Аугментационная мастопексия Методические рекомендации

УДК 618.19-089.881

ББК 57.12 А93

А93 Аугментационная мастопексия. Методические рекомендации. / Н.П. Кораблева, А.А. Божок, В.В. Жолтиков, А.А. Некрасов, А.Г. Григорян, А.В. Побережная, И.А. Галиев. – СПб.: СПбГПМУ, 2019. – 24 с.

ISBN 978-5-907184-62-6

Методические рекомендации посвящены актуальному и одному из наиболее распространенных методов эстетической коррекции молочных желез – мастопексии на имплантах. В рекомендациях емко освещены вопросы патогенеза и классификации птоза молочных желез. Обобщен опыт кафедры в выполнении различных видов коррегирующих операций, изложены их технические особенности, преимущества, показания для выбора типа операции, возможные осложнения и способы их коррекции. Рекомендации предназначены в помощь к освоению данной темы обучающимся на кафедрах пластической хирургии, а также врачам-специалистам по пластической хирургии.

УДК 618.19-089.881

ББК 57.12

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

Введение

Редукционная маммопластика занимает значительное место в практике пластического хирурга и относится к тем видам вмешательств, результат которых в большинстве случаев вполне удовлетворяет пациента. Многочисленные применяемые техники помогают значительно улучшить форму и объем молочных желез с вполне предсказуемым результатом. Однако редукция железы как таковая, несмотря на многочисленные модификации, имеет ограничения в отношении достижения «полного» объема железы с наполненным верхним полюсом. Часть пациентов удовлетворяются результатом редукционной маммопластики, однако есть значительное количество пациентов, желающих получить в результате операции красивый наполненный верхний склон железы. Аугментационная мастопексия – тот тип операции, который решает эту задачу. Основные характеристики этой операции следующие. В большинстве случаев она выполняется в один этап, при редукции преимущественно используется верхняя ножка, а силиконовый имплант устанавливается под большую грудную мышцу. На первый взгляд уменьшение объема железы и одновременное его замещение имплантом кажется противоречивым, однако именно такие маневры позволяют произвести ремоделирование железы и получить идеальную форму с наполненным верхним склоном.

Изначально эта операция разрабатывалась преимущественно для пациентов с макромастией, однако в последующем операция нашла широкое применение и при других клинических ситуациях: при псевдоптозе после предшествующей аугментации, для коррекции асимметрии молочных желез как первичной, так и возникшей после предшествующих оперативных вмешательств и пр.

Цель рекомендаций. Представить подробную методику современных вариантов выполнения аугментационной мастопексии и проанализировать собственный опыт применения.

Особенности и новизна рекомендаций. На основании собственного опыта подробно описаны преимущества и недостатки различных вариантов выполнения операции аугментационной мастопексии.

Ожидаемые результаты. Изучение и анализ представленных рекомендаций позволит практикующему пластическому хирургу из множества вариантов выбрать для конкретного пациента оптимальную методику выполнения аугментационной мастопексии и получить оптимальный эстетический результат, избежав при этом возможных ранних и отсроченных осложнений.

Патогенез мастоптоза

Мастоптоз (др.-греч. μαστός «грудь» + др.-греч. πτῶσις «падение») – это гравитационные изменения контуров груди и положения сосково-ареолярного комплекса, вследствие уменьшения отношения объема наполнителя к площади кожного чехла.

Изменения по трем критериям – железистому телу, кожному чехлу и расположению сосково-ареолярного комплекса, могут произойти асинхронно, хотя

3

это происходит не часто. Обычно это приводит к псевдоптозу, железистому птозу или обвисанию молочной железы после операции (bottoming out).

Нормальная молочная железа отличается резко выраженной структурной динамикой. Во время менструальных циклов в выводных протоках и в эпителии железистых долек чередуются незначительные и различно выраженные периоды регрессивных и пролиферативных изменений. Во время беременности молочная железа увеличивается под влиянием гормона желтого тела и соответствующего ему плацентарного гормона; наступает увеличение числа альвеол, а вскоре после родов молочная железа начинает сецернировать. Беременность и лактация в большинстве случаев оказывают на форму молочных желез неблагоприятное влияние. Железистая ткань гипертрофируется за счет остальных тканей, соединительная ткань становится вялой, кожа растягивается. После окончания кормления грудью наступает инволюция железистой паренхимы; соединительная ткань и кожа, однако, обычно не возвращаются в первоначальное состояние, а количество жира скорее увеличивается. На растянутой коже часто остаются тонкие многочисленные striae.

При приближении менопаузы в молочной железе начинают происходить инволюционные изменения. Вначале отмечается неравномерность железистых долек. Затем наступает сморщивание и спадание элементов долек и их приводящих канальцев. После наступления менопаузы начинает исчезать эпителий долек и отмечается кистозное расширение выводных протоков, сопровождающееся уплотнением и гиалинизацией окружающей стромы. Склероз железистой стромы и облитерация молочных ходов и кровеносных сосудов относятся уже к числу поздних сенильных изменений [1].

У пациентов перенесших потерю веса 20 и более килограмм, так же наблюдается уменьшение объема наполнителя, с избыточной тканью кожного чехла приводящей к в птозу груди.[2, 3]

Анатомия молочной железы

Эпидермис сосково-ареолярного комплекса (САК) пигментирован, имеет складчатость, что способствует хорошему камуфлированию рубца. Дерма соска, которая имеет чрезвычайно высокую концентрацию коллагена, содержит апокринные потовые железы и многочисленные сальные железы с относительно небольшим количеством волосяных фолликулов. Около 15–25 молочных протоков входят в основание соска и расширяются, создавая молочные пазухи (значительно ниже любых серповидных хирургических разрезов). Эти пазухи оканчиваются конусообразными ампулами. Окружающая сосок ареола сильно варьирует в диаметре от 20 до 60 мм. Ареолярная кожа также содержит сальные железы, потовые железы, железы Монтгомери и пушковые волосы. Глубоко в САК (опять же, значительно ниже хирургических разрезов) находятся гладкомышечные волокна, расположенные в радиальных и круговых соединительнотканных пучках, которые ориентированы вдоль молочных протоков, приходят в сосок и вызывают эрекцию сосков, ареолярное сокращение и эвакуацию молочных пазух [11]. Согласно анатомии, серповидная мастопексия не будет мешать будущей лактации или кормлению грудью.

4

Подавляющее большинство паренхимы молочной железы, которая никоим образом не нарушается серповидной мастопексией, простирается от уровня второго или третьего ребра вниз до инфрамаммарной складки на шестом или седьмом ребре [12], также от грудины до передней подмышечной линии. Хвост Спенса включает переменное количество паренхимы молочной железы (10– 30%) выдается вверх по диагонали в направлении подмышечной впадины.

Железа лежит на поверхностной части грудной фасции, которая ниже продолжается фасцией Скарпа. Она покрывает большую грудную мышцу, прямые мышцы живота, наружную косую мышцу живота и передние зубчатые мышцы. Глубокая часть грудной фасции лежит под этими мышцами.

Сама ткань молочной железы окутана поверхностной фасцией грудной клетки, которая является продолжением фасции Кампера. Эта поверхностная фасция непрерывна снизу с поверхностной фасцией живота, сверху с поверхностной фасцией шеи и соединена с дермой, вот почему техника серповидной мастопексии хирургически возможна и обеспечивает длительный результат. Этот метод позволяет корректировать форму и контуры железы [14].

Глубокий слой поверхностной фасции грудной клетки лежит непосредственно над фасцией большой грудной мышцы и, самое главное, поверхностный слой поверхностной фасции грудной клетки с вышележащей дермой связан с глубоким слоем поверхностной фасции грудной клетки связками Купера [13]. Связки Купера – это фиброзные и эластичные тяжи, которые разделяют молочную железу на дольки и подвешивают ее. Паренхима молочной железы состоит из 15–25 долей железистой ткани, разделенных повсюду связками Купера и окруженных жиром. Каждая доля опорожняется в отдельный молочный проток, который заканчивается в соске.

Артериальное кровоснабжение молочной железы состоит из трех основных систем: латеральной грудной артерии, внутренней грудной артерии и межреберных артерий [15]. Основное артериальное кровоснабжение САК поступает из ветвей от латеральной грудной и внутренних грудной артерий.

Ветви внутренней грудной артерии, подходя с медиальной стороны, снабжают кровью дольки железы, ареол, сосок и кожу с медиальной стороны. Ветви боковой грудной артерии питают эти же структуры с латеральной стороны. Задняя поверхность железы кровоснабжается ветвями межреберных артерий. Все перечисленные артерии образуют две анатомические сети: поверхностную и глубокую. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные — образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной. Лимфатическая система молочной железы делится на внутриорганную и внеорганную. Внутриорганная система состоит из сети капилляров, окружающих каждую дольку. К ней также относится лимфатическая сеть кожи и подкожной жировой клетчатки. Внеорганная система образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами, к которым относятся подмышечные, подключичные, надключичные, парастернальные и межпекторальные узлы.

Иннервация молочной железы осуществляется сегментарно, латеральными ветвями 3–6 межреберных нервов (Т3–Т6). Центральные отделы молочной железы, в том числе область соска и ареолы, получают сенсорную иннервацию из

5

переднемедиальных и переднелатеральных волокон межреберных нервов Т3– Т5; иннервация большей части молочной железы осуществляется за счет нерва Т4 (четвертого межреберного кожного нерва). При выполнении реконструктив- но-пластических и эстетических операций на молочной железе настоятельно рекомендуется сохранить хотя бы один из указанных нервов для обеспечения сенсорной иннервации молочной железы. Нижние ветви шейного нервного сплетения также обеспечивают сенсорную иннервацию верхних отделов молочной железы. Медиальные, а также нижние отделы молочной железы иннервируются латеральными ветвями 2–6 межреберных нервов (Т2–Т6). Латеральная кожная ветвь 2-го межреберного нерва (межреберно-плечевой нерв) проходит латерально через подмышечную впадину и образует нервное сплетение с кожной ветвью срединного нерва, а также с 3-м межреберным нервом (Т3) [16].

Фасция шеи

Ключица

Задние межреберные вена,

Большая грудная мышца артерия и нерв Непарная вена

Глубочайшая межреберная

кожа

Рис. 1. Анатомия молочной железы.

Классификация птоза молочных желез Наиболее часто используемая классификация птоза груди, основанная на по-

ложении соска относительно субмаммарной складки (СС), была предложена Regnault P. в 1976 году. Он же ввел понятие псевдоптоза.

В норме сосок расположен выше субмаммарной складки и находится на уровне середины плеча при любом росте женщины. Выраженность птоза молочной железы определяют по отношению соска к уровню подгрудной складки

иразличают следующие его варианты:

-птоз I степени – сосок находится на уровне субмаммарной складки;

6

В 1994 году LaTrenta и Hoffman к классификации по Regnault добавили измерения в сантиметрах от соска до инфрамаммарной складки:

-птоз первой степени (незначительный птоз): расстояние от проекции соска до уровня инфрамаммарной складки в пределах 1 см;

-птоз второй степени (умеренный птоз): сосок на 1–3 см ниже уровня инфрамаммарной складки и выше нижнего контура железы;

-птоз третьей степени (тяжелый птоз): сосок больше чем на 3 см ниже уровня инфрамаммарной складки, расположен на нижнем контуре молочной железы.

-псевдоптоз: сосок выше или на уровне инфрамаммарной складки со свободным, "обвисшим" нижним контуром кожи, создающим впечатление истинного птоза [5].

Виды мастопексий Цель мастопексии – поднять ткань железы, правильно ориентировать соско-

во-ареолярный комплекс и улучшить симметрию для получения максимально эстетического результата.

Операция должна быть подобрана таким образом, чтобы не только минимизировать размеры рубца, но в первую очередь корректировать растяжение кожи, атрофию молочной железы и асимметрию. Асимметрия желез может быть и до операции, поэтому предпочтительно использовать одну и ту же технику на обеих железах, чтобы не создавать дополнительную асимметрию из-за различий между методиками.

1)Серповидная мастопексия: резекция лоскута кожи в форме серпа с 9 до 3 часов, позволяет поднять сосково-ареолярный комплекс на 1–2 см. Этот метод не влияет на форму железы, обычно не используется для редукции, но может быть полезен для минимальной краниализации сосков в случаях их асимметрии. С помощью данной методики, имплантат может быть размещен либо субмускулярно или субгландулярно.

2)Циркумареолярная мастопексия: резекция лоскута кожи вокруг сосковоареолярного комплекса, отслойка кожи от нижней половины молочной железы и «шнуровка» наполнителя не рассасывающейся нитью [8]. Отслоенная периареолярная кожа собирается к циркумареолярному периметру глубоким круговым «швом-стяжкой» (round block, круговой шов Бенелли).[7]

Полнослойная круговая резекция и кожи, и железы вокруг сосковоареолярного комплекса может привести к некрозу последнего, так как остающаяся тонкая центральная ножка перфузионно несостоятельна. Вариантом периареолярной резекции кожи является более осторожная «интраареолярная». В.S. Atiyeh с соавт. (1998) при тубулярной груди сокращали площадь перерастянутой ареолы, деэпидермизируя кружок вокруг соска. Периферическая часть кожи ареолы круговым швом-стяжкой «надвигается» на деэпидермизированное интраареолярное кольцо. Н. Becker (2001) мобилизовал не столько кожу «чехла»

кпериферии от периареолярного разреза, сколько кожу ареолы к центру от циркумареолярного разреза. Этот метод можно использовать и для редукции. Имплант может быть помещен либо в субмускулярное, либо в субгляндулярное пространство.

8

Периареолярная резекция, как и горизонтальная, укорачивает только меридианы полусферы, т. е. делает грудь более плоской. Остроту конуса, способна увеличить вертикальная резекция кожи. Отсюда логичность сочетания периареолярной и вертикальной резекции .

3)Вертикальная мастопексия: также называемая «lollipop lift». Это циркумареолярный метод, дополненный вертикальным компонентом, резекцией в нижней части груди кожи и железы. Очень полезный метод для редукции. Однако,

взависимости от качества кожи и длины сосково-ареолярной ножки, у основания груди может образоваться “собачье ухо” вместе с некоторым избытком нижнего полюса груди, что может потребовать дополнительного клинового иссечения, в результате чего образуется небольшой “перевернутый Т” рубец. Метод может быть использован самостоятельно и с имплантами – субмускулярно или субгландулярно.

4)Крой Wise [9] (якорь или перевернутая T): может быть использован практически для любого размера груди, но значительным недостатком является наибольшая суммарная длина разрезов и рубцов. Особенно компрометируют результаты медиальные и латеральные окончания нижнего горизонтального рубца, выходящие за пределы новой укороченной субмаммарной складки [10]. Этот метод может быть выполнен практически с любой ножкой сосково-ареолярного комплекса, паренхиматозной резекцией или расположением имплантата. Вертикальная техника с использованием железистой перестройки дает лучшую долгосрочную форму груди.

Показания и противопоказания, планирование операции Для того чтобы определить основную причину птоза молочных желез, необ-

ходимо выяснить их состояние до и после беременности, колебания массы тела пациентки. Как правило, требования женщин к результатам мастопексии далеко не одинаковы и чаще всего сводятся к желанию иметь размер и форму железы, как до беременности. На практике хирург сталкивается с тремя основными клиническими ситуациями, которые определяют тактику оперативного лечения:

1)кожа железы мало изменена и достаточно эластична, но железа опущена при недостаточном или нормальном объеме;

2)кожа железы растянута и не эластична, но объем железы нормальный;

3)кожа железы чрезмерно растянута, грудь имеет недостаточный или малый объем.

Каждая из названных клинических ситуаций сопровождается птозом молочных желез различной выраженности. Идеальными кандидатами на мастопексию являются женщины с небольшим объемом и не выраженным птозом железы. При недостаточном объеме железы и ее птозе I степени или псевдоптозе показана имплантация эндопротезов. Сочетание эндопротезирования и мастопексии может быть также целесообразно у пациенток с выраженной инволюцией желез, сочетающейся с птозом II–III степени. При наличии избыточного объема молочных желез показана редукционная маммопластика.

К общим проблемам, ограничивающим выполнение операции, относят системные заболевания и психические нарушения.

9