новая папка / ЫЫЫ-1

chẩn đoán. Biểu hiện của chấn thương là do cả bản chất của tổn thương xương bả vai và các chấn thương kèm theo: gãy xương sườn mà không có

tổn thương phổi hoặc phức tạp do tổn thương phổi với sự phát triển của tràn khí và (hoặc) tràn máu màng phổi. Đau cục bộ, sưng, trầy xước và chảy máu được ghi nhận.

Cơm. 25.1. Lưỡi gãy:

/ - giải phẫu; 2 - góc dưới; 3 - góc trên; 4 - thân dọc; 5 - đoạn coracoid; 6 - acromial quá trình bầm tím tại vị trí bị cáo buộc thương tích. Cơ chế chấn thương cũng phải được xem xét. Gãy xương góc dưới, góc trên,

Các vết nứt dọc và ngang của cơ thể xương bả vai thường không kèm theo sự dịch chuyển đáng kể của các mảnh vỡ. Khối lượng cơ bắp đáng kể ,

nằm xung quanh xương bả vai, trong một số trường hợp gây khó khăn cho việc chẩn đoán phân biệt giữa vết bầm tím và gãy xương.

Với một vết nứt ở vùng CỔ của xương bả vai, vùng khớp thường bị dịch chuyển xuống dưới và ra trước. Quá

khả năng chống chuyển động ở khớp vai. Sờ bề mặt sau của xương bả vai và ở hố nách rất đau. Các vết nứt ở rìa của khoang khớp được đặc trưng bởi những cơn đau nhói khi cử động ở khớp vai và kèm theo sự tích tụ máu trong khớp (xuất huyết khớp). Gãy của quá trình acromial

xác định biến dạng và đau nhói ở chỗ gãy, đau tăng khi cơ delta bị căng. Nghiên cứu phóng xạ.

Các triệu chứng lâm sàng đôi khi khan hiếm, thông tin chính xác nhất về sự hiện diện của thiệt hại và bản chất của

Chăm sóc tiền nhập viện. Vì rất khó để đưa ra chẩn đoán chính xác nếu không chụp X quang, nên việc cố định được tiến hành bằng băng (khăn tay hoặc Dezo), sau đó nạn nhân được chuyển đến khoa chấn thương.

bệnh viện. Gây mê toàn thân 248

Sự đối đãi. Nguyên tắc chung trong điều trị gãy xương bả vai là sử dụng băng cố định chuyển hướng (nẹp tiêu chuẩn, bó bột ngực).

Trong trường hợp gãy thân hoặc gãy xương bả vai, chi được đặt trên một thanh nẹp dạng cơ với góc giạng ở khớp vai lên đến 90° và gập ở khớp khuỷu tay lên đến 30°, giúp tạo ra một trạng thái thư giãn cho các cơ của đai vai. Trước khi cố định đai vai, vị trí gãy xương phải được gây mê bằng cách sử dụng 20-30 ml dung dịch novocaine 1%. Điều trị bằng nẹp chuyển hướng cho phép bạn bắt đầu liệu pháp tập thể dục cho các khớp tay, cổ tay và khuỷu tay ngay từ những ngày đầu tiên.

Khả năng làm việc của bệnh nhân bị

gãy xương bả vai mà không có sự dịch chuyển của các mảnh được phục hồi sau 4-6 tuần. Các vết nứt của thân xương bả vai không di lệch, được nẹp chặt bởi khối cơ, có thể được điều trị bằng băng quấn trong 3-4 tuần. Trong trường hợp gãy xương ở vùng cổ và xương bả vai có di lệch, việc điều trị được thực hiện bằng lực kéo của xương phía sau mỏm. Chân tay

được đặt trên xe buýt đầu ra CITO. Cần phải theo dõi chặt chẽ vị trí của nó: vai phải được bắt cóc 90 °, phía sau mặt phẳng phía trước 10 °, uốn cong ở khớp khuỷu tay - lên đến 90 °. Lực kéo từ 1,5 - 3,5 - 4 kg.

Cần lưu ý rằng lực kéo của xương không loại trừ khả năng tái định vị bằng tay. Thời hạn cố định trên nẹp đầu ra lên đến 4 tuần, liệu pháp tập thể dục được thực hiện ngay từ những ngày đầu tiên đối với khớp cổ tay và khuỷu tay. Chuyển động ở khớp vai được cho phép sau 4 tuần.

Khả năng lao động bình quân phục hồi sau 1,5 - 2 tháng.

Trong trường hợp gãy xương mỏm cùng vai mà không di lệch thì tiến hành điều trị

cố định trên thanh nẹp đầu ra trong 4-5 tuần. Đối với gãy xương di lệch, điều trị phẫu thuật được chỉ định.

25.1.2.gãy xương đòn

Gãy xương đòn trung bình khoảng 15-18% trong số các gãy xương khác của hệ thống cơ xương. Giải phẫu và sinh lý

đặc thù. Xương đòn là mắt xích quan trọng nhất của đai vai, gắn bàn tay vào khung xương trục. Ở một phần ba giữa, xương đòn có hình chữ S dọc theo trục. Với xương bả vai, nó tạo thành khớp acromioclavicular và được nối

dây chằng xương đòn. Gần mặt dưới của 1/3 giữa xương đòn là động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, cũng như phần dưới đòn của đám rối thần kinh cánh tay.

Cơ chế chấn thương thường là gián tiếp - ngã vào bề mặt ngoài của vai hoặc duỗi thẳng cánh tay, nén mạnh các khớp vai từ hai bên (tải trọng qua quá trình acromial lan dọc theo trục

Xương đòn cong hình chữ S, dẫn đến gãy xương ở điểm cong lớn nhất). Với một cơ chế trực tiếp ít phổ biến hơn (một cú đánh vào xương đòn), gãy xương xiên, xiên xảy ra.

Một sự dịch chuyển điển hình của các mảnh thường được quan sát thấy với các vết nứt ở một phần ba giữa của xương đòn (mảnh trung tâm là kết quả của việc giảm

cơ ức đòn chũm - lên trên và ra sau, và phần cuối của mảnh bên ngoài, cùng với chi dưới 249 _

Cơm. 25.2. Sự dịch chuyển điển hình của các mảnh vỡ trong gãy xương: a - xương đòn ở 1/3 giữa; b - đầu cùng cực của xương đòn

tác động của trọng lượng và lực kéo của các cơ bị dịch chuyển xuống dưới và ra trước). Do đó, các mảnh bị dịch chuyển nằm ở một góc, mở từ trên xuống dưới và về phía trước. Phần cuối của các mảnh bị dịch chuyển có thể làm tổn thương màng phổi, bó mạch thần kinh và da.

Trong trường hợp gãy đầu ngoài của xương đòn, mảnh ngoại vi có thể vẫn liên kết với mỏm cùng vai và mỏm quạ của xương bả vai, và mảnh trung tâm dịch chuyển lên trên có thể bắt chước sự trật khớp của đầu cùng cực của xương đòn.

Cơm. 25.3. Cố định gãy xương đòn không di lệch: a - Vòng Delbe; b - Băng hình số 8

2 50

Tuy nhiên, một số gãy xương quanh khớp và không hoàn toàn trong khớp ở đầu ngoài của xương đòn

chẩn đoán. Gãy xương đòn, như một quy luật, đi kèm với các dấu hiệu đáng tin cậy (xác định bằng mắt và sờ thấy các cạnh của mảnh xương, khả năng vận động bệnh lý, tiếng lạo xạo) và không gây ra bất kỳ khó khăn đặc biệt

độ nhẵn của hố thượng đòn do biến dạng, bầm tím. Dây vai ở bên tổn thương hơi ngắn lại, chi trên cùng với khớp vai xoay vào trong, hướng xuống dưới và lệch về phía trước. Khoảng cách từ mỏm gai đến mép trong của xương bả vai lớn hơn nhiều so với bên lành.

Kiểm tra bệnh nhân

kết thúc bằng việc kiểm tra bắt buộc tình trạng cung cấp máu ngoại vi và bảo tồn. chẩn đoán phóng xạ.

Ngoài phép chiếu tiêu chuẩn (trước sau), trong một số trường hợp là đủ để làm rõ chẩn đoán, chụp X quang trước sau đôi khi được thực hiện bổ sung với chùm tia hướng vào một góc 45 ° từ dưới lên.

Sự đối đãi. Việc lựa chọn phương pháp điều trị bị ảnh hưởng bởi loại gãy xương, bản chất của sự pha trộn các mảnh vỡ và tuổi của nạn nhân. Điều trị gãy xương không trộn được thực hiện bằng băng cố định (vòng Delbe, băng hình 8) trong 4 tuần (Hình 25.3). Trước khi băng vết thương, chỗ gãy xương được gây mê bằng 10-15 ml dung dịch novocain 1-2%. Khi dịch - Hình. 25.4. Kỹ thuật định vị lại gãy xương đòn với sự dịch chuyển của xà beng với sự trộn lẫn của các mảnh vỡ, việc định vị lại là cần thiết. Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu với đầu nghiêng về phía chấn thương; người trợ lý, tựa đầu gối của anh ta vào khoảng gian bào hoặc góc của xương bả vai, đặt cả hai tay lên đai vai và đưa khớp vai ra sau, ra ngoài và hơi hướng lên trên (Hình 25.4); ở vị trí này, bác sĩ phẫu thuật so sánh các mảnh vỡ. Điều này thường không khó, nhưng rất khó để giữ các mảnh vỡ ở vị trí mong muốn. Phương pháp cố định được sử dụng rộng rãi nhất với sự trợ giúp của xe buýt Kuzminsky hoặc phương pháp tương tự của nó, được thực hiện để đo bệnh nhân từ những thanh gỗ được buộc chặt bằng băng thạch cao - khung Chizhin (Hình 25.5). Những thiết kế này có thể giữ đai vai cùng với

mảnh ngoại vi ở vị trí nâng cao và được triển khai tối đa.

Chiều dài của thanh phía sau của khung Chizhin bằng khoảng cách từ đỉnh của phần dưới 251 _

Cơm. 25.5. Băng cố định gãy xương đòn có di lệch: a - nẹp Kuzminsky; b - Khung Chizhin

xương chậu cao đến nách khi khớp với các mảnh đai vai. Thanh sau ngắn hơn thanh trước 7-10 cm, khi áp khung, thanh ngang dưới tựa vào mào chậu, thanh trên tựa vào hố nách, nâng khớp vai lên, đầu trên của thanh trước lấy khớp vai ra sau, loại bỏ sự dịch chuyển của các mảnh dọc theo chiều dài. kéo dài 4-5 tuần.

Trong quá trình điều trị bệnh nhân, nguyên nhân cố định

cố định khung người già lớp phủ ngực không mong muốn khi du ngoạn khắc nghiệt giới hạn

cho phép hạn chế bằng vòng Delbe hoặc băng hình số 8 (như trong gãy xương đòn không di lệch). Tuy nhiên, cần nhớ rằng sự cố định trong các loại băng này là không đủ, chúng không đảm bảo chống lại sự dịch chuyển thứ cấp của các mảnh vỡ. Nếu cần thiết, và tuân thủ nghỉ ngơi tại giường

băng ghế dự bị (kết hợp gãy xương đòn với chấn thương cột sống, chi dưới, v.v.) được điều trị bằng tư thế (theo phương pháp Kuto): bệnh nhân nằm ngửa trên mép giường, kê gối. được đặt dưới xương bả vai và vùng liên xương bả vai, cánh tay được treo từ trên giường xuống và ngược lại. Một ngày sau, một chiếc ghế đẩu được đặt dưới khớp khuỷu tay. Ở vị trí này, bệnh nhân nằm trong 2 - 3 tuần. Gãy xương đòn thường lành nên phẫu thuật hiếm khi được sử dụng.

Chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật:

•gãy xương hở;

•đóng kín gãy xương với

sự đảo ngược của mảnh vỡ vuông góc với trục xương đòn và nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh;

•gãy kín phức tạp

•nguy cơ thủng da từ bên trong bởi đầu nhọn của mảnh vỡ, không thể loại bỏ một cách bảo thủ;

•các loại xen kẽ khác nhau.

252 _

Các chỉ định tương đối bao gồm không có khả năng giữ các mảnh vỡ ở trạng thái thu gọn bằng băng hoặc nẹp. Quá trình tổng hợp xương của xương đòn được thực hiện trong khung (với một thanh hoặc chốt mỏng) hoặc bên ngoài (với một tấm). Trong giai đoạn hậu phẫu, chi được cố định bằng nẹp CITO hoặc băng Deso trong 4-5 tuần. Khả năng làm việc được phục hồi sau 1,5 - 2 tháng.

25.2.Gãy xương ngực

Ngực được hình thành do sự kết nối của xương sườn với xương ức và đốt sống ngực (gãy đốt sống - xem Chương 35).

25.2.1. gãy xương sườn

Gãy xương sườn chiếm trung bình 15% trong tất cả các trường hợp gãy xương và với chấn thương ngực kín - 67%.

Đặc điểm giải phẫu và sinh lý. Xương sườn là một tấm cong hẹp, bao gồm xương ở phần sau (dài hơn) và sụn ở phần trước (rộng hơn). Các đầu sau - đầu và bề mặt khớp - các xương sườn được nối với các đốt sống, và phần củ trên thân xương sườn - với hố khớp của các mỏm ngang của các đốt sống. Phần uốn cong của xương sườn nằm bên cạnh củ, tạo thành góc của xương sườn. Bảy xương sườn trên được nối với xương ức bằng các đầu trước thông qua các khớp nối hoặc khớp phẳng. Xương sườn VII - IX X (sai) không được gắn vào xương ức mà có phần sụn vào sụn của xương sườn trước. Xương sườn XI - XII (dao động) nằm tự do.

Khi hít vào, các xương sườn xoay ở các phần sau, trong khi các đầu trước nâng lên và phân kỳ, lồng ngực mở rộng thành

phần trước-sau. Khi các xương sườn được nâng lên, các góc cong của sụn sẽ thẳng ra và các chuyển động xảy ra giữa các sụn và xương ức. Sụn bị kéo dài và xoắn lại. Khi kết thúc quá trình hít vào, xương sườn hạ xuống. Phân loại. Gãy xương sườn được phân biệt theo vị trí (cạnh sống, nách,

các đường giữa đòn và trong vùng cạnh xương ức). Ở vùng ký sinh trùng, xương sườn đi vào phần sụn và những

tổn thương này không được nhìn thấy trên phim X quang. Gãy xương cũng có thể đơn độc (1-2 xương sườn) và nhiều xương sườn (3 xương sườn trở lên); đơn phương (thiệt hại khu trú trên một nửa ngực) và song phương; có bù đắp và không bù đắp; phức tạp (với

tổn thương màng phổi, phổi, tạng trung thất) và không có biến chứng. Ngoài ra còn có các vết nứt đôi (“nổi”). Cơ chế chấn thương. Trong một cú đánh trực tiếp, gãy xương xảy ra tại vị trí tác dụng lực và số lượng xương sườn bị gãy phụ thuộc vào cả lực của cú đánh và kích thước của vật thể bị thương.

Với tác động gián tiếp và tại thời điểm nén ngực, gãy xương sườn xảy ra ở xa nơi tác dụng lực. Tác động gián tiếp của vật thể vết thương với diện tích lớn gây gãy nhiều chỗ. Khi ngực bị nén theo hướng trước sau, theo quy luật, có rất nhiều vết nứt, khu trú dọc theo các đường nách. Khi nén bên, gãy xương sườn khu trú dọc theo đường xương bả vai hoặc phía trước dọc theo đường ký sinh trùng trong vùng khớp xương ức. Khi bị gãy xương do

tiếp xúc với màng xương và màng phổi thành thường làm chúng bị tổn thương. Đồng thời, tính toàn vẹn của màng phổi nội tạng với chấn thương phổi cũng có thể bị vi phạm.

Tác động của một lực đáng kể lên một khu vực rộng lớn của vòm vòm bên cạnh đi kèm với sự phá vỡ và

khu vực này bị lõm vào trong với sự xuất hiện của gãy ĐÔI xương sườn. Với gãy xương có lỗ thủng, bộ xương của ngực bị xáo trộn. Trong khi hít vào, đoạn di động được hình thành bởi gãy đôi

nhiều xương sườn

Van), được kéo vào trong và khi thở ra, nó vượt ra ngoài khuôn khổ của lồng ngực. Tình trạng nặng của bệnh nhân gãy xương sườn do rối loạn hô hấp do di động nổi của xương sườn.

b

Cơm. 25.6. Sự trộn lẫn giữa van trung thất và van chi phí với một vết nứt gãy xương sườn: a - khi hít vào; b - khi

Nghịch lý nằm ở chỗ phổi ở bên bị thương tăng thể tích tại thời điểm thở ra do hút khí thải từ phổi bên kia. Tại thời điểm hít vào, khi phần gãy xương bị lõm vào trong, phổi giảm thể tích và không khí từ đó tràn sang phía đối diện (lành mạnh). Tình hình

trầm trọng hơn do sự dịch chuyển của trung thất đồng bộ với chuyển động của "cửa sổ" sườn (Hình 25.6). Hơi thở như vậy dẫn đến sự phát triển của phổi

thiểu năng, sốc màng phổi.

chẩn đoán. Trước hết cần làm rõ cơ chế và hoàn cảnh xảy ra chấn thương. Đau ở ngực được ghi nhận, cường độ tăng mạnh khi hít vào, ho, cử động đột ngột. Thường thì bệnh nhân có tư thế gượng ép, nghiêng về phía tổn thương, dùng tay ôm ngực. Hơi thở nông, nhanh. Khi bạn cố gắng hít thở sâu do cơn đau tăng mạnh, hơi thở sâu bị ngắt quãng (triệu chứng “nghẹt thở”).

Sự thay đổi màu sắc của da, trầy xước, bầm tím cho thấy nơi áp dụng lực chấn thương.

Sự xuất hiện hoặc tăng cường của cơn đau khi ấn cẩn thận vào ngực là đặc điểm của gãy xương sườn. Vị trí chính xác của vết nứt được thiết lập bằng cách cảm nhận các xương sườn từ xương ức đến cột sống. điểm lớn nhất đau nhức, sưng tấy, tiếng lạo xạo trực tiếp chỉ ra gãy xương. Mức độ nghiêm trọng của rối loạn hô hấp phụ thuộc vào số lượng xương sườn bị gãy, tính chất và vị trí gãy xương. Gãy hai bên, gãy đôi một số xương sườn, thường kèm theo

254

là những rối loạn hô hấp nghiêm trọng. Tiếng lạo xạo của các mảnh xương

được phát hiện bằng cách sờ nắn và nghe tim ở vị trí gãy xương (dấu hiệu đáng tin cậy). chẩn đoán phóng xạ.

Thực hiện chụp X-quang ngực "khảo sát" theo hướng trước sau. Bắt buộc phải chụp X-quang toàn bộ ngực chứ không chỉ một nửa bị thương của nó. Không chỉ chú ý đến xương

thiệt hại, mà còn về sự hiện diện có thể có của khí tự do hoặc chất lỏng trong khoang màng phổi. Do sự “áp đặt” của bóng tia X, gãy xương sườn không phải lúc nào cũng được hình dung trên phim X quang thông thường.

gãy xương sườn, số lượng xương sườn bị tổn thương thường nhiều hơn số lượng được xác định trên phim chụp X

quang thông thường và dữ liệu lâm sàng dẫn đến chẩn đoán. Để làm rõ chẩn đoán X quang, có thể thực hiện chụp X quang ở hình chiếu bên và xoay 30 và 45 °. X quang được thực hiện để xác định gãy xương sườn không cung cấp thông tin đầy đủ về tình trạng của mô phổi, đối với điều này, chụp X quang được thực hiện ở một chế độ khác hoặc nội soi huỳnh quang được thực hiện. Sự đối đãi. với không phức tạp

gãy xương sườn, điều trị bắt đầu bằng phong tỏa giảm đau (10 ml 1 %

giải pháp của novocaine hoặc lidocaine trong khu vực gãy xương hoặc dọc theo các dây thần kinh liên sườn - phong tỏa liên sườn hoặc paravertebral). Gây mê hoàn toàn giúp có thể, với sự gia tăng của lồng ngực, mở rộng phổi đầy đủ hơn trong quá trình thở, cải thiện thông khí,

khạc ra các chất tiết tích tụ trong phế quản. Điều này rất quan trọng để ngăn ngừa viêm phổi sau chấn thương. Với việc nối lại phong tỏa cơn đau có thể được lặp lại 2-3 lần.

Trong trường hợp gãy xương nhiều lần, cũng như những trường hợp phức tạp do chấn thương phổi, việc phong tỏa giao cảm phế vị theo A.V. Vishnevsky được thực hiện bổ sung (40-60 ml dung dịch novocain 0,25% được tiêm bằng kim dài từ một vết chích dọc theo mép sau của cơ ức đòn chũm với mặt trước của đốt sống cổ IV). Hiệu quả của việc phong tỏa được xác nhận bởi sự xuất hiện của bộ ba Horner (ptosis, miosis, enophthalmos).

Trong hội chứng đau dữ dội do gãy nhiều xương sườn, gây tê ngoài màng cứng rất hiệu quả, cho phép gây mê kéo dài bằng cách tiêm một phần thuốc mê qua ống thông ngoài màng cứng.

Gãy xương sườn lành tốt mà không cần điều trị đặc biệt. Nhiệm vụ chính là duy trì thông khí phổi đầy đủ để ngăn ngừa các biến chứng hạ huyết áp. Vai trò của các bài tập vật lý trị liệu (thể dục hô hấp) được thực hiện ngay từ ngày đầu tiên là rất lớn. "Cố định" vết gãy xương bằng băng ép ngực dẫn đến tăng nguy cơ viêm phổi do tĩnh mạch và không nên sử dụng nếu đã được giảm đau y tế đầy đủ.

Trong điều trị gãy xương sườn, khung xương lồng ngực được phục hồi bằng cách gắn xương sườn gãy vào một dụng cụ cố định bên ngoài (nẹp Silin, các loại nẹp nhựa, plastic). Cũng có thể tổng hợp xương cho gãy xương sườn đôi bằng nẹp ghim (thiết bị SGR-20, SRKCH-22) hoặc tấm kim loại.

255

Cơm. 25.7. Phục hồi khung xương ngực với sự trợ giúp của: a - Nẹp ống lồng Silin; 6 - lốp nhựa; c - lực kéo phía sau xương ức Nếu van nổi trên nền của gãy xương ức hai bên là xương ức, thì lực kéo phía sau xương ức với tải trọng 1,5 - 3 kg trong 2 - 3 tuần được hiển thị (Hình 25.7).

Sự kết hợp của gãy xương xảy ra, theo quy luật, trong 4 tuần, phục hồi - sau 5-6 tuần.

biến chứng. Nếu chẩn đoán vết bầm tím của các mô mềm ở ngực, gãy xương sườn rất khó khăn thì không xuất hiện, sau đó các biến chứng thường liên quan đến chấn thương ngực - dập phổi, tràn khí, tràn máu, tràn khí

màng phổi đòi hỏi sự chú ý đặc biệt. Với gãy xương sườn phức tạp, điều quan trọng là phải đánh giá kịp thời mức độ nghiêm trọng của tình trạng nạn nhân, điều này sẽ phụ thuộc vào bản chất của tổn thương đối với các cơ quan nội tạng. Trong vài ngày đầu, nạn nhân bị chấn thương ngực phức tạp nên được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt và được theo dõi liên tục chức năng hô hấp và hoạt động của tim để dùng thuốc .

sự cần thiết của các biện pháp cần thiết để sửa chữa vi phạm của họ (tất cả các loại phong tỏa, gây tê ngoài màng cứng, chọc thủng và dẫn lưu khoang màng phổi). Với gãy xương sườn có cửa sổ, có thể chuyển bệnh nhân thở máy.

tràn khí màng phổi. Thoát vào khoang màng phổi của không khí trong trường hợp tổn thương nhu mô phổi gây chèn ép, xẹp phổi. Với sự gia tăng áp suất trong khoang màng phổi, không khí thoát ra một phần vào mô dưới da (dưới da 256

khí phế thũng) thông qua một khiếm khuyết của màng phổi thành bị tổn thương bởi các mảnh xương sườn, và nếu trung thất bị tổn thương, khí phế thũng dưới da chủ yếu hình thành không phải ở vị trí tổn thương xương sườn mà ở cổ. Sự lan rộng của khí phế thũng dưới da trên một diện tích lớn, khó thở, nhịp tim nhanh thường cho thấy sự phát triển của tràn khí màng phổi bên trong - loại tràn khí màng phổi nghiêm trọng nhất với chấn thương ngực kín. Mỗi lần bạn hít vào, không khí được hút vào khoang màng phổi từ mô phổi bị tổn thương và khi thở ra, van đóng lại, do áp suất tăng, phổi càng xẹp xuống, trung thất bị dịch chuyển với sự uốn cong của các mạch - a tràn

tình trạng nguy hiểm đến tính mạng không thể kéo dài và phải cấp cứu tích cực, dẫn lưu khoang màng phổi. Tràn máu màng phổi - tích tụ máu trong khoang màng phổi - cũng là một biến chứng chính của chấn thương ngực.

Theo nguyên tắc, nguồn chảy máu là động mạch liên sườn hoặc nội sườn, các mạch của mô phổi bị tổn thương. Khi tiếp tục chảy máu, đầu tiên máu sẽ đông lại, sau đó, do quá trình khử rung tim và tiêu sợi huyết, đồng thời trộn lẫn với dịch tiết huyết thanh do màng phổi tiết ra, máu lại trở thành chất lỏng.

Theo lượng máu chảy ra, có tràn máu màng phổi nhỏ (đến 500 ml), trung bình (từ 500 đến 1000 ml) và lớn (trên 1000 ml). Trong một số trường hợp, cục máu đông không "mở ra", tràn máu màng phổi như vậy được gọi là cục máu đông.

Trên lâm sàng, một tràn máu màng phổi nhỏ có thể không được chẩn đoán và tự khỏi sau 10-12 ngày nếu nhiễm trùng không xảy ra. Chẩn đoán được giúp đỡ bằng cách chụp X-quang ngực ở tư thế nằm ngửa của bệnh nhân (ở phía bị cáo buộc tràn máu màng phổi, có thể ghi nhận sự giảm độ trong suốt của phổi). Với tràn máu màng phổi trung bình hoặc lớn, tình trạng nghiêm trọng của bệnh nhân là do mất máu cấp tính.

Xanh xao, tím tái được ghi nhận. Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn ở tư thế nửa ngồi nửa ngồi. Mạch nhanh, huyết áp giảm. Phía trên phổi, độ đục của tiếng gõ được xác định dọc theo đường Damuazo đến mức góc dưới của xương bả vai với tràn máu màng phổi trung bình và có khoảng liên sườn lớn - lên đến thứ hai - thứ ba ở phía trước và khắp trường phổi phía sau. Ghi nhận thính chẩn trên khu vực bị mờ, suy yếu hoặc không thở.

Trong thực hành y tế, điều quan trọng là phải xác định xem chảy máu có tiếp tục vào khoang màng phổi hay không (tăng

tràn máu màng phổi) hoặc đã ngừng (tràn máu màng phổi ổn định). Nếu trong quá trình chọc thủng khoang màng phổi, máu thu được đông lại trong ống nghiệm (xét nghiệm Ruvelua dương tính)

-Gregoire), sau đó chảy máu tiếp tục nếu cục máu đông không hình thành

âm thanh bộ gõ sẽ được ghi nhận dọc theo mức ngang ở các tầng dưới của khoang màng phổi, ở các tầng trên của

tràn máu màng phổi có khả năng 9 Kva kỷ Jura

257

Tốc độ phát triển của các biến chứng viêm mủ tăng gấp 10 lần.

Đụng dập phổi đi kèm với sự phát triển của máu tụ trong phổi, có thể tùy thuộc vào thể tích, phân đoạn, thùy và trong những trường hợp nghiêm trọng - toàn bộ. Hình ảnh lâm sàng của tụ máu trong phổi tương tự như tràn máu màng phổi. Trong chẩn đoán phân biệt, vai trò quyết định thuộc về chụp X-quang và chọc dò chẩn đoán.

Điều trị biến chứng gãy xương sườn. Trong trường hợp tràn khí màng phổi, để hút khí, người ta thực hiện chọc thủng khoang màng phổi ở khoang liên sườn II dọc theo đường giữa đòn, để lại dẫn lưu hút (Hình 25.8, a). Việc sơ tán không khí là không bắt buộc, vì với sự mở rộng nhanh chóng của phổi, sự trật khớp cực kỳ nguy hiểm của trung thất sẽ phát triển.

Sự mở rộng của phổi được kiểm soát bằng tia X. Nếu sau khi duỗi thẳng hoàn toàn, việc thoát khí qua hệ thống thoát nước dừng lại và không tiếp tục trong 3-4 ngày, hệ thống thoát nước sẽ bị loại bỏ. Nếu sau 7 - 10 ngày không đổi

Sự giải phóng không khí vào khoang màng phổi của Noah vẫn tiếp tục, phẫu thuật được chỉ định - phẫu thuật mở ngực hoặc nội soi lồng ngực với chỉnh sửa và khâu vết thương ở phổi.

Trong trường hợp tụ máu, chọc và dẫn lưu khoang màng phổi được thực hiện ở khoang liên sườn thứ 7 dọc theo đường nách sau (Hình 25.8, b).

Không thể cưỡng bức hút một lượng lớn máu, vì điều này có thể làm chảy máu lại từ các mạch máu bị tổn thương. Chảy máu trở lại sau khi mở rộng phổi với việc giải phóng hơn 250 ml máu trong 1 giờ theo dõi là một chỉ định can thiệp phẫu thuật - phẫu thuật mở ngực hoặc nội soi lồng ngực để khẩn trương cầm máu.

Truyền lại máu đã nhận

có thể nếu không xảy ra tán huyết - huyết tương sau khi ly tâm máu trong suốt và không có màu hồng. Nếu xét nghiệm của Petrov dương tính, thì chống chỉ định truyền lại. Thái độ đối với phẫu thuật lồng ngực trong trường hợp chấn thương ngực phức tạp gần đây ngày càng trở nên hạn chế hơn.

Cơm. 25.8. Dẫn lưu khoang màng phổi: a - với tràn khí màng phổi; b - với tràn máu màng phổi 258

do tỷ lệ biến chứng cao của ca phẫu thuật khá đau thương này được thực hiện trong bối cảnh tình trạng nghiêm trọng của bệnh nhân. Nội soi lồng ngực đang thay thế phẫu thuật mở ngực - sửa đổi và thực hiện các quy trình phẫu thuật trong khoang ngực bằng cách sử dụng

công nghệ nội soi. Khả năng của nội soi lồng ngực là rất rộng - xem xét lại và xác định vùng bị tổn thương, nội soi đóng vết thương ở các vết thương trong mô phổi, cầm máu và thậm chí loại bỏ máu tụ cục máu đông.

25.2.2.Gãy xương ức

nằm phía sau nó, cơ quan nào có thể có các đặc điểm giải phẫu và sinh lý. Xương ức có hình dạng phẳng giống như một con dao găm và bao gồm một tay cầm, thân và quá trình xiphoid. Các rãnh xương đòn của xương đòn khớp với đầu xương ức của xương đòn. Ở hai bên thân của xương ức có các rãnh sườn, trong đó các sụn sườn được nối với nhau. Xương ức "đóng" khung ngực phía trước, đồng thời che phủ trực tiếp trung thất, để tránh bị thương trong trường hợp gãy xương ức.

Phân loại. Gãy xương ức được phân biệt bởi vị trí (tay cầm, cơ thể và quá trình xiphoid), sự hiện diện và tính chất của sự dịch chuyển, cũng như các biến chứng, trong đó phổ biến nhất là đụng dập tim.

Cơ chế chấn thương là một cú đánh trực tiếp hoặc ép ngực theo hướng trước sau (một chấn thương điển hình trong tai nạn giao thông là một cú đánh vào ngực trên vô lăng). Gãy xương ức bị cô lập là tương đối hiếm, chúng thường được kết hợp với gãy xương sườn ở phần sụn (parasternal).

Theo quy luật, vết nứt khu trú tại chỗ nối của xương ức với thân xương ức hoặc ở một phần ba trên của thân xương ức. Khi các mảnh được trộn lẫn, phần gần nhất thường bị dịch chuyển về phía trước và xuống dưới, còn phần xa - về phía sau và hướng lên trên. Khối máu tụ hình thành tại vị trí gãy xương khu trú ở trung thất trước. Với sự dịch chuyển đáng kể của các mảnh vỡ, những điều sau đây có thể xảy ra: tổn thương màng phổi, đụng dập tim với xuất huyết ở màng ngoài tim và cơ tim, rối loạn nghiêm trọng hoạt động của tim. chẩn đoán. Việc chẩn đoán gãy xương ức không gây khó khăn lớn. Nghi ngờ thiệt hại cho phép cơ chế chấn thương. Tại vị trí va chạm, có thể xác định được các vết trầy xước, vết bầm tím, với sự dịch chuyển lớn - biến dạng bậc thang (một dấu hiệu đáng tin cậy). Đặc trưng bởi những phàn nàn về đau sau xương ức, trầm trọng hơn khi di chuyển, khó thở. Để loại trừ chẩn đoán đụng dập tim, cần thực hiện điện tâm đồ trong động lực học.

chẩn đoán phóng xạ.

X quang có nhiều thông tin nhất trong hình chiếu bên, cho phép xác định sự dịch chuyển của các mảnh theo hướng trước sau.

Sự đối đãi. Đối với gãy xương ức, điều trị thường là bảo thủ. Gây tê vùng gãy xương được thực hiện (10-15 ml dung dịch novocain 1%), cũng như phong tỏa sau xương ức (60-80 ml dung dịch novocain 0,5%). Trong trường hợp gãy xương có di lệch, việc định vị lại được thực hiện bằng cách duỗi quá mức cột sống ngực (bệnh nhân được đặt nằm ngửa với một con lăn ở

kim chéo). Chữa lành vết nứt xảy ra sau 4 tuần. 259 _

Chương 26

GÃY VAI

26.1.Gãy đầu gần xương cánh tay (1.1)

Gãy đầu gần xương cánh tay (theo UKP AO/ASIF - l. 1) chiếm khoảng 5% tổng số ca gãy xương và thường gặp hơn ở người lớn tuổi.

Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học. Bao khớp vai ở vùng nách tạo thành nếp gấp (túi Rider). Trong trường hợp gãy xương cánh tay gần, máu chảy vào túi Reader, fibrin rơi ra và nếp gấp có thể

Cơm. 26.1. Các loại gãy xương của mảnh gần nhất của xương cánh tay theo ICP "dính vào nhau", thường là trở

ngại cho việc khôi phục phạm vi chuyển động trước đó ở khớp vai.

Góc giữa đầu và trục của xương cánh tay là 135°, góc này phải được tính đến khi đánh giá X quang.

Khi củ lớn của xương cánh tay bị rách ra, các cơ quay bên ngoài của vai gắn vào nó (supraspinatus, infraspinatus và các cơ tròn nhỏ) có thể “kéo” củ lớn dưới mỏm cùng vai, điều này sẽ cần can thiệp phẫu thuật.

Gần xương cánh tay gần nhất là đám rối thần kinh cánh tay, dây thần kinh nách và động mạch nách, có thể bị tổn thương khi gãy xương. Phân loại. Theo UKP AO / /ASIF, gãy xương đầu gần

các mảnh vỡ của vai (1.1) được chia thành ba loại tùy thuộc vào đặc điểm của tổn thương đối với xương khớp và sự tham gia của bề mặt khớp (Hình 26.1):

•loại A - gãy xương một bên - bao gồm một trong các nốt sần hoặc di tinh của vai mà không làm tổn thương bề mặt khớp;

•loại B - gãy xương hai đầu - sự kết hợp của một trong các củ và chuyển hóa vai mà không chuyển sang

biểu mô;

•loại C - hai tròng

gãy xương trong khớp của đầu và cổ giải phẫu - một trong ba loại duy nhất kéo dài đến bề mặt khớp. Các loại gãy này được chia thành các nhóm (Bảng 26.1).

Cơ chế gây sát thương có thể là trực tiếp (đòn đánh trực tiếp vào bề mặt ngoài của vai) và thường xuyên hơn là gián tiếp (rơi vào lòng bàn tay dang rộng).

2 60 Bảng 26.1

Các nhóm gãy xương cánh tay gần theo AO/ASIF UKP Các loại gãy xương Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3

A - ngoài khớp một ổ A1 - gãy củ lớn A2 - khớp xương bị ảnh hưởng AZ - khớp xương không bị ảnh hưởng B - ngoài khớp hai ổ B1 - quanh khớp có bao khớp bị ảnh hưởng B2 - quanh khớp có bao khớp không bị ảnh hưởng VZ - bị trật khớp vai

C - khớp hai tiêu điểm C1 - với sự dịch chuyển nhẹ (dưới 1 mm hoặc 10 °) C2 - bị ảnh hưởng với sự dịch chuyển rõ rệt (trên 1 mm hoặc 10 °) C3 - đa mảnh với sự dịch chuyển của cánh tay hoặc trên khu vực của khớp khuỷu tay).

Nghiên cứu phóng xạ.

Chụp X quang được thực hiện theo hai hình chiếu tiêu chuẩn - trước sau và bên (trục). Để thực hiện phép chiếu dọc trục, với vai rút lại 90 °, cần đặt một băng cassette có phim lên trên khớp vai (do đó, hình ảnh như vậy đôi khi được gọi là epaulette) và một ống tia X trong vùng nách. Nếu có nguy cơ các mảnh xương bị dịch chuyển trong quá trình giạng vai, một phép chiếu xuyên lồng ngực được sử dụng ở tư thế “đứng” của bệnh nhân: băng cassette

được ấn vào khớp vai từ phía bên của chi bị thương và ống tia X được hướng đến vùng nách của bên đối diện.

hình chiếu - với vòng quay bên ngoài và bên trong của vai. Dữ liệu đầy đủ hơn có thể thu được từ một nghiên cứu MPT trong hình ảnh ba chiều (Hình 26.3).

một

Cơm. 26.2. Kỹ thuật tạo phim X quang khớp vai trong hình chiếu trục: một - cầu vai; b - hình ảnh xuyên lồng ngực

b 261 _

Cơm. 26.3. MPT vai trong 3D

Cơm. 26.4. Vận chuyển bất động cho gãy xương cánh tay: a - bằng nẹp bậc thang: b, c, d - bằng Deso, băng Velpo, khăn quàng cổ

Chăm sóc trước khi nhập viện nên bao gồm giảm đau (thuốc giảm đau nói chung) và cố định

(nẹp cầu thang từ đai vai lành đến đầu ngón tay). Việc cố định cũng có thể được thực hiện bằng băng mềm - Deso, Velpo, khăn tay (Hình 26.4).

26.1.1.Gãy củ của humerus

Gãy xương củ thường đi kèm với các chấn thương khác (gãy cổ hoặc đầu vai, trật khớp vai). gãy xương bị cô lập

củ lớn (I l - A l. l - không pha trộn và 11-A1.2 - có dịch chuyển) có thể xảy ra do cả một cú đánh trực tiếp và sự co

sưng ở khớp vai. Trong trường hợp gãy củ lớn, vai xoay vào trong, cố gắng xoay ra ngoài thì đau; tại ne Cơm. 26.5. Sự tổng hợp xương của củ lớn hơn: a - vít xốp; b - dây

262 _

ở chỗ gãy của củ nhỏ hơn, vai bị xoay ra ngoài, không thể xoay chủ động vào trong.

Sự đối đãi. Trong trường hợp gãy xương củ mà không di lệch, chi được cố định bằng băng khăn trong hai tuần, sau đó là phát triển các cử động ở khớp vai. Trong trường hợp gãy xương củ với sự dịch chuyển, điều trị phẫu thuật được chỉ định. Quá trình tổng hợp xương có thể được thực hiện bằng vít xốp, ghim, dây (Hình 26.5).

26.1.2.Gãy cổ vai phẫu thuật

Xét về tần suất, những vết gãy này đứng hàng đầu trong số những vết gãy ở đầu gần của xương cánh tay. Chúng phổ biến nhất ở người lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ. Người cao tuổi loãng xương, gầy sút

lớp vỏ của xương cánh tay ở ranh giới của cơ hoành và đầu xương, những thay đổi liên quan đến tuổi tác trong cấu trúc của mô xương làm giảm sức mạnh của xương và xác định tần suất gãy xương như vậy.

Phân loại và cơ chế chấn thương. Gãy cổ phẫu thuật bị ảnh hưởng - 11-A2 (khi một mảnh xương được đưa vào một mảnh xương khác) và không bị ảnh hưởng - m và - 11-AZ

(sự dịch chuyển của các mảnh dưới tác động của lực kéo cơ xảy ra ở các mặt phẳng khác nhau, bao gồm cả chuyển động quay và có thể khá đáng kể).

Tùy thuộc vào vị trí (dạng ra, dạng dạng ra hoặc trung tính) của bàn tay tại thời điểm ngã, các vết nứt do áp dụng (dẫn vào), dạng giập (dạng giạng) và gãy xương không di lệch xảy ra tương ứng.

gãy xương bổ sung.

Mảnh trung tâm ở vị trí bắt cóc, mảnh xa ở vị trí bắt cóc. Với một vết nứt tiếp xúc bị ảnh hưởng, cạnh trong của một mảnh được nhúng vào một mảnh khác, với vết nứt không bị ảnh hưởng (hiếm gặp), các mảnh tạo thành một góc mở vào trong và ra sau; các đầu nhọn của đoạn xa trong trường hợp này có thể làm tổn thương cơ delta và dây thần kinh trục.

Bắt cóc gãy xương.

Mảnh trung tâm ở vị trí nạp vào, mảnh xa ở vị trí bắt cóc. Với một vết nứt do va chạm, mép ngoài của một mảnh được nhúng vào một mảnh khác; khi không va chạm, các mảnh vỡ tạo thành một góc mở ra phía sau và ra ngoài. Gãy dạng giập thường liên quan đến gãy củ lớn hơn (11-B1 và 11-B2).

Trong trường hợp gãy xương do va chạm mà không có sự dịch chuyển dọc trục, mảnh xa được đưa vào mảnh gần dọc theo toàn bộ mặt phẳng của vết nứt ( Hình 26.6).

chẩn đoán. Xác định sưng ở vùng khớp vai. Cơn đau lớn nhất được ghi nhận một chút bên dưới quá trình acromial, ở nách, bên dưới cổ giải phẫu. Các cử động tích cực ở khớp vai hầu như không thể. Trong trường hợp gãy xương do va đập, với cử động xoay thụ động, đầu cũng cử động, tiếng lạo xạo không xác định được, tuy nhiên, khi chịu lực dọc trục thì có cảm giác đau (gõ dọc theo mỏm khuỷu từ dưới lên với cẳng tay gập vuông góc). Vai hơi ngắn lại, tuy nhiên, đôi khi rất khó xác định được sự ngắn lại này khi bị lệch nhẹ và phù nề rõ rệt. Với gãy xương không do va chạm, đôi khi có thể sờ thấy đầu trung tâm của mảnh xa. Sau một thời gian, một vết bầm tím xuất hiện, kéo dài đến 263 trong

(TÔI b

Cơm. 26.6. Gãy cổ vai ngoại khoa:

a - vụ bắt cóc bị ảnh hưởng; b - bắt cóc không bị ảnh hưởng; c - tác động gây nghiện; g - tính không phân luồng; e - được điều khiển mà không có sự dịch chuyển dọc trục của toàn bộ vai và thậm chí cả cẳng tay, và đôi khi ngược

Gãy xương do ảnh hưởng mà không trộn trục được biểu hiện lâm sàng bằng đau ở vùng khớp vai, có thể tụ máu. Với các động tác xoay thụ động, đầu vai di chuyển cùng với cơ hoành của xương cánh tay, trục của vai không bị thay đổi. Thường được chẩn đoán là bầm tím khớp vai. Để tránh sai sót, cần chụp X-quang khớp vai ở hai hình chiếu.

Sự khác biệt trong các biểu hiện lâm sàng của gãy cổ xương cánh tay do va chạm và không do va chạm được trình

bày trong Bảng. 26.2.

Chẩn đoán phải được xác nhận và làm rõ bằng chụp X quang.

Sự đối đãi. Với gãy xương bị ảnh hưởng mà không di lệch, và ở người cao tuổi - và với sự pha trộn vừa phải, một phương pháp điều trị bảo tồn

(chức năng) phương pháp điều trị. tay,

uốn cong khớp khuỷu tay một góc 60 - 70°, treo trên băng "con rắn" hoặc dùng nẹp, đặt con lăn vào nách. Vì thế Vào ngày thứ 2, các cử động được thực hiện ở khớp cổ tay, từ ngày thứ 5 - ở khuỷu tay và từ ngày thứ 8-10 - ở khớp vai. Những gãy xương này thường lành trong vòng 1 tháng.

Với các vết nứt bị ảnh hưởng với sự pha trộn, việc định vị lại được hiển thị. Thông thường, góc giữa đầu và trục của xương cánh tay là 135°. Nếu góc này nhỏ hơn 90° (gãy giật) hoặc lớn hơn 180° (gãy dạng giập), thì đây là dấu hiệu để nắn lại, vì sự kết hợp của ổ gãy ở vị trí này sẽ hạn chế giập vai.

Đối với gãy xương bổ sung

có thể đạt được sự tái định vị bằng lực kéo của xương đối với mỏm răng trên một thanh nẹp dạng giập. Trong trường hợp này, vai dạng ra 90°, gập 30°, cẳng tay ở vị trí giữa nằm sấp và ngửa. Tháo nẹp sau 5-6 tuần 264

Bảng 26.2

Chẩn đoán phân biệt gãy do va chạm và không do va chạm ở cổ phẫu thuật xương cánh tay

Thay đổi trục của vai Không đáng kể Trục chiếu lên xương đòn (trong trường hợp gãy dạng giập) hoặc đi ra ngoài từ mỏm cùng vai của xương bả vai (trong trường hợp gãy dạng khép)

Chuyển động của đầu xương cánh tay trong quá trình chuyển động quay của vai Đầu di chuyển theo trục của vai Đầu giữ nguyên vị trí

Tiếng lạo xạo của các mảnh xương Không có Có thể xác định Phép chiếu tia X hiệu quả nhất AP và trục AP và trục

Tổn thương mạch máu và thần kinh Không Có khả năng cao yut và bắt đầu phát triển các cử động ở khớp vai.

Trong trường hợp gãy xương do di lệch do bắt cóc, cánh tay được treo trên băng "con rắn" hoặc trên một chiếc khăn quàng cổ, đặt một con lăn vào hố nách. Dưới tác động của lực hấp dẫn của chi trên, biến dạng góc ở vùng gãy xương thường tự khỏi. Nếu điều này không xảy ra, chỉ định đặt chồng lực kéo của xương lên nẹp dạng giạng, nhưng vai phải ở dạng giạng 30-40°. Ngày thứ 15 - 20, tiến hành tháo kéo xương, bất động chi trong 2 tuần bằng băng khăn hoặc nẹp.

Để điều trị gãy xương cổ vai di lệch, phương pháp tái định vị một giai đoạn dưới gây mê cũng có thể được sử dụng. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên bàn, vai phải ở mép bàn.

Với gãy xương khép, người trợ lý nắm lấy tay bệnh nhân bằng cách uốn cong cẳng tay thành một góc vuông và tạo lực kéo dọc theo trục của vai. Bác sĩ phẫu thuật cố định đầu bằng một tay, tay còn lại cùng với trợ lý kéo vai sang 90°, đồng thời đưa vai ra phía trước 30-40° và xoay ra ngoài 60-90°. Trong trường hợp gãy xương không do tác động, sự dịch chuyển theo chiều rộng được loại bỏ bằng áp lực lên bề mặt bên trong của đầu xa.

Cơm. 26.7. Tái định vị gãy xương cánh tay bằng cách sử dụng lực kéo của xương và giảm vòng lặp

mảnh chân. Sau khi định vị lại, chi được cố định bằng băng ngực hoặc đặt trên thanh nẹp bắt cóc với lực kéo phía sau olecranon.

Trong trường hợp gãy xương do bắt cóc, bác sĩ phẫu thuật cố định đầu từ phía hố nách bằng bốn ngón tay của bàn tay phải, và bằng tay trái, cùng với một trợ lý, đưa bàn tay vào cơ thể một góc 30° , đồng thời đưa nó về phía trước từ mặt phẳng phía trước 30–40°. Sau khi định vị lại, chi được đặt trên băng "rắn" bằng con lăn ở nách. X quang kiểm soát được thực hiện.

Cơ hội tuyệt vời để tái định vị các mảnh của xương cánh tay gần có lực kéo của xương trên các khung Balkan