новая папка / ЫЫЫ-1

các mảnh vỡ, như một quy luật, không được quan sát. Trong điều trị những vết thương này, một lớp bột thạch cao được áp dụng cho bàn tay và cẳng tay trong 4-5 tuần trong trường hợp gãy xương tam diện, 2,5-4 tuần - xương pisiform, đa giác lớn và nhỏ và các xương khác của cổ tay. Ngay từ những ngày đầu tiên, liệu pháp tập thể dục đã được chỉ định cho các ngón tay. Khả năng làm việc được phục hồi sau 4-8 tuần.

Biến chứng gãy xương cổ tay. Biến chứng thường gặp nhất là bệnh thần kinh của dây thần kinh giữa hoặc dây thần kinh trụ.

Xử lý muộn có thể dẫn đến chậm đông kết, không liền khối và thậm chí vô trùng 303 _

hoại tử các mảnh xương. Ngay cả sau khi điều trị thích hợp, do các đặc điểm giải phẫu, nó có thể phát triển

hoại tử vô trùng của một mảnh xương, đặc biệt là sau khi gãy xương mũi. Loãng xương sau chấn thương có thể do gãy xương cổ tay.

28.2.gãy xương bàn tay

Gãy xương metacarpal là một chấn thương khá phổ biến. Có sự gãy xương của metaepiphyses (phổ biến nhất tổn thương là gãy xương nền I của xương bàn tay) và gãy cơ hoành của xương bàn tay (Hình 28.6).

28.2.1.Gãy nền I xương bàn tay

Phân loại. Có các vết nứt trong khớp: gãy xương Bennett-trật khớp (gãy dọc của cạnh lòng bàn taytrụ của nền I xương metacarpal, khi một mảnh ở dạng kim tự tháp tam giác được giữ cố định bằng dây chằng, và xương metacarpal bị dịch chuyển theo hướng gần dưới tác động của cơ bắt cóc dài và cơ duỗi của ngón tay) và gãy nhiều mảnh

(Roland).

Cơ chế chấn thương là một cú đánh trực tiếp vào gốc xương bàn tay thứ nhất, ngã vào ngón tay thứ nhất đang duỗi thẳng ở trạng thái co rút.

Cơm. 28.6. Cơ chế chấn thương và các loại gãy xương metacarpal 1:

a - tải dọc theo trục của ngón thứ nhất; b - một cú đánh vào xương metacarpal; c - Gãy xương Bennett; d - gãy xương Roland; e - gãy ngang của cơ hoành; e - gãy xiên của cơ hoành

304 _

chẩn đoán. Khu vực của khớp metacarpal-carpal bị biến dạng và phù nề. Các đường viền của "hộp hít giải phẫu" được làm mịn. 1 ngón tay đưa ra và hơi cong, ngắn lại. Biến dạng xảy ra do các mảnh bị dịch chuyển. Chuyển động chủ động và thụ động bị hạn chế do nghiêm trọng

đau nhức. Sờ vùng khớp, tải dọc theo trục của ngón tay đầu tiên và bộ gõ của nền xương metacarpal đầu tiên là đau đớn. Dấu hiệu hàng đầu của gãy trật khớp Bennett là triệu chứng

“trượt trên xe trượt tuyết”: khi ấn vào phần gốc nhô ra của xương metacarpal thứ nhất ở vùng “hộp hít giải phẫu” theo hướng xa, chỗ phình biến mất, xương metacarpal cố định, nhưng sau khi ngừng ấn, nó lại dịch chuyển (“trượt đi như trên xe trượt tuyết”) gần như vậy. Nghiên cứu phóng xạ.

Bản chất của vết đứt gãy và sự dịch chuyển của các mảnh vỡ được xác định bằng phim chụp X quang trong hai phép chiếu. Sự đối đãi. Ngay cả sự dịch chuyển nhẹ của các mảnh vỡ trong trường hợp gãy xương Benn cũng phải được loại bỏ. Việc định vị lại được thực hiện trong những giờ đầu tiên hoặc tối đa - tối đa 3 ngày sau khi bị thương (trước khi xuất hiện co rút cơ) dưới gây tê tại chỗ (5 ml dung dịch novocain 2% hoặc 10-15 ml dung dịch 1% cho diện tích thiệt hại). Bác sĩ phẫu thuật nắm khớp cổ tay bằng một tay

bệnh nhân sao cho ngón tay I của anh ấy nằm trên khớp cổ tay-cổ tay, ấn vào Cơm. 28.7. Điều trị gãy xương-trật khớp Bennett:

a - định vị lại bằng lực kéo của xương phía sau phalanx cuối; 6 - tổng hợp xương I xương metacarpal bằng một chốt; c - nguyên tắc tái định vị khép kín; g - diafixation với hai kim đan 305

hướng khuỷu tay. Mặt khác, nắm lấy ngón tay đầu tiên của bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật thực hiện kéo dài mạnh mẽ và loại bỏ nó tối đa về phía xuyên tâm. Băng “súng” thạch cao được áp dụng sau khi định vị lại phải được mô hình hóa tốt, đặc biệt là ở phần gốc của xương bàn ngón thứ nhất. Để ngăn chặn sự thiên vị thứ cấp rất có thể xảy ra, họ sử dụng kỹ thuật này. Tiếp tục lực kéo dọc theo trục của xương metacarpal, ấn vào phần đế của nó trong khu vực của "hộp hít giải phẫu" qua lớp thạch cao đã đúc cho đến khi nó cứng lại để tạo ấn tượng trên lớp thạch cao. Kết quả của việc định vị lại thủ công được kiểm soát bằng chụp ảnh phóng xạ. Khi phát hiện thấy sự dịch chuyển thứ cấp của các mảnh vỡ

áp dụng lực kéo của xương lên một thanh nẹp đặc biệt trong tối đa 3 tuần, sau đó là cố định thêm 1-3 tuần nữa

(Hình 28.7, a). Sau khi tháo băng thạch cao, liệu pháp tập thể dục, xoa bóp, tắm được chỉ định. Khả năng làm việc được phục hồi sau 6-8 tuần. Nếu không thể giữ các mảnh đã định vị lại, quá trình tổng hợp xương hoặc cố định xương được thực hiện bằng một hoặc hai dây; nếu không thể tái định vị đóng, thì tái định vị mở và tổng hợp xương (Hình.

28.7,b,c).

gãy xương nhiều mảnh trong khớp

Những nỗ lực không thành công của Roland để định vị lại các mảnh vỡ là một dấu hiệu cho thấy hoạt động của arthrodesis ở vị trí thuận lợi về mặt chức năng của ngón tay đầu tiên.

28.2.2.Gãy cơ hoành của xương metacarpal

Cơ chế chấn thương thường là trực tiếp (đập bằng búa, gậy, v.v.), ít gặp hơn - gián tiếp. Trong trường hợp gãy thân xương metacarpal, người ta thường quan sát thấy sự dịch chuyển thứ cấp của các mảnh ở một góc mở về phía lòng bàn tay, do lực kéo của các cơ gian cốt và cơ hình con sâu (Hình 28.8, a).

chẩn đoán. Sưng mu bàn tay rõ rệt. Trên hình chiếu của các vết nứt, người ta thường thấy

xuất huyết. Sờ nắn xác định đỉnh của các góc được hình thành bởi các mảnh xương metacarpal bị dịch chuyển: cơn đau cũng được ghi nhận ở đây. Tải trọng dọc theo trục của xương metacarpal gây ra cơn đau gia tăng tại vị trí gãy xương. Chuyển động chủ động và thụ động của các ngón tay bị hạn chế do đau.

Nghiên cứu phóng xạ. X-quang bàn tay trong hai hình chiếu cho phép bạn làm rõ chẩn đoán. Sự đối đãi. Đối với gãy xương metacarpal mà không di lệch ,

cố định bằng nẹp thạch cao từ giữa các ngón tay đến 1/3 trên của cẳng tay trong 4-5 tuần. Gãy xương di lệch được giảm bớt khi gây tê tại chỗ bằng cách tạo áp lực đồng thời lên đỉnh của góc được tạo bởi các mảnh bị di lệch theo hướng lòng bàn tay và đầu xương bàn tay theo hướng ngược lại trong khi kéo dài dọc theo trục của nó. Sau khi định vị lại, một thanh nẹp thạch cao (lưng hoặc lòng bàn tay) được dán vào từ Hình. 28.8. Sơ đồ dịch chuyển điển hình trong trường hợp gãy cơ hoành của xương metacarpal (a) và phalang chính (b) của các ngón tay

306

giữa các ngón tay đến 1/3 trên của cẳng tay. Việc cố định được tiếp tục trong 4-5 tuần, sau đó liệu pháp tập thể dục, xoa bóp và tắm được chỉ định. Khả năng làm việc được phục hồi sau 5 - 6 tuần.

Nếu việc tái định vị kín không hiệu quả, thì việc tái định vị mở của các mảnh với quá trình tổng hợp xương bằng ghim, tấm hoặc đinh vít được chỉ định.

28.3.Gãy xương phalang của ngón tay

Nhóm gãy xương này đòi hỏi sự chú ý chặt chẽ trong chẩn đoán và điều trị, vì tính hữu dụng của bàn tay được xác định chủ yếu bởi chức năng bình thường của các ngón tay. Cơ chế chấn thương thường là trực tiếp, ít gián tiếp hơn. Dưới sự ảnh hưởng

lực chấn thương và sự co lại của các cơ hình sâu và các cơ xen kẽ thường dẫn đến sự dịch chuyển điển hình của các mảnh đốt ngón tay ở một góc mở ra phía sau (Hình 28.8, b).

chẩn đoán. Trong trường hợp gãy xương đốt ngón tay với sự dịch chuyển của các mảnh, biến dạng, rút ngắn ngón tay, sưng lan tỏa của ngón tay bị thương, tụ máu dưới da được ghi nhận. Sờ nắn cho thấy một phần xương nhô ra trên bề mặt lòng bàn tay và cảm giác đau cục bộ. Tải trọng dọc theo trục của ngón tay gây đau ở vùng gãy xương. Tại vị trí gãy xương, tính di động của các mảnh được xác định. Chuyển động của ngón tay (đặc biệt là phần mở rộng) bị hạn chế do đau.

chẩn đoán phóng xạ.

X quang trong hai phép chiếu cho phép bạn xác định bản chất của vết nứt và sự dịch chuyển của các mảnh vỡ. Sự đối đãi. Định vị lại các mảnh vỡ

thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc dẫn truyền. Với lực kéo thủ công liên tục dọc theo trục của ngón tay, áp lực từ bề mặt lòng bàn tay lên phía trên

lốp của góc được hình thành bởi các mảnh bị dịch chuyển, điều chỉnh góc biến dạng (Hình 28.9), sau đó ngón tay được cố định ở vị trí thuận lợi về mặt chức năng, áp dụng

một miếng thạch cao được đúc từ các đầu ngón tay đến một phần ba dưới của cẳng tay, và trong trường hợp bị gãy xương đốt ngón tay - đến gốc ngón tay. Cố định bằng thạch cao, đặc biệt là gãy xương xiên hoặc trong khớp của các đốt ngón tay, không phải lúc nào cũng bảo vệ chống lại sự dịch chuyển thứ cấp của các mảnh vỡ.

Trong trường hợp không thể định vị lại đồng thời gãy xương đốt ngón tay, có thể sử dụng lực kéo hoặc có thể thực hiện quá trình tổng hợp xương bằng kim mỏng hoặc

tấm đặc biệt. Sau khi phẫu thuật, cố định thạch cao được chỉ định trong 4-5 tuần: các chốt được tháo ra sau 3-4 tuần. Sau khi tháo nẹp thạch cao, liệu pháp tập thể dục và vật lý trị liệu được chỉ định. Khả năng làm việc được phục hồi sau 6-8 tuần.

Thuật toán chẩn đoán và điều trị gãy xương cơ hoành của xương metacarpal và phalang của ngón tay được thể hiện trong Hình. 28.10.

Các biến chứng của gãy xương metacarpal và phalang của ngón tay. Vi phạm Hình. 28.9. Các giai đoạn tái định vị vết nứt của phalanx gần với sự dịch chuyển mặt lưng điển hình

307 _

Cơm. 28.10. Thuật toán chẩn đoán và điều trị gãy xương cơ hoành của xương metacarpal và phalang của ngón tay chức năng của các ngón tay sau khi gãy xương metacarpal và phalang có thể là do sự trộn lẫn chưa được giải quyết (bao gồm cả xoay); xơ hóa cơ gian cốt hoặc gân duỗi; co rút của khớp metacarpophalangeal và interphalangeal

tavov; nối gân

cơ gấp ngón nông và sâu; tổn thương đồng thời dây chằng bên của khớp hoặc gân; không loại bỏ sự trộn lẫn góc của các cơ hoành, sự không liên kết của vết nứt.

308 _ Chương 29

GÃY KHỚP HÔNG

Phân biệt các vết gãy đơn lẻ của mấu chuyển lớn và nhỏ, đầu gần xương đùi, cơ hoành và đầu xa xương đùi (Hình 29.1).

Cơm. 29.1. Các vùng đứt gãy theo KP:

3.1 - metaepiphysis gần; 3,2 - cơ hoành; 3.3 - siêu biểu mô xa 3.3

Đầu gần xương đùi (metaepiphysis) của xương đùi được giới hạn bởi AO/ /AS1F UCP với một đường chạy dọc theo mép dưới của mấu chuyển nhỏ hơn và được mã hóa là "3.1". Phần xa (metaepiphysis) của xương đùi được giới hạn bởi một hình vuông có các cạnh bằng với phần rộng nhất của metaepiphysis ở xa và được mã hóa là "3.3". Cơ hoành, nằm giữa hai metaepiphyses, được mã hóa "3.2".

Gãy xương đầu xa của xương đùi được thảo luận trong Chương. 30 "Chấn thương khớp gối". 29.1. Gãy đầu gần xương đùi (31)

Giải phẫu và sinh lý

đặc thù. Đầu gần xương đùi đặc biệt điều kiện giải phẫu và sinh lý:

1.Cổ xương đùi không được che phủ màng xương, được thể hiện rõ ở vùng trochanteric;

2.Bao khớp hông được gắn vào đùi ở gốc cổ hơi gần với đường liên mấu chuyển (phía trước) và mào liên mấu chuyển (phía sau). Như vậy, không chỉ đầu mà hầu hết cổ xương đùi đều nằm trong khoang khớp háng;

3.Cổ và đầu xương đùi được cung cấp máu bởi:

•động mạch dây chằng tròn (ở người già động mạch này thường bị tắc);

•các động mạch xuyên qua cổ từ nơi gắn viên nang; một số mạch này đi qua màng hoạt dịch trực tiếp dọc theo cổ xương đùi và đi vào đầu ở chỗ nối của phần xương vào sụn;

•các động mạch xuyên qua xương trong khu vực intertrochanteric.

Do đó, càng gần từ vị trí đính kèm của viên nang

khớp hông đến gãy xương đùi xảy ra, máu cung cấp cho đầu của nó càng kém. Khu vực của trochanters hông được cung cấp máu tốt do các động mạch xuyên qua từ các cơ.

4.góc cổ tử cung-cơ hoành,

được hình thành bởi các trục của cổ và cơ hoành của xương đùi, trung bình là 127 ° (từ 115 đến 135 °). Góc này càng nhỏ thì tải trọng tác dụng lên cổ xương đùi càng lớn và càng dễ gãy. Giảm góc cổ tử cung-cơ hoành ở tuổi già là một trong những điều kiện dẫn đến gãy xương hông.

Do cấu trúc giải phẫu, sức mạnh của đầu gần xương đùi giảm mạnh khi cấu trúc bè của nó bị xáo trộn. đó là lý do tại sao

309 _

vọng hợp nhất, tùy thuộc vào góc được hình thành giữa mặt phẳng ngang và mặt gãy, gãy xương cổ tử cung được chia thành ba nhóm (Pauwels):

Inhóm - mặt phẳng gãy nằm ngang ở một góc không quá 30 °;

Đường đứt gãy càng gần với phương ngang, lực liên kết giữa các mảnh càng rõ rệt (điều kiện tốt hơn cho sự hợp nhất) và chúng càng ít có khả năng bị tách ra - nhóm I theo Pauwels. Và ngược lại, mặt phẳng đứt gãy càng gần phương thẳng đứng thì nỗ lực tách các mảnh vỡ ra càng lớn. Nhóm III bất lợi nhất, trong đó có "lực cắt" giữa các mảnh. Điều này thường dẫn đến "chặt" búa

gãy xương, sự dịch chuyển thứ cấp của các mảnh vỡ và sự hình thành các khớp giả. gãy xương bị cô lập

chỏm xương đùi gặp nhau

ít trochanteric và gãy xương hơn nhiều

Cơm. 29.3. Góc cổ tử cung-cơ hoành bình thường ( ) và những thay đổi của nó trong gãy vẹo không do va đập (và do va chạm (c) do gãy cổ xương đùi

311

Cơm. 29.4. Sơ đồ tỷ lệ của đường gãy xương cổ tử cung theo chiều ngang (Pauwels):

Nhóm I (lên đến 30°) - lực tiếp cận các mảnh vỡ tác dụng: Nhóm 11 (30-50°) - lực trượt tác động; Nhóm III (lớn hơn 50°) - lực cắt nhả hoạt động

cổ xương đùi. Có tách đầu - C1; ấn tượng (thụt đầu dòng)

đầu - C2 và kết hợp gãy đầu với gãy cổ - C3. Thông thường, gãy xương đầu đi kèm với trật khớp hông. Thuận tiện trong điều kiện thực tế

gãy xương riêng biệt của gần

của xương đùi thành bên hoặc ngoài khớp (với đường gãy đi bên cạnh phần bám của bao khớp - đây là một nhóm gãy xương quay) và trong hoặc trong khớp (với đường gãy đi từ trong đến phần đính kèm của viên nang).

29.1.1.Gãy cổ xương đùi và mấu chuyển (31-A và 31-B)

Cơ chế chấn thương. Đặc trưng

cơ chế - tải trên xiên lớn hơn (rơi, va chạm). Một trong những lý do dẫn đến lỗi chẩn đoán là đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của cơ chế chấn thương.

Trong bối cảnh loãng xương, gãy xương cũng có thể xảy ra với một tác nhân chấn thương nhẹ. chẩn đoán. Cơn đau khu trú ở vùng bẹn và/hoặc trochanteric

ti (sau đó nó có thể lan xuống cẳng chân) và khi nghỉ ngơi, nó biểu hiện không rõ ràng. Khi cố gắng di chuyển

gãy xương do tác động là gãy ở các mức độ khác nhau, còn với gãy xương không do tác động thì không thể. xoay ngoài

các chi dễ dàng được xác định bởi vị trí của xương bánh chè và bàn chân và rõ ràng hơn với gãy xương trochanteric. Một dấu hiệu gãy xương đáng tin cậy hơn là không thể xoay chủ động bên trong của chân ở bên gãy xương. Hai triệu chứng này có thể không có trong gãy xương do ảnh hưởng.

Cả gãy xương do va chạm và không do va chạm đều có đau ở vùng

thiệt hại dưới tải trên trochanter lớn hơn và dọc theo trục của đùi. Triệu chứng được phát hiện bằng cách gõ vào trochanter lớn hơn hoặc vào gót chân của chân duỗi thẳng.

Triệu chứng "gót chân dính vào và" đặc trưng hơn cho gãy xương không do va chạm. Bệnh nhân không thể nâng thẳng chân từ tư thế nằm ngửa. Khi cố gập đùi, bàn chân trượt dọc theo giá đỡ. Do đó, gọi triệu chứng này là triệu

các triệu chứng của tình trạng cao của trochanter lớn hơn. Trong gãy xương, vị trí của đường Schumacher thường được đánh giá, đi từ đỉnh của mấu chuyển lớn qua gai chậu trước trên đến đường giữa bụng (thông thường, đường Schumacher đi ngang hoặc trên rốn, với vị trí cao của trochanter lớn hơn, dưới rốn).

312

Gãy cổ xương đùi kiểu vẹo trong có đặc điểm là chân bị rút ngắn tương đối 2–3 cm trong trường hợp không bị rút

ngắn tuyệt đối.

Tổ hợp triệu chứng đã cho (Hình 29.5) giúp nghi ngờ gãy xương cổ hoặc gãy xương đốt sống với xác suất cao. Một số khó khăn chẩn đoán phát sinh với gãy xương bị ảnh hưởng. Hầu hết các triệu chứng của gãy xương như vậy có thể bị mờ hoặc hoàn toàn không có.

dẫn đến sự tan rã của vết nứt. Nhưng các dấu hiệu bắt buộc ở nhóm bệnh nhân này sẽ là đau ở háng khi đi lại, cũng như ở vùng

phế liệu với tải trọng dọc trục trên chân và bằng cách gõ vào khu vực của trochanter lớn hơn. Nếu một bệnh nhân bị loãng xương bị đau ở háng và (hoặc) ở khu vực của mấu chuyển lớn sau một cơ chế chấn thương đặc trưng (ngã hoặc va đập vào mấu chuyển lớn), trầm trọng hơn do tải trọng dọc trục trên chân, Kiểm tra X-quang là cần thiết để loại trừ lỗi chẩn đoán.

Nghiên cứu phóng xạ. Đối với gãy xương di lệch, chỉ cần chụp X quang ở các hình chiếu phía trước và bên là đủ. Với các vết nứt bị ảnh hưởng và được gọi là "căng thẳng", một số

Cơm. 29.5. Các triệu chứng của gãy xương giữa và bên của xương đùi gần nhất: a - cơ chế chấn thương - tải trọng trên trochanter lớn hơn; b - nội địa hóa cơn đau ở háng và vùng trochanter lớn hơn; trong - chân xoay ra ngoài; d - đau khi tải dọc theo trục của đùi và trên cơ quan lớn hơn; e - Đường Schumacher bên gãy đi qua dưới rốn; e - chân rút ngắn tương đối 2 - 3 cm

chụp X quang. Chẩn đoán có thể được hỗ trợ bằng chụp X quang chức năng (chiếu trực tiếp) ở vị trí duỗi và giạng chân, chụp X quang động lực học sau 10-14 ngày (sau khi bắt đầu tái hấp thu mô xương ở vùng gãy xương), chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ. tái thiết.

Thuật toán chẩn đoán gãy xương bên (trochanteric) và gãy xương giữa (cổ tử cung) được thể hiện trong hình. 29.6.

Chăm sóc tiền nhập viện. Điều trị ở giai đoạn tiền nhập viện nên bao gồm gây mê và bất động mà không cần nẹp. Gây tê cục bộ vết nứt ở giai đoạn này nên được bỏ do điều kiện không đủ vô trùng và thiếu hội chứng đau. giảm đau tiếp cận

uống hoặc tiêm thuốc giảm đau. Một con lăn được đặt dưới đầu gối để hạn chế chuyển động quay ngoài của chân. Ở tư thế này, bệnh nhân được vận chuyển trên cáng.

Sự đối đãi. Tại bệnh viện, gây tê cục bộ vết gãy được thực hiện, đưa 20,0 ml dung dịch novocaine hoặc lidocain 2% vào đó. Với gãy xương cổ tử cung, thuốc gây mê được tiêm vào khoang khớp, chọc thủng nó từ một điểm trên lưu huỳnh

Cơm. 29.6. Thuật toán chẩn đoán gãy vùng trochanteric và cổ xương đùi 3 14

chiều dài của đường kẻ từ mấu chuyển lớn đến ranh giới của một phần ba bên trong và giữa của dây chằng con nhộng hai ngón tay ngang bên ngoài động mạch đùi (Hình 29.7). điều trị trochanteric

gãy xương loại A. Khóa học

gãy xương trochanteric do được cung cấp máu tốt và mặt phẳng tiếp xúc lớn của các mảnh vỡ thuận lợi hơn nhiều so với gãy cổ xương đùi. Trong điều trị gãy cổ xương đùi, gãy cổ xương đùi không gặp khó khăn gì. Gãy xương Trochanteric lành tốt trong 2,5-3,5 tháng; khớp giả, như một quy luật, không được hình thành.

Tuy nhiên, ở đây cần nhớ rằng ở những bệnh nhân cao tuổi, các phương pháp điều trị liên quan đến việc nghỉ ngơi trên giường kéo dài là không thể chấp nhận được do nguy cơ loét tỳ đè, viêm phổi sung huyết và huyết khối tắc mạch. Vì vậy, điều trị gãy xương mấu chuyển có thể vừa bảo thủ vừa phẫu thuật.

Ở những bệnh nhân trẻ bị gãy xương mà không di lệch, đôi khi có thể tiến hành điều trị bằng bó bột coxite, áp dụng trong 2,5-3,5 tháng. Tải trọng trên chân được cho phép sau 1,5-2 tháng.

Trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt với gãy xương trộn lẫn, sẽ thích hợp hơn khi sử dụng phương pháp ghép xương vĩnh viễn.

lực kéo cho lồi củ của xương chày hoặc ít thường xuyên hơn cho các lồi cầu của xương đùi trên lốp Wehler (tải 6- 10 kg).

Khi điều trị bằng lực kéo của xương, phải tuân thủ quy tắc: biến dạng varus trong khu vực càng lớn

gãy xương trochanteric, thì lực kéo của chi phải được đưa ra càng lớn. Nếu không có biến dạng vẹo trong, lực kéo chi được thực hiện mà không cần

Cơm. 29.7. Thủng khớp háng:

/ - phía trước từ một điểm nằm ở giữa đường nối trochanter lớn hơn với đường viền của một phần ba bên trong của dây chằng con nhộng; 2 - bên ngoài từ một điểm phía trên đường dẫn lớn hơn của tham chiếu. Lực kéo của xương dừng lại sau 6-8 tuần. Quản lý thêm bệnh nhân có thể là chức năng (đi bằng nạng với tải định lượng trên chân). Điều trị chức năng được thực hiện trên nẹp đặc biệt hoặc trên nẹp Wehler tiêu chuẩn. Sự phát triển thụ động và sau đó chủ động của các chuyển động ở khớp gối và khớp hông được thực hiện. Chúng cho phép đi bằng nạng với một tải định lượng trên chân, toàn tải trên chân - xuyên suốt

2,5 - 3 tháng Thuận lợi

quản lý chức năng là vào thời điểm gãy xương được củng cố, các cử động trong khớp được phục hồi hoàn toàn và sự teo cơ của chi ít rõ rệt hơn so với trường hợp bó bột.

Điều trị bệnh nhân cao tuổi và già yếu bằng cách sử dụng lực kéo của xương có thể dẫn đến sự phát triển của các biến chứng do vị trí bị ép buộc và không hoạt động thể chất. Đối với những bệnh nhân như vậy, phương pháp điều trị phẫu thuật nên được ưu tiên và với mức độ cao.

315

rủi ro hoạt động - điều trị chức năng mà không có lực kéo xương và tái định vị gãy xương. Với phương pháp này, nạn nhân được đặt trên giường, dưới đầu gối có đặt một con lăn để hạn chế sự xoay ngoài của chân.

Ngay từ những ngày đầu tiên, bệnh nhân được ngồi trên giường và tập đi bằng nạng mà không hạn chế tải trọng lên chân. Bất chấp những cử động sớm, vết nứt trochanteric sẽ lành lại. Sự kết hợp xảy ra ở vị trí trộn, dẫn đến rút ngắn chi và xoay bên ngoài của nó. Tuy nhiên, nhờ các chiến thuật tích cực, kích hoạt sớm, có thể giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lớn tuổi và già yếu.

Điều trị phẫu thuật cho gãy xương trochanteric trong hầu hết các trường hợp được giảm xuống để định vị lại vết gãy và tăng cường cấy ghép dọc theo bề mặt bên ngoài của xương đùi, một phần của nó xuyên qua vết gãy vào cổ xương đùi.

Với thủ thuật đơn giản

gãy xương (loại A1) thường sử dụng đinh cánh có lớp phủ, tấm uốn cong một góc 130 ° hoặc vít động có lớp phủ cơ hoành - DHS (Hình 29.8, a, b). Qua-

Cơm. 29.8. Các biến thể của quá trình tổng hợp xương của gãy xương mấu chuyển (31-A): a - đĩa góc 130°; b - DHS; c - tấm uốn cong một góc 95°

bộ cố định cuối cùng khác ở chỗ vít có thể trượt xuống và trượt ra ngoài dọc theo ống bọc của lớp lót cơ hoành, giúp tăng lực nén giữa các mảnh và ngăn vít cắt xuyên qua đầu trong quá trình tải dọc trục lên chân. Tấm (lớp phủ) trong mọi trường hợp được cố định vào cơ hoành bằng vít.

Với gãy xương không ổn định - gãy xương liên mấu chuyển (A2) và liên mấu chuyển (AZ)

có thể thực hiện quá trình tổng hợp xương với một tấm uốn cong một góc 95° (Hình 29.8, c). Quá trình tổng hợp xương ít chấn thương nhất và có độ ổn định cao đối với các vết nứt xuyên xương và gãy xương liên đốt đơn giản đạt được bằng một chiếc đinh nội tủy đầu gần có khóa (PFN), được đưa vào qua một vết rạch ngắn ở vùng trên

phòng ngừa các biến chứng (viêm phổi, lở loét, huyết khối tắc mạch, v.v.) là cần thiết. Sau 2-3 ngày, bệnh nhân

gãy xương được phục hồi sau 3-6 tháng. Điều trị ảnh hưởng

(valgus) gãy cổ xương đùi loại B1. Gãy cổ xương đùi do ảnh hưởng sẽ lành tốt hơn so với gãy xương không bị ảnh hưởng. "Sự phân tách" của gãy xương (sự gián đoạn của sự kết dính của các mảnh vỡ) được coi là một biến chứng, nó không nên được cho phép. Các chiến thuật điều trị phần lớn được xác định bởi hướng của mặt phẳng gãy xương.

Gãy xương valgus dọc (nhóm III theo Paulels) có xu hướng "chặt" nhiều hơn, vì vậy nên phẫu thuật 316

Phương pháp điều trị mới: đóng xương cổ xương đùi.

Trong nhóm gãy xương do va chạm II (góc của mặt phẳng gãy so với phương ngang là 30-50°), vết gãy ít có xu hướng “chặt gốc”, do đó, việc điều trị có thể được thực hiện không chỉ bằng phẫu thuật mà còn cũng bằng phương pháp bảo thủ. Trong trường hợp thứ hai, việc ngăn chặn "chặt" gãy xương và hoại tử vô trùng của chỏm xương đùi được thực hiện. Để làm được điều này, những bệnh nhân trẻ tuổi được bó bột thạch cao hông (đến khớp gối) trong 3-4 tháng và được phép đi lại bằng nạng mà không cần dựa vào chân bị thương; người già - họ tiến hành cố định chi trên thanh nẹp Beler; áp đặt lực kéo của xương cho củ của xương chày với một tải trọng nhỏ (được gọi là "kỷ luật") (2 - 3 kg). Ứng dụng tải lớn

chống chỉ định, vì nó có thể dẫn đến "chặt" gãy xương. Ngay từ những ngày đầu tiên, liệu pháp tập thể dục đã được thực hiện. Xuyên qua

1,5 - 2 tháng lực kéo được loại bỏ. Bị ốm

được phép đi lại bằng nạng mà không cần dựa vào cái chân đau. Tải định lượng lên chân được cho phép 3-4 tháng sau khi bị thương. Để ngăn ngừa hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, không được phép mang toàn bộ tải trọng lên chân trong tối đa 6 tháng. Khả năng làm việc được phục hồi sau 6-8 tháng.

Với mặt phẳng gãy ngang (nhóm I theo Pauwels), xu hướng tách mảnh ít xảy ra. Do đó, ở những bệnh nhân phù hợp, có thể bỏ qua việc kéo xương và cố định bằng bột thạch cao. Bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính được đặt trên giường với một con lăn dưới đầu gối. Một tuần sau, được phép đi lại bằng nạng mà không cần hỗ trợ ở chân. Điều trị thêm cổ được thực hiện theo cách tương tự như ở bệnh nhân nhóm II sau khi loại bỏ lực kéo. Điều trị gãy xương xuyên cổ (transcervical) - loại B2. Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân cao tuổi bị gãy cổ xương đùi cho đến nay là 20%. Điều kiện không thuận lợi cho sự hợp nhất do đặc điểm giải phẫu cục bộ và khó khăn

bất động. hợp nhất xương

gãy xương xảy ra sau 6-8 tháng. Đồng thời, việc nằm trên giường kéo dài ở người cao tuổi dẫn đến sự phát triển của bệnh viêm phổi sung huyết, lở loét, thuyên tắc huyết khối, đây là nguyên nhân chính gây tử vong cao. Do đó, các phương pháp điều trị liên quan đến việc bất động kéo dài của bệnh nhân không nên được sử dụng ở người cao tuổi. Điều trị lâu dài trong lực kéo của xương và băng hông bằng thạch cao vì các phương pháp điều trị độc lập hiện không được sử dụng.

Chỉ có thể tin tưởng vào sự kết hợp của gãy xương xuyên sọ sau khi phẫu thuật tổng hợp xương.

Điều trị bảo tồn chỉ có thể thực hiện được nếu có chống chỉ định phẫu thuật và không bao giờ giúp phục hồi hoàn toàn chức năng của các chi.

Quá trình tổng hợp xương được thực hiện càng muộn và sự trộn lẫn của các mảnh được bảo quản càng lâu thì việc cung cấp máu cho đầu càng bị xáo trộn và hoại tử vô trùng của nó càng thường xuyên phát triển. Do đó, nếu ca phẫu thuật không được thực hiện vào ngày đầu tiên, thì lực kéo của xương sẽ được áp dụng cho lồi củ của xương

quá trình tổng hợp xương (với việc mở khớp háng) gây chấn thương nhiều hơn và thường dẫn đến hoại tử vô trùng chỏm xương đùi. Nó chỉ được chỉ định khi không thể nắn chỉnh kín ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Ở những bệnh nhân lớn tuổi và già yếu trong những trường hợp như vậy, nên ưu tiên phẫu thuật thay khớp chỏm xương đùi.

Quá trình tổng hợp xương khép kín của cổ xương đùi được thực hiện từ một cách tiếp cận bên, bộc lộ vùng dưới cơ từ bên ngoài

xương đùi. Những khó khăn lớn nhất - lựa chọn hướng chèn bộ cố định từ đế của trochanter lớn hơn vào cổ xương đùi - được giải quyết bằng điều khiển tia X. Trong một số trường hợp, các hướng dẫn và điểm đánh dấu đặc biệt được sử dụng.

Nếu góc giữa đường gãy xương và phương ngang không vượt quá 30° (nhóm I theo Pauwels), thì quá trình tạo xương có thể được thực hiện bằng vít nén (Hình 29.9, a). Đối với nhóm II (góc 30-50°) và nhóm III (góc >

Ở những bệnh nhân trẻ và trung niên bị gãy xương nhóm III (góc lớn hơn 50°), kết quả tốt nhất đạt được bằng phẫu thuật trong đó đường gãy xương được chuyển sang vị trí nằm ngang. Điều này đạt được bằng quá trình tổng

hợp xương với phẫu thuật cắt xương giữa valgus intertrochanteric (Hình 29.8 c). Tấm Trotsenko-Nuzhdin, vít nén và tấm góc có thể được sử dụng để cố định. Cơm. 29.9. Các phương pháp liền xương gãy xuyên xương tùy theo nhóm gãy theo Pauwels:

a — tổng hợp xương bằng vít nén với đinh nhóm I (góc < 30°); b — tổng hợp xương bằng vít nén và tấm góc nhóm II (góc 30—50°);

c — cắt xương kiểu valgus và tổng hợp xương ở nhóm III (góc > 50°) 3 18

Cơm. 29.10. Các phương pháp điều trị gãy cổ xương đùi (31-B) khi không có chống chỉ định phẫu thuật* Ngay từ những ngày đầu tiên sau ca phẫu thuật, việc quản lý tích cực bệnh nhân đã được thể hiện (lật người trên giường, tập thở). Trong vòng 3-5 ngày, bệnh nhân bắt đầu đi nạng mà không cần dựa vào chân bị ảnh hưởng. Để ngăn ngừa hoại tử vô trùng

mổ theo phương pháp khép kín, phục hồi sau 7-18 tháng. Dụng cụ cố định ở người già và người già chỉ được gỡ bỏ trong trường hợp di chuyển, ở người trẻ tuổi - sau khi liền xương hoàn toàn: thường không sớm hơn sau 1,5 - 2

năm sau khi phẫu thuật.

Việc không thể dỡ bỏ hoàn toàn chân bị gãy trong vòng 6–8 tháng ở những bệnh nhân già suy nhược (họ không thể học cách đi nạng) quyết định chỉ định thay khớp bằng nội soi.

Các lựa chọn điều trị cho gãy cổ xương đùi được thể hiện trong Hình. 29.10. * Xử lý vốn phụ gãy xương không bị ảnh hưởng

loại VZ. Nhóm khó khăn nhất được đại diện bởi những bệnh nhân bị gãy xương không bị ảnh hưởng. Những khó khăn trong việc cố định vết gãy này và sự vi phạm nghiêm trọng việc cung cấp máu cho đầu cho thấy cần phải dỡ chi đã phẫu thuật trong thời gian dài (nhiều tháng). Ngay cả với việc quản lý hậu phẫu thích hợp cho những bệnh nhân bị gãy xương dưới chỏm, hoại tử vô trùng của chỏm xương đùi được quan sát thấy trong hơn 20% trường hợp.

Do đó, ở những bệnh nhân cao tuổi bị gãy xương dưới xương chỏm xương đùi, tốt hơn là không nên tiến hành tổng hợp xương cho vết gãy mà thay thế khớp bằng nội soi.

nội soi

khớp ở những bệnh nhân trên 70 tuổi đang trở nên phổ biến hơn. Ưu điểm của nó là khả năng tải sớm lên chi được phẫu thuật (sau 3–4 tuần) và trong trường hợp sử dụng xi măng xương để cố định nội soi trong xương, sau 3–4 ngày.

* Với các chống chỉ định chung, việc kích hoạt sớm (huy động) bệnh nhân được thực hiện mà không có hy vọng liên kết gãy xương ở tất cả, ngoại trừ gãy xương 31-B1.

319

sau phẫu thuật, điều này rất cần thiết cho bệnh nhân già yếu và già yếu.

Ởnhững bệnh nhân trên 70 tuổi, đầu và cổ của xương đùi sẽ được trộn với một hemiandoprosthesis, thực hiện một đơn cực.

nội soi. Đơn giản nhất là nội soi đơn cực, trong đó chuyển động xảy ra giữa mô cấy và ổ cối (ví dụ: bán thân giả Moore-CITO - Hình 29.11, a). Tiết kiệm hơn cho ổ cối và do đó, tốt nhất là nội soi lưỡng cực. Sau phẫu thuật khớp lưỡng cực

các chuyển động chủ yếu xảy ra ở bản lề của chính nội mô (Hình 29.11, b). Đồng thời, acetabulum “hao mòn” (phá hủy) chậm hơn nhiều.

Ởnhững bệnh nhân dưới 70 tuổi và ở những người hoạt động thể chất lớn hơn độ tuổi này, nên ưu tiên thay khớp toàn bộ, trong đó toàn bộ khớp có liên quan. Toàn bộ nội nhân tạo bao gồm các thành phần ổ cối và xương đùi (Hình 29.11, c).

Trong trường hợp phẫu thuật khớp được lên kế hoạch, tất nhiên, không cần thiết phải cứu sống. thì là ở

Cơm. 29.11. Nội soi khớp háng:

a - Moore đơn cực - CITO; b - lưỡng cực; c - tổng tài sản của chỏm xương đùi. Do đó, trong giai đoạn trước phẫu thuật, việc định vị lại vết gãy không được thực hiện và không áp dụng lực kéo của xương. Nếu cuộc phẫu thuật không được thực hiện vào ngày đầu tiên, thì bệnh nhân được kích hoạt trên giường, dạy đi lại trong đấu trường, chống nạng. Sau ca phẫu thuật, được phép đi lại bằng nạng với một tải định lượng trên chân từ lần thứ hai

-ngày thứ năm. Trị loãng xương. Vấn đề đầy tải trên chân được quyết định từ tháng thứ ba.

Tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật khớp nên được theo dõi tại phòng khám. Ở những người trẻ tuổi, khi sự an toàn của việc cung cấp máu cho đầu được xác nhận một cách khách quan (ví dụ, bằng phương pháp đồng vị phóng xạ), nên ưu tiên sử dụng phương pháp tạo xương bằng phẫu thuật cắt xương liên mấu chuyển và tạo hình xương đùi trong thay vì phẫu thuật tạo hình khớp.

Điều trị bảo tồn gãy varus nội khớp ở cổ xương đùi loại B2 và B3 chỉ có thể thực hiện được khi phẫu thuật chống chỉ định do tình trạng nghiêm trọng của bệnh nhân hoặc không phù hợp, vì bệnh nhân không còn đi lại được trước khi bị thương.