Осложнения тлт

Наиболее частое осложнение ТЛТ – кровотечения (большие малые), а самое тяжелое из них – геморрагический инсульт, который наблюдается на фоне ТЛТ у 1,2% пациентов (при частоте в контрольной группе 0,8%). К факторам риска геморрагического инсульта относят пожилой возраст, небольшую МТ (<70 кг), САД >170 мм рт. ст. На фоне использования тканевого активатора плазминогена геморрагический инсульт развивается чаще, чем при терапии стрептокиназой. Риск кровотечения возрастает в зависимости от увеличения количества перечисленных выше факторов (от 1 до 4). Вероятность геморрагического инсульта повышается при сочетанном применении стрептокиназы и НФГ. Риск больших кровотечений (требующих переливания крови) составляет 4-13%. Он более значителен у лиц >75 лет, у женщин, при массе тела <70 кг, а также на фоне передозировки антикоагулянтов.Наиболее частый источник кровотечений – места пункции сосудов, однако нередко развиваются и внутренние кровотечения – из желудочно-кишечного тракта, почек. Иногда кровь изливается забрюшинно – в паранефральную клетчатку и по ходу подвздошно-поясничной мышцы. Все эти факторы должны учитываться при решении вопроса о проведении ТЛТ у пациентов с относительными противопоказаниями. При прочих равных условиях, чем больше относительных противопоказаний к проведению ТЛТ, тем выше вероятность кровотечений и тем больше оснований для восстановления коронарного кровотока с помощью ЧКВ.

Следует помнить, что появление неврологической симптоматики в первые 24 ч после проведения ТЛТ, как правило, бывает следствием внутричерепного кровоизлияния, и поэтому прием антикоагулянтов, тромболитических и антитромбоцитарных средств должен быть немедленно прекращен. Тактика обследования и лечения пациента согласуется с неврологом. Необходимо стабилизировать состояние пациента, в частности с помощью введения свежезамороженной плазмы, протамин сульфата, тромбоцитарной массы, криопреципитата. Таков же подход к лечению и других кровотечений.

Диагностика и оценка восстановления перфузии миокарда

Для диагностики состояния кровотока по КА используют прямой – КАГ и косвенные методы. КАГ – наиболее точный метод диагностики состояния коронарного кровотока и степени его восстановления. Важное преимущество КАГ – возможность детальной оценки коронарной анатомии и выработка оптимальной тактики последующего лечения. Очевидный минус – методическая сложность, опасность развития осложнений. Наиболее эффективный и доступный из косвенных методов – контроль динамики комплекса QRST. При восстановлении коронарного кровотока наблюдается быстрое снижение сегмента ST в отведениях, в которых он был повышен, и формирование отрицательных («коронарных») зубцов Т. Более полному и раннему восстановлению коронарного кровотока соответствует большее снижение ST. О динамике сегмента ST судят через 90 и 180 мин. от начала ТЛТ. Снижение сегмента ST >50% от исходного отведении, где его подъем был максимальным, через 3 ч от начала ТЛТ с 90% вероятностью свидетельствует о реперфузии. По другим критериям о восстановлении коронарной перфузии и ее степени судят через 90 мин. от начала лечения по выраженности снижения сегмента ST (на 30%, 50% и 70% от исходного). При раннем наступлении полноценной реперфузии вольтаж зубцов R может остаться сохранным, поражение локальной и глобальной сократительной функции ЛЖ – минимальным, а увеличение биохимических маркеров некроза миокарда – незначительным (т.н. «абортивный» ИМ). Быстрое снижение ST до начала реперфузионной терапии – свидетельство спонтанного разрушения тромба и восстановления коронарного кровотока. Другие косвенные признаки реперфузии при ИМПST (реперфузионные аритмии, динамика биохимических маркеров некроза миокарда и пр.) дают менее четкие результаты. Контроль динамики ЭКГ дает более точную, чем КАГ, информацию о состоянии микроциркуляции в миокарде пораженной зоны, в частности позволяет судить о развитии феномена «no-reflow».

Реперфузионный синдром. Феномен «no-reflow»

После восстановления коронарного кровотока по крупным субэпикардиальным артериям у некоторых пациентов перфузия миокарда пораженной зоны не восстанавливается или восстанавливается неполностью. Это связано с поражением мелких сосудов и капилляров и так называемым «реперфузионным» повреждением миокарда.Приреперфузионной терапии (ЧКВ и ТЛТ) происходит микроэмболизация периферического сосудистого русла фрагментами разрушенного тромба и содержимым бляшки. В комбинации с локальными спастическими реакциями мелких сосудов это создает предпосылки к нарушению микроциркуляции, вплоть до образования множественных мелких некрозов миокарда.процессе реперфузии миокарда под влиянием свободных радикалов, перегрузки клеток миокарда ионами кальция, нарушением функции и морфологии эндотелия активируются процессы апоптозаишемизированных клеток, усиливается неспецифическое воспаление и ряд других, не до конца расшифрованных патологических процессов, которые препятствуют восстановлению нормальной циркуляции в мелких сосудах миокарда (что может быть подтверждено методом сцинтиграфии миокарда с радиоактивными изотопами и некоторыми другими) и, соответственно, функции миокарда. Этот феномен в англоязычной литературе получил название «no-reflow».

ЭКГ отражение феномена «no-reflow» – отсутствие снижения сегмента ST, соответствующего критериям успешнойреперфузии, при удовлетворительном (соответствующем критериям TIMI 2-3 ст.) кровотоке по магистральной КА, снабжающей пораженную область миокарда. Эффективные методы борьбы с реперфузионным повреждением миокарда и феноменом «no-reflow» не разработаны, но известно, что они менее выражены при раннем восстановлении коронарного кровотока.

Выбор метода реперфузионной терапии

Выбор способа реперфузии определяют несколько факторов: время от начала ангинозного приступа, прогноз пациента, риск ТЛТ, доступность проведения ЧКВ.

Медикаментозное лечение

Препарат	Нагрузочная доза	Поддерживающая дозировка	Комментарий	Основные противопоказания
Первая помощь
Нитраты	2-3 мг в/в 1-2 впрыска	-		Выраженная гипотензия
Морфин	2-3 мг в/в	-	Если боль не купируется нитратами
Кислород			Если SpO2 <95%
Антитромботическая терапия
Аспирин	300 мг внутрь	75-100 мг 1 р/д
Тикагрелор	180 мг внутрь	90 мг 2 р/д	Предпочтителен у пациентов среднего и высокого риска	Кровоизлияние в мозг в анамнезе
Клопидог-рел	300-600 мг внутрь	75 мг 1 р/д	Если тикагрелор не доступен
Фондапаринукс	2.5 мг п/к	2.5 мг п/к 1 р/д	Предпочтителен, если немедленно не везут на стентирование	СКФ<30 мл/мин/1,73м2
Эноксипа-рин	30 мг в/в + 1 мг/кг п/к	1 мг/кг 2 р/д	Если >75 лет, без ударной и поддерж. дозы 0.75 мг/кг/12 ч
Гепарин	4000 ЕДв/в	1000 ЕД в час	Использовать, если нужна антикоагулянтная терапия по другим причинам
Бивалиру-дин	0.75 мг/кг в/в	1.75 мг/кг/ч ≤ 4 ч	Только, если сразу на стентирование
Антиишемическая терапия
Нитраты	-	Титруются по АД		Гипотензия
В-блокаторы Атенолол Карведилол Бисопролол Метопролол	25-100 мг внутрь 3.125-25 мг внутрь 1.25-10 мг внутрь 25-100 мг внутрь	25-100 мг 1 р/д 3.125-25 мг 2 р/д 1.25-10 мг 1 р/д 25-100 мг 2 р/д	Предпочтительнее блокаторов кальциевых каналов. Только, если нормальная ФВ Предпочтителен, если снижена ФВ/сердечная недостаточность	Спазм коронарных артерий, выраженная брадикардия, АВ-блокада, выраженный брохноспазм
Антагонисты кальция Верапамил Дилтиазем Амлодипин	80-120 мг внутрь 60-120 мг внутрь 5-10 мг внутрь	80-240 мг 1-3 р/д 60-300 мг 1-3 р/д 5-10 мг 1 р/д	Применять, если противопоказаны В-блокаторы, препараты выбора при вазоспастической стенокардии	Брадикардия, сердечная недостаточность, сниженная ФВ Гипотензия
Статины	-		Применять первоначально у всех пациентов
Ингибиторы АПФ	-		Сниженная ФВ, СН, гипертензия, рассмотреть возможность применения у других пациентов	Гипотензия
Блокаторы рецепторов ангиотензина	-		Сниженная ФВ, сердечная недостаточность, гипертензия	Тяжелое заболевание почек
блокаторы рецепторов альдостерона	-	25 мг 1 р/д	При ОИМ без подъема ST + ФВ < 40%, СН или диабете	Гиперкалиемия