Аденомиоз современные подходы к хирургическому лечению Учебное пособие

УДК 618.145:616.43 ББК 57.15

А29

А29 Аденомиоз: современные подходы к хирургическому лечению. Учебнометодическое пособие /Рухляда Н.Н., Аракелян Б.В., Прохорович Т.И., Либова Т.А., Крылов К.Ю. ― СПб.: СПбГПМУ, 2020. ― 16 с.

ISBN 978-5-907321-53-3

Данное учебное пособие для врачей и клинических ординаторов составлено коллективом кафедры акушерства и гинекологии. В нем представлены вопросы этиологии, диагностики, клиники и лечения аденомиоза.

Для клинических ординаторов, врачей.

Авторы:

Рухляда Н.Н. – д.м.н., профессор заведующий кафедрой акушерства и гинекологии СПбГПМУ

Аракелян Б.В. – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМУ

Прохорович Т.И. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМУ

Либова Т.А. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМУ Крылов К.Ю. – к.м.н., врач гинекологического отделения

НИИ им. И.И. Джанелидзе

Рецензенты: Резник Виталий Анатольевич – к.м.н., главный врач клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ.

Болотских В.М. – профессор, д.м.н., главный врач роддома №9, профессор кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМУ.

УДК 618.145:616.43 ББК 57.15

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

Введение

Аденомиоз является одним из наиболее распространенных заболеваний женских внутренних половых органов и уступает по частоте только воспалительным заболеваниям матки и придатков и миоме матки. Аденомиоз является доброкачественным опухолевым процессом матки, одной из форм эндометриоидной болезни. Зачастую, диагноз аденомиоза ставится уже по результатам гистологического исследования удаленной матки [1].

Аденомиоз играет важную роль в ежегодном ухудшении показателей репродуктивного здоровья женщин; отдаленные результаты лечения аденомиоза также нельзя считать благополучными. В 96% случаев женщины не реализуют фертильность, несмотря на лечение. Частота его выявления в популяции, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 61 % [2,3]. После гистерэктомий в препаратах частота обнаружения аденомиоза достигает 46–70 % в популяции [4]. Отсутствие эффекта консервативных методов лечения приводит к увеличению количества радикальных хирургических вмешательств у молодых женщин

[5].

Нерешенной остается и проблема лечения заболевания, выбора рациональной хирургической тактики или медикаментозных схем. Отсутствие единого мнения о клинической характеристике аденомиоза – вариант эндометриоза или вид гиперпластического процесса эндометрия – приводит к тому, что данные о выборе вида терапии в литературе противоречивы, а существующие классификации заболевания не отражают требуемую лечебную тактику.

Аденомиомэктомия является признанным методом лечения манифестного аденомиоза в сочетании с миомой матки, проявляющих дисменореей и меноррагией, и бесплодием. Однако у беременных после аденомиомэктомии имеется более высокий риск самопроизвольного аборта, несостоятельности рубца на матке или спонтанного разрыва матки в течение беременности и в родах, считает Ota Y. et. al [6]. Воздействие хирургических энергий в ходе операции на матке повышает риски разрыва матки [7]. В настоящее время апробируются различные хирургические методы лечения аденомиоза. Показаниями к операции являются дисменорея и гиперменорея, резистентные к консервативной терапии, бесплодие, привычное невынашивание беременности, а также желание сохранить фертильность или менструальную функцию при значительном увеличении размеров матки [20].

Актуальность проблемы аденомиоза обусловлена также тем, что его широкое распространение, сложность диагностики на начальном этапе развития, длительное и прогрессирующее течение сопровождаются стойким нарушением не только фертильности, но и работоспособности женского населения [21].

Патогенез аденомиоза

Аденомиоз относится к гормонозависимым патологиям, однако дать однозначный ответ на вопрос: «Что же на самом деле приводит к аденомиозу?» на данный момент наука не может. Существует ряд теорий, объясняющих патоге-

3

нез этого заболевания. Одна из гипотез выдвигает на первый план гиперэстрогению, которая приводит к усиленной пролиферации клеток, это в свой черёд является причиной гиперпластических изменений эндометрия. Аденомиоз зачастую сочетается с гиперплазией эндометрия, что косвенно подтверждает теорию. Помимо прочего, он нередко протекает в сочетании с миомой, что говорит о некой схожести патогенетических аспектов этих патологий. Гиперэстрогения усиливает рост клеток базального слоя эндометрия, вследствие чего повышается его проницаемость и проникновение в мышечную ткань клеток эпителия. Воспалительные заболевания имеют непосредственную связь с увеличением частоты развития аденомиоза [19].

На сегодняшний день многими исследователями проводится изучение теории развития эндометриоидных гетеротопий (вне полости матки) из элементов эндометрия и его смещение в толщу матки.

Классификация и стадии развития аденомиоза

Существующие классификации аденомиоза за основной критерий стадии развития заболевания принимают глубину инвазии желез в толщу миометрия. Основные классификации отечественных авторов:

А. Классификация Железнова Б.И., Стрижакова А.Н.:

1.Распространение на подслизистый слой;

2.Инвазия желез до середины миометрия;

3.Поражение всей толщи миометрия;

4.Вовлечение париетальной брюшины малого таза.

Б. Классификация по Дамирову М.М.:

1.Корпорально-истмическая форма аденомиоза;

2.Корпоральная;

3.Истмическая.

В. Классификация Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН:

I стадия – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

II стадия – патологический процесс переходит на мышечные слои;

III стадия – распространение процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова;

IV стадия – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Г. Классификация А.И.Ищенко определяет аденомиоз как эндометриоидное поражение матки и различает 3 стадии развития процесса:

1.Поражение достигает мышечного слоя матки;

2.Поражение более половины мышечного слоя;

3.Поражение всей толщи стенки матки.

В исследованиях зарубежных авторов чаще всего используется классифика-

ция AFS (American Fertility Society):

1 степень – аденомиоз поражает миометрий на глубину до 1/3 стенки матки;

4

2 степень – миометрий поражается на глубину более 1/3, но менее 2/3;

3 степень – аденомиоз поражает миометрий более, чем на 2/3.

Данная классификация рассматривает 2 основных морфологических варианта аденомиоза – очаговый и диффузный; при этом, деление заболевания

на диффузную, очаговую и узловую формы не происходит. Вышеперечисленные классификации справедливы для всех морфологиче-

ских форм заболевания, однако, в случае очагового аденомиоза важно отражать число и локализацию в миометрии железистых очагов. В то же время, в клинической картине аденомиоза наиболее часто превалирует один из симптомов, причем соотношение метроррагической и болевой форм в популяции составляет 5 : 1, с подавляющим преобладанием очагового варианта в последней (75– 98%). Следовательно, классификация аденомиоза должна наиболее полно отражать клинико-морфологические характеристики варианта заболевания для выбора правильной тактики лечения.

Все проанализированные нами случаи манифестного аденомиоза могут быть разделены на степени в соответствии с общепринятой классификацией

ASRM (или AFS, American Fertility Society). И в таком варианте статистиче-

ски достоверно преобладает 1 степень (76,4%) над 2 (17,4%) и 3 (6,2%), р<0,001. Примерно такое же распределение будет наблюдаться при использовании других известных классификаций, основным дифференцирующим критерием в которых является глубина инвазии по отношению к толщине всей стенки матки.

Сложности в оценке стадии заболевания (или степени поражения миометрия) возникают в том случае, когда у практического врача либо недостаточно информации о распространенности процесса, либо имеются конкретные числовые данные, характеризующие МГЖИ, наличие очагов, их число и др. В случаях очагового железистого поражения стадирование с использованием критериев глубины невозможно и вводит в заблуждение. По этой же причине в 1985 году ASRM (AFS) была пересмотрена классификаций наружного эндометриоза и предложен иной вариант разделения.

Таким образом, при создании оригинальной классификации мы придерживались следующих принципов: оценивать необходимо как диффузный, так и очаговый аденомиоз и его возможные варианты манифестации; необходимо принимать во внимание сочетание аденомиоза с другой патологией эндо- и миометрия; наличие возможности оценки МГЖИ при диффузном аденомиозе, а, как следствие, и прогнозирование эффективности аблации и резекции эндометрия, должно быть отражено в классификации:

0 степень – клинически неманифестирующий аденомиоз вне зависимости от обширности поражения.

1 степень – диффузный аденомиоз при МГЖИ не более 5 мм или очаговый (не более двух очагов), диаметр каждого из очагов на сонограмме не превышает 10 мм;

2 степень – диффузный аденомиоз при МГЖИ 5-10 мм или очаговый (не более 3 очагов), диаметр каждого из очагов на сонограмме не превышает

10 мм;

5

3 степень – диффузный аденомиоз при МГЖИ более 10 мм или очаговый при количестве очагов более трех, диаметре хотя бы одного очага более 10 мм, наличии поражения перешейка;

4 степень – любая форма аденомиоза при сочетании с патологией эндо- и миометрия, требующей оперативного лечения и обусловливающей основные клинические проявления (симптомная миома матки, рецидивирующая гиперплазия эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия и т.п.).

Таким образом, 0 степень не подразумевает какой-либо терапии, а при 4 степени (2,2% женщин) показано хирургическое лечение вне зависимости от формы и клинического варианта заболевания. Степень 1 включает в себя основные критерии для эффективного выполнения аблации, резекции эндометрия, HSAC и, по нашим данным, в эту группу вошло 55,3% женщин. Положительный эффект достигнут в 89,1% от выполненных органосберегающих операций. К аденомиозу 2 степени были отнесены нами 38,1% пациенток; эффективность органосберегающих операций у них была достоверно ниже, чем при 1 степени – 30,3% (p<0,001). В категорию 3 степени вошли 12,2% женщин; ни у одной из больных органосберегающие операции не привели к клиническому улучшению

(0%).

Использование предложенной классификации при оценке степени поражения при манифестном аденомиозе позволяет сформулировать следующие прогностические предположения:

-при 1 степени поражения у большинства (80-90%) женщин возможно эффективное выполнение, по показаниям, органосберегающих операций;

-при 2 степени эффективность органосберегающих операций не превышает 30% и их выполнение мотивируется чаще или отказом женщины от операции или нереализованностью репродуктивной функции;

-при 3 степени органосберегающие операции неэффективны; при 3 и 4 степени женщинам с реализованной репродуктивной функцией может быть рекомендована гистерэктомия.

Рис. 1. Формы эндометриоза матки (аденомиоза).

6

По глубине проникновения эндометрия подразделяется на:

1 степень – вовлечён только подслизистый слой;

2 степень – мышечный слой поражается не более, чем на половину;

3 степень – поражение более половины мышечного слоя;

4 степень – тотальное поражение мышечного слоя, в процесс могут вовлекаться смежные органы и ткани.

Клиническая картина аденомиоза

Аденомиоз чаще всего манифестирует менометроррагией, и альгоменореей, является частой причиной бесплодия или привычного невынашивания. Не являются исключением и случаи, когда глубокое поражения миометрия в области перешейка матки является причиной периодически возникающей клинической картины острого живота.

Чаще всего аденомиоз диагностируют у женщин репродуктивного возраста (25–40 лет). Средний возраст больных с аденомиозом составляет примерно

40 лет (42,1±3,1).

Больные аденомиозом нередко имеют неблагоприятный преморбидный фон. Кроме того, у каждой второй женщины имеются нейропсихические и вегетососудистые нарушения. Аденомиоз часто сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия (в 34% случаев).

Для больных аденомиозом характерно появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного «шоколадного» цвета), большая не только продолжительность менструации, но и ее обильность (при III–IV ст. распространения вплоть до меноррагий) и как следствие снижение уровня гемоглобина в крови с развитием анемии.

Наиболее важный клинический симптом аденомиоза − боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота, а так же в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся перед менструацией и болезненные менструации (дисменорея). Жалобы на диспареунию (боли при половой жизни) предъявляют 26–70% больных генитальным аденомиозом, бесплодие (как первичное, так и вторичное) фиксируют в 46–50% случаев.

Выраженность и частота симптомов часто коррелируют с размером и глубиной включения эндометрия в миометрий, что соответствует патологии эндометриоза и прогрессированию заболевания. Как правило, диффузное шаровидное увеличение тела матки является основным признаком аденомиоза, а размер при этом обычно не превышает 12 недель беременности. Такое увеличение матки связано с реакцией миометрия на проникновение эндометриальных желез, развитием гипертрофии измененных миоцитов вокруг железистых элементов.

Показания к хирургическому лечению

Аденомиомектомия сейчас находится на стадии вовлечения новых хирургических методов, но показания к операции различаются в зависимости от хирурга [22]. Показаниями к операции являются дисменорея и гиперменорея, кото-

7

рые трудно контролировать с помощью лекарств, бесплодие и повторяющиеся выкидыши, а также желание сохранить фертильность или матку. Фокальная резекция аденомиоза проводится с использованием лапаротомии или лапароскопической хирургии, тогда как диффузный аденомиоз ограничивается проведением лапаротомии. Лапароскопическая операция может проводится для лечения фокального аденомиоза, хотя это влечет за собой риск упущения некоторых из пораженных участков. Лапароскопия также используется в сочетании с лапаротомией для хирургического лечения диффузного аденомиоза, снижения оперативного напряжения, такого как адгезия. Однако для лечения диффузного аденомиоза, учитывая размеры поражения и вовлеченных областей, а так же границу между пораженными и нормальными тканями, требуется лапаротомия или, предпочтительно, лапароскопически ассистированная лапаротомия для точного установления локализации аденомиоза и восстановления матки наложением швов.

Опыт хирургического лечения

Органосохраняющее хирургическое лечение аденомиоза у молодых женщин впервые было описано Van Praagh в 1952 году [8]. После этогобыла принята методика клиновидной резекции миометрия. В 1991 году были представлены результаты резекции пораженного аденомиозом миометрия у 37 пациенток. В описанных случаях производили микрохирургическую резекцию пораженного миометрия лапаротомным доступом. В результате оперативного лечения 6 женщин после операции забеременели, при этом беременности окончились родами [9]. Сообщалось, что в 1993 году была выполнена серия операций данной модификация с частичным удалением аденомиомы у 28 пациенток. Из 18 женщин, пытавшихся забеременеть, 13 достигли желаемого результата. В итоге было 9 (50,5%) живорожденных детей и 7 (38,8%) выкидышей, говорится в статье Fedele L. et. al [10].

Вызывает интерес опыт выполнения Fujishita A. et. al. лапаротомной аденомиомэктомии Н-образным разрезом в дне матки с широкой отсепаровкой серозной части [11]. Измененную ткань миометрия иссекали с помощью электрохирургического скальпеля или ножниц. Стенка матки восстанавливалась двухрядным швом. Первым рядом швов (мышечно-мышечный) восстанавливали стенку матки, шов при этом также являлся гемостатическим. Двусторонние серозные лоскуты, появляющиеся после вертикального разреза, а также верхние и нижние лоскуты, возникающие в результате поперечного разреза, сшивались узловыми серо-серозными швами.

На основании полученных данных, собранных до 2010 года, у 41 пациентки, подвергшейся методу H-разреза, 31 попыталась забеременеть; 12 (38,7%) достигли клинической беременности, 5 (16,1%) выкидышей и 7 (22,5%) сообщили о живорожденных детях [12]. В другом исследовании Nishimoto M et. al. были зарегистрированы 14 женщин, которым была выполнена эта методика [13]. При этом все женщины после операции планировали беременность, 3 (21,4%) достигли беременности и у всех были здоровые дети.

8

В недавнем исследовании Saremi A.T. сообщалось о клиновидной резекции стенки матки вплоть до эндометрия после сагиттального разреза тела матки [14]. Реконструкция стенки матки выполняется непрерывным горизонтальным матрасным швом. Затем накладывается вворачивающий серо-серозный шов для снижения риска спаек. Из 103 прооперированных пациенток, 70 пытались забеременеть в течение периода исследования, из них 21 (30%) достигли клинических беременностей. У 16 (22,8%) беременности закончились успешными живорождениями.

К методикам полного иссечения аденомиоза относится метод тройного лоскута (Osada H., 2009). Эта методика аденомиомэктомии основана на совершенно новой идее, которая отличается от стандартных хирургических методов [15]. Метод включает реконструкцию дефекта стенки матки (Рис. 2) с использованием оставшейся нормальной маточной мышцы. В исследовании Osada H. с соавторами 2017 г., при котором оценивали 113 женщин после проведения операции по этому методу, было показано, что в течение 6 месяцев кровоток в зоне действия нормализовался почти во всех случаях (92/113, 81,4%). Из 62 женщин, планировавших беременность, 46 забеременели и 32 родили здорового ребенка путем планового кесарева сечения. Случаев разрыва матки не было. За период исследования (27 лет), было зафиксировано только 4 случая (3,5%) рецидивов, требовавших повторного хирургического лечения. В тех случаях, когда резекция аденомиоза матки выполняется без вскрытия полости матки, а стенка матки формируется сероз- но-мышечным лоскутом, операция называется методом двойного лоскута [16].

Рис. 2. Пример метода тройного лоскута, примененного к аденомиозу задней стенки матки

(Osada H. Shikyusenkinsho. [Аденомиоз матки] В: Osada H. Jissen fujinka fukkukyoka-shujutsu. [Laparoscopy for gynecology: a comprehensive manual and procedure DVD].

Tokyo: Medical View, 2009 [15].

9