Сучасні критерії діагностики критичної ішемії

(II Европейський конгрес ангіологів)

ішемічний біль у лежачому положенні хворого, персистуючий і рецидивний, який потребує застосування знеболювальних препаратів на протязі 2 тижнів і більше, при систолічному тиску в артеріях гомілки 50 мм рт. ст. і нижче і / або в артерії великого пальця ступні 30 мм рт. ст. і нижче.

У хворих на облітеруючий атеросклероз

з критичною ішемією прогноз при спонтанному перебігу захворювання несприятливий. Частота ампутацій кінцівки сягає 20% відразу після виконання оперативного втручання і 25% - протягом року.

Летальність – 20% протягом року; - 50% протягом 5 років.

Клінічна симптоматика:

(залежить від ступеня ішемії тканин дистальних відділів кінцівки).

Темп наростання ішемії залежить від :

-локалізації і довжини оклюзивного ураження;

-темпу развитку оклюзії;

-характеру патологічного процесу;

-стану загальної гемодинаміки;

-наявності супутніх захворювань і пошкоджень кінцівки.

Основні клінічні симптоми :

-відчуття мерзлякуватості, похолодання кінцівки;

-важкість в ногах;

-втомлюваність під час ходьби (переміжна кульгавість, симптом вітрини);

-судоми в литковому м’язі;

-Біль у м’язах гомілки (спочатку при навантаженні, потім постійний, біль спокою);

-Шкіра пальців і ступні бліда, мармурового кольору, синюшна або багрова;

-Атрофія м’язів стегна і гомілки;

-Порушення росту нігтів , випадіння волосся;

-деструктивні зміни тканин дистальних відділів (вогнищеві некрози, трофічні виразки, периостит, остеомієліт, гнійний артрит, гангрена пальців або ступні, лімфангоіти, лімфаденіти вторинні тромбофлебіти).

Патогенез

Пусковий механізм – спазм артерій і їх vasa vasorum→ хронічна ішемія стінки судини → гіперплазія, фіброз адвентиції, дегенеративні зміни нервового апарату →тромбоз, звуження і облітерація просвіту. Різке погіршення артеріального кровотоку → порушення мікроциркуляції → знижується доставка кисню → тканинна гіпоксія → порушення біохімічних процесів (ацидоз) → зрастає в’язкість крові, посилюється агрегація форменних элементів, утворюються тромбоцитні агрегати → блок мікроциркуляторного русла (навіть развиток ДВЗ).

Прогресування місцевих метаболічних розладів →накопичення серотоніну, гістаміну, кінінів, простагландинів (мембранотоксична дія) → підвищується проникність мембран → розпад лізосом та інших внутрішньоклітинних структур → вивільнення гідролаз → некроз тканин (накопичення протеолітичних ферментів → сенсибілізація організму до продуктів розпаду → патологічні аутоімунні процеси → погіршення мікроциркуляторного кровотоку → поглиблення гіпоксії.

Класифікація

Клінічна симптоматика

Перебіг захворювання і симптоматика залежить від стадії.

Ішемічна стадія- зябкість, парестезії, судоми м’язів, зміна кольору і температури шкіри ступнів, лабільність судинних реакцій, збереження пульсації. Ангіограма –без патологічних змін.

Стадія трофічних порушень – швидка втома, виражені парестезії, біль при ходьбі (переміжна кульгавість), блідість або ціаноз шкіри ступнів,

порушення росту і деформація нігтів, «пергаментна шкіра», выпадіння

волосся, зниження температури шкіри, сниження або відсутність пульсації

на артеріях ступнів. Артериографія - оклюзія артерій гомілки.

Виразково-некротична стадія – постійний, свердлячий біль у

спокої, який підсилюється в горизонтальному положенні, виразки на пальцях ступнів або кистей. Ходьба різко утруднена, сон порушений,

апетит відсутній. Часто виникає висхідний тромбофлебіт і лімфангоіт.

Виражена блідность шкірних покривів (ціаноз у ділянці виразок), атрофія м’язів, зниження температури шкіри. Пульс на артеріях ступнів відсутній.

Трофічні порушення в кістках (плямистий остеопороз). Артеріографія –

оклюзія двох або навіть трьох артерій гомілки

Гангренозна стадія – характеризується симптомами токсемії

(вплив на сердцево-судинну систему, печінку, нирки, психіку). Сон значно порушений. Гангрена волога або суха. В процес

долучаються крім м’яких тканин і кістки ступнів. Часто виникає набряк гомілок і ступнів, висхідний лимфангоїт, тромбофлебіт,

пахвинний лімфаденіт. Температура шкіри при сухій гангрені

знижена, при вологій – може бути нормальною. На ангіограмі – оклюзія артерій

ступнів, гомілок, а нерідко і стегна.

Ускладнення:

Артеріальний тромбоз і гангрена кінцівки;

Для эндартериїту на відміну від атеросклерозу характерний висхідний тип розвитку облітерації судин. При прогресуванні захворювання виникає обтурація артерій середнього і навіть великого калібру. Ураження – сегментарне. Ділянки повної облітерації можуть переходити в сегменти зі збереженим просвітом.

Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера)

Різновид облітеруючого ендартериіту, вперше описаний

Л. Бюргером в 1908 році. На теперішній час вважається самостійним захворюванням.

Воно виникає раптово, перебіг гострий, в короткий строк развивається некроз і гангрена кінцівки. Кардинальною ознакою

хвороби Бюргера є одночасне ураження артеріального и венозного русла кінцівок за типом множинного

тромбоутворення ( вірогідніше за все алергічного генезу).

Хвороба Рейно (хвороба молодих жінок).

Проявляється порушенням регіонарного кровообігу в дистальних відділах кінцівок, а також тканин обличчя. Спочатку з’являються парестезії, потім – оніміння, формуються виразки, некрози. Перебіг повільний, без особливих передвісників. У більшості жінок, які курять і зловживають алкоголем виникає некроз кінчика носа, вух, фаланг пальців, рідко – кінчика язика.