương thường

kèm theo sự dịch chuyển đáng kể của các mảnh xương.

chẩn đoán. Đau và sưng ở mặt sau của bàn chân được ghi nhận. Tải trọng dọc trục trên xương đại tràng và sờ nắn cục bộ tại vị trí gãy xương là đau đớn. Triệu chứng của Jacobson được xác định - đau tăng lên ở vị trí gãy xương với áp lực lên đầu xương đại tràng.

Nghiên cứu phóng xạ.

X quang trong hai lần chiếu là đủ.

Sự đối đãi. Gãy xương cổ chân không di lệch được điều trị bảo tồn bằng bó bột , bôi vào 1/3 dưới cẳng chân trong 4-6 tuần.

Các vết nứt gãy với sự dịch chuyển đáng kể có thể được điều trị bằng cách sử dụng lực kéo của xương trên khung

được gắn vào một tấm thạch cao (Hình 33.8). Lực kéo được loại bỏ sau 3-4 tuần. Cơm. 33.8. Điều trị gãy xương cổ chân bằng lực kéo trên nẹp Cherkes-Zade Trong trường hợp thất bại trong việc định vị lại bằng tay và lực kéo của xương, phương pháp điều trị bằng phẫu thuật được sử dụng. Để cố định hở, dây, thanh Bogdanov, chỉ khâu dây, tấm xương và cấu trúc làm bằng niken titan có bộ nhớ hình dạng được sử dụng.

384 Chương 34

GÃY XƯƠNG CHẬU

Chấn thương vùng chậu và các cơ quan vùng chậu là một trong những chấn thương nghiêm trọng nhất. Tần suất gãy xương chậu so với tổng số chấn thương dao động từ 5 đến 15 %. phức tạp

mối quan hệ địa hình và giải phẫu của vùng xương chậu - vị trí sâu của hầu hết khung xương dưới các khối cơ mạnh mẽ - tạo ra những khó khăn khách quan cho việc chẩn đoán và điều trị các chấn thương của khu vực này. Do đó, chẩn đoán tại chỗ tổn thương xương và khớp xương chậu gặp khó khăn đáng kể, bằng chứng là tần suất chênh lệch giữa chẩn đoán lâm sàng và bệnh lý là 42 - 54%.

Tỷ lệ tử vong do gãy xương chậu vẫn còn cao (lên đến 10%) và tỷ lệ tử vong do chấn thương kết hợp và đa chấn thương, bao gồm chấn thương vùng chậu, là 60–80%, với sốc là nguyên nhân tử vong của hơn một nửa số nạn

trong các vết thương vùng chậu kín, 25-30% chảy máu ồ ạt vào các mô xung quanh, vượt quá 2,5 lít. Trong 25 - 45% trường hợp, gãy xương chậu kết hợp với tổn thương xương hoặc cơ quan nội tạng khác.

Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học. Cả hai vùng chậu, hoặc

không tên, xương, kết nối với nhau và xương cùng, tạo thành một vòng xương - xương chậu, phục vụ cho kết nối cơ thể với miễn phí

chi dưới đồng thời bao quanh khoang chứa tạng phủ (bảo vệ các tạng vùng chậu).

Vòng chậu có thể được chia thành hai nửa vòng so với acetabulum - phía sau và phía trước. Nửa vòng sau nằm phía sau bề mặt khớp của ổ cối. Nó bao gồm xương cùng, khớp cùng chậu với dây chằng và xương chậu sau. Phần chịu lực này của vòng xương chậu đảm bảo rằng tải trọng được truyền dọc theo trục của bộ xương đến các chi dưới. Nửa vòng trước nằm phía trước bề mặt khớp của ổ cối. Nó bao gồm các nhánh của xương mu và xương giao hưởng.

Sự ổn định của vòng xương chậu phụ thuộc chủ yếu vào phức hợp cùng chậu, chịu trọng lượng, phía sau, bao gồm khớp cùng chậu và dây chằng cùng chậu, cùng chậu và gai cùng, cũng như các cơ và cân của sàn chậu. Các dây chằng cùng chậu chắc khỏe duy trì vị trí bình thường của xương cùng trong vòng chậu.

Khi đánh giá mức độ ổn định trong trường hợp chấn thương vùng chậu, ngoài tính toàn vẹn của xương, cần phải tính đến trạng thái của phức hợp hỗ trợ dây chằng. Các lực chính tác động lên vòng chậu là lực quay

13 Cana.jurassic

385 lực cắt quay ra ngoài, quay vào trong và lực cắt thẳng đứng. Mỗi lực này dẫn đến các loại gãy xương chậu khác nhau.

Chấn thương vùng chậu khá đa dạng. Điểm chung của chúng là, theo quy luật, việc áp dụng lực đáng kể để nhận một vết thương như vậy. Vùng xương chậu được bẩm sinh dồi dào và được cung cấp máu, do đó, trong trường hợp bị thương, khả năng cao là mất máu cấp tính và phát triển sốc mất máu (xương chậu là “vùng gây sốc”). Sốc đặc biệt khó khăn với sự gián đoạn đồng thời tính liên tục của bán nguyệt trước và sau với sự phá hủy rộng rãi của xương xốp, vì trong những trường hợp này, ngoài thành phần đau do kích thích vùng phản xạ phong phú, luôn có xuất huyết đáng kể trong mô trong khung chậu, có thể đạt tới 2–2 .5 l.

Phân loại và cơ chế hư hỏng. Theo AO/ASIF CP, gãy xương ổ cối cũng được xếp vào nhóm gãy xương chậu. Tuy nhiên, các chi tiết cụ thể của chấn thương ổ cối, các đặc điểm của chẩn đoán và điều trị đã dẫn đến việc tạo ra các phân loại độc lập cho các vết nứt này.

Chấn thương xương chậu được chia thành ba loại: loại A - gãy xương biên (ổn định) của vòng xương chậu mà không ảnh hưởng đến sự gián đoạn của nó; loại B - ổn định theo chiều dọc, nhưng không ổn định khi quay khi vi phạm

sự liên tục của vòng chậu ở phần trước của nó (dây chằng sau của xương chậu và sàn chậu vẫn còn nguyên vẹn, ngăn cản sự trộn lẫn theo chiều dọc); loại C - không ổn định về chiều quay và chiều dọc với sự gián đoạn của vòng chậu ở phần trước và phần sau của nó (Bảng 34.1).

Một cách riêng biệt, cần phải tập trung vào một số nhóm gãy xương.

Gãy xương loại A2 bao gồm, trong số những thứ khác, cái gọi là gãy xương "yên ngựa".

gai chậu, củ ischial A2 - gãy xương rìa của cánh chậu, gãy xương mu hoặc xương hông mà không ảnh hưởng đến

B - ổn định theo chiều dọc, không ổn định về xoay (chấn thương phía trước và phía sau B1 - gãy cuốn sách mở, xoay ngoài B2 - gãy cuốn sách đóng, xoay bên trong VB - gãy xương hai bên loại này

C- không ổn định theo chiều dọc và xoay (chấn thương ở trước và sau C1 - tổn thương một bên ở nửa trước và sau của khung chậu C2 và C3 - chấn thương hai bên ở nửa trước và sau của khung chậu, chấn thương

ổ cối 386

gãy xương (gãy xương đơn phương hoặc song phương của các nhánh xương mu). Mặc dù bị gãy hai xương cùng một lúc, nhưng tính toàn vẹn của vòng chậu không bị phá vỡ, vì xương hông không bị tổn thương.

Gãy loại B, ngoài việc vi phạm tính toàn vẹn của bán nguyệt vùng chậu trước (gãy xương mu và xương hông, gãy xương giao hưởng), có thể kèm theo tổn thương không hoàn toàn đối với bán nguyệt sau với sự hình thành mất ổn định xoay quanh chiều dọc, cũng như xung quanh trục ngang. Với những chấn thương này, thường gặp phải tình trạng phong tỏa chức năng của khớp sacroiliac.

Gãy xương loại B1 ("SÁCH mở") xảy ra dưới tác động của một lực hướng vào mặt phẳng đứng dọc với sự xoay ra ngoài (một tình huống điển hình là xương chậu bị nén theo hướng trước sau), dẫn đến gãy khớp mu và xoay. sự dịch chuyển của xương chậu, "mở" như cuốn sách. Nếu độ lệch của khớp mu nhỏ hơn 2

-2,5 cm, sau đó cùng chậu

chấn thương sacroiliac

phức tạp với gãy xương do nén ở phần trước của xương cùng và gãy xương mu và xương hông cùng một bên (B2.1, loại một bên) hoặc ngược lại (B2.2 -

loại đối diện) bên có xương chậu xoay trong, "đóng" lại như một cuốn sách. trong khi còn nguyên vẹn

Loại gãy xương loại C (không ổn định theo chiều quay và theo chiều dọc) là do tổn thương hoàn toàn cả nửa vòng trước và sau của khung chậu kèm theo vỡ cơ hoành khung chậu và cả một bên (C1) và hai bên (C2, C3). Trong

không chỉ dẫn đến sự trộn lẫn quay mà còn dẫn đến sự dịch chuyển theo chiều dọc: nửa xương chậu bị hư hỏng bị dịch chuyển lên trên (Hình 34.1).

xương ổ cối

áp thấp (Hình 34.2) được chia thành:

•gãy xương cạnh ổ cối, có thể kèm theo trật khớp háng (thường ra sau trên);

•gãy xương dưới cùng của acetabulum mà không trộn lẫn;

•gãy xương ổ cối với sự dịch chuyển chỏm xương đùi vào trong về phía khoang chậu (trật khớp háng trung tâm).

Nặng nhất là

gãy xương dưới cùng của acetabulum với trật khớp trung tâm của hông. Cơ chế của vết nứt này

— nén bên của xương chậu trong khu vực của trochanter lớn hơn, tải trọng trục trên đùi hoặc tải (tác động) lên trochanter lớn hơn ở bên chấn thương. Cơ chế gãy cạnh của acetabulum là tải trọng dọc theo trục của đùi.

Do đó, gãy xương ổ cối chỉ xảy ra với cơ chế chấn thương gián tiếp.

chẩn đoán. Trong giai đoạn cấp tính của chấn thương, tình trạng chung của nạn nhân thường nặng, cần được hồi sức và chống sốc.

các biện pháp, không cho phép kiểm tra lâm sàng và dụng cụ đầy đủ. Trong những trường hợp như vậy, vấn đề

chấn thương vùng chậu chỉ được quyết định dựa trên dữ liệu lâm sàng (chủ yếu là khám và sờ nắn). Chú ý đến sự bất đối xứng của các phần nhô ra của xương vòng chậu, sự hiện diện của xuất huyết trong các mô mềm (tụ máu ở vùng đáy chậu đặc biệt đặc trưng trong trường hợp gãy nửa vòng trước), đau khi chính xác

Cơm. 34.2. Gãy xương ổ cối:

a — gãy xương ổ cối với trật khớp hông ra sau; và - phần dưới của ổ cối không trộn lẫn và với sự trộn lẫn của chỏm xương đùi vào khoang chậu (trật khớp háng trung tâm)

3 88

không có nỗ lực để nén hoặc mở rộng cánh của ilium (triệu chứng "giảm" và "phân phối" tải trọng), chiều rộng của giao hưởng xương mu.

Tụ máu sau phúc mạc lan rộng trong gãy xương chậu, dâng lên mô quanh thận, có thể

gây căng cơ bụng và triệu chứng kích thích phúc mạc (hội chứng bụng giả). Trong những trường hợp này, bộ gõ có thể được đánh dấu bằng âm ỉ ở những nơi dốc của bụng, không di chuyển cùng với

thay đổi vị trí cơ thể (triệu chứng Joyce). Đôi khi hình ảnh lâm sàng của thảm họa trong ổ bụng rõ rệt đến mức cần phải dùng đến phương pháp chọc dò chẩn đoán hoặc nội soi ổ bụng, và đôi khi là phẫu thuật nội soi chẩn đoán.

Với chấn thương vùng chậu, tổn thương từng khu trú có biểu hiện lâm sàng riêng. Hình ảnh lâm sàng chung và theo đó, chẩn đoán được xác định trên cơ sở kết hợp các dấu hiệu:

•thiệt hại ngoài lề;

•tổn thương nửa sau của xương chậu;

•gãy xương ổ cối.

Sự tách rời của cột sống cao cấp phía trước. Đau nhức vùng tổn thương, cục bộ

sưng tấy. Dưới tác động của cơ sartorius và cơ kéo dài cân mạc đùi, mảnh vỡ bị dịch chuyển xuống dưới và ra ngoài, do đó tạo ra ấn tượng sai về việc chi bị rút ngắn (số đo được lấy chính xác từ phần trên phía trước xương sống). Trong một số trường hợp, có thể có căng cơ. Đồng thời, nó gây đau về phía sau, do đó khi di chuyển có triệu chứng Lozinsky “nghịch”: khi bạn cố gắng gập hông trong khi bước về phía trước, có một cơn đau nhói ở vùng gãy xương do chuyển động của chân gắn vào. cột sống, khiến bệnh nhân không thoải mái khi quay lưng về phía trước.

Sự tách rời của cột sống phía trước. Khiếu nại đau ở háng. Động tác gập hông chủ động bằng cách sử dụng cơ thẳng đùi (ví dụ như khi đi bộ) gây đau.

gãy củ

của ischium đi kèm với cơn đau, trầm trọng hơn khi ngồi, cũng như khi sờ trực tràng qua da của củ ischial. Sờ nắn vùng dây chằng cùng chậu khi khám trực tràng làm tăng đáng kể cơn đau. Sự uốn cong của hông với một đầu gối mở rộng là đau đớn, mặc dù với một đầu gối uốn cong, cơn đau không xảy ra với một chuyển động như vậy.

Gãy xương chậu khi chuyển sang phần trên của acetabulum gây đau ở cánh xương chậu, trầm trọng hơn do căng cơ xiên của bụng, chấn thương hông. xương chậu

đau đáng kể. Đôi khi tính di động và tiếng lạo xạo của xương được xác định. Dưới tác động của lực kéo cơ, cánh chậu có thể di chuyển lên trên, điều này được xác nhận bằng cách rút ngắn khoảng cách từ quá trình xiphoid đến cột sống phía trên trước và vi phạm đường Schumacher.

Gãy ngang xương cùng và xương cụt. Ngoài cơn đau ở vùng xương cùng, khó khăn và đau nhức được ghi nhận trong quá trình hạn chế cử động ở khớp.

Sức ép xương ở bên

trên cánh được đi cùng 389

phân, đau tăng lên đáng kể khi cố gắng ngồi xuống. Khi kiểm tra - sưng ở vùng tổn thương, sờ nắn - đau cục bộ. Khi khám trực tràng, áp lực lên đoạn xa của vết gãy gây đau nhói ở vùng tổn thương, đôi khi phát hiện khả năng vận động bệnh lý của đoạn xa của xương cùng hoặc xương cụt.

Mảnh xa của xương cùng có thể di chuyển về phía trước và làm tổn thương các dây thần kinh xương cùng, dẫn