Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

атеросклерозом сосудов, тромбозом коронарных артерий, инфарктами миокарда. В головном мозге, печени, почках, эндокринных органах накапливаются отложения жироподобного вещества, развивается склероз. На поздней стадии заболевания вследствие прогрессирующего атеросклероза снижается интеллект, происходят неврологические нарушения; прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни не превышает 7-27 лет (в

среднем – 13 лет). Больные погибают от истощения, инфаркта миокарда,

интеркуррентных заболеваний.

Прогерия взрослых, или синдром Вернера, – наследственный симптомокомплекс преждевременного старения. Передается заболевание по аутосомно-рецессивному типу. В настоящее время идентифицирован ген,

обусловливающий развитие данного синдрома. Проявляется болезнь в 20-30

лет, чаще у мужчин. Основными признаками ее служат характерные черты лица: заостренный, «птичий нос», выступающий подбородок, узкое ротовое отверстие, а также высокий, хриплый голос, бледность кожи, истончение подкожной клетчатки и атрофия мышц конечностей, часто – появление трофических язв, злокачественных опухолей; отставание в росте, раннее поседение и облысение, прогрессирующая катаракта, преждевременный атеросклероз, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы;

генерализованный остеопороз, гипогонадизм; снижение интеллекта. Больные погибают в возрасте примерно 40 лет от болезней сердечно-сосудистой системы, опухолей, интеркуррентных заболеваний.

Пути увеличения продолжительности жизни

Проблема старения – проблема не только медицинская, но и социальная. Старость – не болезнь, а продолжающаяся жизнь, которую можно и нужно сделать полезной обществу.

Поскольку старение – процесс многопричинный, многофакторный,

пути продления жизни должны быть разнообразными. Среди основных из них можно назвать:

соблюдение калорийно ограниченной и качественно полноценной

151

диеты;

применение оптимальной двигательной нагрузки;

употребление антиоксидантов (витаминов С, Е, рутина);

проведение энтеросорбции – обезвреживания токсических веществ в кишечнике (при добавлении к пище сорбента – искусственного угля,

покрытого биологически активной пленкой, жизнь старых животных

продляется на 30-40 %);

воздействие на центр теплорегуляции в гипоталамусе, снижение температуры тела и интенсивности обменных процессов;

выяснение механизмов обеспечения надежности организма,

лежащей в основе его неспецифической резистентности, разработка методов ее укрепления и повышения.

Борьба за активное долголетие – важнейшая социально-биологическая проблема. Успех ее решения зависит, в первую очередь, от уровня культуры и организованности каждого человека, от степени осознания им социальной ответственности перед обществом за собственное здоровье. Процесс старения поддается регуляции, им можно управлять. Умение отодвигать старость, предупреждать ее преждевременное развитие неотделимо от умения жить. Предупреждение старости эффективно, если начинается с внутриутробного развития и продолжается в течение всей жизни человека.

Этим проблемам уделяет внимание герогигиена – раздел геронтологии,

изучающий влияние условий жизни на процесс старения человека,

разрабатывающий мероприятия, направленные на предупреждение преждевременного старения, а также на создание таких условий, которые бы обеспечивали населению длительную, дееспособную, здоровую жизнь.

Глава 9. Патофизиология иммунной системы

9.1. Общая характеристика иммунологической реактивности и

закономерности ее нарушений

Способность организма противостоять внешним воздействиям и

152

сохранять при этом постоянство внутренней среды связана с функционированием как механизмов неспецифической резистентности, так и с возможностью развивать высокоспециализированную форму реакции – иммунный ответ, в формировании которого важную роль играет иммунная система, иммунологическая реактивность организма.

Иммунологическая реактивность – это способность организма отвечать на действие антигена клеточными и гуморальными реакциями,

специфичными по отношению к антигену. Эта способность обусловлена существованием двух видов иммунных клеток – Т-лимфоцитов, которые непосредственно реагируют с антигеном и осуществляют клеточные иммунные реакции, и В-лимфоцитов, превращающихся под действием антигена в плазматические клетки, вырабатывающие иммуноглобулины,

ответственные за гуморальные иммунные реакции.

Клеточный иммунный ответ – ответ организма на антигенный стимул,

который организуется мононуклеарными клетками (моноцитами и тканевыми макрофагами) иммунокомпетентной системы, обладающими высокой способностью обнаруживать чужеродные антигены, поглощать их и

передавать информацию от них на Т- и В-лимфоциты.

Гуморальный иммунный ответ – ответ организма на антигенный стимул, который организуется всеми клетками иммунокомпетентной системы в виде антителообразования. В антигензависимый период В-

лимфоциты крови и периферических органов иммунной системы стимулируются антигеном и оседают в В-зонах селезенки и лимфатических узлов (в фолликулах и центрах размножения), где претерпевают бласттрансформацию (из малых лимфоцитов превращаются в большие пролиферирующие, а затем - плазматические клетки). В плазмоцитах синтезируются иммуноглобулины, которые поступают в кровь. У человека образуется пять классов антител (иммуноглобулинов): IgD, IgM, IgG, IgA,

IgE. Специфичность достигается соответствием активного центра антитела

детерминанте антигена. Благодаря совокупности механизмов,

153

обеспечивающих мутацию и разнообразие вариабельных участков, их рекомбинацию, организм обладает способностью реагировать на огромное количество разнообразных антигенов.

Высокая эффективность ответа на антиген обеспечивается развитием клеточных и гуморальных иммунных реакций одновременно, а также поликлональностью иммунного ответа на конкретный антиген. Этот эффект объясняется кооперацией макрофагов, Т- и В-лимфоцитов с клетками микроокружения: эндотелий сосудов, клетки стромы (дендритные клетки,

тучные клетки, фибробласты, макрофаги и т.д.), которые формируют цитокиновый фон и участвуют в формировании очага воспаления. В качестве медиаторов кооперации при иммуногенезе выступают ИФ-α, -β, -γ, ФНО-α,

хемокины, ИЛ, а также КСФ и факторы роста нервов, эндотелия сосудов.

Реакции киллинга включают: индукцию апоптоза клеток-мишеней Т-

киллерами, продукцию цитотоксических цитокинов, антитело-зависимую клеточную цитотоксичность, комплемент-зависимую цитотоксичность.

По отношению к потенциальным антигенам своего организма развивается иммунная толерантность (или специфическая переносимость,

ареактивность). Формирование толерантности происходит в течение всей жизни. При этом в результате мутаций генов в организме образуются новые клоны Т- и В-лимфоцитов, в том числе способные реагировать с собственными антигенами организма. В вилочковой железе такие клоны Т-

лимфоцитов элиминируются. Запретные клоны В-лимфоцитов,

нетолерантные к антигенам своего организма, или тормозятся по типу высокодозовой толерантности, или остаются незаторможенными. Оказалось,

что у здоровых людей часть В-лимфоцитов не толерантна к антигенам своего организма. Однако аутоиммунный процесс при этом не возникает, так без Т-

хелперов В-лимфоциты не активируютя антигеном.

Общие закономерности нарушений иммунологической реактивности

Как и любая система организма, иммунная система подвержена

развитию в ней нарушений, патологии. Основу иммунопатологии составляет

154

неспособность иммунной системы выполнять присущие ей в норме защитные функции. Патология может касаться различных уровней и звеньев иммунной системы. Нарушения функции иммунной системы могут проявляться в виде гипер-, гипофункции, дисфункции, в изменениях толерантности к антигенам.

Гиперфункция иммунной системы может развиваться при поступлении в организм стимуляторов иммунного ответа; наследственных изменениях синтеза антител, обусловливающих усиленный иммунный ответ на какой-

либо антиген; нарушении регуляторных влияний внутри иммунной системы,

характеризующихся дефицитом торможения. Особое место занимает гиперфункция при развитии опухолей из клеток иммунокомпетентной ткани.

Гипофункция иммунной системы проявляется развитием иммунодефицитных состояний.

При дисфункции иммунной системы в организме создаются условия для развития аллергии. Дисфункция может развиваться вследствие нарушения дифференцировки или кооперации лимфоцитов и антигенпредставляющих клеток. Так, у лиц со снижением активности Т-

хелперов 1 типа имеет место повышенная реакция В-лимфоцитов на антигены и выработка антител класса IgE, что вызывает развитие аллергических реакций (в частности, при бронхиальной астме). Дисфункция иммунной системы иногда сочетается с гипофункцией.

К типовым нарушениям иммунологической реактивности относятся:иммунодефициты; аллергия; патологическая толерантность;

реакция «трансплантат против хозяина»; аутоиммунные заболевания.

9.2 Иммунодефициты и принципы их терапии

Иммунодефициты (ИД) – это изменения иммунного статуса,

обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа, ведущее к снижению функциональной активности основных компонентов иммунной системы, нарушению защиты организма от микробов

155

и которые проявляются в повышенной инфекционной заболеваемости.

Различают первичные (наследственные) или вторичные (приобретенные)

иммунодефицитные состояния.

Первичные ИД – это нарушения, связанные с генетическими дефектами в иммунной системе, которые рано или поздно приводят к тем или иным проявлениям иммунологической недостаточности. В зависимости от локализации дефекта в том или ином звене системы иммунитета выделяют следующие первичные ИД.

I. Дефицит гуморального звена иммунитета: сцепленная с Х-

хромосомой а- (гипо-) гаммаглобулинемия (синдром Брутона); общая вариабельная иммунная недостаточность; транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей (медленный иммунологический старт);

избирательный дефицит иммуноглобулинов.

II. Дефицит клеточного звена иммунитета: синдром Ди Джорджи

(гипо-, аплазия тимуса); хронический генерализованный кандидоз кожи и слизистых оболочек.

III. Комбинированные Т- и В-иммунодефициты: тяжелый комбинированный иммунодефицит; атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-

Бар); синдром Вискотта-Олдрича.

IV. Нарушения неспецифической резистентности: дефицит системы фагоцитов (хронический гранулематоз, синдром Чедиака-Хигаси, дефицит экспрессии молекул адгезии и др.); дефицит системы комплемента

(дефицит факторов системы комплемента).

Клиническая картина первичных ИД имеет общие черты:

рецидивирующие и хронические инфекции дыхательных путей,

придаточных пазух носа, кожи, слизистых оболочек, ЖКТ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, простейшими, грибами, имеющие тенденцию к генерализации, септицемии;

нарушения в периферической крови: лейкопении, тромбоцитопении,

анемии;

156

аутоиммунные расстройства: артриты, склеродермия, хронический активный гепатит, тиреоидит;

иногда ИД сочетаются с аллергическими реакциями в виде экземы,

отека Квинке;

при ИД чаще встречаются опухоли и лимфопролиферативные заболевания;

у пациентов с ИД могут отмечаться расстройства пищеварения,

диарейный синдром, синдром мальабсорбции.

Наряду с общими чертами, клинические проявления отдельных первичных ИД имеют различия, зависящие от поврежденного звена иммунной системы.

Вторичные ИД – это нарушения в иммунной системе, не являющиеся результатом генетических дефектов. Иммунологическая недостаточность развивается вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему. Вторичные ИД классифицируют:

– по скорости развития:острый (обусловлен острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикацией и др.); хронический (развивается на фоне хронических воспалительных заболеваний, аутоиммунных нарушений,

опухолей, и т.д.);

–по локализации дефекта: нарушение клеточного (Т-звена)

иммунитета; нарушение гуморального (В-звена) иммунитета; нарушение системы фагоцитов; нарушение системы комплемента; комбинированные дефекты.

Этиология и патогенез вторичных ИД

Самые разнообразные по своей природе факторы могут привести к развитию вторичных ИД.

1. Инфекционные заболевания: вирусные инфекции (СПИД, корь,

краснуха, грипп, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз,

ветряная оспа, герпес, вирусные гепатиты); бактериальные инфекции

(стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, туберкулез,

157

сальмонеллез и др.); протозойные инвазии и гельминтозы (малярия,

токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т. д.).

При бактериальных инфекциях экзо- и эндотоксины микроорганизмов способны подавлять фагоцитоз, влиять на внутриклеточные биохимические процессы. Наиболее активное воздействие на иммунную систему оказывают вирусные инфекции. Около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией. Некоторые вирусы могут непосредственно поражать лимфоциты (вирус Эпштейн-Барр, ВИЧ, цитомегаловирусная инфекция). Важную роль в развитии вторичных ИД при инфекционных заболеваниях играет нарушение механизмов иммунорегуляции.

2. Нарушения питания: дефицит белка (голодание, недостаточное содержание в пище, нарушение всасывания, нефротический синдром);

дефицит микроэлементов (железо, цинк, медь, селен); дефицит витаминов

(ретинол, аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, фолиевая кислота).

При недостаточном поступлении с пищей белков, витаминов,

минеральных веществ может наблюдаться снижение количества лимфоцитов и уровня Ig, нарушение функции Т-лимфоцитов, угнетение фагоцитарной активности. В частности, дефицит железа приводит к нарушению продукции Т-лимфоцитами цитоцинов, подавлению активности миелопероксидазы нейтрофилов, снижению продукции гидроксильных радикалов и появлению наклонности к рецидивирующим инфекциям. Недостаточное поступление в организм цинка приводит к снижению пролиферативной активности лимфоцитов. Этот микроэлемент необходим для нормального функционирования гранулоцитов и NK-клеток. При недостатке меди наблюдается снижение фагоцитарной активности, нейтропения. Дефицит селена и магния может стать причиной снижения уровня иммуноглобулинов.

После устранения дефицита, восстановления пищевого баланса иммунная функция нормализуется.

3. Травмы и хирургические вмешательства. Тяжелые травмы и операции протекают со снижением функции иммунной системы. Это связано

158

с нарушением обмена веществ и интоксикацией организма, а отчасти с тем,

что во время травм или операций выделяются большие количества гормонов надпочечников, которые угнетают функцию иммунной системы.

4.Интоксикации. При эндогенных интоксикациях (почечная,

печеночная недостаточность) циркулирующие токсические вещества вызывают нарушение иммунного ответа. У пациентов с нефротическим синдромом потеря Ig и белков комплемента увеличивает частоту бактериальных инфекций. Пациенты, находящиеся на гемодиализе характеризуются подавлением функций Т-лимфоцитов, угнетением синтеза антител и активности нейтрофилов, нарушением функции рецепторов к Fc-

фрагменту IgG. При печёночно-клеточной недостаточности нарушение метаболических процессов приводит к повышению уровня эндогенных ГК.

Кроме того, шунтирование крови в обход портальной системы уменьшает фагоцитарные возможности клеток Купфера.

Экзогенные интоксикации, возникающие при действии в организме ксенобиотиков, алкоголя, токсинов биологического происхождения,

подавляют функцию иммунной системы. Иммунотоксичным действием в отношении людей и животных обладают:

полициклические и полигалогенированные ароматические углеводороды:

ароматические амины:

ксенобиотики с эффектами эстрогенов:

пестициды: хлорорганические и фосфорорганические соединения;

тяжёлые металлы: мышьяк, кадмий, медь, золото, ртуть, железо,

свинец, цинк (подавляют кроветворение в костном мозге, вызывают лимфопению);

асбест (подавляет все виды иммунитета);

токсины ряда грибов (подавляют клеточный и гуморальный иммунитет,

вызывают агранулоцитоз).

159

5. Действие физических факторов. Ионизирующие, электромагнитные,

ультрафиолетовые излучения, высокая и низкая температура способны нарушать функцию иммунной системы и механизмы неспецифической резистентности. Ионизирующая радиация вызывает нарушение клеточного деления, мутации и активацию апоптоза в клетках иммунной системы,

вследствие чего развивается повышенная восприимчивость к инфекциям.

6. Побочные эффекты и осложнения лекарственной терапии.

Угнетение функции иммунной системы может быть следствием применения химиопрепаратов, цитостатиков, кортикостероидной терапии.

7. Стрессовые воздействия. При чрезмерном стрессе (психические травмы, физические перегрузки) выделяются большие количества ГК,

которые угнетают пролиферацию лимфоидной ткани и клеточный иммунитет, подавляют выработку так называемых "провоспалительных"

цитокинов (ИЛ-1, -6 и -8, ФНО-α), которые участвуют в механизмах иммунного ответа.

8.Злокачественные опухоли, лимфопролиферативные процессы. В

механизмах иммуносупресии при злокачественных новообразованиях имеет значение повышения уровня ГК в крови. Наиболее выраженное снижение иммунитета наблюдается в случае злокачественных заболеваний системы крови (лейкозы, лимфомы, тимома, лимфогранулематоз и др.).

9.Нарушения обмена веществ. При сахарном диабете снижаются адгезивные и бактерицидные свойства лейкоцитов, нарушается хемотаксис.

Недостаточность микроциркуляции при сахарном диабете приводит к изъязвлению кожных покровов, вследствие чего развивается предрасположенность к грибковым и бактериальным инфекциям.

Необходимо отметить, что снижение иммунной защиты у людей

(физиологические ИД) имеет место в старческом возрасте, у беременных женщин, детей и связано с возрастными и физиологическими особенностями организма этих категорий людей.

Период новорожденности и младенчество. Иммунная система

160