272502

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

МарцияшА.А., ТарасовН.И., ВостриковаЕ.А., ЛасточкинаЛ.А.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕМЕТОДЫВРЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХЗАБОЛЕВАНИЯМИСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙСИСТЕМЫ НАПОСТГОСПИТАЛЬНОМЭТАПЕ

Методические рекомендации

Кемерово - 2006

этапа долечивания данной группы больных, снизить дозы принимаемых лекарственных препаратов и в связи с этим избежать осложнений медикаментозной терапии, сократить сроки временной нетрудоспособности, уменьшить процент инвалидизации и улучшить качество жизни больных.

В ряду важнейших достижений медицины ХХ века, безусловно, следует назвать реабилитацию, прежде всего кардиологическую.

Под реабилитацией в настоящее время принято понимать систему комплексных мероприятий медицинского, психологического и социального характера, направленных на улучшение адаптации человека к требованиям повседневной жизни, нагрузкам на работе.

Известно, что чем серьезнее и тяжелее заболевание, травма, перенесенная операция, тем длительнее и сложнее реабилитация. В ряде случаев, например, после инфаркта миокарда, в результате реабилитации у человека формируется новый образ жизни. Если 10-15 лет назад диагноз инфаркт миокарда автоматически зачислял пациента в разряд инвалидов, то в настоящее время благодаря четко отработанной системе реабилитации большинство пациентов возвращается к своей прежней работе, к обычной жизни.

Конечная цель реабилитации состоит в социальной интеграции человека как члена общества, восстановлении его социального статуса – максимально возможной его социальной дееспособности. В экономически развитых странах ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности населения. Смертность от нее в 1,5 раза превышает смертность от всех онкологических заболеваний. В нашей стране смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет у мужчин 52%, у женщин - 63%. В структуре смертности от ССЗ два заболевания составляют 90% всех случаев смерти - это ишемическая болезнь сердца и мозговой инсульт. В развитых странах в среднем около 25% здоровых мужчин

ввозрасте до 60 лет имеют риск развития коронарной болезни сердца.

Сполным правом можно сказать, что ИБС является эпидемией, разразившейся во второй половине XX века. В связи с этим мероприятия по профилактике и реабилитации больных с ИБС приобретают все большее медицинское и социальное значение.

В определениях реабилитации наряду с медицинскими мероприятиями перечисляются физические и психологические мероприятия. Соответственно выделяют как равнозначные, независимые друг от друга аспекты реабилитации: медицинский, физический, психологический.

МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ - представляет комплекс лечебно-профилактических мероприятий, к которым относятся медикаментозная терапия, хирургическое лечение и различные методы немедикаментозного лечения. Общая задача аспекта — устранение или компенсация функционального дефекта, повышение резистентности организма и его адаптация к условиям среды, профилактика хронизации болезни, ее обострений и рецидивов, стабилизация ремиссии, устранение или компенсация местных патологических нарушений.

5

Медикаментозное лечение строится по обычным правилам фармакотерапии с тенденцией к максимальному сокращению лекарственной нагрузки. Основное место среди немедикаментозных факторов занимают факторы физические — естественные (курортные, природные) и искусственные (преформированные, аппаратные — методы физиотерапии). Наряду с ними в понятие «медицинский аспект» реабилитации должны быть включены и такие лечебные методы, как климато -, бальнео -, дието-, фито-, механотерапия, мануальная и аэрозольная терапия, рефлексотерапия и другие не менее важные немедикаментозные лечебные методы.

ФИЗИЧЕСКИЙ АСПЕКТ – лечебная физкультура (ЛФК) вместе с массажем рассматривается как автономный аспект реабилитации, хотя, будучи методом лечения, ЛФК примыкает к аспекту медицинскому. Основными методами являются лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба, терренкур, элементы спорта. ЛФК повышает общую тренированность организма, его двигательные возможности, физическую работоспособность, интенсифицирует обмен веществ, активизирует деятельность висцеральных систем. Физическая реабилитация включает решение диагностических задач: анализ двигательных возможностей больного, толерантность к физической нагрузке, определение функционального класса.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ - Психологическая, или точнее психофизиологическая, реабилитация основана на психотерапии, которая, так же как лечебный метод, примыкает к медицинскому аспекту. Задачи — выработка у больного рационального отношения к болезни, мотивации на участие в реабилитационном процессе, преодоление психологического компонента психосоматической патологии. В последнее время все большее значение приобретают образовательные программы с целью выработки партнерских отношений с врачом, мотивации на лечение, умения вести самонаблюдение, активно бороться за улучшение качества жизни.

Лечение и реабилитация тесно связаны между собой, взаимно друг друга дополняют и не должны противопоставляться. Ошибочно воспринимать реабилитацию только как долечивание больного, так как методы реабилитации применяют с самых ранних стадий заболевания. Можно заключить, что медицинская реабилитация и есть восстановительное лечение, это — синонимы, эти понятия невозможно не только противопоставлять, но и разделять. Оттенок различия существует лишь в том, что понятие лечения больше связывают с острой фазой заболеваний, а реабилитации — с их исходами: с фазами реконвалесценции острых заболеваний и ремиссии — хронических. Нетрудно видеть и органическую связь реабилитации с профилактикой. Консолидация ремиссии в ходе восстановительного и противорецидивного лечения — это сущность вторичной профилактики, предупреждения рецидивов, обострений хронического процесса.

6

ЭТАПЫ И ОБЪЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

♦Организационной основой медицинской реабилитации является этапная система. Она включает этапы:

•диспансерно-поликлинический,

•госпитальный (больничный, стационарный),

•санаторный

♦Важным условием успешности функционирования системы является ее единство, которое опирается на:

•единство цели, в достижение которой каждый этап делает свой взнос присущими ему силами и средствами,

•преемственность, обеспечиваемую потоками информации в прямом и обратном направлениях,

•единое понимание сущности патогенеза болезней у реабилитируемых и принципов их восстановительного лечения

♦Диспансерно-поликлинический этап служит для динамического перманентного наблюдения за состоянием здоровья, оздоровления, противорецидивного и поддерживающего лечения. Это — центральный этап системы.

♦Госпитальный этап предназначен для лечения острой фазы болезней, для обследования, требующего инвазивных процедур и постоянства наблюдения за больным.

♦Санаторный этап служит для дальнейшего повышения трудоспособности и подготовки к профессиональной деятельности. Главное средство достижения эффекта — использование природных лечебных факторов

иорганизованного отдыха.

Решая общую задачу — восстановления здоровья с целью социальной интеграции больного, каждый из этапов вносит в решение этой задачи свой специфический вклад.

ОПТИМИЗАЦИЯ СТИЛЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО - Наличие факторов риска у здорового человека надо оценивать как набат, зовущий к активной борьбе, к первичной профилактике ИБС. У больных ИБС, и в частности, при стенокардии практически всегда выявляются факторы риска, их устранение или коррекция позволяет замедлить прогрессирование заболевания, улучшить прогноз. Основные факторы риска можно разделить на две группы, отличающиеся по возможности их терапевтической коррекции: некорректируемые и корректируемые.

Известны три основных некорректируемых фактора: возраст, пол и наследственность. Опасность развития ИБС существенно больше среди мужчин возрастной группы от 40-45 лет и выше. Несомненную роль как фактор риска играет патологическая наследственность. Этот фактор повышает вероятность развития ИБС в 5 раз. Патологическая наследственность определяется, если среди родственников (пробандов) обследуемого имеются заболевшие или умершие от ИБС. Однако этот фактор учитывается только в тех случаях, если

7

родственники заболели в возрасте не старше 55 лет, т.к. в более позднем возрасте этот фактор прогностического значения уже не имеет.

Для профилактики более важное значение имеют корректируемые факторы риска. К основным из них относят: курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и избыточная масса тела.

После установления диагноза врач должен информировать больного об имеющемся у него заболевании, объяснить, почему у него возникают приступы стенокардии и что необходимо делать, чтобы их предупредить. Разумеется, беседа должна проходить спокойно, без особой драматизации возникшей ситуации. Важнейшей целью такой беседы является создание у больного реального представления о своей болезни и превращения его в активного союзника врача в борьбе с недугом. Больного необходимо заверить, что при правильном образе жизни и соответствующем лечении он может на многие годы сохранить нормальную работоспособность и удовлетворительное самочувствие. Непременно следует объяснить, каких результатов можно ожидать от назначенных средств и как правильно их принимать. При необходимости обсуждается возможность хирургического лечения стенокардии. Особое внимание необходимо обратить на имеющиеся у больного факторы риска и возможности их устранения.

Среди мероприятий, направленных на индивидуальную коррекцию факторов риска, прежде всего, необходимо отметить требование отказаться от курения. Этот отказ должен быть полным и врачу следует помочь больному преодолеть эту привычку.

Уменьшение массы тела у больных с ожирением является надежным и эффективным методом снижения повышенного артериального давления. Доказано, что при снижении массы тела на 1 кг систолическое давление в среднем снижается на 2,7 мм рт.ст., а диастолическое - на 1,8 мм рт.ст. Борьба с избыточной массой тела должна проводиться как через уменьшение калорийности питания, так и повышение физической активности.

Среди немедикаментозных методов лечения артериальной гипертензии большое значение придается ограничению потребления поваренной соли и увеличению в диете калия. Доказано, что умеренное ограничение поваренной соли (4-5 г/сут) приводит к значительному снижению повышенного артериального давления (в среднем на 15-20 мм рт.ст.).

Поскольку к основным факторам риска ИБС относятся нарушения липидного обмена (главным образом, гиперхолестеринемия), то мероприятия, направленные на устранение указанных сдвигов, должны также находиться в центре внимания врача. При этом следует иметь в виду, что нарастание атерогенных изменений плазмы крови, отмеченное у больных в динамике, как правило, свидетельствует о прогрессировании коронарного атеросклероза.

Благоприятных сдвигов в состоянии липидного обмена прежде всего следует попытаться достичь с помощью диеты. Для достижения этой цели необходимо уменьшить потребление пищи, богатой насыщенными жирами и холестерином. Предлагается снизить долю жиров в диете до 35% и ниже от общей калорийности пищи, при этом уменьшить потребление насыщенных

8

жиров до 10% и менее и повысить потребление ненасыщенных жиров. Такой диеты обычно нетрудно придерживаться, сохраняя в ней достаточное количество белка, витаминов и минеральных веществ. Рекомендуется использовать в диете тощие сорта мяса и птицы; отдавать предпочтение молоку и молочным продуктам с низким содержание жира; ограничить употребление яичных желтков, субпродуктов (печень, почки), сливок.

Вместе с тем желательно увеличить в пищевом рационе количество овощей, фруктов, зерновых продуктов, растительного масла, сортов маргарина, в состав которых входят полиненасыщенные жиры (“Столовый”, “Солнечный”). Растительные продукты, кроме того, содержат много клетчатки, которой в современном рационе не хватает.

Хотя диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина является основным методом коррекции гиперхолестеринемии, в некоторых случаях при отсутствии в течение 2 месяцев эффекта от диетотерапии может возникнуть необходимость в назначении лекарственных средств, обладающих гиполипидемическим действием.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ - Всякое лечение должно удовлетворять трем основным требованиям: быть эффективным, безопасным и по возможности не обременительным для больного. Для этого лечение должно быть рациональным, т.е. научно обоснованным, назначенным строго по медицинским показаниям, и одновременно - экономным, действительно необходимым для данного больного.

Современная медицина XXI века характеризуется определенными специфическими признаками: узкой специализацией, хорошо развитой фармакотерапией и высокими достижениями хирургии (операции на сердце, лапароскопия, трансплантация донорских и искусственных органов и т. д.). В медицине доминирует фармакологический принцип коррекции нарушений функциональной деятельности организма. С этой целью используется огромное количество фармакопейных препаратов, список которых с каждым годом возрастает. Недаром профессор Б. Е. Вотчал говорит о "лекарственных дебрях", в которых заблудились врачи. Конечно, нельзя отрицать огромной роли фармакотерапии в борьбе с эпидемиями, различными острыми процессами, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наряду с этим при медикаментозном лечении наблюдается ряд неблагоприятных побочных эффектов: аллергизация организма, токсическое влияние лекарств на печень, желудочно-кишечный тракт и кровь, появление устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов и др. Относительно хирургического лечения можно сказать, что самые блестящие операции не способствуют быстрому восстановлению нарушенных функций организма. Период медицинской реабилитации часто затягивается во времени и требует использования других методов лечения.

Академик Е. И. Чазов говорил " Надо откровенно признать, что возможности немедикаментозных методов лечения еще мало изучаются в наших научно-исследовательских институтах, клиниках и крайне недостаточно

9

используются в лечебном процессе при многих заболеваниях. Создаётся впечатление, что не только ведущие специалисты в различных областях медицины, но и практические врачи скептически относятся к возможностям этих методов и недостаточно знакомы с показаниями и противопоказаниями к их назначению".

В последние годы широко изучаются и внедряются в практику методы немедикаментозного лечения и реабилитации больных стенокардией. Их использование значительно дополнило и расширило возможности врача в консервативной терапии больных. Они могут назначаться как изолированно, так и в комбинации с медикаментозными средствами. Большинство из этих методов с успехом могут применяться как на II (санаторно-курортном), так и на III (амбулаторном) этапах восстановительного лечения.

До недавнего времени влияние физических факторов рассматривалось как действие неспецифических раздражителей, улучшающих в основном адаптационные и компенсаторные возможности организма. Благодаря привлечению современных и адекватных исследовательских методик, совершенствованию лечебных способов, внедрению в практику здравоохранения новых физических лечебных факторов открылись возможности использования специфических для каждого фактора сторон лечебного действия. Достижением физиотерапии последних лет является также дифференцированное ее применение при тяжелых заболеваниях сердечнососудистой системы. Большинство этих заболеваний до последнего времени считались противопоказанием для физической терапии. В последние годы обоснована эффективность включения в лечебный комплекс физических методов при стабильных формах артериальной гипертонии, при ИБС, при сочетании гипертонической болезни с ИБС. Новым направлением физиотерапии является разработка вопросов применения физических факторов в реабилитации больных после кардиохирургических операций (после аортокоронарного шунтирования, чрескожной пластики коронарных артерий). Целью лечебного применения физических факторов больным с поражением сердечно-сосудистой системы является коррекция с их помощью ведущих патофизиологических сдвигов.

СУЩЕСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ ОКАЗЫВАЕТ КЛИМАТ - который рассматривается как важный физический фактор. Климатические факторы широко применяются в лечебных и реабилитационных целях, так как являются для организма наиболее естественными раздражителями. КЛИМАТОТЕРАПИЯ (синоним климатолечение) — совокупность методов лечения, использующих дозированное воздействие климата данной местности и специальных климатических процедур. Лечебно-профилактическое воздействие климата на организм обусловлено рядом географических факторов и явлений, их физическими свойствами: положением местности над уровнем моря, атмосферным давлением, температурой, влажностью, движением воздуха, количеством осадков, интенсивностью солнечной радиации, состоянием атмосферного электричества, облачностью и др. Климатотерапию

10