Анатомо-физиологические особенности, методы обследования, семиотика и синдромы поражения дыхательной системы у детей Учебно-методические рекомендации

УДК 616-053.2-07:616.2

ББК 53.4 54.12

А64

А64 Анатомо-физиологические особенности, методы обследования, семиотика и синдромы поражения дыхательной системы у детей. Учебно-методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета. / Под редакцией зав. кафедрой пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми Е.М. Булатовой. – СПб.: СПбГПМУ, 2019. – 28 с.

ISBN 978-5-907184-09-01

Вучебно-методических рекомендациях освещены такие разделы как анатомофизиологические особенности и семиотика поражений дыхательной системы у детей. Учеб- но-методическое пособие содержит информацию об основных методах и особенностях обследования органов дыхания в детском возрасте, также представлены ведущие синдромы поражения легких у детей. Пособие содержит раздел для самостоятельной подготовки студентов. Разработаны вопросы и актуальные задачи для будущей практической работы. Пособие предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов 3 курса педиатрического факультета по данному разделу.

Проводится 1 занятие, длительностью – 4 часа на клинической базе кафедры с демонстрацией больных.

Вразработке учебного пособия для студентов 3 курса принимали участие сотрудники кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми: д.м.н., проф. Нестеренко З.В., д.м.н., проф. Бойцова Е.В., к.м.н., доц. Маталыгина О.А., к.м.н., доц. Трухманов М.С., к.м.н., доц. Шабалов А.М., к.м.н., доц. Шестакова М.Д., к.м.н., доц. Лагно О.В., к.м.н., доц. Богданова Н.М., к.м.н., доц. Балашов А.Л.

Рецензент (внешний): Мельникова Ирина Юрьевна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии и детской кардиологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Рецензент (внутренний): Ревнова Мария Олеговна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии им. академика А.Ф. Тура ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

УДК 616-053.2-07:616.2

ББК 53.4 54.12

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

Цель занятия: изучить возрастные морфологические и функциональные особенности органов дыхания у детей, чтобы студент, овладев практическими навыками обследования, мог дать грамотную оценку состоянию дыхательной системы ребенка.

Задачи: для достижения данной цели студент должен выполнить следующее:

а) студент должен знать основную терминологию по темам «Анатомофизиологические особенности дыхательной системы у детей», « Семиотика поражений дыхательной системы в детском возрасте» и «Синдромы поражения дыхательной системы»

б) студент должен уметь правильно проводить исследование дыхательной системы у детей разного возраста

в) студент должен уметь правильно оценить выявленные патологические изменения со стороны органов дыхания у детей

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания легких занимают ведущее место в общей детской заболеваемости, 80% детей обращающихся за медицинской помощью имеют респираторную патологию. Болезни органов дыхания в детском возрасте являются важнейшей причиной смертности и инвалидизации в детском возрасте. Своевременная диагностика болезни необходима для эффективного лечения и профилактики заболеваний, а это невозможно без знаний особенностей дыхательной системы у детей, знаний методики тщательного обследования ребенка и правильной оценки выявленных изменений.

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы

1. Морфологические особенности дыхательных путей

все дыхательные пути имеют значительно меньшие размеры и узкие просветы – легко возникают нарушения проходимости дыхательных путей;

тонкая, нежная, легкоранимая слизистая оболочка, дефицит слизистых

желез, недостаточная продукцией секреторного IgA – сниженная барьерная функция слизистой оболочки – более легкое проникновению инфекционного агента в перибронхиальную ткань – затяжное и хроническое течение патологии;

богато васкуляризированый подслизистый слой, представленный в основном рыхлой клетчаткой и содержащий мало эластических и соединительнотканных элементов – быстрое возникновения отека и в результате значительное сужение просвета бронхов при воспалении;

мягкость и податливость хрящевого каркаса дыхательных путей, слабое развитие эластической ткани, обуславливает легкость возникновения нарушения бронхиальной проходимости при сдавлении (тимус, увеличенные лимфатические узлы, аномальные сосуды, образования в средостении).

3

2. Верхние дыхательные пути

носовые ходы узкие, нижний носовой ход формируется только к 4 годам, поэтому даже небольшая гиперемия и отек слизистой создают нарушение проходимости носовых ходов, вызывают учащение дыхания, затрудняют сосание;

пещеристая ткань носовых ходов развивается только к 8–9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и связаны с патологическими состояниями;

придаточные пазухи носа полностью формируются к 12–15 годам, что объясняет редкость развития синуситов в первые годы жизни. Гайморовы пазухи рентгенологически дифференцируются с 1 года, решетчатые с 2-х лет, клиновидные с 5–6 лет и лобные с 7 лет;

небные миндалины в 1-й год жизни не выходят за пределы небных дужек, крипты слабо выражены, поэтому ангины у детей 1-го года жизни бывают редко. Интенсивный рост миндалин кольца Пирогова происходит на 2-м году жизни, после 2-х лет небные миндалины доступны осмотру;

роль небных миндалин в возрасте до 2-х лет выполняют лимфатические узлы в заглоточном пространстве, в ответ на инфекцию могут возникать заглоточные абсцессы, после 4–5 лет заглоточная лимфатическая ткань атрофируется;

слезно-носовой канал короткий, клапаны его развиты слабо выходное отверстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение инфекции из носа в конъюнктивальный мешок;

высокое стояние надгортанника в грудном возрасте (верхний край надгортанника можно увидеть при осмотре зева) обуславливает независимость процессов сосания и дыхания, при затруднении носового дыхания возникают трудности при сосании;

у детей первого года жизни евстахиева труба расположена низко, просвет широкий – часто риниты и фарингиты осложняются отитами;

просвет гортани узок (особенно на уровне голосовой щели), хрящи мягкие, легко спадаются на вдохе, слизистая обильно кровоснабжается, подскладочное пространство содержит рыхлую богатую кровеносными сосудами соединительную ткань – легко возникают нарушения проходимости (стенозы) гортани даже при минимальном воспалении.

3. Трахея

хрящи мягкие, перепончатая часть широкая (почти 1/3 окружности. У взрослых – 1/5) – трахея легко сдавливается и смещается (увеличенные лимфоузлы, вилочковая железа и др.) ;

хорошее кровоснабжение слизистой – быстрый отек и сужение просве-

та;

в грудном возрасте угол отхождения главных бронхов от трахеи меньше

иодинаков справа и слева – инородные тела с одинаковой частотой попадают в правое и левое легкое (у старших детей чаще в правое легкое).

4

4. Бронхи

слабое развитие эластического каркаса бронхов и бронхиол, их склонность к спадению на выдохе способствуют возникновению ателектазов;

абсолютно узкий просвет бронхов и недостаточное развитие эластического каркаса, также определяет легкое возникновение значительных нарушений бронхиальной проходимости при минимальном воспалении;

богатая васкуляризация слизистой предполагает склонность к выраженному отеку, что также способствует значительному уменьшению просвета дыхательных путей при воспалении и является еще одной предпосылкой для возникновения частых обструктивных состояний в раннем детском возрасте;

количество слизистых желез уменьшено – секрет менее вязкий, что облегчает его отделение.

5. Легочная паренхима

новые альвеолы образуются в течение первых 2-х лет жизни из альвеолярных протоков и респираторных бронхиол, к 8 годам этот процесс заканчивается полностью – заболевания с поражением периферических отделов бронхиального дерева могут нарушить процесс формирования альвеол и способствовать развитию хронических бронхолегочных заболеваний в старшем возрасте;

поры Кона (между альвеолами) и поры Ламберта (между альвеолами и респираторными бронхиолами) развиты недостаточно, поэтому воздухообмен между смежными ацинусами и альвеолами не происходит, что способствует возникновению ателектазов и вздутия.

6. Грудная клетка

форма грудной клетки цилиндрическая (соотношение передне-заднего и поперечного размеров близкое к 1), ребра расположены горизонтально, что ограничивает экскурсию грудной клетки – дыхание у детей более поверхностное, при патологических процессах усиление дыхания происходит не за счет углубления, а за счет увеличения частоты, что является энергетически более выгодным;

у детей раннего возраста дыхательная мускулатура развита слабо, тип дыхания диафрагмальный – диафрагмальная мышца легко истощается при повышении нагрузке. С 2-х лет дыхание становиться смешанным. В подростковом возрасте у мальчиков формируется брюшной тип дыхания, у девочек – грудной;

мягкость и податливость грудной клетки обуславливает легкость ее сдавления и деформации;

детей первого года в норме из-за податливости грудной клетки сокращение диафрагмы может вызывать парадоксальное втяжение подреберий на вдохе. В старшем возрасте этот симптом должен рассматриваться как признак дыхательной недостаточности.

7.Особенности механики дыхания и газообмена:

 незрелость дыхательного центра обуславливает дыхательную аритмию (у новорожденных дыхание аритмичное, паузы между дыхательными движениями до 15 сек.);

5

у детей первых месяцев жизни инфекционные процессы часто сопровождаются апноэ – задержка дыхания более 15 секунд, сопровождающаяся брадикардией;

физиологическое тахипноэ у детей позволяет значительно увеличивать минутный объем дыхания, что необходимо для удовлетворения высокой потребности в кислороде для интенсивного обмена веществ. Частота дыхания соответствует взрослым нормативам к 16–18годам.;

Тахипноэ: 0–2 мес. ≤60 в 1 минуту, 3–12 месяцев ≥50 в минуту, 1–4 года

≥40; старше 5 лет ≥30;

диафрагмальный тип дыхания у детей раннего возраста способствует возникновению респираторных нарушений при патологических процессах в брюшной полости;

дыхательные объемы у детей меньше, чем у взрослых, как в абсолютных значениях, так и в относительных (по отношению к массе тела);

эффективность газообмена в легких ниже, количество поглощенного кислорода из 1 литра воздуха (коэффициент использования кислорода) у детей первого года жизни в 1,5–2 раза меньше, чем у взрослых;

потребность в кислороде из расчета на 1 кг массы тела у детей выше, чем у взрослых;

у новорожденного и грудного ребенка реакция на снижение поступления кислорода и повышение уровня углекислого газа развивается с опозданием, при респираторной патологии у младенцев необходимо тщательно следить за симптомами, чтобы не пропустить появление дыхательной недостаточности.

Эти особенности обуславливают легкость возникновения трудность

своевременной диагностики дыхательной недостаточности при патологических процессах.

Скоростные показатели воздушной струи при дыхания (мощность форсированного выдоха, пиковая скорость выдоха) характеризующие сопротивление дыхательных путей воздушному потоку, зависят от возраста и длины тела ребенка.

Менее эффективный газообмен и поверхностное дыхание у детей в первые недели жизни компенсирует повышение количества фетального гемоглобина (HbF), обладающего большим сродством к кислороду, чем гемоглобин взрослого типа (HbA). Количество HbF после рождения быстро снижается, но в условиях гипоксии в первый год жизни может вновь существенно возрастать.

Семиотика поражения органов дыхания у детей

Жалобы.

Диагностический процесс начинается со знакомства с жалобами пациента (в педиатрии – с жалобами матери больного ребенка). Эти жалобы представляют собой симптомы. Неспецифичные жалобы могут быть при многих болезнях: лихорадка, недомогание, слабость, беспокойство, сонливость, снижение аппе-

6

тита, отказ от еды и питья. Одновременно можно выявить специфичные жалобы: выделения из носа, затруднение дыхания через нос, чихание, изменение голоса, кашель, боль в груди, шумное дыхание, учащение дыхания, изменение звучности голоса, чувство нехватки воздуха.

1. Изменение голоса

Осиплость или афония указывает на заболевание гортани с поражением голосовых связок

Носовой оттенок (гнусавость) – ринит, воспалительные изменения небной и носоглоточной миндалин, заглоточных лимфоузлов, придаточных пазух носа, парез мягкого неба.

2. Кашель:

• Кашель – раздражение рецепторов слизистой носа, глотки, трахеи, бронхов, ветвей блуждающего нерва иннервирующих наружное ухо, плевру, перикард, диафрагму. Кашель – защитный рефлекс, обеспечивающий удаление чужеродных веществ и патологического секрета из дыхательных путей.

• Тип кашля (острый хронический),

•Острый

•> 3 недель

•3атяжной и хронический

•> 3 недель > 3 месяцев

•Характер кашля

•Сухой кашель – ирритативное раздражение слизистой без мокроты

•Грубый лающий, сопровождающийся изменением голоса – патология гортани

•Сухой навязчивый, сопровождается сухостью, першением/«комком в горле» – воспалительные изменения в глотке

•Сухой, упорный – патология среднего и наружного уха (связь с нарушением слуха и выделением из уха)

•Сухой приступообразный – обструктивные заболевания легких

•Металлический – привычный (психогенный) кашель

•Болезненный кашель – при поражении плевры, межреберной невралгии (у подростков и взрослых)

•Влажный кашель – кашель с мокротой у детей раннего возраста не способных откашливать мокроту

•Продуктивный кашель – у детей старшего возраста и взрослых, заканчивающий отделением мокроты

•Другие виды кашля (могут иметь влажный и сухой характер)

•Коклюшный – изматывающий, приступообразный с репризой (глубокий вдох со свистящим звуком вслед за кашлем)

•Коклюшеподобный – изматывающий, приступообразный, реприза отсутствует, мокрота отделяется с большим трудом, что связано с повышенной вязкостью (инородное тело бронхов, муковисцидоз)

•Битональный кашель – 2 тона высокий и низкий – сужение трахеи или главных бронхов (сдавление трахеи извне, стеноз трахеи, спадение трахеи при дыхании в результате врожденной мягкости хрящей, инородное тело бронхов)

7

•Кашель при глубоком дыхании – альвеолиты, диффузные интерстициальные процессы, поражение плевры

•Кашель во время еды, после еды – гастроэзофагальный рефлюкс, дисфагия, трахеопищеводный свищ

Время проявления кашля

•Кашель при засыпании и пробуждении (при изменении положения тела) – острая и хроническая патология верхних дыхательных путей.

•Влажный ночной кашель – хронические и острые (в начальном периоде) заболевания легких

•Сухой ночной кашель – бронхиальная астма, гастроэзофагальный реф-

люкс

•При физической нагрузке – признак гиперреактивности дыхательных путей (бронхиальная астма, хронические бронхолегочные заболевания)

3. Шумное дыхание

Стертор – грубый монофоничный шум средней тональности проводиться на грудную клетку, хорошо выслушивается стетоскопом у рта и носа – назофарингиальная обструкция, гипертрофия языка, стеноз хоан.

Стридор – музыкальный монофоничный высокотональный шум, выслушивается при нарушении проходимости дыхательных путей на уровне гортани и трахеи. Слышится на вдохе – патологический процесс имеется выше голосовых связок. Бифазный, слышится на вдохе и выдохе – поражены голосовые связки и подсвязочное пространство (стеноз гортани, паралич голосовых связок, папиломатоз, инородное тело гортани). Стридор на выдохе (экспираторный) – нарушение просвета трахеи (сдавление образованиями средостения, аномальными сосудистыми кольцами и др.).

Свистящий звук при дыхании (визинг) – высокотональный, полифоничный шум на выдохе, проводиться на грудную клетку – обструктивная патология нижних дыхательных путей.

Грюнинг – низко или среднетональный шум на выдохе связанный с закрытием голосовой щели для сохранения функционального резевного легочного объема у новорожденных с низкой податливостью легких при различной респираторной патологии у новорожденных. У детей старшего возраста аналогом является кряхтящее дыхание, возникающее при тяжелом поражении легочной паренхимы.

Булькающий звук при дыхании – у детей раннего возраста со сниженным кашлевым рефлексом при заболеваниях нижних дыхательных путей, связанный

снакоплением большого количества секрета в трахее, исчезает при стимуляции кашля.

Стонущее дыхание – болезненность при дыхании, обычно при поражении плевры.

Методы обследования

Осмотр

Проводиться в определенной последовательности и включает: общий осмотр, осмотр лица и шеи, грудной клетки. Осмотр лучше проводить в положе-

8

нии стоя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.

1. Положение больного:

 Вынужденное (ортопноэ) – характерно для приступа бронхиальной астмы. Ребенок сидит, опираясь руками о край кровати с приподнятыми плечами.

 Положение лежа на боку (на стороне поражения) – плеврит

 Положение лежа на животе – наддиафрагмальный плеврит

2. Внешний вид:

Бледное пастозное лицо и веки (вследствие нарушения оттока лимфы при значительной гипертрофии носоглоточных миндалин), набухшие шейные вены (повышение внутригрудного давления), кровоизлияния в склеры встречаются у длительно кашляющих детей при трудно отделяемой мокроте (при коклюше, некоторых хронических заболеваниях легких).

Аденоидный тип лица: лицо бледное, одутловатое, рот приоткрыт, синие круги под глазами (гипертрофия аденоидов II, III степени)

3. Окраска кожи:

Цианоз

Цианоз отражает степень выраженности дыхательной недостаточности. Чем меньше напряжение кислорода в крови, тем более выражен и распространен цианоз. Цианоз указывает на снижение кислорода в крови (РО2 <60; Sat O2 <85%).

Цианоз может быть:

•периферический – пальцы рук и ног, вокруг рта. Отражает замедленный ток крови в капиллярах. Может быть у здоровых детей, является проявлением вегетативного дисбаланса, не сопровождается гипоксемией

•центральный – при падении РО2 ниже 85% и может проявляться в р-те нарушения газообмена в легких или смешения венозной и артериальной крови при врожденных пороках сердца (ВПС). Другая причина – появление в крови

измененных форм гемоглобина (метгемоглобин и т.д.), в этих случаях РО2 не снижается.

•Дифференциальная диагностика между цианозом при ВПС, легочной патологией – гипероксический тест (вдыхание 100% кислорода), при ВПС цианоз

игипоксемия не изменяются, при легочных проблемах обычно отмечается уменьшение гипоксемии.

4. «Барабанные палочки» – расширение дистальных фаланг пальцев в результате гипертрофии мягких тканей фаланг пальцев. Эти изменения связывают с действием патологических вазоактивных веществ, открывающих мелкие артериовенозные шунты при воспалительных процессах в различных органах

Легочные причины образования барабанных палочек: муковисцидоз, бронхоэктазы, фиброзирующий альвеолит, легочные новообразования, артериовенозные аневризмы, абсцесс легкого.

Болезни желудочно-кишечного тракта: хронический язвенный колит,

цирроз печени, болезнь Крона.

Болезни нервной системы: гемиплегия.

Сердечно-сосудистая патология: ВПС (митральный стеноз), бактериальный эндокардит.

9