Вопрос 1

Ультразвуковые волны — это упругие колебания среды с частотой, пре- вышающей частоту колебания слышимых человеком звуков,— свыше 20 кГц. В ультразвуковой диагностике используют продольные ультра- звуковые волны, которые обладают высокой проникающей способнос- тью и проходят через ткани организма, не пропускающие видимый свет. Они относятся к числу неионизирующих излучений и в применя- емом в диагностике диапазоне не вызывают выраженных биологичес- ких эффектов.

Ультразвуковой метод — способ дистантного определения поло- жения, формы, величины, структуры и движения органов и тканей, а также патологических очагов с помощью ультразвукового излу- чения. Он позволяет зарегистрировать даже незначительные изменения плот- ности биологических сред.

Датчик аппарата, называемый также трансдюсером, включает в себя ультразвуковой преобразователь. основной частью которого является пьезокерамический кристалл. Короткие электрические импульсы, поступающие из электронного блока прибора, возбуждают в нем ультразвуковые колебания — обратный пьезоэлектрический эффект. Применяемые для диа- гностики колебания характеризуются небольшой длиной волны, что позволяет формировать из них узкий пучок, направленный на исследуемую часть тела. Отраженные волны («эхо») воспринимаются тем же пьезоэлементом и преобразуются в электрические сигналы — прямой пьезоэлектрический эффект. Последние поступают в высокочастотный усилитель, обрабатываются в электронном блоке прибора и выдаются пользователю в виде одномерного (в форме кривой) или двухмерного (в форме картинки) изображения. Первое называют эхограммой, а второе — сонограммой

. Таким образом, ультразвуковой преобразователь выполняет следующие функ- ции: I) преобразует электрические сигналы в ультразвуковые колебания: 2) при- нимает отраженные эхосигналы и преобразует их в электрические; 3) формирует пучок ультразвуковых колебаний необходимой формы; 4) обеспечивает (в ряде систем) перемещение пучка ультразвуковых волн в исследуемой области.

УЗИ проводят во взаимодействии с гелем, который осуществляет функцию проводника между датчиком ультразвука и телом человека. Медицинский гель для УЗИ поддерживает непрерывный контакт и предотвращает проникновение воздуха.

.Ультразвуковые датчики представляют собой сложные устройства. Их подразделяют на предназначенные для медленного и быстрого — в реальном времени — сканирования. Датчики для медленного сканирования, как правило, одноэлементные, для быстрого — механические или электронные (меха ническое или электронное сканирование). Механические датчики в боль- шинстве случаев содержат дватри элемента, реже — один элемент. При этом изображение на экране получается в виде сектора (секторные датчики). Датчики для электронного сканирования всегда многоэлементные, выполнены в виде линеек различной длины и формы.

Частоту ультразвуковых волн подбирают в зависимости от цели иссле- дования. Для глубоко расположенных структур применяют более низкие частоты, для поверхностных — более высокие

По принципу действия все ультразвуковые датчики делят на две груп- пы: эхоимпульсные и допплеровские. Приборы первой группы служат для оп- ределения анатомических структур, их визуализации и измерения Доппле- ровские датчики позволяют получать кинематическую характеристику бы- стро протекающих процессов - кровотока в сосудах, сокращений сердца

Ослабление ультразвука в среде определяется так называемым импедансом — ультразвуковым сопротивлением. Величина его зависит от плотности среды и скорости распространения в ней ультразвуковых волн. Достигнув границы двух сред с разным импедансом, пучок этих волн претерпевает изменения: часть его продолжает распространяться в новой среде, а часть от- ражается.

три метода ультразвуковой диагностики: одномерное исследование (эхография), двух- мерное исследование (сонография, сканирование) и допплерография. Ультразвуковое сканирование позволяет получать двухмерное изображение органов (сонография).

«В-метод> Сущность метода заключается в перемещении ультразвукового пучка по поверхности тела во время исследования. Этим обеспе-чивается регистрация сигналов одновременно или последовательно от мно- гих объектов Получаемая серия сигналов служит для формирования изобра- жения. Оно возникает на дисплее и может быть зафиксировано на бумаге. Это изображение можно подвергнуть математической обработке, определяя размеры (площадь периметр, поверхность и объем) исследуемого органа. При ультразвуковом сканировании яркость каждой светящейся точки на экране индикатора находится в прямой зависимости от интенсивности эхосигнала. Сигналы разной силы обусловливают на экране участки потем- нения различной степени (от белого до черного цвета). На аппаратах с такими индикаторами плотные камни выглядят ярко-белыми, а образования, содержащие жидкость,— черными

Логическим итогом совместного развития двух методов исследова- ния — ультразвукового и эндоскопического — стала эндоскопическая сонография . При ней ультразвуковой датчик закрепляют на конце световода, вводимого в полость исследуемого органа, например желудка или кишечника. Предварительно в исследуемую полость вво- дят около 100 мл воды, что улучшает визуализацию стенки органа. При этом удается не только получить изображение стенки органа на всю ее глубину, но и установить наличие в ней патологических изменений, в первую очередь опухолей, и степень их распространения.

2 вопрос

Сочетание двух способов облучения или двух видов излучений принято называть сочетанной лучевой терапией.

Для дистанционного облучения в настоящее время в мире применяются гамма-излучение искусственных изотопов, нейтронное излучение, жесткое тормозное излучение. Также применяются ускорители электронов, которые дают тормозное или фотонное излучение с энергией от 4 до 20 МэВ и электроны разной энергии, которую подбирают в зависимости от глубины залегания опухоли и, наконец, пучки ускоренных протонов и других ядерных частиц, которые пока находят ограниченное применение.

Для контактной лучевой терапии, или, как ее все чаще называют, брахитерапии, имеется серия шланговых аппаратов разной конструкции, позволяющих автоматизированным способом размещать источники вблизи опухоли и осуществлять ее прицельное облучение.

Различные опухоли по-разному реагируют на облучение, поскольку имеют разную гистологическую природу, степень дифференцировки клеток, содержат разное количество кислорода и активно пролиферирующих клеток, находящихся в разных стадиях митотического цикла. Именно эти параметры в основном и определяют радиочувствительность опухоли, что, несомненно, принимается в расчет при решении вопроса об индивидуальных показаниях к лучевой терапии.

Успех лучевой терапии зависит от того, насколько точно обеспечивается облучение опухоли и её микроскопических проростков губительными для опухоли дозами, поэтому весьма существенно точно определять местоположение и границы опухоли при помощи клинического обследования с применением оптимальных методов визуализации для конкретного случая её локализации. Наличие нормальных, близлежащих к опухоли органов ограничивает величину радиационной дозы вследствие присущей им специфической радиочувствительности. Если радиационная переносимость органов не будет учитываться при планировании лучевой терапии, то нормальные ткани будут испытывать постоянное повреждающее воздействие.

Обычно локализация опухоли и прилежащих к ней чувствительных органов внутри тела пациента проводится путём рентгеновской съёмки в ортогональных проекциях при введении соответствующих контрастных веществ. План проведения лучевой терапии разрабатывается для плоскости поперечного сечения с применением планирующего компьютера. К сожалению, планарная рентгенография не может визуализировать опухоль. Возникают проблемы и с дозиметрией.

Можно выделить следующие этапы планирования лучевой терапии.

1. Объект облучения должен быть точно обрисован в ходе. Должна быть учтена чувствительность нормальной ткани к предстоящему облучению.

2. Радиолог, лечащий врач и дозиметрист должны разработать несколько конкретных технических вариантов облучения больного, возможно применение компьютерных программ планирования.

3. Должно быть проведено моделирование облучения с учетом диагностических рентгенограмм зоны облучения, формы объекта. Область планируемого воздействия должна быть сфотографирована с обозначением номера, размера и ориентации полей облучения.

4. Должны быть подготовлены устройства для иммобилизации больного и формирования луча.

3 вопрос

Рентгеновская маммография является основным способом диагностики заболеваний молочных желез и методом профилактического обследования.

Рентгеновскую маммографию выполняют в двух проекциях: прямой (верхненижней) и косой (с наклоном трубки примерно от 30 до 60? в зависимости от конституции пациентки). При необходимости производят рентгенограммы в боковой проекции с медиолатеральным ходом луча. Для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, лучшего выявления кальцинатов производят прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади.

Необходимость дифференцировать мелкие низкоконтрастные детали, одновременно сохраняя низкую лучевую нагрузку на молочные железы, стала предпосылкой создания ряда технических усовер- шенствований в современных маммографических системах: кассет с комбинацией одного чувствительного экрана и односторонней пленки; короткофокусных рентгеновских трубок, тонких решеток против рассеянного излучения и техники компрессии молочных желез, позволяющей контролировать долю рассеянного излучения, попадающего на приемник изображения.

Молочная железа дает на рентгенограмме богатую деталями тень, в которой определяются изображения следующих компонентов: кожа, сосок и ареола, подкожно-жировая клетчатка со связками Купера и сосуды, комплекс соединительной и железистой ткани в виде треу- гольной тени, расположенной чаще в центральной части молочной железы (рис. 12-1).

Основными преимуществами рентгеновской маммографии являются:

- возможность полипозиционного исследования молочной железы;

- возможность визуализации непальпируемых образований (в виде узла, локальной тяжистой перестройки структуры, скопления микрокальцинатов);

- возможность применения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, используемых как для диагностики, так и для лечения ряда заболеваний (аспирационная биопсия, склерозирование кист, дуктография, внутритканевая маркировка опухоли).

К недостаткам рентгеновской маммографии относятся:

- лучевая нагрузка (хотя она невысока);

- снижение информативности метода при плотной молочной железе (случаи рентгенонегативного рака);

- трудности изучения ретромаммарного пространства;

- низкая информативность в выявлении узловых образований на фоне инфильтративных и рубцовых изменений;

- трудности распознавания метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Другим специальным методом рентгенологического исследования молочных желез является пневмокистография, которая заключается в введении воздуха в полость кисты после аспирации ее жидкостного содержимого и проведении рентгенографии. Введенный воздух кон- трастирует кисту, что позволяет оценить внутреннюю поверхность капсулы и выявить пристеночные разрастания.

Ультразвуковое исследование молочных желез проводится в режиме реального времени с помощью линейных датчиков с частотой 7,5-10 МГц.

Преимущества УЗИ молочных желез:

- отсутствие лучевой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин);

- высокая разрешающая способность в диагностике полостных образований;

- возможность выполнения с одновременным проведением инвазивных диагностических и лечебных процедур;

- динамическое наблюдение в процессе лечения. Недостатки УЗИ молочных желез:

- субъективность интерпретации полученного изображения, зависящая от положения датчика;

- малое поле изображения;

- малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая);

- нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы (высокий процент ложнонегативных заключений, отсутствие визуализации непальпируемого рака в виде скопления микрокальцинатов в силу физических особенностей метода).

При локализации патологических изменений в ретромаммарном пространстве или у женщин с плотной молочной железой (отек, фиб- роз, состояние после оперативного лечения) целесообразно использовать МРТ или МСКТ с внутривенным контрастированием.

С помощью данного метода, кроме диагностики собственно образования, можно также оценить изменения в регионарных лимфа- тических узлах, что особенно важно в случаях онкологического характера поражения.

Одним из новых методов исследования молочных желез является магнитно-резонансная томография (МР-маммография). Исследования выполняются с использованием специальных поверхностных катушек для молочных желез и с динамическим контрастированием препаратами гадолиния (рис. 12-7).

Для исследования органов женского малого таза в настоящее время наиболее широко используются УЗИ, рентгеновские методики с введением контрастных препаратов в полость матки и фаллопиевых труб (гистеросальпингография), МРТ и реже КТ.

Наиболее старым, до сих пор применяемым, методом является гистеросальпингография (рис. 12-17). В этом случае в полость матки вводят небольшое количество рентгеноконтрастного вещества. На серии последовательно выполненных рентгенограмм тень полости матки имеет вид неправильного треугольника, от верхних углов которого начинаются линейные тени маточных труб. При сохранении проходимости последних контрастное вещество с обеих сторон проникает в брюшную полость и располагается там в виде отдельных фрагментов.

В настоящее время основным методом исследования органов малого таза является УЗИ. В акушерской практике ультразвуковое исследование является практически единственным, поскольку рент- генологические методы исследования, включая КТ, сопряжены с лучевой нагрузкой.

УЗИ органов малого таза выполняется как трансабдоминально, с помощью обычных датчиков, так и с использованием внут- риполостных (эндовагинальных и эндоректальных) датчиков. Трансабдоминальное исследование матки и придатков проводят при наполненном мочевом пузыре, что позволяет получить хорошее изображение исследуемых органов (рис. 12-18). На сонограммах матка имеет грушевидную форму. Размеры и структура органа, размеры полости матки зависят от возраста женщины и фазы менструального цикла. Фаллопиевы трубы при трансабдоминальном УЗИ удается увидеть редко.

Яичники при УЗИ определяются в виде округлых образований, расположенных по бокам матки. Их локализация в полости малого таза вариабельна. Размеры яичников зависят от фазы менструального цикла. У женщин репродуктивного возраста внутри яичников хорошо видны фолликулы на разных стадиях их развития.

При КТ малого таза внутренняя структура матки и яичников дифференцируется плохо. В этой связи применение КТ для иссле- дования органов женского малого таза является соподчиненным и применяется по специальным показаниям (чаще всего - для выявления лимфоаденопатии).

МРТ матки и придатков является очень информативной методикой и широко применяется в гинекологической практике (рис. 12-19). МРТ позволяет получать изображения матки и придатков в различных плоскостях (поперечной, фронтальной, сагиттальной). На МР-томограммах благодаря большому полю изображения и отсутствию артефактов можно детально оценивать форму и размеры матки и яичников. В связи с хорошим мягкотканым контрастом на МР-изображениях дифференцируется зональная анатомия матки, видны фолликулы и функциональные кисты в яичниках. Форма и структура матки и яичников зависят от фазы овуляционного цикла, во время которой выполняется исследование. Методика МРТ используется в основном в специализированных учреждениях.

Билет 16

1.Медицинская термография — метод регистрации естественного теплово-

го излучения тела человека в невидимой инфракрасной области электро-

магнитного спектра. При термографии определяется характерная ≪тепло-

вая≫ картина всех областей тела. У здорового человека она относительно

постоянна, но при патологических состояниях меняется. Различают три способа термографии: жидкокристаллическую термографию, инфракрасную термографию и радиотермографию (СВЧ-термографию).Жидкокристаллическая термография основана на свойстве жидких

кристаллов изменять цвет в зависимости от изменения температуры. Разработаны специальные устройства, в которых экран покрыт жидкокристаллическим составом. В процессе термографии экран приближают к исследуемой части тела. По цветному окрашиванию изображения с помощью калориметрической линейки судят о температуре поверхностных тканей.

Инфракрасная термография — самый распространенный метод термографии. От позволяет получить изображение теплового рельефа поверхности тела и измерить температуру на любом участке поверхности тела с точностью до десятых долей градуса. Инфракрасную термографию осуществляют с помощью специальных приборов — термографов (тепловизоров). Изображение можно рассматривать на экране (термоскопия) или зафиксировать на фотохимической бумаге и получить термограмму.

2. Как фотонные, так и корпускулярные излучения вызывают в молекулах ДНК опухолевых клеток разнообразные повреждения — одно- и двунитевые разрывы, изменения азотистых оснований, сшивки ДНК — белок. При электронной микроскопии определяются набухание и вакуолизация ядра,митохондрий, цистерн и канальцев эндоплазматического ретикулума и пластинчатого комплекса (комплекс Гольджи), расслоение и разрывы мембран. Вследствие генных мутаций и хромосомных аберраций, обусловленных повреждением нуклеопротеидов, клетки после ряда делений погибают.В опухоли появляется также много гигантских клеток. Это те клетки, которые потеряли способность к размножению, но еще продолжают расти. Ядра клеток принимают необычную форму, в них скапливается хроматин в виде отдельных глыбок. В цитоплазме возникают вакуоли. Опухоль расслаивается на отдельные фрагменты вследствие разрастания грануляционной ткани, в которой избыточно много капилляров, эпителиоидных и лимфатических клеток, гистиоцитов, фибропластов. Существенные изменения происходят в сосудах, питающих опухоль. Мелкие сосуды облитерируются, в результате чего нарушается трофика тканей. В крупных сосудах развиваются эндофлебит и эндартериит, что также приводит к нарушению питания опухоли. При достаточной дозе излучения гибнут все опухолевые клетки, а грануляционная ткань постепенно превращается в рубцовую. Радиочувствительность клетки, т.е. ее реакция на облучение, определяется большим числом факторов. Она зависит от возраста и состояния больного, состояния окружающих опухоль тканей, гистологического типа новообразования, соотношения в нем объемов клеточных и стромальных элементов, скорости репопуляции клеток, наличия некротических участков,количества клеток с небольшим содержанием кислорода. Среди всех факторов явно доминируют два: количество гипоксических клеток и непролиферирующих покоящихся клоногенных элементов.

3. Рентгенологическая картина недостаточности митрального клапана складывается из изменений самого сердца и легочного рисунка. Сердце приобретает митральную форму. Это означает, что талия его сглаживается, а правый сердечно-сосудистый угол располагается выше обычного уровня. Вторая и третья дуги левого контура сердечной тени выступают в легочное поле в связи с расширением легочного конуса и ствола легочной артерии. Четвертая дуга этого контура удлиняется и приближается к срединно-ключичной линии. При выраженной недостаточности клапана определяется расширение легочных вен как проявление венозного полнокровия легких. На снимках в косых проекциях вырисовывается увеличение правого желудочка и левого предсердия. Последнее оттесняет кзади пищевод по дуге большого радиуса

П р и р е н т г е н о г р а ф и ч е с к о м исследовании в с л у ч а е стеноза митрального отверстия также наблюдается митральная конфигурация сердца, но она отличается от недостаточности митрального клапана. Во-первых, талия сердца не только сглажена, но даже выбухает за счет легочного конуса, ствола легочной артерии и ушка левого предсердия. Во-вторых,четвертая дуга левого контура сердца не удлинена, так как левый желудочек не увеличен, а, наоборот, содержит меньше крови, чем в норме. Корни легких расширены за счет ветвей легочной артерии. Следствием лимфостаза и отека междольковых перегородок являются узкие тонкие полоски в нижненаружных отделах легочных полей — так называемые линии Керли.

Билет 17

1. Принцип радиоиммунологического метода состоит в конкурентном связывании искомых стабильных и аналогичных им меченых веществ со специфической воспринимающей системой.

Среди радионуклидных методов различают: методы радионуклидной визуализации, радиографию, клиническую и лабораторную радиометрию. Радионуклидная визуализация — это создание картины пространственного распределения РФП в органах и тканях при введении его в организм пациента. Основным методом радионуклидной визуализации является гаммасцинтиграфия (или просто сцинтиграфия), которую проводят на аппарате, называемом гамма-камерой. Под клинической радиометрией понимают измерение радиоактивности

всего тела или его части после введения в организм РФП. Обычно в клинической практике используют гамма-излучающие радионуклиды. После введения в организм РФП, содержащего такой радионуклид, его излучения улавливаются сцинтилляционным детектором, расположенным над соответствующей частью тела пациента. Результаты исследования обычно

представляются на световом табло в виде количества импульсов, зарегистрированных за определенный промежуток времени, либо в виде скорости счета (в импульсах в минуту). В клинической практике данный метод не имеет большого значения.

2. Облучения дают эффект при деформирующих артрозах, остеохондрозах позвоночника, бурситах, перитендинитах. Они показаны в тех случаях, когда лекарственные средства, физиотерапия или бальнеологическое лечение не показаны или оказались безуспешными. Разовые дозы 0,3—0,5 Гр, суммарные 3—5 Гр при интервале между фракциями 48 ч. Иногда удается ограничиться и меньшими суммарными дозами. Определенное место занимает лучевая терапия при лечении сирингомиелии. Облучения проводят ежедневно или через день в дозе 1,5 Гр. Суммарную дозу доводят до 10—12 Гр. Важную роль играет лучевая терапия в устранении постампутационного болевого синдрома. Облучение в разовой дозе 0,3—0,4 Гр проводят с интервалом 2—3 дня. Суммарная доза в области культи составляет 2—3 Гр, в рефлексогенных зонах — 1,5—2 Гр, на симпатические узлы — до 1 Гр.

3. К о ч а г о в ы м ( о б ъ е м н ы м ) о б р а з о в а н и я м п е ч е н и о т н о с я т кисты, а б с ц е с с ы и опухоли. Увереннее всего распознаются кисты, заполненные жидкостью. На сонограммах такая киста выглядит как эхонегативное образование округлой формы с четкими ровными контурами и тонкой стенкой. Встречаются как одиночные, так и множественные кисты различной величины. Кисты диаметром меньше 0,5—1,0 см не определяются, если в их капсуле нет отложений извести. краевые кольцевидные обызвествления наиболее характерны для эхонокоюсовых кист. Одной из разновидностей кистозного поражения печени является п о л и к и с т о з , при котором большая часть паренхимы органа замещена содержащими жидкость полостями.