- •Раздел 1
- •1. Медицинская психология: предмет, задачи, объект и методы исследования, связь с другими клиническими дисциплинами.
- •2. Психиатрия: предмет, задачи, объект и методы исследования, связь с другими клиническими дисциплинами.
- •3. История развития психиатрии. Основные мировые психиатрические школы. (из лекции Заики):
- •4. История развития клинической психологии. Выдающиеся зарубежные и отечественные психологи.
- •5. Психиатрические школы в России, выдающиеся российские психиатры (из лекции)
- •6. Ростовская психиатрическая школа.
- •7. Деонтология врачебной деятельности. Этические нормы и принципы. Типы взаимоотношений врач-больной.
- •8. Содержание понятий «эмоциональное выгорание» и «профессиональная деформация», их основные причины, симптомы, профилактика.
- •9. Ятрогении. Ятрогенные психические расстройства. Роль в общемедицинской практике.
- •11. Стигматизация психиатрии и пути ее преодоления
- •12. Психология индивидуальных различий: основные виды и характеристики биологической (темперамент) и психологической (характер) составляющей.
- •13. Акцентуации характера: определение, классификация по а.Е. Личко, их характеристика.
- •14. Типы неправильного воспитания детей, роль в формировании акцентуированных черт характера, неврозов, девиантного поведения
- •15. Интеллект, составные части (предпосылки, собственно интеллект, психический инвентарь).
- •16. Социальная составляющая индивидуума: личность, ее основные качества.
- •17. Современные концепции личности. Вклад отечественных (в.М. Мясищев, с.Л. Рубинштейн, л.С. Выгодский) и зарубежных ученых (з. Фрейд, к. Юнг).
- •18. Роль личностных факторов в возникновении психических расстройств.
- •19. Понятие психической травмы: определение, классификация, роль в развитии психогенных расстройств.
- •20. Механизмы психологической защиты, преимущества и недостатки
- •21. Внутренняя картина болезни. Социально-конституциональные (пол, возраст, профессия) и индивидуально-психологические параметры (темперамент, характер), особенности личности.
- •22. Типы психологического реагирования на болезнь (по а.Е. Личко), значение в общемедицинской практике.
- •23. Психологические особенности пациентов в терминальной стадии болезни, тактика врача. Проблема эвтаназии: медицинский, юридический и социально-этический аспекты.
- •24. Психологические особенности пациентов в акушерско-гинекологической практике, тактика врача.
- •26. Психологические особенности больных при дефектах тела и органов чувств, тактика врача.
- •27. Закон рф «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г). Права психически больных.
- •28. Закон рф «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г). "Недобровольная госпитализация": понятие, основные показания.
- •29. Закон рф «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г). Добровольное и недобровольное освидетельствование пациентов соматического стационара.
- •30. Судебно-психиатрическая экспертиза, показания к назначению, виды спэ. Виды принудительных мер медицинского характера.
- •31. Понятие "невменяемость": содержание и суть медицинского (биологического) и юридического (психологического) критериев.
- •32. Понятие "недееспособность": содержание и суть медицинского и юридического критериев. Опека и попечительство, основные характеристики.
- •33. Медико-социальная (трудовая) экспертиза психически больных. Особенности медико-социальной экспертизы при шизофрении и биполярном аффективном расстройстве.
- •34. Понятие «нормы» и «патологии», «психического здоровья» и «психической болезни». Степени состояния психического здоровья по с.Б. Семичову.
- •35. Психическая заболеваемость в современном обществе: основные тенденции, макро- и микросоциальные факторы.
- •36. Классификация психических расстройств в зависимости от этиологического фактора. Понятие о базовом патологическом процессе.
- •38. Формальные признаки психоза. Содержание понятий "большая" и "малая" ("пограничная") психиатрия.
- •39. Экзогенные факторы: определение и содержание; причины и способы реализации повреждающего экзогенного воздействия.
- •40. Понятие "экзогенный тип реакции" по к. Бонгефферу. Виды реакций.
- •41. Психоактивные вещества, определение, классификация, юридический, социальный и медицинский критерии.
- •42. Эндогенные факторы: определение и содержание; причины и механизмы реализации повреждающего эндогенного воздействия. Наследственные болезни и болезни с наследственным предрасположением.
- •43. Соматогенные факторы: определение и содержание; механизмы и условия реализации повреждающего соматогенного воздействия.
- •44. Взаимовлияние психического и соматического, учение о психосоматических расстройствах. (см ответ 45)
- •45. Классификация психосоматических расстройств, механизмы формирования, значение в общемедицинской практике.
- •46. Экологическая психиатрия: определение, задачи. Роль экологических факторов в развитии психических расстройств.
- •47. Психические нарушения у участников ликвидации аварии на Чернобыльской аэс, клиническое и социальное и общемедицинское значение.
- •48. Психиатрия катастроф: определение, задачи. Особенности формирования психических расстройств в очаге поражения, основные признаки.
- •49. Аггравация, симуляция, диссимуляция: определение, значение для психиатрической и общемедицинской практики.
- •50. Классификация психических и поведенческих расстройств. Основные разделы мкб-10.
24. Психологические особенности пациентов в акушерско-гинекологической практике, тактика врача.
В начале беременности (I триместр) наиболее заметными в переживаниях и поведении женщины являются эмоциональные проявления, спектр которых весьма широк и зависит от ее физического самочувствия и психологической ситуации. Одни женщины испытывают счастье от предстоящего материнства, они довольны своим состоянием, чувствуют подъем настроенияи жизненных сил. У других — эмоциональное состояние характеризуется неустойчивостью с повышенной капризностью, обидчивостью, желанием получать больше заботы и внимания. Также возможны тревожные расстройства, причиной которых могут стать ситуации, которые ранее казались безобидными.
Переживания будущей матери прежде всего связаны с будущим ребенком, анализом факторов, способных оказывать неблагоприятное влияние (предшествующие аборты и выкидыши, перенесенные заболевания, принимаемые по необходимости лекарства, различные производственные вредности и т.д.). Особенно характерны подобные переживания для тревожных и впечатлительных натур. Такие женщины могут прислушиваться к разговорам других женщин, с тревогой выслушивают их рассказы о «страшных наследственных болезнях», опасаются уродств ребенка, часто с этими тревогами обращаются к врачу женской консультации, читают популярную и специальную медицинскую литературу. Успокоившись по одному поводу, они начинают тревожиться - по другому. Для некоторых женщин становятся актуальными опасения потери женственности и привлекательности, что, по их мнению, может сказаться на взаимоотношениях с мужем. Крайним выражением аффективных нарушений у беременных являются депрессивные проявления,возникающие чаще всего в случае неблагоприятной семейной ситуации или под влиянием других психотравмирующих обстоятельств.
Помимо аффективных расстройств в первом триместре беременности также часто встречаются явления токсикоза, или гестоза. У женщины при этом повышается чувствительность к различным запахам, появляются тошнота, рвота, сонливость и утомляемость. Тошнота и рвота при беременности объясняются сложными этиопа- тогенетическими механизмами, но, несомненно, что одним из наиболее значимых следует считать психогенный механизм. Роль психогенного фактора подтверждается уже тем, что из большого арсенала терапевтических средств наиболее эффективным при токсикозе беременных часто оказывается психотерапевтическое воздействие.
Середина беременности (II триместр) считается наиболее спокойным периодом в отношении психических нарушений. При отсутствии у женщины соматической или психической патологии, способной оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности, и отсутствии патологии самой беременности женщина, как правило, чувствует себя достаточно спокойно и уверенно, готовясь к предстоящему материнству.
К концу беременности (III триместр) психологические напряжение у беременной обычно нарастает, и вновь учащаются психические нарушения. Это связано как с физическим самочувствием (значительное увеличение веса, затруднения передвижения, нарушения мочеиспускания и др.), так и с тем, что приближающиеся роды все больше заставляют женщину погружаться в свои ощущения, ожидая возможных признаков начала родов. Опасения и возможная тревога, беспокойство касаются прежде всего благополучного исхода родов (преждевременные роды, неправильное положение плода и т.п.).
В этот период у некоторых беременных в связи с тревожным состоянием отмечается гиперактивность, вызванная желанием ускорить события. Подавляющее большинство женщин опасается за свою жизнь во время родов, а также за жизнь будущего ребенка и его здоровье. Появляется боязнь «родить урода» или неполноценного ребенка.
Поскольку роды требуют большого напряжения духовных и физических сил, женщины много думают о «муках и страданиях», связанных с родовым процессом. Страх женщин перед болевыми ощущениями требует от врачей проведения дородовой психопрофилактической подготовки беременных.
Одним из основных механизмов родовых болей является самовнушение, связанное с чувствами тревоги и страха. Это было подтверждено исследованиями физиологии высшей нервной деятельности.
Классическими работами отечественных физиологов И.П.Павлова, К.М.Быкова и Л.А.Орбели была установлена роль болевых рецепторов, проводников и болевых центров в процессе родового акта. Конечным центром восприятия болевых раздражений является кора большого мозга, определяющая формирование болевого ощущения в сознании человека. Под влиянием чувств страха и тревоги возникает гипнотическое фазовое состояние коры головного мозга, при котором отмечается парадоксальное, или извращенное, реагирование, когда незначительные по своей силе раздражения вызывают несоответствующий им чрезвычайно сильный эффект.
Отечественным психоневрологом И.З.Вельвовским был разработан метод психопрофилактического обезболивания родов,получивший широкое распространение и в других странах. Данный метод включает два этапа: 1) подготовку женщины к родам и 2) соответствующее поведение роженицы во время родов. На первом этапе психопрофилактической подготовки к родам врач стремится рассеять у будущей матери ложные представления о родах и неизбежных «родовых муках». Во время специальных занятий с беременными он в доступной форме объясняет физиологические основы и механизмы родового процесса и обучает будущую роженицу ряду необходимых технических приемов, которыми она должна будет пользоваться во время родов, чтобы обеспечить их успешное и безболезненное прохождение.
В результате психопрофилактической подготовки женщина становится сознательной и активной участницей родов. Это помогает и врачу, и самой роженице, она чувствует себя более уверенно и, используя определенные приемы, добивается устранения болей и способствует физиологическому процессу родоразрешения.
Необходимо отметить, что психозов, связанных непосредственно с процессом родов, практически не наблюдается. Лишь у эмоционально неустойчивых женщин, особенно у тех, кто плохо переносит боль, может появиться состояние суженного сознания и психомоторного возбуждения.Поведение роженицы в таких случаях характеризуется неконтролируемостью высказываний и действий с возможной бранью и агрессией. Психические нарушения, возникающие во время родов, проявляются чаще всего сумеречными (истерическими) состояниями измененного сознания.
В настоящее время послеродовые психозы встречаются гораздо реже, чем раньше (по эпидемиологическим данным, 1 случай на 500 родов). Их клиническая картина включает признаки экзогенно-органических, аффективныхи шизофренических расстройств.Особенностью патоморфоза послеродовых психозов является весьма значительное уменьшение доли экзогенно-органических расстройств, что связано, в первую очередь, с улучшением родовспоможения, предупреждением массивных кровопотерь и инфекций.
Послеродовые психозы ранее назывались «психозами третьего дня», хотя чаще психические нарушения появлялись на 5—6-й день после родов. Многие психиатры отмечают, что до введения асептики и антисептики в этиологии послеродовых психозов значительную роль играла инфекция. В настоящее время инфекция чаще бывает не этиологическим фактором, а только видоизменяет картину болезни, вносит остроту, «экзогенность».
Психозы с измененным сознанием(аментивным и аментивно- онейроидным, делириозным) чаще наблюдаются у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями вследствие их декомпенсации, но полного параллелизма между тяжестью соматических симптомов и психическими нарушениями, как правило, не наблюдается.
Психоз начинается с нарушения сна, затем появляются иллюзорные и галлюцинаторные расстройства и в последующем нарастает состояние возбуждения. Следует помнить, что для этих психозов характерна мерцающая симптоматика, отчетливо выступающая в начале болезни. Поэтому больная, у которой ночью отмечалось неправильное поведение, вызванное состоянием измененного сознания, может с полной критикой говорить о своем состоянии как о прошедшем, уверять, что эпизод неправильного поведения явился результатом случайного стечения обстоятельств, и она обещает «впредь себя вести правильно». В то же время под влиянием галлюцинаторных переживаний она может совершить неправильные поступки, опасные как для нее, так и для окружающих.
Характерный для послеродовых психозов последних лет полиморфизм расстройств и значительная динамика симптомов объясняются в частности лекарственным патоморфозом: широкое применение симптоматических и психотропных средств способно быстро изменить клиническую картину.
Наиболее частой клинической формой послеродовых психозов являются аффективные расстройства, прежде всего их депрессивные варианты. Каких-либо особенностей в течении беременности у женщин с послеродовыми депрессиями обычно не наблюдается, а иногда настроение во время беременности даже улучшается. Однако до беременности у таких женщин часто выявляются колебания настроения, связанные с менструальным циклом. В связи с этим при изучении анамнеза беременной женщины врач должен обращать особое внимание на имевшиеся ранее аффективные нарушения. Наличие таких нарушений является основанием для того, чтобы после родов уделить большее внимание психическому состоянию родильницы с целью не упустить начинающегося психического расстройства.
Начинаются депрессивные расстройстапозже, чем собственно послеродовые психозы экзогенного типа. Депрессивное состояние развивается чаще исподволь, начиная с 10-14-го дня после родов, т.е. когда родившая женщина уже выписана из родильного дома. Как правило, еще находясь в родильном доме, такие женщины испытывают вялость, плохое самочувствие, страдают бессонницей. В начале болезни женщины еще пытаются что-то делать, ухаживать за ребенком, затем бросают все дела и ложатся в постель, не беспокоясь о том, что ребенок не накормлен, плачет, грязный и мокрый. Некоторые из них заявляют, что ребенок мертвый или тяжелобольной и его необходимо поместить в больницу. В этом состоянии часто появляется страх за свое здоровье, жизнь, возникают ипохондрические жалобы, иногда достигающие выраженности бреда.
Клинические проявления послеродовых депрессий и анамнестические данные дают основания относить эти состояния в основном к эндогенным депрессиям. Многочисленные данные катам нестических исследований также подтверждают это: более чем у половины женщин, страдавших послеродовой депрессией, в дальнейшем развиваются депрессивные расстройства уже вне связи с родами.
Послеродовая депрессия может продолжаться от нескольких недель до 3-4 месяцев. После исчезновения депрессивных проявлений еще в течение нескольких месяцев у больных может наблюдаться выраженная астения с вегетативной и эмоциональной лабильностью
Маниакальные состояния в клинике послеродовых психозов встречаются реже депрессии; развиваются они в первые 3—10 дней после родов. Вначале начинается бессонница, причем больные на это не жалуются, затем развиваются повышенная говорливость и приподнятое настроение. Дома маниакальное состояние, как правило, продолжает нарастать. Больные становятся возбужденными, чрезмерно деятельными, во все вмешиваются, бегают по знакомым, легкомысленно относятся к ребенку, начинают одновременно много различных дел, но ничего не заканчивают, по ночам спят мало. Это состояние отличается от маниакально-депрессивного психоза тем, что больные более истощаемы, раздражительны, часто жалуются на головные боли. После прекращения маниакального состояния, так же как и после депрессии, наблюдается более или менее продолжительное астеническое состояние, иногда с депрессивным компонентом
Психология женщины и возможные психические расстройства при нарушениях менструального цикла
Большинство женщин ощущают и субъективно оценивают изменения в организме, находящиеся в прямой зависимости от менструального цикла. Из собственно соматических изменений перед менструацией отмечается набухание и болезненность молочных желез, пастозность лица и некоторая отечность конечностей вследствие задержки жидкости в организме, элементы папулезной сыпи преимущественно на лице.
Психические проявления, связанные с менструальным циклом, были выделены в 1931 году Р.Франком в так называемый синдром предменструального напряжения. В рамках этого синдрома описываются жалобы на повышенную раздражительность, обидчивость, плаксивость, слабость, утомляемость, тянущие боли в животе, пояснице, плохое самочувствие. Иногда у женщин бывают подавленное настроение, напряженность, беспокойство. В этом периоде могут наблюдаться также сужение полей зрения, нарушения зрения, головокружение, усиление аппетита (повышенная потребность в сладком), увеличение потребности во сне.
Отмечается существенная зависимость выраженности психовегетативных нарушений от личностных особенностей женщины. Наиболее выражены аффективная насыщенность жалоб и нарушения личностного реагированияу эмоционально неустойчивых личностей с чертами демонстративности. Капризность, требование повышенного внимание к себе со стороны партнера или мужа и других родственников, эгоизм и желание извлечь выгоду из своего положения дают основание к ошибочной оценке этих расстройств в рамках истерической психопатии. О ложности данного диагноза свидетельствует преходящий характер расстройств, связанных с определенным гормонально обусловленным периодом, вне которого женщина остается доброжелательной, спокойной, поведение ее упорядоченно и критически оценивается ею самой.
Другим характерным проявлением предменструального синдрома являются ипохондрические переживания. Женщина становится мнительной, фиксирует внимание на малейших симптомах физического неблагополучия, изводит своими жалобами близких.
многообразия проявлений предменструального синдрома выделяет следующие симптомокомплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорическийи смешанный.
Необходимо также отметить, что в этом периоде чаще бывают приступы мигрении другие пароксизмы,в том числе эпилептические и эпилептиформные припадки. Такая же закономерность обнаруживается и в отношении эндогенных психических заболеваний: наблюдается манифестация или обострение симптоматики при шизофрении.
При лечении больных с гинекологическими заболеваниями возникает множество проблем интимно-сексуального, психологического, этического характера. При гинекологическом обследовании совершенно естественно проявление стыдливости у женщин, и к этому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходима тактичность и осторожность при беседе и обследовании.
Нередко отмечаются изменения и со стороны психики в виде повышенной раздражительности, напряженности, нервозности и даже угнетенно-подавленного настроения. У больных, страдающих неврозами и другими психопатологическими отклонениями, жалобы более многочисленны и разнообразны, иногда отмечается обострение основного заболевания (эпилептические пароксизмы). У девочек под влиянием длительно существующих психогений (различные конфликты семейно-бытового и личного характера) могут быть дисменореи.
Тяжелые психические травмы могут вызывать у женщин аменорею. Нередко естественное наступление климакса вызывает у женщин вполне понятные психологические реакции: страх перед наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность и способность к супружеской жизни.
25. Психологические особенности больных при сердечно-сосудистых заболеваниях (коронарный тип личности), тактика врача.
Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесшихинфаркт миокарда.При пониженной реакции больные внешне производят впечатление недостаточно критичноотносящихся к болезни. У них ровное, спокойное или даже хорошее настроение. Они склонны благоприятно оценивать перспективу, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасности. Однако при более глубоком анализе обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отбрасывают от себя мрачные мысли, стараются как бы "закрывать глаза" на изменения, вызванные болезнью. Такое частичное "отрицание" болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.
При средней реакции больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают (соответственно той информации, которой они располагают) свое состояние и перспективу, сознают серьезность своего положения. Они доверяют врачу, следуют всем его предписаниям.При повышенной реакции мысли и внимание больного сосредоточены на болезни. Фон настроения несколько сниженный. Больной склонен пессимистически оценивать перспективу.
Ловит каждое слово врача, касающееся болезни. Осторожен, частично следит за пульсом. Неукоснительно выполняет предписания врача. Поведение больного изменено, но не нарушено. Как и при других видах адекватных реакций, оно соответствует данной ситуации. Патологические реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические и анозогнозические. Кроме эмоционально-личностных изменений у больных ИБС наблюдается и снижение умственной работоспособности. В большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познавательных процессов. Иногда больные отмечают, что уже не могут следить за темпом демонстрации фильмов, с большим трудом воспринимают быстрый темп речи. Такие больные для адекватной переработки нового материала нуждаются в условиях замедленного восприятия. Практически у всех больных ИБС отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов.Коронарный тип личности характеризуется высоким уровнем притязаний, выраженной мотивацией достижения, стремлением ко конкурентной борьбе. Постоянно ощущает дефицит времени для выполнения всех своих планов и одержим стремлением сделать все лучше и быстрее других. Столкновение с препятствиями вызывает чувство враждебности и ярости. Очень активен в работе и систематически преодолевает чувство усталости. Практически никогда не позволяет себе расслабиться, постоянно напряжен, безостановочно громоздит друг на друга свои задачи. Хронически не хватает времени на работе, систематически берет работу на дом.