новая папка / ЫЫЫ-1

Sự đối đãi. Việc lựa chọn chiến thuật điều trị phụ thuộc vào hai điểm chính: mức độ tổn thương bộ máy duỗi của chân dưới (nó phải được phục hồi) và sự dịch chuyển trên bề mặt khớp

của xương bánh chè (biến dạng giống như bước còn lại, ngay cả khi so sánh chặt chẽ và hợp nhất các mảnh xương, sẽ tiếp tục dẫn đến sự tiến triển của chứng khớp xương bánh chè sau chấn thương, hội chứng đau và hạn chế vận động).

Điều trị bảo tồn được chỉ định cho các trường hợp gãy xương bánh chè theo chiều dọc (dọc) cũng như gãy ngang hoặc vụn mà không làm tổn thương cơ duỗi của khớp gối (nghĩa là các mảnh xương di lệch không quá 2–3 mm) và không làm biến dạng khớp gối. bề mặt khớp của xương bánh chè.

Với điều trị bảo tồn

tiến hành chọc khớp gối (cắt bỏ máu, tiêm 20,0 ml dung dịch novocain 2% vào khớp để giảm đau), băng bó bằng thạch cao từ nếp gấp mông đến khớp mắt cá trong 1 tháng ở tư thế uốn cong nhẹ (5 °) ở khớp gối. Đảm bảo thực hiện kiểm soát bằng tia X sau khi bó bột. Ngày thứ 3 cho phép căng cơ đùi và cử động ở khớp háng, ngày thứ 4-5 - đi bằng nạng. Sau 3 tuần, bạn có thể cho phép một tải định lượng trên chân khi đi bằng nạng. Sau khi loại bỏ cố định thạch cao - các bài tập trị liệu (tăng cường cơ bắp, phát triển các cử động trong khớp), xoa bóp.

Khả năng làm việc được phục hồi trong 6 - 8 tuần sau chấn thương.

Điều trị phẫu thuật được chỉ định đối với tổn thương dây chằng hỗ trợ của xương bánh chè (khoảng cách giữa các mảnh của xương bánh chè là hơn 3-5 mm). Mục tiêu chính của hoạt động không chỉ là tổng hợp xương mà còn là phục hồi bộ máy dây chằng gân. Trong trường hợp gãy xương bánh chè với sự dịch chuyển, hoạt động được thực hiện trên cơ sở khẩn cấp. Trong một số trường hợp ( phân mảnh nhiều mảnh

gãy xương), khi - 337

Cơm. 30.8. Các loại tổng hợp xương bánh chè: a - vòng dây thắt chặt; b - với chỉ khâu lavsan, cần phải cắt bỏ một đoạn hoặc thậm chí toàn bộ xương bánh chè, phải phục hồi bộ máy hỗ trợ. Trong quá trình cắt bỏ mảnh xương bánh chè, gân được cố định vào mảnh còn lại bằng chỉ khâu xuyên xương.

Phương pháp được lựa chọn để tổng hợp xương bánh chè là cố định bằng ghim và vòng dây thắt chặt theo phương pháp Weber (Hình 30.8), cho phép bạn bắt đầu cử động sớm (sau vài ngày) trong khớp được phẫu thuật. Cố định gãy xương bánh chè bằng chỉ hoặc dây lavsan dạng dây bán ví kém ổn định hơn và do đó ít được ưa chuộng hơn vì nó yêu cầu bất động bên ngoài trong 6 tuần. tùy chọn này

hỗ trợ dây chằng xương bánh chè là phải.

Với gãy xương bánh chè mạn tính (trên 1,5 - 2 tháng) có di lệch, vấn đề chính là giảm cơ tứ đầu đùi bị xơ cứng có hoặc không có mảnh xương bánh chè. Để làm được điều này, đôi khi cần phải thực hiện phẫu thuật cắt cơ với việc kéo dài cơ. Dây chằng bị rách được khâu lại bằng chỉ khâu đứt quãng.

biến chứng. Sự cố định không đủ của các mảnh xương bánh chè trong quá trình phẫu thuật có thể dẫn đến sự dịch

viêm khớp xương bánh chè. Giai đoạn phục hồi chức năng là cực kỳ quan trọng, vì việc cố định khớp gối quá lâu dẫn đến co rút dai dẳng và không đủ - dẫn đến di lệch thứ phát.

30.2.4. Tổn thương bộ máy bao-dây chằng của khớp gối Trong trường hợp thiệt hại

bộ máy bao-dây chằng

đứt dây chằng chéo (ISS và BCL) và dây chằng chéo (ACL và PCL) của khớp gối đóng vai trò quyết định. Những chấn thương như trật khớp cẳng chân, trật xương bánh chè, cũng kèm theo tổn thương cấu trúc bao-dây chằng, được thảo luận trong Chương. 23 ("Trật khớp chi dưới").

Cơ chế hư hỏng. Nguyên nhân gây vỡ bộ máy bao-dây chằng của khớp gối là do chấn thương liên quan đến hoạt động vận động và tăng tải (thường là thể thao) lên khớp:

• uốn cong đột ngột, giạng và xoay ngoài của cẳng chân với một bàn chân cố định (trượt tuyết trên núi cao, khúc côn cầu, tai nạn xe hơi) dẫn đến sự hình thành của một "bộ ba xui xẻo" - sự kết hợp

338

gãy xương chày

dây chằng bên (BCL), sụn chêm trong và dây chằng chéo trước (ACL);

•uốn cong, khép và xoay bên trong của cẳng chân (các kiểu đấu vật khác nhau, va chạm xe hơi, đánh trực tiếp vào bề mặt ngoài của khớp gối bị cong) có thể dẫn đến tổn thương dây chằng chéo phúc mạc (ISS), hoặc đường xương chày, phía trước và dây chằng chéo sau (PCL);

•phần mở rộng, phần phụ và phần xoay bên trong của xương chày có thể dẫn đến tổn thương ACL, ACL, mặt khum bên trong, cũng như gãy xương do nén của lồi cầu bên của xương chày;

•duỗi quá mức (hyperextension) của cẳng chân có thể dẫn đến tổn thương ACL và LCL, phần sau của bao khớp và tùy thuộc vào hướng xoay, BCL hoặc ISS; các chấn thương tương tự là điển hình đối với một cú đánh trực tiếp từ trước ra sau vào khớp gối bị cong 90 ° (chấn thương “bảng điều khiển phía trước” của ô tô, ngã từ xe máy). Phân loại. Phân biệt giữa tổn thương một phần (không thay đổi chiều dài) hoặc toàn bộ (với sự phân kỳ của các cạnh của khoảng trống) đối với từng dây chằng của khớp gối. Với sự ra đời của MRI và đặc biệt là chẩn đoán nội soi khớp, chẳng hạn như chẩn đoán chính xác hơn, chẳng hạn như “vỡ phần trung gian của ACL” hoặc “vỡ màng hoạt dịch của ACL” (khi tổn thương dây chằng không kèm theo vỡ màng hoạt dịch) bắt đầu xảy ra.

Đối với các mục đích thực tế, sẽ thuận tiện khi sử dụng phân loại dựa trên mức độ mất ổn định của đầu gối. khớp thứ (S.P. Mironov và cộng sự), theo đó tất cả các loại mất ổn định bao gồm trước (trước - "A"), sau (sau - P), bên ("L") và trung gian ("M") hoặc sự kết hợp của chúng (xác định, trong số những thứ khác, các biến thể quay của sự không ổn định). Sự kết hợp của các tùy chọn này tạo ra các loại mất ổn định đầu gối sau:

•đơn giản (một mặt phẳng)

không ổn định: chỉ ở giữa hoặc chỉ ở bên;

•mất ổn định phức tạp (đa mặt phẳng): sự kết hợp của hai loại mất ổn định (trước trung gian, trước bên, sau trong hoặc sau bên);

•kết hợp

(đa mặt phẳng) mất ổn định:

toàn cầu phía trước (phía trước + + phía trước), không điển hình và toàn bộ (tổn thương tất cả các cấu trúc dây chằng, xảy ra với trật khớp hoàn toàn do chấn thương của chân dưới).

chẩn đoán. Trong giai đoạn cấp tính của chấn thương, chẩn đoán khó khăn do đau, phản xạ cơ tăng trương lực, hạn chế chuyển động trong khớp, hemarthrosis. Nhiều bệnh nhân đến phòng khám đã bị chấn thương dây chằng mãn tính và mất ổn định khớp mãn tính thuộc nhiều loại khác nhau. Trong giai đoạn cấp tính, tổn thương dây chằng phụ có thể bị nghi ngờ bởi cơ chế chấn thương đặc trưng, đau dữ dội, tiếng lạo xạo tại thời điểm chấn thương, không thể hỗ trợ tiếp theo cho chi bị thương, cũng như đau cục bộ và sự hiện diện bầm tím trong khu vực vị trí giải phẫu của họ. Tiến hành các xét nghiệm chức năng để xác định loại và mức độ mất ổn định của khớp do đau và xuất huyết khớp. Cũng nên nhớ về sự hiện diện có thể xảy ra của gãy xương trong khớp, với

339

chống chỉ định xác minh các xét nghiệm chức năng nào. kiểm tra bằng cấp

sự mất ổn định của khớp gối chỉ được thực hiện sau khi kiểm tra bằng tia X.

Nó đủ để xác nhận hoặc bác bỏ một cách khách quan chẩn đoán tổn thương dây chằng khớp gối trong giai đoạn cấp tính bằng cách sử dụng MRI hoặc nội soi khớp.

Nhiều thông tin hơn là khám lâm sàng

được thực hiện trong thời gian dài, chống lại sự mất ổn định mãn tính của khớp gối. Có ba dạng mất ổn định: bù, bù và bù (Bảng 30.1).

Một cuộc kiểm tra lâm sàng khách quan bao gồm việc xác định mức độ thụ động bệnh lý dời chân.

Bảng 30.1

Các dạng mất vững của khớp gối (theo S. P. Mironov và cs, 1999) Dấu hiệu khám lâm sàng Mất vững bù trừ bù trừ mất bù

Khiếu nại về sự mất ổn định trong khớp Không có Xuất hiện định kỳ Xuất hiện ngay cả khi tải bình thường Khả năng loại bỏ tích cực sự dịch chuyển bệnh lý nhất định của cẳng chân Loại bỏ hoàn toàn Loại bỏ một phần

Không bị khập khiễng Xuất hiện sau khi gắng sức Luôn luôn có Thực hiện các nhiệm vụ đặc biệt (đi bộ, chạy, nhảy) Có thể xảy ra mà không bị hạn chế Bị hạn chế khi gắng sức nặng hoặc kéo dài. Nhảy rất khó Đi bộ mà không có hỗ trợ bổ sung bên ngoài rất khó, chạy và nhảy hầu như không thể

Sức bền của các cơ quanh khớp khi làm việc trong thời gian dài Không giảm Giảm nhưng đủ để chịu tải trọng trong nhà Thực hiện tải trọng trong nhà khó khăn

Viêm bao hoạt dịch Có thể xảy ra nhưng tự hết Tăng lên sau khi vận động và không tự khỏi Có thể xảy ra khi bị căng thẳng trong gia đình và không tự hết

3 40

Nếu ACL bị hỏng, thì ghi nhận triệu chứng dương tính của “ngăn kéo phía trước” (“A”), nếu ACL bị hỏng, thì ghi nhận triệu chứng của “ngăn kéo sau” (“P”): chân bị cong ở khớp gối lên đến 120 °, đùi được cố định bằng một tay và tay kia che cẳng chân và di chuyển nó về phía trước hoặc phía sau (Hình 30.9, a, b). Độ lệch trong khoảng 5 - 10 mm được coi là độ I (+), đến 15 mm - độ II (++), quá 15 mm - độ III (+++).

Để phát hiện thiệt hại đối với ACL, một thử nghiệm được công nhận là bệnh lý Lakhmana (Lachman): mất vị trí

bệnh nhân nằm ngửa với hai chân duỗi thẳng, khớp gối hơi cong (15 - 20°) và lệch theo hướng trước sau (Hình 30.9, c). Có thể xác định cụ thể bài kiểm tra Lachman bằng một thiết bị đặc biệt - máy đo khớp, cho phép bạn có được giá trị chính xác của sự dịch chuyển xương chày.

Để kiểm tra sự ổn định của khớp trong mặt phẳng phía trước, xác định

Cơm. 30.9. Xác định các triệu chứng tổn thương dây chằng khớp gối: a - ngăn kéo trước (ACL); b - ngăn kéo phía sau (ZKS); c - phép thử Lachman; d - thử nghiệm bổ sung (ISS); e - thử nghiệm bắt cóc (BCS)

3 41

các triệu chứng lệch bên quá mức của cẳng chân ở tư thế duỗi khớp gối được loại bỏ: đùi được cố định bằng một tay và cẳng chân bị lệch về phía giữa hoặc bên bằng tay kia (Hình 30.9, d , đ). Nếu BCS bị hỏng, dương tính thử nghiệm bắt cóc (độ lệch valgus "M") và trong trường hợp ISS bị hỏng - thử nghiệm tích cực (độ lệch varus "L"). Mức độ mất ổn định bên được xác định dựa trên góc lệch của trục của chân: với đứt hoàn toàn dây chằng bên, độ lệch vượt quá 20° (độ III).

Nghiên cứu phóng xạ.

Tuy nhiên, tia X trong các phép chiếu tiêu chuẩn đôi khi cho thấy sự giãn nở của khoảng khớp giữa hoặc bên của khớp gối, tuy nhiên, đối với

Để có được đánh giá khách quan, cần thực hiện chụp X quang chức năng so sánh với tải trọng varus và valgus tối đa trên khớp gối để xác định tổn thương đối với các dây chằng bên (Hình 30.10) và tải trọng trước sau trên khớp gối ở tư thế Lachman đối với tư thế đóng đinh dây chằng . Đồng thời, chụp X quang chỉ cho thấy các dấu hiệu

sự mất ổn định ở khớp gối trước khi tiến hành kiểm tra X-quang - khi có gãy xương, các xét nghiệm như vậy thường bị chống chỉ định. Sự đối đãi. Do các chấn thương riêng lẻ của dây chằng khớp gối (đặc biệt là các dây chằng chéo) rất hiếm nên để xác định chiến thuật điều trị, cần được hướng dẫn bằng cách xác định mức độ mất ổn định của khớp dựa trên các xét nghiệm chức năng đã thực hiện. Giản dị

(giữa hoặc bên) hầu như luôn luôn được bù đắp, phức tạp - thường được bù trừ nhiều hơn (sự mất ổn định phía

Với điều kiện là các chất ổn định thụ động của khớp (xương

Cơm. 30.10. Thực hiện chụp X quang chức năng để phát hiện tình trạng thiếu BCS (a), MCS ( ) 342

các thành phần) và tổn thương các bộ phận tương đối thụ động (dây chằng, sụn chêm), các chất ổn định chủ động (cơ) đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi chức năng khớp. Đồng thời, trong trường hợp khớp gối bị tổn thương, chứng suy nhược cơ thường phát triển, có thể mô phỏng sự mất ổn định phía trước của độ I -II ngay cả khi không bị tổn thương dây chằng. Khi tập vật lý trị liệu ,

nhằm mục đích tăng cường cơ bắp, các chất ổn định tích cực có thể bù đắp cho sự thiếu hụt của dây chằng chéo trên "+", hiếm khi - trên "++". Điều này nên được tính đến khi xác định các chiến thuật điều trị: do điều trị, cần phải đạt được một dạng mất ổn định được bù đắp.

Trong trường hợp tổn thương dây chằng bên trong giai đoạn cấp tính, đôi khi rất khó chẩn đoán thích hợp, tuy nhiên, với phương pháp điều trị bảo tồn bệnh hemarthrosis (bất động bên ngoài lên đến 2 tuần), bệnh nhân được đảm bảo phát triển tình trạng mất ổn định mãn tính.

Điều trị bảo tồn bao gồm chọc dò (theo chỉ định) khớp gối với việc đặt nẹp thạch cao trong 6 tuần ở vị trí lệch tối đa của cẳng chân về phía dây chằng bị tổn thương (giảm độ căng của nó). Việc xử lý như vậy có hiệu quả đối với các vết nứt một phần, tuy nhiên, với tổn thương hoàn toàn đối với BCL, quá trình tái tạo sẹo ở vùng vỡ không được hình thành trong mọi trường hợp và nếu ISS bị hỏng, nó hoàn toàn không hình thành (các đầu của nó chỉ có

điều trị bảo tồn đứt BCS trong thời gian dài (hơn 2-3 tuần) kể từ thời điểm bị thương.

Điều trị phẫu thuật nên được tiến hành trong 3 ngày đầu sau chấn thương. Trong những giai đoạn này, khi BCS bị đứt, có thể áp dụng chỉ khâu chìm qua da (Hình 30.11, a). Vào một ngày sau đó, cũng như trong trường hợp ISS bị hư hại, các phương pháp vận hành "mở" được sử dụng. BCS được tăng cường bởi cân hoặc gân của cơ gần đó,

dụng cụ cố định (nẹp thạch cao hoặc nẹp chỉnh khớp) trong 6 tuần, và nẹp chỉnh khớp được ưu tiên hơn vì nó có thể giải quyết sớm (sau 3 tuần) cử động gập khớp gối.

thực hiện trước khi bắt đầu điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật chỉnh sửa nội soi khớp. Trường hợp tổn thương dây chằng chéo và

mất ổn định bù trừ (A+ hoặc A++) trong một số trường hợp có thể điều trị bảo tồn

(cố định bên ngoài bằng nẹp thạch cao hoặc dụng cụ chỉnh hình trong tối đa 6 tuần, sau đó tăng cường các chất ổn định hoạt động của khớp gối). Ngay cả khi đứt ACL hoàn toàn, bệnh nhân có lối sống không hoạt động đôi khi hài lòng với kết quả điều trị bảo tồn dựa trên nền tảng của sự mất ổn định khớp phụ. Bệnh nhân hoạt động thể chất nhiều (đặc biệt là vận động viên, người lao động chân tay nặng nhọc) bị đứt hoàn toàn dây chằng chéo được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật. Trong những trường hợp mới và không có sự giãn nở giữa các mảnh dây chằng, nó có thể được phục hồi bằng gân

3 43

Cơm. 30.11. Phục hồi các dây chằng phụ của khớp gối:

a - chỉ khâu nhúng qua da; b - phục hồi dây chằng chéo sau theo Campbell; c - phục hồi dây chằng ngoài phúc mạc theo Edwards

đường may. Phẫu thuật "mở" ( tiếp cận khớp thông qua phẫu thuật cắt khớp) được sử dụng theo truyền thống và vẫn không mất giá trị

khâu dây chằng chéo (trong những trường hợp gần đây không có di căn) hoặc tạo hình dây chằng bằng mô tự thân hoặc vật liệu nhân tạo (Hình 30.12).

Có nhiều phương pháp của các hoạt động như vậy được đề xuất, tất cả chúng đều có ưu điểm và nhược điểm. Hôm nay nhiều nhất

phương pháp nội soi khớp hiệu quả và ít sang chấn nhất

các hoạt động khi, sau khi sửa đổi và vệ sinh (loại bỏ các mảnh bị hư hỏng) khoang khớp gối, một mảnh ghép tự thân hoặc nội soi của dây chằng được đưa vào khớp và cố định dưới sự kiểm soát của máy soi khớp mà không

thực hiện phẫu thuật cắt khớp. sau khi hoạt động

điều trị phục hồi là cần thiết: tối đa 6 tuần - chỉnh hình bản lề, sau đó - các bài tập vật lý trị liệu (phát triển chuyển động trong khớp và tăng cường các chất ổn định tích cực).

Trong thời gian phục hồi chức năng, cần lưu ý rằng việc thường xuyên đeo dụng cụ cố định bên ngoài vào khớp gối (dụng cụ chỉnh hình cứng hoặc có khớp nối, miếng đệm đầu gối làm bằng vải đàn hồi, đàn hồi

băng) không chỉ thực hiện chức năng bảo vệ mà còn dẫn đến sự tiến triển của chứng teo cơ, làm suy yếu tác dụng của các chất ổn định hoạt động của khớp gối .

Do đó, việc sử dụng băng cố định bên ngoài là cần thiết

kết hợp với các bài tập vật lý trị liệu tích cực nhằm làm săn chắc cơ đùi và cẳng chân. 3 44

Cơm. 30.12. Các giai đoạn phục hồi hở dây chằng chéo trước theo L.L. Silina

biến chứng. Kết quả điều trị không đạt yêu cầu chủ yếu liên quan đến việc điều trị không đầy đủ hoặc không kịp thời.

chẩn đoán chấn thương và kết quả là lựa chọn các chiến thuật điều trị không phù hợp. Giai đoạn phục hồi chức năng (phát triển các chuyển động trong khớp, tăng cường hoạt động ổn định) nên được coi là giai đoạn điều trị chính.

Trong điều trị mất ổn định

của khớp gối, đôi khi có thể đạt được kết quả chức năng khả quan ngay cả khi có khiếm khuyết trong kỹ thuật vận hành, nhưng hoàn toàn bị loại trừ với các khiếm khuyết trong giai đoạn phục hồi chức năng.

u nang Baker. Nó nằm ở vùng khoeo và đại diện cho sự kéo dài của bao xơ và

màng hoạt dịch của khớp. U nang Becker thông với khoang khớp gối và có thể thay đổi kích thước tùy thuộc vào việc nó chứa đầy dịch khớp (khi hoạt động thể chất, thể tích của nang thường tăng lên). Tuy nhiên, nếu đường kính của lỗ nối nang với khoang khớp rất hẹp và nội dung của nang là mucofibrin hoặc "cơ thể gạo" thì có thể khó phát hiện.

cho dù nó giao tiếp với khớp. U nang Becker nổi rõ hơn và căng hơn khi duỗi gối và ít đường viền hơn khi gập gối. Áp lực lên phần xoắn trên của xương bánh chè cùng với sự nén đồng thời của vùng khoeo dẫn đến sự phình ra của u nang trong cơ bắp chân. Khiếu nại chủ yếu liên quan đến cảm giác no với sự gia tăng của u nang, đau nhức ở vùng popleal. Với các u nang nhỏ, khiếu nại có thể hoàn toàn không có. Ngoài khám lâm sàng, chẩn đoán có thể được làm rõ với sự trợ giúp của siêu âm và MRI. Việc điều trị chỉ là phẫu thuật, tuy nhiên, khi xác định chỉ định phẫu thuật, cần tính đến kích thước của u nang và bản chất của các phàn nàn của bệnh nhân: không có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối. 30.2.5. Gãy đầu xa xương đùi và đầu gần xương chày (33 và 41)

Gãy lồi cầu xương đùi

xảy ra ít thường xuyên hơn nhiều so với gãy xương lồi cầu của xương chày. Tỷ lệ này, theo các tác giả khác nhau, dao động từ 1:3 đến 1:8. Thường có sự kết hợp của những thay đổi này - 345

Cơm. 30.13. Một biến thể điển hình của sự trộn lẫn của mảnh xương đùi xa trong gãy xương loại 33-A di chuyển với chấn thương của sụn và dây chằng của khớp gối.

khớp, cơ tứ đầu đùi, dây chằng riêng của xương bánh chè (bộ máy duỗi của khớp gối), có thể được đánh dấu Cơm. 30.14. Gãy đầu xa xương đùi theo UKP (giải thích trong văn bản) rách phần trên đảo ngược. Sự trộn lẫn của các mảnh xương phía sau với sự xoay điển hình của mảnh xương đùi phía xa do sự co lại của cơ bụng chân (Hình 30.13) tạo ra nguy cơ chèn ép hoặc tổn thương bó mạch thần kinh khoeo. Trong gãy xương mác gần, tổn thương có thể xảy ra

dây thần kinh mác.

Cơ chế gây sát thương được chia thành các loại sau: một cú đánh trực tiếp, ngã khi khuỵu gối (cơ chế trực tiếp) và ngã từ trên cao xuống bằng chân thẳng hoặc bị vặn sang bên của chân dưới (cơ chế gián tiếp).

Phân loại. Theo UKP AO / ASIF, các nhóm gãy xương sau đây được phân biệt. Chuyển hóa đầu xa xương đùi - 33 (Hình 30.14):

A - gãy xương ngoài khớp: đơn giản (A1), hình nêm (A2) và nhiều mảnh phức tạp (AZ);

B - nội khớp không hoàn chỉnh (một phần của bề mặt khớp không bị tổn thương): lồi cầu bên (B1), lồi cầu giữa

(B2) và gãy xương phía trước (B3);

C - hoàn toàn trong khớp (toàn bộ bề mặt khớp được biểu thị bằng các mảnh xương): hình chữ T hoặc chữ Y đơn giản (C1), hình nêm (C2) và hình nhiều mảnh (C3).

gần

cẳng chân (xương chày và xương mác) - 41 (Hình 30.15):

A - gãy xương ngoài khớp: có thể tháo rời (A1) - đầu xương mác A1.1, lồi củ xương chày A1.2, lồi lõm giữa xương chày A1.3; đơn giản (A2); hình nêm và phức tạp (AZ);

kết hợp với lớp vỏ ngoài hành tinh đơn giản (C1), kết hợp với lớp vỏ ngoài hành tinh vụn (C2), lớp vỏ nhiều lớp (S3).

chẩn đoán. Ngay sau khi bị thương, cơn đau xảy ra có tính chất cục bộ, sưng và hạn chế vận động ở khớp gối. Với các vết nứt của lồi cầu với sự dịch chuyển hoặc ấn tượng, có thể biến dạng trục của chi dưới. Điều quan trọng là phải xác định tình trạng cung cấp máu và bảo tồn của các chi xa (tổn thương rất có thể đối với động mạch khoeo và dây thần kinh mác), trong những trường hợp nghi ngờ, chụp động mạch được thực hiện.

Sự thay đổi về chiều dài tuyệt đối của chi có thể không có hoặc không đáng kể. Thường có những chấn thương đồng thời của sụn khớp và dây chằng của khớp gối, nhưng việc xác định chúng trong giai đoạn cấp tính là khó khăn. Với tổn thương nội khớp, xuất huyết khớp được xác định, có dấu chấm - một hỗn hợp của các giọt chất béo. Nghiên cứu phóng xạ.

X quang trong hai phép chiếu tiêu chuẩn trong hầu hết các trường hợp giúp thiết lập chẩn đoán cuối cùng. Trong trường hợp gãy xương mà không di lệch, trong những trường hợp nghi ngờ, nghiên cứu được bổ sung bằng chụp cắt lớp vi tính và trong trường hợp không có cơ hội như vậy, chụp X quang được lặp lại sau 4-5 ngày (để xác định vùng tái hấp thu mô xương tại vị trí gãy xương). khả năng gãy xương).

thiệt hại bổ sung bởi các mảnh xương di dời.

Cơm. 30.15. Gãy xương chày gần (giải thích trong văn bản) Điều trị. Để đạt được kết quả tốt, cần tuân thủ các nguyên tắc chung trong điều trị gãy xương gần và trong khớp của khớp gối.

1.Nhiệm vụ chính là chính xác

phục hồi về mặt giải phẫu bề mặt khớp, bảo tồn chức năng vận động và nâng đỡ của khớp.

2.Sớm

chẩn đoán (MRI, nội soi khớp chẩn đoán) và điều trị kịp thời và đầy đủ các chấn thương đồng thời của khớp gối (menisci, dây chằng).

3.Đối với tất cả các chấn thương, cần tiến hành gây tê vùng gãy xương (đối với chấn thương trong khớp - tiêm 20,0 ml novocaine 2% vào khoang khớp sau khi hút máu).

4.Không thuận lợi nên được xem xét

phương pháp điều trị liên quan đến bất động kéo dài (hơn 4-6 tuần), dẫn đến hạn chế đáng kể phạm vi chuyển động trong

thời kỳ hậu bất động.

Xơ cứng mô mềm bị tổn thương 347

một số mô (đặc biệt là cơ tứ đầu với gãy xương đùi kiểu "A") có thể dẫn đến sự phát triển của chứng co rút dai dẳng.

5. Điều trị bảo tồn bằng băng cố định bên ngoài trong hầu hết các trường hợp chỉ được chỉ định cho gãy xương không di lệch. Trong trường hợp này, nên ưu tiên cố định bằng dụng cụ chỉnh hình có khớp nối, cho phép

bắt đầu cử động sớm ở khớp gối.

6. Lực kéo của xương rất hiếm

dẫn đến sự tái định vị thỏa đáng của các mảnh vỡ và theo quy luật, chỉ đóng vai trò phụ trợ như một phương tiện cố định tạm thời cho đến khi hết phù nề hoặc trong quá trình chuẩn bị trước phẫu thuật. Với gãy xương quanh khớp, lực kéo được thực hiện với tư thế hơi cong (lên đến 7-10 °) hoặc duỗi thẳng hoàn toàn chân ở khớp gối. Việc duy trì bệnh nhân trên thanh nẹp Weller tiêu chuẩn có thể dẫn đến sự gia tăng sự dịch chuyển của các mảnh vỡ, vì vùng gãy xương nằm trên phần uốn cong của thanh nẹp.

7.Mục tiêu của điều trị phẫu thuật là

đạt được sự cố định đủ mạnh, cho phép từ chối bất động bên ngoài bổ sung trong giai đoạn hậu phẫu và cho phép tải chức năng sớm.

8.Để đạt được ổn định

quá trình tổng hợp xương bằng cách sử dụng các thiết bị cố định chìm (tấm có góc và có vuốt, tấm có độ ổn định góc, vít hủy, động

vít condylar DCS, v.v.), cũng như các thiết bị cố định bên ngoài (thanh, chốt hoặc kết hợp chúng).

Tái định vị bảo tồn trong lực kéo của xương hiếm khi thành công, nhưng ngay cả sau khi đạt được điều đó, việc điều trị bảo tồn hơn nữa có liên quan đến nhu cầu trong một thời gian dài.

cố định (tối đa hai tháng trở lên), không thuận lợi cho việc phục hồi chức năng khớp sau này. Vì vậy, phương pháp điều trị được lựa chọn là phẫu thuật. Tốt nhất cho nhóm gãy xương này (khi bao xương đùi còn nguyên vẹn) là sự tổng hợp xương

Dầm chữ L, tấm ổn định góc hoặc DCS. Biến thể tổng hợp xương này cho phép bắt đầu cử động ở khớp gối sau 2- 3 ngày kể từ ngày phẫu thuật và khi cố định DCS, nó cho phép một tải trọng định lượng lên chân được phẫu thuật sau 7-10 ngày.

Điều trị nội khớp

gãy xương không hoàn chỉnh

đầu xa xương đùi (loại 33-B). Trong trường hợp gãy lồi cầu xương đùi mà không di lệch, có thể điều trị bảo tồn bằng cách cố định bằng bột thạch cao ở vị trí siêu nắn chỉnh (độ lệch tối đa theo hướng ngược lại với lồi cầu bị gãy) và uốn khớp gối 5°, sau đó là nắn khớp gối. phát triển các chuyển động trong chỉnh hình bản lề (sau 3-4

gãy hoàn toàn đầu xa xương đùi (loại 33-C). Những gãy xương này không ổn định, ngay cả khi không có sự di lệch ban đầu (rất hiếm), sau đó có thể xảy ra, mặc dù bất động bên ngoài. Đối với gãy xương di lệch, phẫu thuật 348

điều trị được chỉ định tuyệt đối. Có thể sử dụng kẹp DCS, tấm đặc biệt, vít hủy bổ sung (Hình 30.16).

Điều trị gãy xương cẳng chân (41-A). Gãy đầu và cổ xương mác (41-A1) không di lệch không kèm theo đau dữ dội.

Sự đối đãi

bảo tồn trong một bó bột thạch cao hoặc chỉnh hình trong 3-4 tuần với độ phân giải của một tải định lượng trên chân sau 7-10 ngày. Cần nhớ về khả năng chấn thương (bầm tím, chèn ép, vỡ) của dây thần kinh mác liền kề, nếu bị tổn thương, bản chất của việc điều trị được xác định chính xác bởi bệnh lý này.

gãy củ

xương chày (41-A2) bị giật. Với chấn thương này, bộ máy duỗi của khớp gối bị tổn thương và mảnh xương được kéo lên bởi dây chằng gắn vào nó.

xương bánh chè. Trong trường hợp gãy xương không di lệch, điều trị bằng cách bó bột từ giữa đùi đến ngón chân trong 6 tuần. Trong trường hợp gãy xương có di lệch, phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật - đưa mảnh vỡ ra và cố định cùng với dây chằng của xương bánh chè vào giường mẹ bằng chỉ khâu lavsan hoặc dây, sau đó là cố định bên ngoài trong tối đa 6 tuần. Với mảnh xương lớn có thể dùng nẹp vít.

Gãy lồi lõm giữa lồi cầu xương chày (41-AZ). Với vết gãy này, sụn khớp của xương chày bị tổn thương và mảnh xương có thể bị dịch chuyển do lực kéo của dây chằng chéo trước (ACL) gắn vào nó. Trong một số trường hợp, ACL bị đứt (hoàn toàn hoặc một phần). Điều trị bảo tồn trong bó bột có thể dẫn đến sự phát triển của mất ổn định phía trước

của khớp gối do sự dịch chuyển của mảnh lồi liên lồi cầu và sự thất bại của ACL. Trong trường hợp mảnh xương lớn, nó được định vị lại và cố định bằng vít; trong trường hợp gãy xương nhỏ, mảnh xương được lấy ra bằng cách khâu ACL vào xương chày; trong trường hợp vỡ ACL, việc tái tạo hoặc phục hình được thực hiện. Nội soi khớp giúp đưa ra chẩn đoán chính xác kịp thời (chủ yếu liên quan đến tình trạng của ACL) và thực hiện các giai đoạn chính của các thao tác này.

Cơm. 30.16. Các phương pháp tổng hợp xương cho gãy đầu xa xương đùi (M. E. Muller): a — tổng hợp xương cho chỗ gãy 33-AZ bằng hệ thống DCS; b — tổng hợp xương của vết nứt 33-B1 bằng vít xốp; c — tổng hợp xương của vết nứt 33-33 với tấm đỡ ống bao 349

Nhiệm vụ đối với các vết nứt trong khớp của xương chày gần là khôi phục không chỉ sự đồng dạng của các bề mặt khớp mà còn cả trục của mâm chày, mặt phẳng của nó phải vuông góc với cơ hoành. Điều trị bảo tồn bao gồm

lực căng của dây chằng phụ gắn vào mảnh xương). Một biến thể của điều trị bảo tồn là định vị lại lực kéo của xương bằng cách sử dụng lực kéo bên và sau đó áp dụng một bó bột thạch cao. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể đạt được sự định vị lại (ngay cả với các vết nứt gãy "41-B1") và giữ được mảnh xương. Trong gãy xương ấn tượng, khi xương xốp của lồi cầu bị lõm xuống (B2 và B3), việc định vị lại là không thể.

Phương pháp được lựa chọn là điều trị phẫu thuật. Trong trường hợp gãy xương hình nêm (41-B1), bao cao su được cố định bằng vít xốp hoặc (để ngăn chặn sự dịch chuyển xa của mảnh vỡ đáng tin cậy hơn) bằng một tấm đỡ. Trong trường hợp gãy xương ấn tượng (41-B2), cần phải “nâng cao” vùng ấn tượng và làm phẳng bề mặt khớp của mâm chày, do đó một khiếm khuyết xương được hình thành trong vùng metaepiphyseal, được lấp đầy bằng ghép xương xốp tự động và cố định bằng một hoặc hai vít xốp. Trong trường hợp gãy xương lấy dấu hình nêm (41-VZ), các mảnh xương có vùng lấy dấu cũng được “nâng lên”, phần khuyết xương được lấp đầy bằng ghép tự động và cố định là hình chữ T- hoặc 1_(Hình 30.17) .

Trong tất cả trường hợp

nội soi khớp tấm xốp được thực hiện, để kiểm soát nhiệm vụ chính của can thiệp phẫu thuật đối với nhóm gãy xương này, nó cung cấp hỗ trợ đáng kể

phẫu thuật cho phép chất lượng chính xác của hiệu suất

các hoạt động (khôi phục sự đồng dạng của bề mặt khớp của mâm chày), mà không cần dùng đến phẫu thuật cắt khớp. Ngoài ra, nếu phát hiện đồng thời các tổn thương trong khớp (sụn chêm, dây chằng) trong quá trình chỉnh sửa khớp,

Cơm. 30.17. Các phương pháp tạo xương cho gãy đầu gần xương chày 41-B (M.E. Muller):

a - nắn xương chỗ gãy 41-BI bằng nẹp và vít đỡ; b - tổng hợp xương của vết nứt ấn tượng 41-B2 bằng vít xốp với sự ra đời của ghép xương tự động; c - tổng hợp xương của vết nứt 41-B3 với tấm đỡ ống bao

3 50

Điều trị gãy hoàn toàn trong khớp của đầu gần xương chày (41-C).

Sự khác biệt trong các chiến thuật điều trị cho nhóm gãy xương này là, có tính đến tổn thương cho cả hai lồi cầu, các nỗ lực tái định vị khép kín bằng cách sử dụng dây chằng bị loại trừ. Những nỗ lực để thực hiện một sự tái định vị khép kín trong lực kéo hoặc trong một khuôn thạch cao thường thất bại, vì sự phục hồi “gần đúng” của các bề mặt khớp không thể được coi là thỏa đáng. Bột thạch cao hoặc lực kéo của xương có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị độc lập chỉ dành cho gãy xương mà không di lệch, và như một phương pháp phụ trợ (để cố

định tạm thời) - trong quá trình chuẩn bị trước phẫu thuật.

Phương pháp điều trị chỉ là phẫu thuật, nguyên tắc của nó tương tự như nhóm gãy xương 41-B, chỉ khác về khối lượng và mức độ nghiêm trọng của vết thương. Mâm chày có thể được phục hồi chính xác nhất bằng cách sử dụng vít hủy, tấm đỡ (nếu cần, lắp ở cả hai bên) và ghép xương của các khuyết tật đã hình thành. Trong gãy xương loại 41-C1 (không kèm theo dấu xương), các lồi cầu xương chày có thể được đặt cạnh nhau các nan hoa có miếng đệm được kéo dài trong giá đỡ hoặc vòng của thiết bị Ilizarov. Trong gãy nhiều mảnh loại 41-C3, sau khi phục hồi mâm chày, có thể cố định thêm bằng một thiết bị “bắc cầu” khớp gối (Hình 30.18). Nội soi khớp cũng tìm thấy ứng dụng ở đây, tuy nhiên, với các gãy xương thuộc nhóm này, theo quy định, cần phải mở khớp và hình dung các cấu trúc nội khớp xảy ra “trực tiếp”.

Bất chấp khả năng tổng hợp xương bên trong, không thể đánh giá thấp vai trò của các thiết bị cố định ngoài tiêu cự.

Cơm. 30.18. Các phương pháp tạo xương cho gãy đầu gần xương chày 41-C (M.E. Muller) 3 51

đã được sử dụng rộng rãi, đặc biệt đối với các loại gãy 33-A, 41-B, 41-C. Một trong những thiết kế thuận tiện nhất là sự kết hợp giữa thiết bị ghim và que với khớp xoay ở khu vực khớp gối. Các dây đối kháng với miếng đệm đẩy, thanh định vị lại cho phép trong một số trường hợp, theo cách khép kín, đạt được sự đứng vững tốt của các mảnh xương, phục hồi mâm chày. Trong quá trình điều trị, sau 4

-6 tuần (tùy thuộc vào bản chất của vết nứt), chúng bắt đầu di chuyển trong khớp gối hoặc trong thiết bị sử dụng bản lề hoặc sau khi tháo dỡ một phần thiết bị. Nội soi khớp trong điều trị chấn thương khớp gối (bao gồm cả gãy xương) đóng một vai trò đặc biệt. Nội soi khớp chẩn đoán các tổn thương trong khớp liên quan đến gãy xương trên thực tế là cách duy nhất để phát hiện và điều trị sớm. Kiểm soát nội soi khớp để định vị lại các bề mặt khớp làm giảm đáng kể khả năng xâm lấn và thời gian phẫu thuật, giúp tránh được phẫu thuật cắt khớp và trong một số

Chỉ định cho tất cả các hoạt động đối với chấn thương trong khớp (và đặc biệt là đối với gãy xương do vi phạm sự đồng dạng của bề mặt khớp) là khẩn cấp. Đồng thời, một hoạt động khẩn cấp như vậy không phải lúc nào cũng có thể được cung cấp đầy đủ (chẩn đoán cần được làm rõ, không có

dụng cụ cố định cần thiết, sự phức tạp của việc tổ chức gây mê ở bệnh nhân chưa được khám, trình độ bác sĩ trực không đủ, v.v.).

Trong những trường hợp như vậy, hoạt động nên được hoãn lại.

Tốt hơn là hoãn hoạt động hơn là thực hiện nó một cách khiếm khuyết!

biến chứng. Với gãy xương trong khớp, sụn khớp bị tổn thương, điều này càng dẫn đến sự tiến triển của thoái hóa khớp biến dạng sau chấn thương, hình thành các vùng nhuyễn sụn rộng với

thay đổi thoái hóa-hoại tử trong mô sụn. Với sự phục hồi không đầy đủ của sự đồng dạng của các bề mặt khớp, các quá trình này được tăng tốc đáng kể. Ngoài ra, chấn thương không được chẩn đoán dẫn đến sự tiến triển của viêm xương khớp biến dạng.

menisci, dây chằng của khớp gối.

Tất cả các bệnh nhân gãy xương trong khớp trong giai đoạn phục hồi chức năng đều cần phòng ngừa và điều trị biến dạng xương khớp sau chấn thương.

Việc cố định khớp gối trong thời gian dài với gãy xương trong và quanh khớp chắc chắn sẽ dẫn đến sự hình thành các cơn co rút dai dẳng. Để ngăn ngừa chúng, trước tiên, khi lựa chọn chiến lược điều trị, cần ưu tiên các lựa chọn cho quá trình tổng hợp xương ổn định (không cần cố định thêm bên ngoài trong giai đoạn hậu phẫu), và thứ hai, cố gắng phát triển các cử động ở khớp gối không muộn hơn. hơn 3–4 tuần sau (các dụng cụ chỉnh hình có khớp nối, cũng như các dụng cụ cố định xoay bên ngoài hỗ trợ quá trình phát triển này mà không ảnh hưởng đến việc cố định). Cơ quan miễn phí trong khớp gối ("khớp chuột"). Nguyên nhân hình thành các thể tự do trong khớp có thể khác nhau và có liên quan đến chấn thương (rách sụn, mảnh sụn chêm, gai xương rìa, sẹo do cục máu đông chưa loại bỏ được trong bệnh xuất huyết khớp) hoặc bệnh ( biến dạng

viêm xương khớp với sự phá hủy bề mặt sụn của khớp, bệnh Koenig, chondromatosis). Những cơ thể này có thể ở

viêm bao hoạt dịch tái phát.

Chụp X quang không phải lúc nào cũng cho phép hình dung các thân khớp tự do, vì một số trong số chúng được hình thành từ mô sụn âm tính với tia X. Chụp cộng hưởng từ giúp xác định các thi thể này.

chụp cắt lớp. Điều trị chỉ là phẫu thuật. Việc loại bỏ các cơ khớp bằng nội soi khớp có những ưu điểm đáng kể so với phẫu thuật bằng phẫu thuật cắt khớp, vì trong trường hợp này, việc sửa đổi toàn bộ khớp được thực hiện, đảm bảo loại bỏ tất cả các phần tự do (có thể có một số phần), nguyên nhân của "chuột khớp" được làm rõ, và nếu cần, phạm vi của hoạt động được mở rộng (điều trị vùng sốt rét, căn chỉnh của các cạnh của sụn bị tổn thương, điều trị khoang xương trong bệnh Koenig, v.v.).

30.3. Thuật toán chẩn đoán, cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế khẩn cấp và điều trị nạn nhân bị chấn thương khớp gối

Giai đoạn tiền nhập viện. Chẩn đoán chính xác chấn thương khớp gối ở giai đoạn tiền nhập viện là không thể và không nên. Bất động hoàn toàn nên được thực hiện bằng nẹp từ nếp gấp mông đến ngón chân. Vị trí thông thường của chi dưới là uốn cong ở khớp gối 5 °, tuy nhiên, nếu khớp bị "chặn", đừng cố duỗi thẳng. Giảm đau là chủ yếu

sử dụng thuốc giảm đau nói chung. Cố gắng gây tê vùng gãy xương hoặc chọc khớp gối trong điều kiện không vô trùng có thể dẫn đến các biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng. Tất cả nạn nhân bị chấn thương khớp gối nên được chuyển đến cơ sở chuyên khoa

bệnh viện để làm rõ chẩn đoán và xác định chiến thuật điều trị. bệnh viện . thuật toán

các hành động trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế khẩn cấp cho nạn nhân bị thương ở vùng khớp gối được thể hiện trong Hình. 30.19. Kiểm tra một bệnh nhân với

hậu quả của tổn thương khớp gối trong thời kỳ "lạnh" nên bao gồm thu thập kỹ lưỡng các khiếu nại và tiền sử, nghiên cứu về dáng đi, tư thế, phạm vi chuyển động và sức mạnh cơ bắp, và các xét nghiệm chức năng để xác định tình trạng

ổn định cấu trúc của khớp gối. Bắt buộc khi tiến hành chẩn đoán bức xạ, ngoài chụp X quang theo hai phép chiếu tiêu chuẩn, phải sử dụng các khả năng của các nghiên cứu như siêu âm, CT, MRI. Khi kiểm tra bệnh nhân tại một cuộc hẹn tư vấn, các chấn thương không được chẩn đoán kịp thời của dây chằng sụn chêm, dây chằng chéo và dây chằng, các cơ tự do trong khớp và biến dạng khớp thường được phát hiện nhất.

1 2 k.sh và kjvkiu:

3 53

Cơm. 30.19. Thuật toán chăm sóc y tế cho nạn nhân bị chấn thương vùng khớp gối 3 54

Chương 31

GÃY XƯƠNG CHÂN

Gãy xương cẳng chân là chấn thương phổ biến thứ ba đối với xương dài. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học. xương chày _

nằm song song và được kết nối bởi một màng xen kẽ, các syndesmoses gần và xa. Xương chày thực hiện một chức năng hỗ trợ. gãy xương của nó dẫn đến chức năng rõ rệt

vi phạm. Nhìn từ phía trước, nó áp sát vào da, điều này giải thích tần suất gãy xương hở của nó. Ở 1/3 dưới, xương chày không có cơ bao quanh, động mạch không phân nhánh để cấp máu cho xương. Do đó, gãy 1/3 dưới xương chày lâu lành hơn các mức độ khác.

Xương mác không thực hiện chức năng nâng đỡ mà là chất nền để gắn cơ. Các vết nứt riêng lẻ của cơ hoành dẫn đến suy giảm chức năng ít hơn đáng kể. Cần nhớ rằng bên ngoài cổ xương mác, dây thần kinh mác đi từ sau ra trước, có thể bị tổn thương nếu bị thương ở vùng này.

Phân loại. Bằng cách nội địa hóa, một vết nứt của khớp xương chày gần nhất (trật khớp của đầu xương mác), gãy xương bị cô lập hoặc

xương chày và gãy cả hai xương chày (Hình 31.1). Gãy mắt cá chân được thảo luận trong Chương. 32 ("Chấn thương khớp mắt cá chân").

Theo bản chất của căn hộ

gãy xương phân biệt giữa gãy ngang, xiên, xoắn ốc và nhiều vết nứt.

Theo mức độ di lệch, người ta phân biệt gãy xương không di lệch hoặc có xen kẽ không quá 1/2 đường kính