6.3. Резекция ребра. Показания, виды, техника, осложнения

Резекция ребра - это операция по удалению ребра.

Показания: для оперативного доступа к cavitas pleuralis и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике, поражение рёбер остеомиелитом или опухолью.

Классификация:

• поднадкостничная резекция.

• чрезнадкостничная резекция.

Техника поднадкостничной резекции ребра (рисунок 34):

1. Посередине наружной поверхности ребра продольно рассекают надкостницу на необходимом протяжении. Концы продольного разреза дополняют короткими поперечными насечками.

2. Изогнутым распатором Фарабефа отслаивают надкостницу от наружной поверхности ребра, распатором Дуайена – от внутренней его поверхности.

3. Под ребро подводят браншу рёберных ножниц и пересекают его в двух местах по краям освобождённого от надкостницы участка.

Рисунок 35 - Этапы поднадкостничной резекции ребра:

а – рассечение надкостницы на наружной поверхности ребра; б – отслаивание надкостницы от наружной поверхности ребра с помощью распатора Фарабефа; в – отслаивание надкостницы от внутренней поверхности ребра с помощью распатора Дуайена; г – пересечение ребра с помощью рёберных ножниц.

Техника чрезнадкостничной резекции ребра: заключается в отделении ребра от межрёберных мышц (их рассекают вдоль верхнего и нижнего краёв ребра) и резекции поражённого участка вместе с надкостницей. Используется при невозможности отслоения надкостницы на всём протяжении удаляемой части ребра (например, при остеомиелите).

Осложнения:

• ранение межрёберных сосудов.

• повреждение pleura parietalis с развитием открытого пневмоторакса.

• пневмоторакс и гематоракс при сочетанном повреждении плевры и сосудов.

6.4. Понятие торакопластики

Торакопластика - это хирургическая операция, направленная на уменьшение объёма грудной полости.

Показания: эмпиема плевры и кавернозная форма туберкулёза.

Классификация:

• экстраплевральная торакопластика.

• интраплевральная торакопластика.

Способы интраплевральной торакопластики:

1. Шеде (рисунок 36): над местом локализации эмпиемы (каверны) выкраивают кожно-подкожно-мышечный лоскут на ножке. Его отсепаровывают от рёбер и наружных межрёберных мышц. Под- или чрезнадкостнично резецируют рёбра на всём протяжении эмпиемы. Затем единым блоком удаляют межрёберные мышцы, оставшуюся надкостницу и pleura parietalis, т. е. вскрывают полость эмпиемы и дренируют её. Кожно-подкожно-мышечный лоскут возвращают на место, вдавливая мягкие ткани вглубь так, чтобы они тесно прилегали к висцеральному листку плевры. Послойно ушивают рану.

Рисунок 36 - Торакопластика по Шеде:

а – кожно-мышечный лоскут отсепарован и отвёрнут кверху; б – рёберно-плевральный лоскут выкроен и отвёрнут кверху, полость эмпиемы широко вскрыта.

2. Линберга – лестничная торакопластика (рисунок 37): над местом локализации эмпиемы (каверны) рассекают мягкие ткани и разводят их в стороны крючками, обнажая рёбра и наружные межрёберные мышцы. Поднадкостнично резецируют одно ребро снизу. Оставшуюся здесь заднюю стенку надкостницы вместе с париетальной плеврой вскрывают и в образовавшееся отверстие вводят указательный палец для определения границ полости эмпиемы. Далее однотипно удаляют вышележащие рёбра, проникая на каждом уровне в эмпиему. Образованные «мостики» из межрёберных мышц разрезают с одной стороны (в шахматном порядке) и вдавливают их вглубь до pleura visceralis. В прорези между межрёберными мышцами вводят марлевые тампоны. Кожно-подкожно-мышечный лоскут укладывают на место и послойно ушивают до тампонов, выведенных наружу.

Рисунок 37 - Торакопластика по Линбергу:

а - лестничные перекладины отсечены и уложены на дно полости; б - введение тампонов между перекладинами; в - окончательный вид раны после законченной торакопластики.