Влияющие непосредственно на мочеобразовательную функцию почки;
Повышение диуреза достигается только при уменьшении процесса реабсорбции
(ионов натрия и изоосмотических количеств воды). Действительно, если увеличить процесс фильтрации, диурез повысится незначительно, так как 99% первичной мочи подвергается обратному всасыванию. Вместе с тем при небольшом угнетении реабсорбции диурез значительно возрастает
Уменьшить реабсорбцию можно 2 путями:
Путем угнетения функции эпителия канальцев (так действует большинство эффективных мочегонных средств)
Путем повышения осмотического давления в просвете канальцев
Влияющие на гормональную регуляцию мочеобразования.
Один из таких препаратов – спиронолактон, являющийся антагонистом
альдостерона, - применяется в медицинской практике. Также получены антагонисты вазопрессина, однако активных и малотоксичных препаратов подобного типа действия, пригодных для медицинской практики, до сих пор нет.
На схеме нефрона:
1 - сосудистый клубочек с капсулой; 2 - проксимальный извитой каналец;
3 - нисходящая часть петли Генле; 4 - восходящая часть петли Генле;
5 - дистальный извитой каналец; 6 - собирательный каналец;
7 - собирательная трубка.
Классификация диуретических средств (по химической структуре)
I. Диуретики, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия почечных
канальцев
1. Вещества, содержащие сульфаниламидную группировку
Тиазиды: гидрохлортиазид, циклометиазид.
Соединения разной (нетиазидной) структуры: *фуросемид,
оксодолин, клопамид
2. Производные дихлорфенилуксусной кислоты: кислота этакриновая
3. Ксантины: эуфиллин
4. Производные птеридина: *триамтерен
5. Производные пиразиноилгуанидина: амилорид
II. Антагонисты альдостерона: *Спиронолактон
III. Осмотически активные диуретики: *Маннит (маннитол), Мочевина
Диуретики, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия почечных канальцев
*Эуфиллин – является ксантином. Нарушает реабсорбцию ионов натрия и хлора в
проксимальных и дистальных канальцах. Незначительно увеличивает выведение ионов калия. Кислотно-основное состояние не изменяет. Препарат влияет на сердечно-сосудистую систему (подобно кофеину), но в отличие от кофеина у него более выражено сосудорасширяющее действие. Он повышает почечный кровоток и усиливает клубочковую фильтрацию.
*Фуросемид – петлевой диуретик.
Механизм действия: в основном он угнетает активную реабсорбцию ионов Cl и
Na в толстом сегменте восходящей части петли нефрона, блокируя Na+/K+/2Cl-транспортную систему.
Понижает также реабсорбцию ионов натрия в проксимальных канальцах, но это
имеет второстепенное значение. Повышает выведение ионов калия и магния. Кроме того, фуросемид усиливает почечный кровоток. Совокупность этих влияний приводит к
значительному увеличению диуреза. На активность карбоангидразы не влияет.
Задерживает в организме мочевую кислоту. Может вызывать гипергликемию.
Повышает выведение ионов кальция, что можно использовать при передозировке эргокальциферола или при гиперпаратиреоидизме. Эффективность не зависит от колебаний кислотно-основного состояния. Обладает умеренной гипотенз. активностью.
При в/в введении действие препарата развивается через 3-4 мин и длится 1-2 ч.
При введении внутрь повышение диуреза – через 20-30 мин и сохраняется до 3-4 ч
Показания: для снижения АД при артериальной гипертензии (в т.ч. в сочетании с
другими гипотензивными средствами), при отеке легких, отеке мозга, для форсированного диуреза при острых отравлениях химическими веществами, при гиперкальциемии.
Побочные эффекты: возможно развитие гипокалиемии, гипомагниемии,
гипокалиемического метаболического алкалоза, диспепсических расстройств. У некоторых больных возникают снижение слуха, головная боль, головокружение, аллергические реакции.
*Этакриновая кислота (урегит).
Механизм: локализация действия этакриновой кислоты аналогична таковой для
фуросемида. Происходит угнетение активной реабсорбции NaCl в толстом сегменте восходящей части петли нефрона. Кроме того, кислота этакриновая подавляет реабсорбцию ионов натрия в проксимальных канальцах. Она способствует также выведению ионов магния. В небольшой степени увеличивает выведение ионов калия. На карбоангидразу не влияет. Может вызывать гипокалиемический метаболический алкалоз. При нарушениях кислотно-основного состояния активность сохраняется.
Обладает умеренной гипотензивной активностью.
Показания к применению такие же, как у фуросемида.
Возможны побочные эффекты: аналогично
*Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлортиазид – по хим. структуре он относится
к производным бензотиадиазина.
Механизм действия: угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора, в основном в
начальной части дистальных канальцев за счет ингибирования Na+/Cl- транспортной системы, оказывает также некоторое влияние на проксимальные канальцы.
В небольшой степени ингибирует карбоангидразу, что проявляется в снижении
реабсорбции гидрокарбоната. Увеличивает секрецию ионов К+ и экскрецию ионов Mg. Все это приводит к повышению выделения с мочой ионов Na, Cl, а также K, Mg и HCO-.
При длит. применении задерживает экскрецию почками ионов Са, что может
оказать благоприятный эффект при наличии почечных камней, содержащих соли Са
В малых дозах уменьшает выведение (секрецию) мочевой кислоты и может
вызывать гиперурикемию (при наличии подагры ее течение в этом случае усугубляется.)
В больших дозах дихлотиазид способствует выведению мочевой кислоты.
Препарат сохраняет активность при ацидозе и алкалозе.
Показания:
Артериальная гипертензия (в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии)
Отечный синдром различного генеза (хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, острый гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, портальная гипертензия, задержка жидкости при ожирении, лечение кортикостероидами)
Глаукома (субкомпенсированные формы)
Профилактика образования кальций-фосфатных конкрементов в мочевыводящих путях при гиперкальциурии
Побочное действие
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея;
Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, тахикардия.
Со стороны обмена веществ: гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия,
гипохлоремический алкалоз, гиперурикемия, гиперкальциемия – их профилактика и лечение заключаются в назначении калия хлорида, таблеток «Аспаркам», панангина, препаратов магния.
Аллергические реакции
Длительным диуретическим действием отличаются «нетиазидные» препараты
клопамид (бринальдикс) и особенно оксодолин (хлорталидон, гигротон).
Механизм: Повышение диуреза под влиянием этих веществ в основном связано с
угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора в дистальных канальцах, частично – в проксимальных. Оба препарата снижают артериальное давление. Из ЖКТ всасываются хорошо. Выделяются почками и кишечником.
Показания побочные эффекты: аналогичны таковым для гидрохлортиазида
*Триамтерен (птерофен) – производное птеридина.
Калий-магний сберегающий диуретик.
Механизм действия: диуретическая эффективность невысокая. Диурез
увеличивается уменьшения проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их выведение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Одновременно выводятся ионы Cl. Секреция К в дистальных канальцах понижается. Уменьшает гипокалиемию, вызываемую тиазидными диуретиками, и усиливает диуретический эффект последних (применяют в сочетании с ними)
Показания: отечный синдром различного генеза (в т.ч. хроническая сердечная
недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени), гипертензия, профилактика гипокалиемии на фоне применения салуретиков (мочегонные, выводящие ионы Na, K, Cl)
Побочные эффекты: диспепсические явления, головная боль, головокружение,
возможны гиперкалиемия, азотемия, судороги в мышцах нижних конечностей.