Аугментационная мастопексия Методические рекомендации

Оценка объема железы и выбор импланта Понимание того, как выбрать объем имплантата и желаемый размер железы,

является ключом к процедуре мастопексии-аугментации. Необходимы произвести следующие измерения:

1)от грудинной вырезки к соскам.

2)между сосками.

3)от грудинной вырезки к субмаммарной складке.

4)от инфрамаммарной складки к соскам.

5)ширины основания железы непосредственно на грудной клетке.

6)ширины грудной клетки от латерального края железы к латеральному краю второй железы (разделить на половину и вычесть 1 см, чтобы получить максимальную базовую ширину имплантата). Измерения 1–5 предназначены не для объема, а для оценки симметрии, птоза, положения соска и ширины основания.

7)окружность грудной клетки на инфрамаммарной складке

8)окружность грудной клетки на уровне сосков.

В среднем, одна единица размера чашки бюстгальтера равна 200 мл импланта или 200 граммам ткани железы, следовательно чашка A будет 200 г, чашка B 400 г, чашка C 600 г и так далее.

Следует использовать эти измерения, чтобы спланировать размер и базовый диаметр импланта. Если при операции ткань груди не удаляется, то это очень просто. Пациенту с чашкой А (200 мл), желающему увеличить грудь до чашки C (600 мл), потребуется имплант: 600–200 = 400 мл. При редукции или мастопексии ткань резецируется, и, конечно, это повлияет на окончательный объем груди. Хирург должен оценить объем удаляемой ткани, а это непростая задача. Тем не менее, обычно можно угадать в пределах половины размера чашки (100 г) и добавить это к размеру имплантата. Очень важным параметром для выбора импланта является измерение ширины основания железы, из которого вычитается половина толщины покровных тканей. Это и будет желаемый размер основания импланта.

Также необходимо принять решение о размещении имплантата – субмускулярное или субгландулярное. У очень худых женщин с небольшой атрофической и птозированной грудью рекомендовано размещение субмускулярно, а женщинам с птозом, чашей “B” и хорошо выраженным покровным слоем размещение под железой может быть более подходящим.

Серповидная мастопексия

Показания

В 1976 году Regnault [4] выделил три различных степени птоза молочной железы. Пациенты с 1-й степенью (сосок на уровне инфрамаммарной складки) лучше всего подходят для серповидной или циркумареолярной мастопексии с увеличением. Пациенты 2-й степени являются пограничными в отношении показаний к серповидной мастопексии и обычно считаются хорошими кандидатами для циркумареолярного подхода. Серповидная мастопексия считается про-

10

тивопоказанной для пациентов с птозом 3-й степени, поскольку очень трудно добиться подъема более чем на 3–4 см, просто удалив кожу, прилегающую к верхней половине ареолы.

Другой важной проблемой при рассмотрении серповидной мастопексии с увеличением является расстояние между САК и инфрамаммарной складкой. У пациентов с железистым птозом и псевдоптозом это расстояние, как правило, больше, чем при птозе 1 степени. В этом случае выбор серповидной и циркумареолярной мастопексии не решает проблему. Вместо этого следует рассмотреть вертикальную L-образную или перевернутую Т образную [19, 20].

У пациентов с более светлой и тонкой кожей и диаметром ареолы больше 35– 40 мм и меньше 80 мм, как правило, лучше формируется рубец.

Полнота верхних полюсов является одним из приоритетов для женщин при принятии решения об установке имплантов. Поэтому одним из обязательных вопросов, которые необходимо обсудить с пациентом до операции, является возможность рецидива птоза молочной железы как позднее осложнение этой процедуры. При серповидной мастопексии кровоснабжение прерывается в верхней половине сосково-ареолярного комплекса, следовательно, вторичная мастопексия с использованием вертикального, перевернутого Т или L-образного разреза может быть исключена – по крайней мере, в течение первых нескольких лет – из-за проблем с жизнеспособностью САК[13]. Один из подходов для преодоления этой проблемы, состоит в том, чтобы сочетать серповидную мастопексию с аугументацией через инфрамаммарную складку или подмышечную впадину.

Серповидная мастопексия может применяться при асимметричных железах, у которых необходимый подъем отличается для каждой стороны. Например, пациенты без птоза на одной стороне, но с птозом 1 или 2 степени на другой стороне.

Диаметр сосково-ареолярного комплекса Как серповидная, так и циркумареолярная мастопексия с аугментацией по-

казаны пациентам с диаметром сосково-ареолярного комплекса более 35–40 мм. Spear и соавторы [23] предложили математический метод для планирования циркумареолярной мастопексии. Этот метод основан на правилах, которые определяют количество удаляемой кожи в попытке предотвратить натяжение при зашивании и избежать гипертрофических рубцов и растяжения ареолы. Согласно их указаниям, наружный разрез должен быть не менее чем в три раза больше диаметра внутреннего круга и, как правило, составляет менее 10 см.

Серповидная мастопексия с увеличением также показана пациентам с диаметром сосково-ареолярного комплекса более 35–40 мм, которым требуется подъем не более 25–30 мм [20]. Однако, поскольку кожа не иссекается по всей периферии ареолы, эту технику следует с осторожностью назначать пациентам с более крупными ареолами (диаметр которых превышает 8 см) [6].

Техника Разметка должна быть нанесена перед анестезией, в положении пациента си-

дя. В это время, если это не было сделано ранее, возможно выявление асиммет-

11

рии. Важно отметить, что причина асимметрии может быть не только в мягких тканях (кожа, железа и мышцы), но также и в костях (сколиоз, воронкообразная грудная клетка), и что последнее не корректируется данной операцией.

Отмечается более высокая точка САК, на воображаемой вертикальной линии на 1–3 см выше отмечается наивысшая резецируемого лоскута. Затем серп можно нарисовать двумя почти параллельными кривыми, начинающимися в 9 часов, проходящими через более высокие точки (оригинал и новую) и спускающимися до 3-х часов [21].

Рис. 3. Разметка серповидной мастопексии.

Анестезия – местная или общая – выбирается в соответствии с предпочтениями хирурга и анестезиолога. Инфильтрация кожи и области разреза адреналином (1: 500 000), может уменьшить кровотечение.

Далее производится разрез скальпелем № 15 с последующей деэпителизацией.

Рис. 4.

12

Рассечение через железу должно быть перпендикулярно плоскости груди и может выполняться с помощью электрокоагуляции или скальпеля с лезвием № 22. Тщательный гемостаз и размещение трубчатого вакуумного дренажа должны быть выполнены до установки имплантата.

Ушивание выполняется по трем слоям: железистый, подкожный и кожный. Предпочтительно использовать полиглекапрон (Monocryl, Ethicon): 3-0 прерывный шов для железистого и подкожного слоев и 4-0 для внутрикожного шва.

Рис. 5.

В 2006 году Gruber с соавторами [14] предложили модификацию описанной выше методики – так называемую расширенную серповидную мастопексию с аугментацией. Цель, по мнению этих авторов, состоит в том, чтобы минимизировать натяжение кожи путем удаления железы под серпом, тем самым уменьшая вероятность растяжения сосково-ареолярного комплекса и гипертрофии рубцов.

Осложнения Осложнения серповидной мастопексии с аугментацией в литературе плохо до-

кументированы. Однако, серповидная и циркумареолярная мастопексия по сути своей аналогичны, и поэтому можно предположить возможные осложнения.

Инфекция, частичная и кратковременная потеря чувствительности сосковоареолярного комплекса и гематомы являются возможными ранними осложнениями. Наиболее высокий риск кровотечения при доступе к субмускулярному карману через верхний квадрант [4]. Складки кожи разглаживаются в первые

13

несколько месяцев. Деформация формы железы может проявиться как позднее осложнение [8]. Деформация и растяжение ареолы также относятся к числу осложнений [22].

Другим важным осложнением этого метода является ранний и поздний рецидив птоза. Если никакие другие вмешательства на железе не выполняются, это осложнение в значительной степени зависит от качества кожи пациента. Более толстая кожа имеет тенденцию сохранять результат в течение более длительного периода, чем более тонкая.

Серповидная мастопексия с аугментацией – это методика, используемая для пациентов с небольшой степенью птоза, при которой желаемый лифтинг соско- во-ареолярного комплекса не превышает 3 см. Пациенты с толстой и светлой кожей имеют лучшие результаты по сравнению с пациентами с тонкой или темной кожей. Деформация железы и/или ареолы, ранний или поздний рецидив птоза являются возможными осложнениями. При правильном проведении данный метод может привести к хорошему балансу между формой, рубцом и долгосрочным результатом.

Циркумареолярная мастопексия и вертикальный компонент

Как уже было сказано, аугументационная мастопексии – это операция с противоречивыми целями. Увеличение объема груди требует расширения кожного покрова. Напротив, мастопексия поднимает сосок на новый уровень, и уменьшает кожный чехол. Все эти цели должны сочетаться при поддержании кровоснабжения и иннервации сосков.

Одновременное увеличение и периареолярная мастопексия эффективны, потому что увеличение груди с помощью импланта помогает заполнить большую часть избыточной кожи, тогда как периареолярная мастопексия удаляет оставшийся избыток и перемещает сосок. Если иссечение периареолярной кожи недостаточно, добавление вертикального компонента является хорошим решением. Круговой шов-стяжка, равномерно расположенный по дермальному краю, уменьшает неровности, гребешки, периареолярный рубец и риск расширения ареолы. Успех этой процедуры зависит от тщательного отбора пациентов, планирования и тщательной хирургической техники.

Разметка при циркумвертикальной мастопексии Размечаются средняя линия грудной клетки от вырезки грудины до мечевид-

ного отростка, инфрамаммарная складка и медиана груди. Грудь отводится в верхнемедиальном и верхнелатеральном направлении, и наносятся вертикальные линии от инфрамаммарной складки и меридиана до ареолы. Этот клин или V от циркумареолярного иссечения останавливается над складкой. Затем кожа сводится инструментом или сшивается, чтобы обеспечить возможность закрытия раны после аугументации без натяжения.

Доступ для формирования кармана импланта отмечается через вертикальный компонент, что позволяет сохранить кровоснабжение сосково-ареолярного комплекса.

14

полюса импланта. Следующий этап операции зависит от плоскости размещения импланта.

Субгландулярный карман формируется между грудной фасцией и железой. Расширение кармана ограничено зубчатой мышцей и инфрамаммарной складкой. Чрезмерное медиальное расширение кармана является риском возникновения симмастии. Верхняя диссекция должна быть достаточно высокой, чтобы обеспечить редрапировку железистой ткани, одновременно ограничивая миграцию имплантата.

Для субпекторального размещения проводится ограниченная субгландулярная диссекция от инфрамаммарной складки к соску, чтобы обеспечить редрапировку ткани. Грудная мышца захватывается зажимом Элиса и поднимается вдоль своей нижней границы. Электрокоагулятором отсекается медиальная часть грудной мышцы от грудины. Адекватный гемостаз сосудов чрезвычайно важен в этой области. Медиальная резекция мышц ограничена нижней третью мышцы ниже соска. Латеральная субпекторальная диссекция поднимает большую грудную мышцу от малой, но ограничивает нижнелатеральную диссек-

цию, чтобы избежать смещения импланта в подмышечную область.

Решение о том, устанавливать ли имплантат субгландулярно или частично субпекторально, зависит от множества факторов. Если имплантат находится в субгландулярном пространстве, его воздействие будет больше. Субгландулярное размещение импланта рекомендуется при pinch-тесте больше 2 см, предпочтительно 3 см в верхнем полюсе. В противном случае для маскировки импланта потребуется частичный субпекторальный карман. При использовании имплантов, наполненных физиологическим раствором (что бывает крайне редко), требуется больший объем покрывающих тканей, так как он с большей вероятностью может привести к риплингу.

16

Имплантат устанавливается в карман, после чего пациента присаживают. При необходимости вносятся коррективы в разметку, паренхима железы ушивается рассасывающимися отдельными швами. Для периареолярной мастопексии диаметр сосково-ареолярного комплекса размечают в пределах 38–45 мм. Иссекаемые участок ареолы и периареолярная кожа деэпителизируются. Дерму разрезают, стараясь сохранить на краях не менее 5 мм дермы для надежного ушивания. Если не существует проблем с жизнеспособностью сосков, кожу молочной железы отслаивают по окружности наружу, по меньшей мере, на 1 см, что позволяет перераспределить ткани.

Бенелли рекомендовал фиксировать дермальными якорными швами в положении 12 часов, а затем ключевыми дермальными вертикальными швами для ориентации ареолярного комплекса. Далее накладывается круговой шов-стяжка. Модификация Хаммонда предлагает схему «вагонного колеса» для уменьшения натяжения и лучшего распределения силы, окружающей ареолу. Финальным шов накладывается внутрикожно монокрилом или проленом.

Если периареолярного иссечения кожи недостаточно, вертикальный компонент или клин деэпителизируется. Это увеличивает доступ для установки импланта. Вертикальный планируется и корректируется так, чтобы максимизировать проекцию без чрезмерного натяжения. Если сосок поднят высоко и направлен вверх, может потребоваться сокращение промежутка между инфрамаммарной складкой и сосково-ареолярным комплексом. Треугольник кожи иссекается над инфрамаммарной складкой, создавая короткий шрам Т-образный рубец, сокращает расстояние до инфрамаммарной складки. Углы треугольника сужаются кверху, чтобы лежать в сгибе при окончательном закрытии. Вертикальное укорочение с уменьшением ширины основания может увеличить проекцию при минимизации гландулярного птоза.

Риски и осложнения

1.Существует повышенный риск некроза кожи. При чрезмерной резекции кожи увеличивается натяжение кожного чехла.

2.Существует повышенный риск гибели соска при аугментации, который зависит от периферического кровоснабжения.

3.Существует риск гипертрофии рубцов, особенно периареолярных. Методы профилактики включают блокирующий шов Бенелли и колесо Хаммонда.

4.Возможна протрузия импланта из-за дополнительных разрезов.

5.Возможно развитие грыжи соска. Осторожное обращение с тканями сос- ково-ареолярного комплекса и его небольшой диаметр могут помочь предотвратить это осложнение.

7.Асимметрия и уплощение груди могут возникать из-за избыточного натяжения кожи.

8.Наихудшие осложнения чрезмерного удаления кожи возникают при широком медиолатеральном рассечении. Все иссечения кожи должны оставаться в пределах предоперационных отметок и быть адаптированы.

9.Другие осложнения, гематома (1–2%) или инфекция (1–4%) сопоставимы с другими операциями на молочной железе.

17

Циркумареолярная мастопексия с горизонтальным компонентом Крой Wise

Разметка Маркировка наносится в положении пациента стоя, плечи ровно, а от линии

грудины до пупка проводится средняя линия. Деформации позвоночника и асимметрии обязательно демонстрируются пациенту. Субмаммарная складка отмечается несмываемым маркером с обоих сторон. Субмаммарная складка обычно находится на расстоянии 21–25 см от вырезки грудины и на уровне середины плеча.

18

От середины грудины вертикально вниз через сосок к СС, при этом железа мягко поддерживается для уменьшения тяги на супрареолярную кожу. Новая позиция сосково-ареолярного комплекса определяется точкой пересечения проекции СС с медианой груди. Отметка подтверждается по нескольким ориентирам, включая середину плеча или в диапазоне от 18 до 24 см от вырезки грудины.

Как только предварительное положение сосково-ареолярного комплекса выбрано, две наклонные линии (которые при закрытии будут вертикальной частью разреза Т) спускаются на 4,5–7 см, формируя перевернутую V. Угол расхождения линий (которые образуют перевернутый V) определяется избытком кожи, больше кожи – V открывается. Если вы сомневаетесь, следует сузить V, при необходимости можно дополнительно иссечь кожу при ушивании. При чрезмерной резекции кожи приведет к нагрузке на швы или сведение краев окажется невозможным.

Наконец, горизонтальная линия проводится от нижнего конца вертикальных линий к СС. Они не должны простираться полностью до медиальной или латеральной стороны груди. Горизонтальные линии соответствуют субмаммарной складке, останавливаются на расстоянии 1–4 см от латеральной границы грудины и латеральной границе складки груди [26]. В ходе операции редукция железы выполняется согласно нанесенной разметке, сосково-ареолярный комплекс перемещается на необходимый уровень на сосудистой ножке. Ниже приведена одна из классических техник выполнения редукции молочной железы, когда САК выкраивается и перемещается на нижней ножке, через которую проходят питающие сосуды. Прочие методики подробно описаны в методических пособиях, специально посвященных этой теме.

Хирургическая техника редукции молочной железы Согласно предоперационной маркировке проводится деэпителизация нижней

ножки сосково-ареолярного комплекса. Коагулятором проводится два трансдермальных вертикальных разреза, до жировой ткани, на расстоянии 5 мм от края кожи. Это позволит сосково-ареолярной ножке скользить вверх и свести медиальный и латеральный края кожи. Дермальные и субдермальные швы выполняются с использованием 2/0 викрила, обратным узловым швом (шов Эбади).

Отдельный разрез для формирования кармана импланта производится на латеральной ветке деэпителизированной инфрамаммарной линии, и процедура продолжается, как при обычном увеличении молочной железы. При двухплоскостной установке, фасция грудной мышцы отслаивается до верхней трети большой грудной мышцы, чтобы позволить свободное мышечное сокращение. Глубокий слой поверхностной фасции рассекается примерно на 2 см выше и параллельно инфрамаммарной складке, как «железистое окно», позволяющее имплантату заполнить нижний полюс железы. Эта грудная фасция складывается формируя «занавеску» перед имплантатом.

Ретропекторальная диссекция начинается латерально, близко к субмаммарной складке, где легче всего войти в пространство, потому что нет прикреплений к pectoralis minor или serratus anterior и выполняется выше до сосково-

19