5.5. Топография диафрагмы
Диафрагма (diaphragma) – это куполообразная сухожильно-мышечная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости.
Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, диафрагмальной частью париетальной плевры и участком перикарда. Снизу к ней прилежат внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis), париетальная брюшина, а к забрюшинной части – окружённые жировой капсулой почки и надпочечники. Диафрагма своей выпуклостью обращена в сторону грудной полости. Её купол делится на два свода, из которых левый достигает V ребра, а правый стоит выше - на уровне IV ребра.
Отделы диафрагмы:
1. Мышечный отдел, соответственно точкам фиксации к стенкам грудной полости, подразделяется на три части:
грудинная часть (pars sternalis) - начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка.
рёберная часть (pars costalis) – прикрепляется к внутренней поверхности VII-XII рёбер.
поясничная часть (pars lumbalis) – берёт начало от переднебокой поверхности тел I-IV поясничных позвонков, а также от дугообразных связок (ligg. arcuatum mediale et laterale). Состоит из трёх парных ножек: медиальной (crus mediale), промежуточной (crus intermedium) и латеральной (crus laterale).
2. Сухожильный центр (centrum tendineum) имеет треугольную форму и образуется в результате радиального схождения мышечных волокон к середине диафрагмы. В нём различают боковые (правый, левый) и передний отделы, а также вдавление от сердца.
Отверстия диафрагмы (рисунок 25):
аортальное отверстие (hiatus aorticus) ограничено соединением кпереди от тела ThXII медиальных ножек поясничной части диафрагмы (немного левее срединной сагиттальной плоскости). Через отверстие проходит грудная аорта, а также лежащий справа и позади от неё ductus thoracicus.
пищеводное отверстие (hiatus esophageus) формируется на уровне ThX за счёт правой медиальной ножки диафрагмы. Оно находится кпереди и левее от hiatus aorticus, пропускает пищевод с блуждающими нервами.
отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior) располагается в правом боковом отделе centrum tendineum, содержит нижнюю полую вену и ветви n. phrenicus dexter.
Рисунок 25 - Строение диафрагмы (вид снизу):
1 — pars sternalis; 2 — centrum tendineum; 3 — pars costalis; 4 — foramen venae cavae inferior; 5 — hiatus esophageus; 6 — pars lumbalis; 7 — lig. arcuatum mediale; 8 — hiatus aorticus; 9 — lig. arcuatum medianum; 10 — lig. arcuatum laterale; 11 — crus sinistrum; 12 — crus dextrum.
Щели диафрагмы образуются между ножками её поясничной части:
между медиальными и промежуточными; пропускают из заднего средостения в полость живота большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici dextri et sinistri), а в обратном направлении справа – непарную (v. azygos) и слева – полунепарную (v. hemiazygos) вены.
между промежуточными и латеральными; содержат trunci sympathici dexter et sinister.
«Слабые места» – это пространства треугольной формы, расположенные между мышечными частями диафрагмы и своей вершиной направленные к centrum tendineum:
парный грудинно-рёберный треугольник (trigonum sternocostale) Морганьи (справа) и Ларрея (слева); проходят верхние надчревные сосуды (а. et v. epigastrica superior).
парный пояснично-рёберный треугольник (trigonum lumbocostale) Бохдалека.
В этих участках диафрагмы отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Вследствие своей слабости они могут стать местами выхода грыжевых выпячиваний, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.
К «слабому месту» диафрагмы относится также hiatus esophageus.
Кровоснабжение:
верхние и нижние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae superiores et inferiores) – отходят от грудной и брюшной аорты соответственно.
шесть нижних межрёберных артерий.
ветви внутренних грудных артерий - перикардо-диафрагмальные и мышечно-диафрагмальные (aa. pericardiacophrenicae et musculophrenicae).
Венозный отток: происходит по одноимённым с артериями венам в vv. thoracicae internae, azygos et hemiazygos - от верхней поверхности диафрагмы и в v. cava inferior - от её нижней поверхности.
Иннервация: осуществляется ветвями диафрагмальных, шести нижних межрёберных, блуждающих нервов и симпатических стволов.
Лимфоотток: передние и задние лимфатические узлы, поддиафрагмальные лимфатические узлы.