271797

ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

УРАМН НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

МЕТОДИКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ПРИ ПАТОЛОГИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Методические рекомендации

Кемерово

КемГМА

2011

АКТУАЛЬНОСТЬ

Цереброваскулярная патология является одной из актуальных проблем современной медицины, занимая в ряду главных причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах мира третье место, после болезней сердца и злокачественных новообразований [2]. Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям сосудистым поражением головного мозга является ишемический инсульт, летальность от которого, по данным ряда авторов, гораздо выше, чем от инфаркта миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены. Ведущей причиной ишемического повреждения мозговой ткани в структуре цереброваскулярных заболеваний является атеросклеротическое окклюзирующее поражение брахиоцефальных артерий [5].

Хирургическое лечение больных, страдающих стенозирующими и деформирующими поражениями экстракраниальных отделов ВСА, на сегодняшний день является самым эффективным методом профилактики ишемического инсульта (международные рандомизированные исследования NASCET, ECST, ACAS). С каждым годом количество операций на сонных артериях увеличивается. Рост хирургической активности связан с улучшением ранней диагностики этой патологии сосудов.

По-прежнему нерешенной проблемой остается довольно значительное количество послеоперационных осложнений и летальных исходов [10]. Эффективность и профилактический характер операции нивелируются тяжелыми осложнениями, сопровождающими операцию каротидной эндартерэктомии, в первую очередь при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК). Пережатие сонной артерии является непосредственной причиной 5–30 % периоперационных ОНМК от их общего количества.

Характер прямого хирургического вмешательства подразумевает временную остановку кровотока по одному из четырех возможных магистральных сосудов, питающих мозг, зачастую в условиях измененного кровотока по трем другим. Это может приводить к развитию такого грозного осложнения, как церебральная ишемия, требующего по возможности более ранней диагностики и коррекции.

Основные методы защиты головного мозга от ишемии направлены либо на увеличение артериального притока (внутренний шунт, вазодилататоры, гиперкапния, гепаринизация), либо на снижение метаболических потребностей мозга (гипотермия, тиопенталовая защита). Значение их оценивается неоднозначно. При временном шунтировании имеется опасность повреждения интимы оперируемого сосуда с последующей его закупоркой, отрыва пристеночной атероматозной бляшки или тромба на ней с эмболией интракраниальных ветвей. Кроме того, наличие временного шунта ограничивает операционное поле и затрудняет манипуляции хирурга. К недостаткам общей и краниоцеребральной гипотермии относятся: необходимость специального технического оснащения, его пространственная

3

загроможденность, длительность подготовки, а также опасность таких осложнений, как ангиоспазм, декомпенсация сердечно-сосудистой системы.

На сегодняшний день нет единых критериев выбора тактики интраоперационного ведения данной группы пациентов ни в вопросах анестезии, ни в вопросах интраоперационного нейромониторинга. Следовательно, необходимо рассмотреть эту проблему всесторонне и определить, как снизить анестезиологический (операционный) риск и улучшить выживаемость больных, оперированных по поводу стенозирующих и деформирующих поражений экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий.

ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ПРИ ПАТОЛОГИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Всем пациентам на различных этапах необходимо выполнить следующий комплекс исследований:

1.Клиническая оценка форм ишемической болезни головного мозга (осмотр невролога).

2.Лучевая диагностика (артериография брахиоцефальных артерий, компьютерная и магниторезонансная томография головного мозга с контранстированием артерий, дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, транскраниальное допплеровское сканирование).

3.Оценка состояния ауторегуляции мозгового кровотока. С помощью нейрофизиологических методов обследования (электроэнцефалография, реоэнцефалография, исследование транскутанного напряжения кислорода в тканях).

4.Изучение характера компенсаторного и коллатерального кровообращения мозга. Оценка толерантности мозга к циркуляторной гипоксии (проба Матаса).

5.Изучение кислородного транспорта и метаболизма головного мозга (церебральная оксиметрия, лактат крови, мониторинг газового состава крови, исследование нейроспецифических белков).

КЛАССИФИКАЦИЯ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

При определении сосудисто-мозговой недостаточности используется классификация (СМН) по степени выраженности ишемического повреждения головного мозга, предложенная А. В. Покровским в 1978 г. [5]:

Первая степень – асимптомное течение или отсутствие признаков ишемии мозга на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного мозга.

Вторая степень – преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или транзиторные ишемические атаки (ТИА), то есть возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в срок до 24 ч.

4

Третья степень – так называемое хроническое течение СМН, то есть присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебробазиллярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе или его последствий. В неврологических систематизациях этой степени соответствует в том числе «дисциркуляторная энцефалопатия».

Четвертая степень – перенесенный завершенный или полный инсульт, то есть существование очаговой неврологической симптоматики в сроки более 24 ч вне зависимости от степени регресса неврологической дефицита (от полного отсутствия до регресса). Среди инсультов неврологи выделяют малый или полностью обратимый неврологический дефицит в сроки от 24 ч до 3 недель, а завершенные инсульты подразделяют по характеру сохранившегося умеренного или грубого неврологического дефицита.

Показания для хирургического лечения патологии экстракраниальных артерий:

1.Локальная бляшка во внутренней сонной артерии, суживающая просвет сосуда на 75 % и более.

2.Наличие бляшки в стадии атероматоза с изъязвлением, потенциально опасным в связи с вероятностью эмболии дистального отдела внутренней сонной артерии и стенозе (50–60 % и менее) [1].

3.Патологическая извитость в сочетании с деформацией с одной или более транзиторными атаками или симптомами сосудисто-мозговой недостаточности.

4.Наличие гемодинамически значимой деформации внутренней сонной артерии, соразмерной с циркуляторными расстройствами, характерными для стенозов (75 % и более): повышение пиковой систолической частоты более 8 кГц и максимальной систолической скорости кровотока более 200 см/с [4].

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

У всех пациентов проводится тщательное обследование, включающее в себя физикальный осмотр с пальпацией и аускультацией сонных и подключичных артерий, определением и оценкой пульсации периферических артерий, определением артериального давления на обеих верхних конечностях. Неврологический статус, состоящий из нейроофтальмологического, отоневрологического и локального обследования пациентов, оценивается неврологом. Наряду с общепринятыми методами клинического, инструментального и лабораторного исследования в обязательном порядке применяются специализированные методики – ультразвуковая допплерометрия и дуплексное сканирование с цветным картированием экстракраниальных артерий, транскраниальное допплеровское сканирование, селективная артериография ветвей дуги аорты с церебральной артериографией, исследование функционального состояния головного мозга, компьютерная томография головного мозга.

5

Особое значение имеют компрессионные пробы (вертебральные – с поворотом и разгибанием шеи – и проба Матаса), позволяющие оценить характер компенсаторного и коллатерального кровообращения, степень толерантности мозга к циркуляторной гипоксии. Объективизация компрессионных проб проводится методами нейрофизиологического контроля (методика описана ниже).

1. Оценка неврологического статуса и высших корковых функций.

Осуществляется изучение жалоб пациентов. Помимо констатации наличия или отсутствия того или иного симптома, оценивается частота приступов и интенсивность головной боли, а также ее продолжительность и локализация. Связано это с тем, что головная боль являлась наиболее частым симптомом гемодинамически значимого поражения эктсракраниальных артерий.

Для качественной оценки головной боли использовалась визуальноаналоговая шкала, разработанная на основе 5-балльной шкалы, предложенной

жизнедеятельность не более чем на 25 %; 2 – легкая боль, нарушающая жизнедеятельность на 26–50 %;

3 – средняя боль, затрудняющая жизнедеятельность на 50–75 %; 4 – тяжелая боль, нарушающая деятельность более чем на 75 % и

вызывающая истощение.

Состояние высших корковых функций оценивалось на основе изучения

градуируют расстройства памяти по 4-балльной шкале: 0 баллов – 1–2 слова, 1 – 3–4 слова, 2– 5–6 слов и 3балла – более 6слов.

Интеллектуальная работоспособность зависит от способности концентрировать внимание и от скорости переработки поступающей информации.

Концентрация внимания оценивается при помощи таблицы Анфимова (приложение 1) со строчками однообразно изображенных букв, расположенных в произвольном порядке. Испытуемый за 4 мин. должен вычеркнуть максимальное количество заданных знаков. При анализе оценивается число просмотренных знаков и число правильно и ошибочно зачеркнутых. По результатам рассчитываются два показателя: коэффициент точности выполнения задания А и коэффициент умственной продуктивности Р по формулам:

A = MN,

где М – количество вычеркнутых букв; N – общее количество букв, которое нужно вычеркнуть в просмотренном тексте;

6

P = AS,

где Р – коэффициент умственной продуктивности; S – общее количество просмотренных знаков.

Объем и скорость переработки зрительной информации исследовалась с помощью таблицы Ландольта (приложение 2): в 22 рядах содержится 660 колец с разрывами в одном из восьми возможных направлений (по циферблату часов – на 13, 14, 16, 17, 19, 20, 22 и 23 ч), расположенными в случайной последовательности. Испытуемый должен в течение 5 мин. вычеркнуть все кольца с каким-то одним местом разрыва. Результат работы оценивается в качественном и количественном отношении с последующей математической обработкой. Объем зрительной информации Q (бит) определяется по формуле:

Q = 0,5936N,

где 0,5936 бит – средний объем информации, приходящийся на один знак; N – число просмотренных знаков.

Скорость переработки информации (бит/с) рассчитывается по формуле:

S = (2,807Qn)T,

где 2,807 бит – потеря информации на каждый пропущенный знак; Q – объем зрительной информации; п – число пропущенных знаков; Т – время выполнения задания (мин.).

2. Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий.

Исследование проводится всем больным. Выполнялось на ультразвуковом сканере в режиме цветного дуплексного сканирования с одномоментной допплерометрией.

Во время исследования пациенты находятся в спокойном, бодрствующем состоянии в положении лежа на спине. Исследование состоит из последовательного изучения анатомического расположения и хода магистральных артерий, визуализации просвета и стенки сосудов, а также из оценки характера и показателей скорости кровотока. Исследование проводится линейным датчиком с частотой излучения 8 МГц. Режим энергии отраженного допплеровского сигнала (ЭОДС) или цветного допплеровского картирования (ЦДК) с окрашиванием потока в просвете артерии позволял четко визуализировать внутренний контур сосуда.

Допплеровское исследование кровотока с анализом спектра сдвига частот позволяет оценить уровень периферического сопротивления, судить о характере кровотока, дать количественную оценку кровотоку.

Автоматически производятся измерения пиковой систолической скорости кровотока (Vs), конечной диастолической скорости (Vd), расчет индекса периферического сопротивления RI.

Оценка фоновых показателей мозговой гемодинамики у всех обследуемых дополняется проведением функциональных проб (гиперкапнической и компрессионной) по стандартной методике.

Параметры центральной и мозговой гемодинамики регистрируются в покое в положении лежа на спине и при пробе с физической нагрузкой. В

7

качестве ФН используется распространенная в функциональной диагностике проба с 20 приседаниями за 30 с (проба Мартине). После выполнения пробы производится регистрация параметров центральной гемодинамики. Через 7– 10 мин. отдыха (после восстановления частоты сердечных сокращений и АД) проба повторяется для регистрации параметров мозговой гемодинамики в СМА.

3. Транскраниальное допплеровское сканирование.

Этот метод позволяет оценить кровоток в интракраниальных ветвях ВСА, задних мозговых артериях и состояние коллатерального кровообращения по передней и задней соединительным артериям (ЗСА, ПСА) Виллизиева круга и глазничному анастомозу, тем самым прогнозировать безопасностьпережатия ВСА.

Исследования проводятся всем больным на ультразвуковом сканере. При исследовании используется стандартный транстемпоральный доступ. Датчик располагается в месте наибольшего истончения височной кости, между наружным краем орбиты и ушной раковиной, по линии, соответствующей верхнему краю скуловидного отростка. Средние мозговые артерии (СМА) изучаются в сегментах М1 и М2.

Авторы многочисленных исследований отмечают тесную связь между состоянием резерва мозгового кровообращения и степенью развития коллатерального кровообращения через систему Вилизиева круга и лептоменингиальные анастомозы. Недостаточное развитие коллатералей в значительной степени повышает риск развития ишемических нарушений мозгового кровообращения, формирующихся по типу сосудисто-мозговой недостаточности [6].

В сомнительных случаях – когда два незавивисимых УЗ-исследования дают противоречивую информацию о степени поражения артерий – для окончательной диагностики используются высокоинформативные методы – селективная артериография брахиоцефальных артерий, МСКТ с болюсным контрастированием или МРТ-ангиография.

4. Селективная артериография брахиоцефальных артерий.

Данная инвазивная методика используется как окончательный метод при диагностике поражения экстракраниальных артерий. Показанием для его применения является неудовлетворительная информативность ультразвукового исследования.

Артериография проводится на цифровом рентгеновском аппарате с автоматическим шприцом-инъектором в режиме субтракции с внутриартериальным введением контрастного вещества. Используются неионные йодсодержащие контрастные вещества, например, «Ультравист» или «Омнипак». Исследование выполняется под внутривенным наркозом или комбинированной спинномозговой анестезией. У всех больных выполняется катетеризация магистральной артерии, например бедренной или лучевой по Сельдингеру. Далее через интродюсер, установленный в артерию, выполняется селективная катетеризация ОСА с каждой стороны с получением динамического изображения распространения контраста в прямой и боковой проекции.

8

5. Компьютерная и магниторезонансная томография головногомозга.

Компьютерная и магниторезонансная томография – это высокоинформативные, неинвазивные методы диагностики, позволяющие с высокой точностью находить и дифференцировать очаги перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения как ишемического, так и геморрагического генеза, а также оценить ангиоархитектонику экстар и интракраниальных артерий и степень их поражения.

6. Электроэнцефалография.

С целью исследования функционального состояния головного мозга у всех больных, независимо от степени сосудисто-мозговой недостаточности выполняется электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ). ЭЭГ позволяет выявить изменения биоэлектрической активности мозга при нарушении кровообращения.

Регистрацию ЭЭГ выполняли с помощью электроэнцефалографа. Исследование проводится в спокойной, максимально комфортной обстановке, пациенты находятся в удобной позе, в положении сидя, с закрытыми глазами.

Регистрацию проводят одновременно на 16 каналах. Исследование выполняется в несколько этапов. Сначала записываются фоновые сигналы, затем с функциональными нагрузками – вызванные потенциалы, реакция активации на открывание глаз. Реакция усвоения ритма в предъявляемом диапазоне частот – от 3 до 21 Гц, длительностью вспышки 150 мкс и интенсивностью 0,6 Дж. Расстояние от лампы фотостимулятора до глаз составляет 30 см, проба с гипервентиляцией проводится в конце исследования. Частота дыхания при ее проведении составляет 16–20 в минуту, продолжительность – 3 мин., с максимальной глубиной вдоха и полнотой выдоха. После проведения пробы с гипервентиляцией регистрация ЭЭГ проводится до восстановления фоновой записи.

На полученных кривых оценивают частотную и амплитудную характеристику ритмов, представленных на электроэнцефалограмме, отмечают наличие амплитудной и частотной асимметрии в гомотопных областях мозга. Выделяют характерные графоэлементы и патологические феномены с указанием морфологии и амплитуды волн. Определяют пространственное и временное распределение этих феноменов на ЭЭГ. Оценивают наличие и характер переходных явлений. Определяют локализацию источников различного типа потенциалов в мозге. Физиологически и патофизиологически интерпретируют запись.

При всех сосудистых заболеваниях центральной нервной системы ЭЭГ позволяет выявить степень общемозговых нарушений: легкую, умеренную, значительную и грубую.

Легкие общемозговые изменения ЭЭГ. Проявляются сохранностью альфа-ритма, однако он нерегулярный, нередко сочетается с бета-колебаниями и одиночными неустойчивыми тета-дельта-волнами невысокой амплитуды, выраженными на стороне патологии; реакция на раздражители сохранена.

Умеренные общемозговые изменения ЭЭГ. Проявляются полиритмией – нерегулярный альфа-ритм сочетается с частыми колебаниями, а также острыми

9

и медленными потенциалами. Медленные тета-дельта-волны в виде групповых колебаний выражены в передних областях мозга. Реакция на раздражители ослаблена.

Значительные общемозговые изменения ЭЭГ. Характеризуются преобладанием по всем областях обоих полушарий тета-дельта-волн различного периода и амплитуды, сохранностью редуцированного альфа-ритма на их фоне. Бета-колебания обычно наслаиваются на медленные волны. Под влиянием раздражителей нарастает выраженность медленных потенциалов – извращенная реакция.

Грубые общемозговые изменения ЭЭГ. Характеризуются устойчивым доминированием во всех областях обоих полушарий медленных тета-дельта- волн высокой амплитуды. Альфа- и бета-колебания отсутствуют. Реакция на раздражители отсутствует. Легкие и умеренные общемозговые изменения относятся к стадии субкомпенсации, значительные и грубые – к стадии декомпенсации.

7. Реоэнцефалография.

Метод реоэнцефалографии позволяет выявить нарушения сосудистого тонуса, снижение кровенаполнения в том или ином сосудистом бассейне, межполушарную асимметрию, изменения эластичности сосудистой стенки, свидетельствующие о ее органическом поражении, а также некоторые гемодинамические показатели, характеризующие взаимоотношение систем передней и задней циркуляции мозга.

Реоэнцефалография позволяет оценить гемодинамику как каротидных, так и вертебро-базилярных артерий. Используется продольная методика реоэнцефалографии одновременно с двух сторон, с фронто- и окципитомастоидальных отведений, четырехканальным реографом. Для получения информации о гемоциркуляции в системе внутренней сонной артерии электроды располагали следующим образом: один – на область сосцевидного отростка, а другой – у наружного края надбровной дуги (фронтомастоидальное отведение).

Цифровой анализ реографических кривых позволяет уточнить характер изменений, определяемых визуально, и выявить целый ряд других особенностей в состоянии сосудов изучаемой области [10]. У обследуемых больных изучались:

1.Амплитуда РЭГ. Амплитудой реографической волны называется максимальное расстояние от ее основания до вершины. Амплитуда РЭГ пропорциональна объему притока артериальной крови в мозг и оттоку венозной крови.

2.Реографический индекс (РИ), позволяющий определить величину пульсового кровенаполнения в изучаемом участке сосудистого русла. Реографический индекс – это отношение величины амплитуды реографической волны

квеличине стандартного калибровочного сигнала. Оценивается в долях Ома. Наибольшее значение придавали реографическому индексу как

показателю кровенаполнения.

10