Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

Наряду с этим, у носителей группы О (I) по сравнению с другими группами обнаружена пониженная продукция ряда стероидных гормонов в плазме крови, что может свидетельствовать о снижении стероидогенеза,

понижении стрессоустойчивости, облегчении возникновения патологии.

О значении молекулярных основ конституции свидетельствуют открытия антигенов тканевой совместимости и их группового разнообразия.

Так, важнейшим серологическим маркёром конституции, основой антигенной индивидуальности человека, которая определяет его иммунологическую реактивность, является гаплотип системы ГКГС. Белки ГКГС представляют собой высокополиморфные мембранные гликопротеиды,

участвующие в маркировке собственных клеток и распознавании "своего" во время иммунологических межклеточных взаимодействий. Набор ГКГС определяет характер и интенсивность иммунного ответа организма, так как его белки участвуют в формировании единиц, распознаваемых Т-клеточными рецепторами, отвечающими на экзогенные и эндогенные антигены; они непосредственно за счет особенностей своей структуры в состоянии изменить иммунный ответ, поэтому носители разных гаплотипов ГКГС могут проявлять неодинаковую подверженность различным аутоиммунным,

аллергическим, инфекционным заболеваниям. Поэтому типирование по антигенам ГКГС имеет определенное прогностическое значение для оценки конституциональной предрасположенности при тех болезнях, в развитии которых участвуют иммунологические механизмы, хотя тот или иной гаплотип ГКГС не делает неизбежным заболевание. Необходима еще экзогенная, антигенная, запускающая процесс причина.

В течение многих лет медицине и криминалистике известны индивидуальные признаки, определяемые простым физикальным осмотром – пальцевые узоры, формируемые рельефом сосочковых мышц кожи. Еще в

1894 году португальский врач Шейру предложил конституциональную классификацию индивидов, основанную на форме ладони, пальцев и ногтей,

и выделил по этим признакам семь типов. Имеются предположения о

91

существовании корреляции между папиллярными узорами и отдельными видами патологии. Показана подобная связь пальцевых узоров с силой,

выносливостью мышц, способностью к тонкой координации движений.

Доказано, что характер папиллярного рисунка контролируется несколькими генами и неизменен в течение всей индивидуальной жизни. Отмечаются закономерные изменения показателей пальцевой и иногда ладонной дерматоглифики при множественных врожденных пороках развития,

врожденных пороках сердца, синдактилии, хромосомных аномалиях

(синдром Дауна, Эдвардса, Патау, "кошачьего крика" и др.) (см. главу 6 «Роль наследственности в патологии»).

Конституция человека и патология

Связь между телосложением человека и некоторыми заболеваниями отмечалась многими исследователями. К. Сиго указывал, что дыхательный тип склонен к заболеваниям нервной системы, пищеварительный – к

ожирению, болезням обмена веществ, пищеварительной системы, мышечный

–к болезням сердечно-сосудистой, мышечной, костной систем,

церебральный – к инфекциям и болезням нервной системы. Э. Кречмер считал, что каждому типу соответствует склонность к определенной психопатологии: так, астеники – основные «поставщики» шизофрении,

пикники склонны к маниакально-депрессивному психозу, атлеты – к

эпилепсии. У. Х. Шелдон также отмечал связь типов с психопатологией. По его наблюдениям истерия и депрессия чаще возникают у людей с мезоморфным и эндоморфным типами конституции, а тревожные состояния характерны для эктоморфных типов. Однако корреляция между телосложением и склонностью к психическим заболеваниям полностью не подтверждается современной психиатрией. К настоящему времени накоплено большое число клинических наблюдений, указывающих на определенное соотношение между конституциональными особенностями организма, возникновением и течением некоторых заболеваний. Это установлено многочисленными исследованиями М.В. Черноруцкого и ряда

92

других авторов. Так, например, имеется корреляция между типом телосложения, физиологией и патологией сердца и сосудов: более частые заболевания сердечно-сосудистой системы обнаруживаются у людей гиперстенического типа, что, видимо, может быть связано с более высоким у них уровнем ХС. У гиперстеников отмечается также более частая встречаемость болезней обмена веществ, желчнокаменной болезни. Язвы желудка и дуоденальная язва, гастрит чаще встречаются у астеников, у них отмечаются и более частые заболевания туберкулезом легких, более тяжелое его течение (табл. 2).

Таблица 2

Особенности обмена веществ и предрасположенность к заболеваниям у лиц с разными типами конституции (по М.В. Черноруцкому, 1954)

У людей астенического типа имеется тенденция к повышению кислотности желудочного сока, увеличению содержания ферментов в нем и понижение – в дуоденальном соке. У лиц гиперстенического типа желудочный сок беднее ферментами. У астеников наблюдается тонкая,

бледная, нежная слизистая оболочка носа, мягкие расщепленные миндалины,

93

васкуляризированная слизистая носа и плотные, малые миндалины с гладкой поверхностью; преобладают гипертрофическое воспаление, поллипоз.

Есть данные о связи телосложения с морфологией и функцией эндокринных желез. Так, среди больных СД 42,7% составляют гиперстеники;

11,8% – астеники.

Многочисленные факты свидетельствуют, что типологические особенности нервной системы также отражаются на развитии и течении многих патологических процессов. Ученики И.П. Павлова показали, что экспериментальный невроз трудно получить у собак с сильным уравновешенным типом, но легко – у животных с сильным неуравновешенным и слабым типами. От типа нервной системы зависит и характер невроза, и его дальнейшее течение. У лиц с преобладанием 1-й

сигнальной системы (художественный тип) легче возникает истерия, у лиц с приблизительно одинаково развитой 1-й и 2-й сигнальной системами

(средний тип) – неврастения, а у лиц с преобладанием 2-й сигнальной системы (мыслительный тип) – психастения. Кроме того, истерия больше связана со слабым типом, неврастения – с неуравновешенностью, а

психастения – с инертностью типа нервной системы.

Известны экспериментальные и клинические данные о влиянии типологических особенностей нервной системы на возникновение и течение опухолей (см. главу 20 «Опухоли»).

Подчеркивалось значение конституциональных факторов в хирургической практике. У представителей крайних типов телосложения обнаружены различные формы и положения желудка; у гиперстеников – гипертонический, у астеников – атонический. Последний тип предрасполагает к легочным осложнениям, шоку. Тип телосложения следует учитывать для рациональной подготовки к операции, для оперативного доступа к органам. Выявление типологических особенностей больных имеет важное значение для выбора метода обезболивания при операциях, дозировке наркотиков и ганглиоблокаторов. Есть данные, что тяжелое течение

94

послеоперационных осложнений наблюдалось преимущественно у больных крайних типов нервной системы: слабого типа (55,8%) и сильного неуравновешенного (29,3%). Однако ошибочно было бы считать, что организм со слабым типом нервной системы всегда является маложизнеспособным. Если бы это имело место, то возможность выживания данного типа была бы ничтожной. Такое упрощение не соответствует действительности.

Приведенные данные свидетельствуют о важности учета типа конституции для профилактики многих заболеваний, а ее своевременное проведение может предупредить развитие болезни.

Учение о конституции приобретает практическое значение и в решении вопросов спортивной медицины. Фактор конституции учитывается при совершенствовании имеющихся и разработке новых форм спортивного отбора и тренировки, управления тренировочным процессом для достижения высоких спортивных результатов не в ущерб состоянию здоровья спортсмена.

Диатезы

Диатезы (от греч. diathesis – предрасположение) – крайние пограничные с патологией варианты конституции (аномалии конституции). В

настоящее время выделяют три основные вида диатезов как объективно существующих маргинальных типов реактивности.

Экссудативно-катаральный диатез, характеризуется повышенной раздражимостью кожи и слизистых оболочек, склонностью к экзематозным проявлениям на коже, зудящим волдырям, крапивницам. Последний предрасполагает к аллергическим реакциям немедленного типа, к

повышенному риску анафилактических реакций, гиперэргическому течению воспаления, возникновению бронхиальной астмы, отека Квинке, ложного крупа, наклонностью к атопической аллергии.

Нервно-артритический диатез, характеризуется повышенной возбудимостью, лабильностью нервно-вегетативной регуляции, сильным

95

неуравновешенным возбудимым типом ВНД, высокой интенсивностью пуринового обмена и повышенным содержанием мочевой кислоты в крови,

тенденцией к повышению уровня щавелевой кислоты крови и мочи,

периодическим повышением уровня КТ, предрасположением к дискинезиям ЖКТ, высоким риском уролитиазиса, холелитиазиса, сахарного диабета,

мигрени, невралгии, артритов, атеросклероза, подагры, ХПН. Эти проявления связаны в значительной степени с накоплением уратов в организме, а также с кофеиноподобным действием на нервную и мышечную ткани мочевой кислоты, которая оказывается хронически действующим своеобразным

«эндогенным допингом». Носители этого диатеза нередко проявляют незаурядные умственные способности.

Лимфатико-гипопластический диатез (status thymico-lymphaticus)

характеризуется гиперплазией тимиколимфатического аппарата и гипоплазией надпочечников, хромаффинной ткани, щитовидной железы,

половых органов, сердца, аорты, гладкомышечных органов, пониженными адаптационными возможностями, малой устойчивостью к стрессам, легким развитием фазы истощения при стрессовых реакциях. Это обусловлено пониженными функциональными возможностями надпочечников.

Отмечаются тимомегалия, увеличение миндалин, лимфоузлов, фолликулов языка, селезенки; аденоиды, лимфоцитоз, нейтропения. Серьезным осложнением этого диатеза является синдром внезапной смерти детей –

«mors thymica» – тяжелый коллапс с остановкой дыхания и сердечной деятельности при энергичных процедурах, сильных раздражениях, наркозе или во сне, возникающий чаще всего в первые два года жизни. Способствуют его развитию низкий социально-экономический статус родителей, курение и токсикомания у матерей. Существующие теории патогенеза этого состояния

(стрессорная, иммунологическая, тканевой гипоксии и др.) не являются общепринятыми. Большинство исследователей его трактует как полиэтиологический синдром с учетом значения status thymico-lymphaticus.

Для всех форм диатеза характерно периодическое проявление тех или

96

иных симптомов, которые то появляются, то исчезают, и тогда говорят о скрытой или латентной фазе диатеза. Скрытая фаза под влиянием различных экзогенных, а иногда и эндогенных факторов может перейти в явную.

Клинические проявления диатеза обусловлены взаимодействием организма и внешних раздражителей. При отсутствии экзогенного раздражителя диатез не проявляется и под влиянием благоприятных условий среды может полностью исчезнуть. Условия внешней среды могут способствовать или препятствовать его проявлению. Распознавание диатеза в латентном состоянии даст возможность изменением внешних условий смягчать или тормозить его проявления.

Глава 6. Роль наследственности в патологии

6.1 Понятие о врожденной и наследственной патологии

Наследственность – свойство живых существ и клеток организма передавать свои признаки (анатомо-физиологические особенности)

потомкам. Она обеспечивает относительную стабильность вида. Основу для естественного и искусственного отбора, для эволюции вида дает

изменчивость – свойство организма и его клеток, проявляющееся в возникновении новых признаков. Материальными носителями наследственной информации являются гены – участки молекулы ДНК.

Наука о наследственности и изменчивости носит название генетика.

Отрасль генетики, занимающаяся изучением наследственности и изменчивости человека под углом зрения патологии, называется

медицинской генетикой.

Распространенность наследственных болезней достаточно велика.

Сегодня число известных наследственных форм патологии превышает 4000.

В течение XX столетия отмечен значительный абсолютный и относительный рост числа наследственных болезней и аномалий развития. Важнейшие причины этого:

значительные успехи медицины в лечении и предупреждении

97

многих инфекционных и алиментарных болезней. Практически ликвидированы такие особо опасные инфекции как чума, оспа, холера,

уносившие в прошлые века десятки миллионов жизней, полиомиелит,

оставлявший десятки тысяч калек;

совершенствование методов диагностики;

всевозрастающее загрязнение окружающей среды мутагенными факторами;

успехи молекулярной биологии, позволившей установить генетическую природу ряда серьезных заболеваний, ранее не связываемых с аномалиями генома (хромосомные болезни);

увеличение средней продолжительности жизни человека.

Понятия «наследственные болезни» и «врожденные заболевания» –

далеко неоднозначные понятия.

Врожденными называют любые заболевания, проявляющиеся сразу после рождения ребенка. Они могут быть наследственными и ненаследственными. К числу наследственных болезней относятся лишь те, в

основе которых лежат структурные изменения в генетическом аппарате.

Болезни передающиеся через половые клетки. Одни из них клинически проявляются уже в первые дни после рождения, другие – в юношеском,

зрелом, а иногда и в пожилом возрасте.

Возможные причины "позднего" проявления наследственной болезни:

до поры до времени аномальный ген может быть в репрессированном состоянии, а затем под влиянием, например,

изменившегося гормонального фона организма дерепрессируется и начинает проявлять свою активность;

в ряде случаев для реализации действия аномального гена требуется более или менее длительное специфическое – «проявляющее» действие среды

(при подагре, ряде форм сахарного диабета);

с возрастом снижается активность процессов репарации.

Ненаследственные болезни обусловлены действием неблагоприятных

98

факторов среды на развивающийся эмбрион и плод в период беременности и не затрагивают его генетический аппарат.

В медицинской генетике выделяют еще одно понятие – фенокопии.

Фенокопии представляют собой клинический синдром, возникающий под влиянием факторов внешней среды в период эмбрионального развития,

сходный по своим проявлениям с наследственным заболеванием, но имеющий негенетическую природу возникновения. Например, такие аномалии как «волчья пасть», «заячья губа» могут быть как наследственно обусловленными (например, при синдроме Патау), так и ненаследственными,

возникающими в результате нарушения эмбрионального развития.

Гипотиреоз наследуется как аутосомно-рецессивный признак, но может встречаться и как фенокопия у людей, проживающих в районах, где питьевая вода бедна йодом. Ранняя глухота может наследоваться как рецессивный или доминантный признак, а может встречаться как фенокопия у детей,

рожденных женщинами, переболевшими во время беременности краснухой.

Таким образом, фенокопии представляют собой заболевания, внешне похожие на наследственные болезни, но не связанные с изменением генотипа. Причинами фенокопий могут быть:

кислородное голодание плода (внутриутробная гипоксия),

вызывающее развитие серьезных дефектов структуры мозга и черепа,

микроцефалию;

эндокринные нарушения в организме беременной женщины;

инфекционные заболевания беременной женщины (токсоплазмоз,

краснуха, сифилис и др.), особенно в ранний период беременности,

вызывающие в значительном проценте случаев (до 60-70%) тяжелые уродства (микроцефалию, глухонемоту, расщелину мягкого неба и др.);

тяжелая психическая травма и длительные эмоциональные перенапряжения женщины в период беременности;

лекарственные препараты, обладающие цитотоксическим или антиметаболическим действием;

99

хронический алкоголизм родителей (пороки развития у детей непьющих родителей составляют около 2%, у умеренно пьющих – до 9%, у

сильно пьющих – 74%).

6.2 Классификация наследственных форм патологии

В развитии любой болезни в качестве этиологического фактора или составляющего звена патогенеза участвуют как воздействия внешней среды

(внешний фактор), так и наследственность (внутренний фактор). Доля участия каждого из них в различных заболеваниях разная. С учетом удельного веса наследственности и среды выделяют 4 группы болезней,

между которыми нет резкой границы (Н.П. Бочков, 1984).

Первую группу составляют собственно наследственные болезни, в

возникновении и развитии которых решающая роль принадлежит изменениям в генетическом аппарате, т.е. мутациям (генным, хромосомным и геномным). К ней относятся моногенно обусловленные заболевания

(алкаптонурия, фенилкетонурия, гепатоцеребральная дистрофия, гемофилия и др.), а также все хромосомные болезни. Среда в этой группе определяет лишь пенетрантностъ (проявляемость действия гена в популяции особей,

обладающих данными геном) и экспрессивность (степень выраженности действия гена у конкретной особи).

В развитии болезней второй группы, так же как и в первой,

основополагающее значение имеет наследственность, однако для их проявления необходимо специфическое, «проявляющее» действие среды, без чего болезнь, несмотря на наличие патологической мутации, клинически не проявляется. Так, возникновению клинических признаков подагры, при которой генетически детерминировано нарушение обмена мочевой кислоты,

способствует систематическое переедание, неумеренное употребление мясной пищи, виноградных вин и других веществ, метаболизм которых ведет

кобразованию избыточных количеств солей мочевой кислоты,

откладывающихся в суставах, вызывая их поражение. У гетерозиготных

100