272504

Кемеровская государственная медицинская академия

В. П. Вавилова, Н. К. Перевощикова, Н. И. Тарасов, О. А. Вайман, Т. А. Вавилова

ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯПРОГРАММАДЛЯ ПЕДИАТРОВИВРАЧЕЙОБЩЕЙПРАКТИКИ «СОВРЕМЕННЫЕПОДХОДЫ

КВЕДЕНИЮЧАСТОБОЛЕЮЩИХДЕТЕЙ»

Кемерово – 2007

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

В. П. Вавилова, Н. К. Перевощикова, Н. И. Тарасов, О. А. Вайман, Т. А. Вавилова

ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯПРОГРАММАДЛЯ ПЕДИАТРОВИВРАЧЕЙОБЩЕЙПРАКТИКИ «СОВРЕМЕННЫЕПОДХОДЫ

КВЕДЕНИЮЧАСТОБОЛЕЮЩИХДЕТЕЙ»

Работа выполнена в рамках Национального проекта «Здоровье»

Кемерово – 2007

1. Общая характеристика группы часто болеющих детей

Среди проблем, стоящих перед отечественной медицинской наукой, сохранение здоровья детей занимает особое место, что связано с ухудшением показателей физического и психического здоровья практически всего контингента детей и подростков. Согласно общепринятому в России определению «Часто болеющие дети» (ЧБД) – это не нозологическая форма, не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, не имеющих стойких органических нарушений в них. Ребенка правомерно относить к этой группе в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями. В практической работе и при проведении клинических исследований к ЧБД относят пациентов с кратностью острых респираторных заболеваний и (или) обострениями очагов носоглоточной инфекции в возрасте до года – 4 раза и более, 1–3 года – 6 раз и более, 4– 5 лет – 5 раз и более, старше 5 лет – 4 раза и более. Для включения детей старше 3 лет в группу ЧДБ предложено использовать другой критерий – инфекционный индекс, определяемый как отклонение суммы всех случаев острых респираторных заболеваний к возрасту ребенка (в годах). У ЧБД этот показатель – 1,1–3,5. Для детей, болеющих 6–12 раз в течение календарного года, предложен термин «очень часто болеющие дети» или «истинно часто болеющие дети». В группу ЧБД могут быть включены 30– 40 % детей дошкольного и младшего школьного возраста, но на их долю приходится 60–70 % всех случаев заболеваний детей. Особенно часты респираторные инфекции у детей, впервые поступающих в детский коллектив, среди которых группа ЧБД в первый год посещения коллектива достигает 40–50 %. В последующие годы это число снижается и к 3 году контакта их доля составляет 5–10 %. Поступление детей в дошкольные учреждения служит дополнительным фактором риска приобретения острых и хронических адаптационных болезней. Возникает порочный круг: повторные заболевания способствуют возникновению морфофункциональных отклонений и хронической патологии, которые воздействуют на неспецифическую резистентность, снижающую иммунобиологические защитные барьеры, что обусловливает формирование новых заболеваний.

В настоящее время причины высокой заболеваемости в группе ЧБД дискутабельны. Установлены следующие особенности группы ЧБД, которые необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий и реабилитации детей с высоким уровнем заболеваемости острой патологией органов дыхания:

3

1.Раннее искусственное вскармливание.

2.Наличие хронических заболеваний у родителей.

3.Рецидивирующие заболевания органов дыхания у родителей.

4.Посещение детских дошкольных учреждений.

5.Нерациональное питание.

6.Дети, родившиеся от несовершеннолетних матерей.

7.Низкий образовательный уровень родителей.

8.Неблагоприятный тип родительских отношений.

9.Дисбиозы верхних дыхательных путей различной природы.

10.Дисбиозы кишечника различной этиологии.

11.Гиперплазия глоточной или (и) небных миндалин.

12.Очаги хронического воспаления в области рото- и носоглотки.

13.Дефицит железа у матери во время беременности.

14.Железодефицитное состояние у ребенка

При обследовании часто болеющих детей удается выявить не менее трех из перечисленных особенностей, которые взаимосвязаны. У значительной части ЧБД отмечается изменение активности лизоцима назального секрета и слюны, снижается фагоцитарный индекс нейтрофильных лейкоцитов назальной слизи, снижена концентрация S Ig A в назальном секрете и слюне и концентрация Ig A в плазме крови, в рассматриваемой группе чаще, чем у сверстников, отмечаются нарушения показателей клеточного иммунитета. У 30–75 % часто болеющих детей, по данным разных авторов, выявлены дисгаммаглобулинемии и гипогаммаглобулинемии. Сказанное выше позволяет считать генетической основой частых и длительных респираторных заболеваний неспецифические, разнонаправленные изменения иммунологической реактивности организма, в основе которых лежат изменения гомеостатического равновесия иммунной системы, а не стабильные нарушения тех или иных ее компонентов. По данным Т. П. Марковой [11], часто болеющие дети характеризуются персистенцией инфекции в различных отделах респираторного тракта. Результаты исследования мазков со слизистой носоглотки на флору в подавляющем числе случаев представлены стафилококком (80 %) и стрептококком (60 %), в том числе β-гемолитический стрептококк (30 %).

В настоящее время возрос интерес к психической сфере детей, страдающих частыми респираторными заболеваниями. Показательна работа В. А. Ковалевского [7], изучавшего внутреннюю картину болезни у ЧБД. По данным автора, у данной группы детей преобладали отрицательные эмоции (65 %), у 80 % больных присутствовали элементы острого переживания своей болезни, 33 % приписывали наличие собственных переживаний другим людям, что наблюдалось лишь у 13 % здоровых сверстников. Особенности общения в группе детского сада

4

характеризовались достоверным преобладанием одиночной игры в группе ЧБД, 20 % из которых были исключены из детских коллективных игр, а у 14 % уровень развития игровых умений был ниже возрастных нормативов. В семьях, имеющих ЧБД, наиболее часто был диагностирован один из дисгармоничных профилей родительской позиции – привязывающеподавляющий. В то же время стиль воспитания с преобладанием потворствующей гиперпротекции, недостаточностью требований, запретов является фоном, формирующим и поддерживающим у детей так называемый синдром «вторичной выгоды». «Уход в болезнь» чаще встречается у физически ослабленных, перенесших тяжелые соматические заболевания детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Состояние здоровья детей складывается в результате сложного многогранного взаимодействия макро-, микросоциальных и биологических факторов. Взаимосвязь этих факторов носит сложный характер. Наиболее значимыми, определяющими состояние здоровья ребенка, оказались микросоциальные условия (тип родительских отношений, характер семьи (полная, неполная), существенно менее значимы – макросоциальные причины (уровень дохода семьи). Совокупность макро- и микросоциальных условий и генетические особенности организма ребенка формируют определенные типы реактивности детского организма, проявляющиеся разным уровнем заболеваемости. Тип родительских отношений формирует психологическое состояние ребенка и в значительной степени – его стремление к сотрудничеству со взрослыми, в том числе в области проведения профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Уровень гигиенической культуры родителей определяет эффективность такого сотрудничества. Совокупное влияние этих факторов характеризует образ жизни семьи, который в значительной степени влияет на состояние физического развития, факторов местного иммунитета, реакций неспецифической резистентности и микробиоциноза рото- и носоглотки. Выявлена высокая степень корреляции между патогенными типами родительских отношений и уровнем заболеваемости, острой патологией органов дыхания (r=0,89), уровнем тревожности и заболеваемостью острой патологией органов дыхания (r = 0,75), между типом родительских отношений и уровнем тревожности детей (r = 0,85).

2. Составление программы реабилитации ЧБД

Общие принципы оздоровления и реабилитации ЧБД включают комплексность, индивидуальный и системный подходы. Комплексность достигается проведением в каждом случае ряда гигиенических, реабилитационных и лечебных мероприятий. Реализация индивидуального подхода предполагает составление программы оздоровительных мероприятий для каждого ребенка, учет не только

5

состояния его здоровья (наличие заболеваний, их стадия, индивидуальный темп развития), но и некоторых психических особенностей (уровень тревожности), особенностей макро- и микросоциальных условий (тип родительских отношений). Системный подход означает то, что объектом реабилитационного и профилактического воздействия является система микросоциальных отношений, в которые вовлечен ребенок. Базисом для оздоровления и реабилитации детей является соблюдение режима дня, рациональное питание и соблюдение других общегигиенических мероприятий. Это позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение состояния здоровья ЧБД, но не достигает необходимого реабилитационного эффекта. Большинство детей нуждается в проведении специальных реабилитационных методик (квантовая терапия, иммуномодулирующая терапия, местная антибактериальная терапия). Наиболее эффективным методом коррекции неблагоприятных факторов воздействия микросоциальных условий на состояние здоровья ребенка являются образовательные программы для педиатров, родителей, учителей, воспитателей.

Реабилитационная программа ЧБД должна включать следующие разделы:

1.Плановые реабилитационные мероприятия.

2.Предэпидемическую профилактику и реабилитационные мероприятия во время эпидемий гриппа и ОРВИ.

3.Особенности лечения ОРВИ.

4.Реабилитация в период реконвалесценции.

5.Коррекция типа родительского отношения к ребенку.

Реабилитационная программа ЧБД

Стандартные профилактические мероприятия

Диета

1.Стандартная диета, соответствующая нормативным требованиям

2.Пищевые добавки: а) отруби (в обед добавление в пищу 2 ч. л. отрубей на одного ребенка курсом 7 дней один раз в месяц); б) пророщенная пшеница

3.Коррекция обмена витаминов: «Ревит» по 1 др. ежедневно (октябрь – январь); витамин С в марте – 30 дней

Закаливание

1.Плантарный массаж стоп

2.Босохождение по методике Саркисова-Серазини

3.Водное закаливание: обширное умывание; наступание в воду (tº +8–12º)

Физкультура

1.Тренирующие общеразвивающие занятия (а) в зале, б) в группе, в) на улице)

2.Целенаправленные гимнастические комплексы: профилактика нарушения осанки

Профилактика йод-дефицитных состояний

6

Стандартные профилактические мероприятия

1. Йотрин 25 мкг в течение месяца 2 раза в год (октябрь, март) или на завтрак давать 1 ч. л. консервированной морской капусты ежедневно – январь – апрель

Обеспечение экологической безопасности

1.Гигиенические мероприятия по обеспечению безопасности среды (фильтрыочистители для воды)

2.Выведение токсинов и тяжелых металлов из организма – включение в пищу: а) запаренного яблока, б) отрубей

3.Защита организма от повреждения экологическими токсинами (экологический гомеопатический комплекс: перед завтраком 1 гр. «ОКО» + 1 гр. «Реприз» (ежедневно вместе под язык, через 6 месяцев «Реприз» исключить)

Повышение неспецифической резистентности организма

1.Фитотерапия: а) фиточаи, б) отвар шиповника

2.Гомеопатия: профилактические гомеопатические средства («Кальгид» по 2

гранулы в один прием утром октябрь – декабрь или «Анас барбария» в гранулах с мазью «Кориза» эндоназально)

3.Медикаментозные средства (поливитаминные препараты)

4.Адаптогены (настойка элеутерококка, топинамбур)

5.Профилактика ЛОР-заболеваний – уход за лимфоглолточным кольцом

(полоскание полости рта и носоглотки):

а) физиологическим раствором 10 дней б) слабым раствором морской соли 10 дней в) зеленым чаем 10 дней г) чесночно-водные капли (5 дней)

6.Предэпидемическая и предсезонная профилактика гриппа:

- ридостин в течение 10 дней (декабрь, март)

- наринэ эндоназально 10 дней (ноябрь, февраль)

7.При высевании β-гемолитического стрептококка из носо- и ротоглотки:

биопарокс 7 дней профилактически и с лечебной целью

8.Физио- и рефлексотерапия:

а) УФО общее; квантовая профилактика (5 дней, октябрь) б) дорожки массажные в) оздоровительный массаж

г) ионизация воздуха (люстра Чижевского) д) аэрозольтерапия (ингаляции)

е) массаж биологически активных точек по Уманской в течение всего года

Коррекция дисбиоценоза кишечника

1.Профилактические курсы биопрепаратов (чередовать курсы с лакто- и бифидум-бактериями по 3–4 недели не менее 4 раз в год)

2.Гомеопатическая терапия – «Реприз» 6 месяцев

3.Лечебное питание: бифидокефир

Нормализация функции центральной нервной системы

а) соблюдение режима дня б) музыкотерапия (тихая спокойная классическая музыка)

в) формирование саногенного мышления (формирование позитивных мыслей у родителей и детей в отношении здоровья); г) овладение приемами релаксации, элементами аутогенной тренировки

Нормализация психологического микроклимата в группе дошкольного

7

Стандартные профилактические мероприятия

учреждения

1.Поднятие самооценки ребенка в группе

2.Обучение ребенка умению договариваться, решать конфликты

Консультирование ребенка, родителей, персонала

Консультации и образовательные программы для родителей: а) по навыкам закаливания б) рациональным слоям одежды в) исключению гиперопеки

г) путям повышения самооценки ребенка д) обучение персонала по передаче самостоятельности детям, исключению гиперопеки

3. Описание реабилитационных мероприятий

3.1.Рациональный режим дня рассматривается в настоящее время как одно из базисных условий проведения реабилитации ЧБД. Режим дня должен строго соответствовать существующим гигиеническим нормам. Целесообразно увеличить продолжительность ночного сна на 1–1,5 часа. Обязателен для ЧБД любого возраста дневной сон или отдых продолжительностью 1–2 часа. Важны ежедневные прогулки на свежем воздухе, продолжительность и кратность которых должна зависеть от погодных условий: при температуре воздуха ниже –15–20º С целесообразны прогулки продолжительностью не более 30 минут 2 раза в день. При других погодных условиях продолжительность прогулок следует увеличить до 1–1,5 часов 2–3 раза в день. Учебные нагрузки для часто болеющих детей должны быть ограничены: для младших школьников 3– 4 урока по 45 минут, для детей среднего школьного возраста 4–5 уроков по 45 минут, для старших школьников – 5–6 уроков по 45 минут. Уменьшение продолжительности рабочего дня школьника осуществляется за счет ограничения факультативных занятий.

3.2.Питание. Важно соблюдение общих гигиенических норм и режима питания. В основе правильной организации питания часто болеющих детей должны быть положены следующие принципы:

−Регулярный прием пищи в фиксированное время.

−Режим питания и кратность приема пищи должны соответствовать возрасту ребенка и функциональным возможностям его пищеварительной системы. Для дошкольного возраста прием пищи должен быть 4–5 раз в сутки.

−Калорийность пищи и соотношение основных компонентов принимаемой пищи определяется возрастом малыша. Для детей дошкольного возраста соотношение между белками, жирами и углеводами должно быть 1:1:3–4, а калорийность от 1 года до 3-х лет –

1000–1300 ккал, а с 4 до 6 лет – 1700–1900 ккал.

8