ИздательствоСанкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет ISBN978-5-6040614-9-7Год2017Страниц24Уровень образованияСпециалитет. Особенности гриппа у детей

I I i

i

УДК 616.9-053.2 ББК 57.33

072

072Особенности гриппа у детей. Учебно-методическое пособие для самостоя­ тельной работы студентов 5-6 курсов педиатрического факультета. СПб.: СПбГПМУ, 2017.-24 с.

ISBN 978-5-6040614-9-7

Учебно-методическое пособие предназначено студентам при самостоятельной до­ машней подготовке и во время практических занятий на цикле «Инфекционные бо­ лезни у детей».

В пособии представлены этиопатогенетические аспекты гриппа, современные осо­ бенности клиники, диагностики и лечения гриппа различной тяжести у детей. Разра­ ботан перечень практических навыков и основных вопросов, рекомендуемых для изу­ чения темы, варианты клинических задач и тестового контроля.

Учебно-методическое пособие разработали сотрудники кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России:

заведующий кафедрой д.м.н., проф. В.Н. Тимченко, доценты - к.м.н. Е.Б. Павлова,

к.м.н. Т.М. Чернова, к.м.н. С.Л.Баннова, к.м.н. Т.А. Каплина, к.м.н. М.Д Субботина, к.м.н. В.Ф. Суховецкая, к.м.н. Н.В. Павлова.

Рецензенты:

Е.В. Эсауленко - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой ин­ фекционных заболеваний взрослых и эпидемиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования СанктПетербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Д.А. Лиознов - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ин­ фекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государст­ венного медицинского университета им. академика И.П. Павлова

УДК 616.9-053.2 ББК 57.33

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГРИШ

Цель занятия* Научиться диагностировать грипп, оценивать тяжесть и те­ чение заболевания, своевременно выявлять осложнения, проводить дифферен­ циальный диагноз со сходными заболеваниями, осуществлять лечение и орга­ низовывать профилактические мероприятия.

Перечень практических навыков для освоения теГ^ы:

I. Провести:

-сбор анамнеза заболевания

-сбор эпидемиологического анамнеза

-внешний осмотр с оценкой состояния

-пальпацию лимфатических узлов

-осмотр полости рта, миндалин, задней стенки глотки

-перкуссию и аускультацию легких, сердца

-осмотр и пальпацию живота

-исследование пульса

-измерение артериального давления

-определение менингеальных и энцефалических симптомов И. Оценить показатели:

-клинического и биохимического анализа крови

-общего анализа мочи

-кислотно-щелочного равновесия

-коагулограммы

-бактериологических анализов крови, мочи, кала, ликвора, слизи из носо- и ротоглотки

-спинномозговой жидкости

-вирусологических исследований

-молекулярно-генетических исследований (ПЦР)

-серологических исследований (РСК, РИГА, РА, ИФА)

-данных УЗИ, КТ и МРТ различных органов и систем

-рентгенологического обследования грудной клетки, придаточных пазух

-электрокардиографии

111.Оформить:

-статус осмотра на дому (в приемном покое) с вынесением предварительно­ го диагноза

-статус активного наблюдения и повторных осмотров на дому (ежедневный статус в стационаре) с динамикой основных симптомов заболевания

-диагностическую сводку

-этапный эпикриз

-выписку и выписной эпикриз

-лист врачебных назначений и лист питания

V. Назначить терапию с учетом возраста пациента и тяжести гриппа VI. Оказать неотложную помощь при:

- гипертермии

3

-судорожном синдроме

-менингеальном и энцефалическом синдромах

-инфекционно-токсическом шоке

VII. Провести противоэпидемические мероприятия

VIII. Провести вакцинацию против гриппа

Контрольные вопросы по теме занятия:

1.Эпидемиологические особенности гриппа в современных условиях.

2.Особенности патогенеза гриппа у детей.

3.Классификация гриппа.

4.Клиническая картина гриппа.

5.Клиническая характеристика гриппа различной степени тяжести у детей.

6.Клиническая характеристика степеней респираторного инфекционного токсикоза у детей.

7.Классификация осложнений гриппа.

8.Особенности гриппа, вызванного штаммом А (Н1N 1) Калифорния/09, у детей.

9.Принципы лабораторной диагностики гриппа.

10.Принципы терапии гриппа у детей.

11.Мероприятия по профилактике гриппа.

12.Характеристика вакцин против гриппа.

ГРИПП (фр. grippe, итал-ilnfluenza) - острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, передающееся воздушно­ капельным путем, характеризующееся поражением респираторного тракта, преимущественно трахеи, проявляющееся выраженной интоксикацией, феб­ рильной лихорадкой и умеренным катаральным синдромом.

Коды по МКБ10:

JO0-JO6 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей J10-J18 Грипп и пневмония

J20-J22 Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей J30-J39 Другие болезни верхних дыхательных путей

J80-J84 Другие респираторные болезни, поражающие главным образом ин­ терстициальную ткань

J85-J86 Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей J90-J94 Другие болезни плевры

J95-J99 Другие болезни органов дыхания

ЭТИОЛОГИЯ Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы из семейства ор~

томиксовирусов. Вирион имеет форму сферы диаметром 80-120 нм, реже - ни­ тевидную. Вирусы гриппа содержат внутренние и поверхностные антигены. Внутренние (сердцевидные) антигены являются типоспецифическими, на осно-

4

вании которых вирусы классифицируют на типы (серотипы) А, В, С. Поверхно­ стные гликопротеидные антигены представлены гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Вирус гриппа А имеет 16 разновидностей гемагглютинина (Н1-Н16) и 9 разновидностей нейраминидазы (N1-N9). В настоящее время у че­ ловека встречаются три разновидности гемагглютинина - HI, Н2, НЗ - и две разновидности нейраминидазы - N1, N2. Наиболее часто заболевания детей вы­ зывают следующие серологические подтипы вируса гриппа A: H1N1, H2N2 и H3N2.

Характерной особенностью вирусов гриппа А является изменчивость по­ верхностных антигенов. Образование нового варианта вируса (штамма) с изме­ ненной структурой одного из антигенов - дрейф - происходит каждые 1-3 года и приводит к возникновению эпидемий. Смена одновременно двух поверхност­ ных антигенов - шифт - встречается редко и приводит к развитию пандемий. В марте 2009 г. одновременно в Мексике и Калифорнии в пределах типа А (H1N1) произошел антигенный шифт, в результате которого появился новый вирус A (HIN1) Калифорния/09 - тройной реассортант, содержащий гены ви­ русов гриппа свиней, птиц и человека. Новый вирус явился причиной первой в 21 столетии пандемии гриппа.

Вирусы гриппа В, подверженные незначительной антигенной изменчивости, происходящей один раз в 4-5 лет, также могут вызывать эпидемии. Вирусы гриппа С имеют стабильную антигенную структуру.

Вирусы гриппа обладают эпителиотропностью, пневмотропностью, нейротропностью и выраженной токсичностью.

Во внешней среде неустойчивы, при комнатной температуре разрушаются через несколько часов, быстро погибают при нагревании, под действием пря­ мых солнечных лучей, дезинфицирующих растворов. Устойчивы к низким тем­ пературам и замораживанию.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник инфекции - больной гриппом человек, который наиболее заразен в первые 3 суток заболевания. Выделение вируса при неосложненном течении гриппа продолжается 5-7 суток, при осложненном - 10-14 суток от начала за­ болевания. Роль вирусоносителей как источника заражения незначительная.

Механизм передачи - капельный.

Путь передачи - воздушно-капельный. Вирусы гриппа с частицами слизи и мокроты во время чихания, кашля, разговора больного распространяются на относительно близкое расстояние (до 3 м) и сохраняются во взвешенном со­ стоянии несколько минут. Контактно-бытовой путь - заражение через предме­ ты и вещи, находившиеся в пользовании больного (носовые платки, полотенца, игрушки и др.). Возможна трансплацентарная передача вируса.

Восприимчивость к гриппу всеобщая. Относительно реже болеют новорож­ денные и дети первых месяцев жизни. Дети, не имеющие врожденного имму­ нитета, восприимчивы к гриппу с первых дней жизни.

Сезонность и периодичность. Заболеваемость гриппом регистрируется по­ всеместно и круглогодично, значительно повышается в зимне-весенний период.

5

В пандемию гриппом болеют 50-70 % населения земного шара. Во время эпи­ демий заболеваемость гриппом повышается в 10-20 раз, увеличивается число тяжелых форм и возрастает летальность. В межэпидемический период заболе­ ваемость гриппом колеблется от спорадических случаев до небольших вспыш'СК

вхолодное время года, чаще наблюдаются легкие и атипичные формы.

Внастоящее время эпидемическое распространение имеют 2 подтипа вируса гриппа A (H3N2, H1N1) и вирус гриппа В.

Особенностью пандемиии 2009 года, вызванной новым вирусом A (H1N1) Калифорния/09, явилось быстрое распространение вируса по миру (в течение 6 недель), высокие показатели заболеваемости во всех возрастных группах (осо­ бенно среди детей 7-18 лет), значительное число осложнений и летальных ис­ ходов.

Иммунитет - типоспецифический, сохраняется напряженным в течение 6 -

8 месяцев, затем титры противогриппозных антител в крови и секрете респира­ торного тракта снижаются. Повторные случаи заболевания возникают, как пра­ вило, вследствие инфицирования новыми вариантами вируса.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Возбудитель проникает в эпителий, где начинается его размножение. В ответ на внедрение вируса вырабатываются провоспапительные факторы, что приводит к нарушению целостности мембран эпителиальных клеток и нередко вызывает их гибель. При типичной форме вирусы гриппа преимущественно по­ ражают эпителиоциты трахеи. При тяжелой форме заболевания в патологиче­ ский процесс вовлекаются все отделы респираторного тракта и даже альвеолы.

Разрушение естественного защитного барьера приводит к распространению вирусов по соприкосновению, а затем — проникновению в кровь и генерализа­ ции инфекции. Вирусы, а также продукты распада клеток, оказывают избира­ тельное действие на эндотелий сосудов (преимущественно капилляров и прека­ пилляров), ЦНС (поражаются рецепторный аппарат мозговых оболочек и сосу­ дистые сплетения головного мозга), вегетативную нервную систему. Повреж­ дение стенок сосудов сердца, легких, почек и других органов обусловлено как непосредственным действием вирусов, так и влиянием иммунных комплексов антиген-антитело.

В месте воспаления вырабатываются медиаторы иммунной системы и акти­ вируются факторы неспецифической защиты организма (в первую очередь интерфероны). Вследствие выработки специфических антител и связывания их с вирусными антигенами происходит элиминация возбудителя из макроорганиз­ ма.

В патогенезе тяжелых форм филпа важную роль ифают микроциркуляторные расстройства, приводящие к развитию тканевой гипоксии и гипоксемии. В результате развиваются отек или отек-набухание головного мозга, острая сер­ дечно-сосудистая недостаточность, отек легких, острая почечная недостаточ­ ность, ДВС-синдром, а также менингеальный, энцефалитический и геморраги­ ческий синдромы.

6

У больных гриппом, особенно детей раннего возраста, нередко развиваются вторичны’®бактериальные осложнения. Наиболее частым и тяжелым осложне­ нием является пневмония, которая может быть обусловлена как эндогенной, так

иэкзогенной микрофлорой (стафилококки, стрептококки и др.). Патоморфология. Наибольшие морфологические изменения у больных гриппом

выявляются в органах дыхательной системы. С первых дней болезни отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки носовой' .полости, расширение мелких кровеносных сосудов и точечные кровоизлияния в глотке, гортани; катаральный, иногда катарально-геморрагический трахеит или трахеобронхит, 2 редких случаях - некротические изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов. Клетки мерца­ тельного эпителия теряют реснички, в их цитоплазме определяются мелкие вюпочения - вирионы гриппа. Отмечается десквамация эпителия, который заполняет просвет бронхов; обнаруживаются признаки регенерации эпителия. В лепсих выяв­ ляют умеренное полнокровие и отек, эмфизему, геморрагический инфаркт, сероз­ но-десквамативную пневмонию, образование гиалиновых мембран. В различных отделах ЦНС отмечают выраженные микроциркуляторные и ликвородинамические нарушения: полнокровие, отек, кровоизлияния в вещество головного мозга и обо­ лочки, тромбоз сосудов мозга. Выявляют признаки острой сердечно-сосудистой не­ достаточности, паренхиматозную дистрофию внутренних органов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА

По типу:

1.Типичные

2.Атипичные:

•стертая

•бессимптомная

По тяэюести:

1.Легкая степень

2.Среднетяжелая степень

3.Тяжелая (токсическая) степень

4.Гипертоксическая степень Критерии тяжести:

•выраженность синдрома лихорадки

•выраженность синдрома интоксикации

•выраженность местных изменений

По течению (по характеру):

1.Гладкое

2.Негладкое:

•с осложнениями

•с наслоением вторичной инфекции

•с обострением хронических заболеваний

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА

Типичные формы гриппа (с выраженным синдромом интоксикации, лихо­ радки и преимущественным поражением трахеи).

7

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 1-2 суТОК.

Начальный период не характерен.

Период разгара. Заболевание начинается остро, с лихорадки и симптомов интоксикации, которые достигают максимальной выраженности в 1-е (реже 2-е) сутки. Температура тела повышается до 38,5-40,0°С и выше. Лихорадка при гриппе непродолжительная - от 2 до 5 суток (при гриппе А - 2-4 суток, при гриппе В - 3-5 суток). ьСлее длительное повышение температуры тела свиде­ тельствует о присоединении бактериальных осложнений. Резко выражены сим­ птомы интоксикации: сильная головная боль 3 лобно-височных областях, боли в икроножных мышцах, костях и суставах (ломота во ъСЗМ теле), глазных ябло­ ках, гиперестезия. Ребенок становится беспокойным или, наоборот, вялым и адинамичным, снижается аппетит, нарушается сон. У больных гриппом неред­ ко отмечают озноб, рвоту (часто после приема лекарств или пищи), инъекцию сосудов склер (склерит).

При тяжелой степени гриппа развиваются геморрагический, менингеальный, энцефалитический синдромы. Геморрагический синдром проявляется носовы­ ми кровотечениями, петехиальной сыпью на лице, шее, верхней части тулови­ ща и др. Для менингеального синдрома характерны повторная рвота, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. При энцефалитическом синдроме наблюдаются бред, гал­ люцинации, генерализованные судороги, нарушение сознания.

В начале болезни характерны функциональные нарушения сердечно­ сосудистой системы, клинически проявляющиеся тахикардией, приглушением тонов сердца, повышением артериального давления, в дальнейшем развиваются умеренные брадикардия и гипотензия.

Катаральный синдром (фарингит, ринит) выражен слабо или умеренно и раз­ вивается на 2-3-е сутки от начала заболевания. Фарингит характеризуется сла­ бо или умеренно выраженной гиперемией и зернистостью слизистой оболочки задней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией со­ судов слизистых оболочек ротоглотки. Ринит проявляется заложенностью носа, затруднением носового дыхания, чиханием, скудным серозным отделяемым.

Характерным для гриппа является преобладание выраженности синдрома интоксикации по сравнению с катаральным синдромом.

Трахеит (характерный синдром гриппа) проявляется сухим упорным мучи­ тельным кашлем с болями за 1рудиной, переходящим через несколько дней во влажный.

Специфическим для вирусов гриппа является поражение легких в 1-2-е сутки болезни. Острый сегментарный отек легких не имеет клинических проявлений, выявляется только рентгенологически по характерным затемнениям сегмента или доли легкого, с быстрым обратным развитием в течение 3-5 суток. Острый гемор­ рагический отек лепсих развивается при тяжелой и гипертоксической степени тя­ жести гриппа, протекающих с респираторным токсикозом, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью. Клинически отмечаются явления дыхательной не­ достаточности III степени, «клокочущее» дыхание, выделение розовой пенистой мокроты. Быстро развивается вирусно-бактериальная пневмония.

8

Период реконвалесцепции наступает через 7-8 суток от начала заболевания и характеризуется улучшением самочувствия, нормализацией температуры тела, исчезновением катаральных явлений.

У части детей, особенно после тяжелого гриппа, длительно наблюдается постинфекционный астенический синдром. Дети капризны, эмоционально не­ устойчивы, любая физическая или психическая нагрузка вызывает слабость, недомогание, быструю утомляемость. Астенический синдром сохраняется, как правило, несколько недель.

Атипичные формы Стертая форма: состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие не

нарушено. Повышение температуры тела и синдром интоксикации отсутству­ ют, отмечается катаральный синдром в виде незначительной заложенности но­ са, умеренного серозного отделяемого из носовых ходов и покашливания.

Бессимптомная форма: клинические проявления отсутствуют; диагностиру­ ется только на основании нарастания титра специфических антител к вирусу гриппа.

По тяж ести выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую (токсическую) и гипертоксическую степени гриппа.

Легкая степень протекает со слабовыраженным синдромом интоксикации (умеренная головная боль, снижение аппетита; ребенок становится капризным). Температура тела повышается до 38,0-38,5°С. Катаральные явления в виде за­ ложенности носа и редкого сухого кашля выражены незначительно.

Средняя степень характеризуется умеренно выраженной интоксикацией (го­ ловная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках, слабость, вя­ лость, сонливость). Температура тела повышается до 39,0-39,5°С. Отмечается катаральный синдром - скудное серозное отделяемое из носовых ходов, чиха­ ние, сухой мучительный кашель с болями за грудиной.

Тяжелая (токсическая) степень протекает с высокой лихорадкой (39,6- 40,0°С и выше), выраженными симптомами интоксикации. Возможно развитие менингеального, энцефапитического и геморрагического синдромов.

К группам риска по развитию тяжелой степени гриппа относятся дети пер­ вых 5 лет жизни (особенно первых 2 лет); больные с сопутствующей патологи­ ей сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, почек, печени, крови; пациенты с первичными и вторичными иммунодефицитными состоя­ ниями.

У части больных как проявление тяжелой степени гриппа развивается рес­ пираторный инфекционный токсикоз.

Респираторный инфекционный токсикоз - неспецифический генерализо­ ванный ответ организма на инфекционный агент с нарушением функций внут­ ренних органов и систем, особенно центральной и вегетативной нервной, со­ провождающийся накоплением в тканях и сосудистом русле токсичных про­ дуктов. Выделяют три степени респираторного токсикоза.

I степень - компенсированная. Вследствие гиперсимпатикотонии возникают нарушение периферического кровотока (из-за спазма сосудов кожи, печени, по­ чек) и централизация кровообращения, что клинически проявляется гипертер­

9