Глава 2 операции на голове

2.1. Обработка ран головы и методы остановки кровотечения из мягких покровов, диплоических вен и венозных синусов головы

Ранения мозгового отдела головы делят на две группы:

• непроникающие (без нарушения целостности твёрдой мозговой оболочки). Они могут быть с повреждением только мягких тканей, а также с повреждением мягких тканей и костей свода черепа.

• проникающие (с нарушением целостности твёрдой мозговой оболочки).

При первичной хирургической обработке рану головы рассекают в радиальном направлении по отношению к макушке с учётом расположения магистральных сосудов и нервов. Затем дугообразным разрезом экономно иссекают нежизнеспособные ткани, отступя не более 5 мм от краёв раны; ране придают веретенообразную (овальную) форму.

Следует учитывать, что ранения мягких тканей головы сопровождаются значительным кровотечением, так как артерии и вены покровов сращены своей адвентициальной оболочкой с соединительнотканными перемычками и при нарушении целостности не спадаются. Эта анатомическая особенность может привести к развитию воздушной эмболии - засасыванию воздуха в открытые просветы сосудов.

Для остановки кровотечения из мягких покровов головы применяют:

1. Временные способы остановки кровотечения:

- пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа. Для этого большие и указательные пальцы рук накладывают «кольцом» вокруг раны;

- наложение на повреждённые сосуды кровоостанавливающих зажимов. Один из концов зажима накладывают на край сухожильного шлема, а другой – на стенку сосуда, тем самым прижимая сосуд к шлему.

2. Окончательные способы остановки кровотечения:

- наложение непрерывного обкалывающего гемостатического шва Гейденгайна-Гаккера (рисунок 6). Отступив приблизительно 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза, иглой с толстой шёлковой нитью прошивают все мягкие ткани с заложенными в них сосудами до кости. Иглу с нитью выводят на расстоянии 1,5-2 см от места вкола, а следующий вкол производят с таким расчётом, чтобы захватить половину предыдущего стежка. Шов накладывают вокруг раны и обычно снимают на 8-10-й день.

Рисунок 6 - Схема наложения шва Гейденгайна-Гаккера.

- электрокоагуляция сосудов.

После обработки мягких тканей приступают к иссечению нежизнеспособных участков надкостницы. При оскольчатых и раздробленных переломах из раны удаляют свободно лежащие, не связанные с надкостницей, фрагменты кости. Затем кусачками Люэра скусывают края костного дефекта, придавая ему правильную округлую форму (резекционная трепанация черепа). Рану расширяют до пределов, достаточных для осмотра твёрдой мозговой оболочки. При необходимости удаляют осколки внутренней пластинки кости (lamina interna), которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. В последующем это отверстие нуждается в закрытии с применением различных способов и материалов (подробнее смотри «Краниопластика»). При симптомах внутричерепной гематомы или вдавленных переломах, но с сохранением целостности lamina externa, выполняют костнопластическую трепанацию. Она заключается в формировании костного лоскута на ножке, которым в конце операции закрывают дефект в костях черепа.

Во время трепанации черепа неизбежно кровотечение из вен губчатого вещества (диплоэ), для остановки которого используют следующие методы:

1. Прикладывание к поперечному срезу кости марлевых тампонов, смоченных горячим физиологическим раствором для ускорения коагуляции.

2. Втирание в губчатое вещество специальных стерильных восковых паст с целью закрытия просвета диплоических вен.

3. Биологическая тампонада вен кусочками мышцы или фрагментами большого сальника.

4. Сдавление кости кусачками Люэра с целью разрушения балок губчатого вещества и тромбирования диплоэ.

В пределах трепанационной раны тщательно осматривают твёрдую мозговую оболочку. Когда она не повреждена и нет субдуральной гематомы, первичную хирургическую обработку завершают. Если же через напряжённую, слабо пульсирующую dura mater просматривается гематома, то вначале надо попытаться её отсосать через иглу в шприц. При наличии сгустков крови, которые невозможно удалить таким способом, в твёрдой мозговой оболочке делают линейный, крестообразный или подковообразный разрез, а свернувшуюся кровь вымывают струёй физраствора или осторожно извлекают марлевым шариком. Отыскивают источник кровотечения: чаще всего это а. et v. meningea media (подробнее смотри «Способы остановки кровотечения из средней менингеальной артерии») или повреждённый венозный синус твёрдой мозговой оболочки.

Кровотечение из синуса dura mater останавливают следующими методами:

1. Биологическая тампонада синуса (рисунок 7). При небольших или средней величины повреждениях верхней стенки синуса наиболее часто применяют способ биологической тампонады дефекта кусочком мышцы (например, височной). Сначала этот кусочек прижимают пальцем в области ранения синуса. Если кровотечение не прекращается, рекомендуют подшить кусочек мышцы к твёрдой мозговой оболочке несколькими узловыми швами. Можно поступить иначе: фиксировать кусочек мышцы идущими над ней крест-накрест лигатурами, прошитыми через наружную пластинку dura mater.

Рисунок 7 - Схема биологической тампонады синуса.

2. Тампонада синуса по Микуличу-Радецкому (рисунок 8). При повреждении боковых стенок венозного синуса прибегают к тугой тампонаде его просвета длинными марлевыми лентами (турундами). Методично укладывая складками, турунды вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, помещая их между внутренней пластинкой кости черепа и твёрдой мозговой оболочкой, что позволяет прижать верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование тромба в этом месте. Извлекают марлевые ленты через 12-14 дней.

Рисунок 8 - Схема тампонады синуса по Микуличу-Радецкому.

3. Ушивание стенки синуса. При небольших линейных повреждениях верхней стенки венозного синуса кровотечение останавливают путём ушивания раны отдельными узловыми швами.

4. Пластика синуса по Бурденко (рисунок 9). Дефект стенки венозного синуса закрывают лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твёрдой мозговой оболочки. Лоскут фиксируют при помощи швов.

Рисунок 9 - Схема пластики синуса по Бурденко.

5. Перевязка синуса (рисунок 10). Используется только на верхнем сагиттальном синусе при обширных разрушениях его стенки и невозможности остановки кровотечения указанными выше способами. Вначале необходимо достичь временного гемостаза путём прижатия указательным пальцем или тампоном видимого дефекта. После этого быстро расширяют кусачками рану в кости с таким расчётом, чтобы синус был открыт на достаточном протяжении. Отступив от срединной линии на 1,5-2 см, с обеих сторон надрезают твёрдую мозговую оболочку параллельно синусу. Затем через эти разрезы проводят толстой круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус спереди и сзади от места его ранения. Кроме того, лигируют все вены, впадающие в повреждённый участок синуса. Так как развитые анастомозы между поверхностными венами мозга отсутствуют, применение данного метода очень опасно и может осложниться отёком мозга и смертью пациента. Используют его только при ранениях передней трети венозного синуса (смерть в 25% случаев).

Рисунок 10 - Схема перевязки синуса.

При проникающих ранениях из дефекта твёрдой мозговой оболочки осторожно удаляют внедрившиеся костные отломки, очень экономно иссекают её края. Для лучшего доступа к мозговой ране dura mater можно рассечь в радиальном направлении. Раневой канал опорожняют от разрушенной ткани, сгустков крови и мелких инородных тел путём искусственного повышения внутричерепного давления. Для этого пострадавшему предлагают покашлять или натужиться, а в случае потери сознания больному временно сдавливают наружные яремные вены шеи. Затем рану промывают струёй тёплого физраствора с помощью резиновой груши. Умеренное кровотечение из паренхимы мозга останавливают полосками марли с раствором перекиси водорода или гемостатической губкой. При сильном кровотечении используют коагуляцию, лигирование или клипирование повреждённых кровеносных сосудов.

Если в ближайшем послеоперационном периоде больному не грозит развитие инфекции и отёк мозга, рану твёрдой мозговой оболочки закрывают шёлковыми швами. При больших дефектах оболочки прибегают к её пластике (лоскутом, выкроенным из наружной пластинки dura mater, участком собственной фасции, консервированной трупной твёрдой мозговой оболочкой и др.). Костный лоскут при костнопластической трепанации возвращают на место и соединяют его с костью кетгутовыми швами, проводимыми через надкостницу. На мягкие ткани накладывают шёлковые узловые швы, а в углы раны на 1-2 суток вводят резиновые выпускники.