Хроническая болезнь почек

В настоящее время ХПН не классифицируется. Для определения стадии почечного процесса используют понятие хронической болезни почек (ХБП).

По мнению международной группы экспертов ХБП имеет чётко определённые критерии.

Таблица

Критерии ХБП

1	Заболевание почек продолжительностью 3 и более месяцев, проявляющееся структурными и функциональными нарушениями деятельности почек с или без снижения СКФ и манифестирующиеся одним из двух: - патоморфологическими изменениями - маркёрами почечного заболевания: патологическими изменениями в составе крови и мочи и прочих тестах
2	СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 и более месяцев с или без признаков повреждения почек

Международные эксперты предлагают использовать вместо традиционной классификаций ХПН классификацию ХБП.

Таблица

Стадии ХБП в зависимости от уровня СКФ

Стадия ХБП	1	2	3		4	5
			A	B
СКФ, мл/мин	>90	60-89	45-59	30-44	15-29	<15 Или диализ
Описание	Нормальная функция	Начальное снижение	Умеренное снижение		Выраженное снижение	ТПН*

* - ТПН - терминальная почечная недостаточность

Особенностями данной классификации является определение этапности развития заболевания почек в зависимости от уровня СКФ. Традиционные критерии ХПН – креатинин, мочевина в данной классификации отсутствуют. Данную классификацию необходимо использовать при формулировке диагноза любого хронического заболевания почек.

В пределах каждой из первых четырех стадий ХБП целесообразна их индексация в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии – нормоальбуминурия (Н), микроальбуминурия (М) и протеинурия (макроальбуминурия) (П), а для случаев ЗПТ следует указывать ее вид – диализ (Д), трансплантация почки (Т) (табл.). Однако данная индексация предложена в проекте Российских рекомендаций, который в настоящее время ещё не утверждён и поэтому не может считаться рекомендованной. По рекомендации K/DOQI (2002) Осуществляется градация на 5 стадий без индексации.

Таблица

Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ

Обозначение	Характеристика функции почек	Уровень СКФ
С1	Высокая и оптимальная	>90
С2	Незначительно сниженная	60-89
С3а	Умеренно сниженная	45-59
С3б	Существенно сниженная	30-44
С4	Резко сниженная	15-29
С5	Терминальная почечная недостаточность	<15

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

Таблица

Стадии альбуминурии/протеинурии

Стадии альбуминурии, описание и границы (альбумин, мг/креатинин, г)
A0	Оптимальная	<10
А1	Повышенная	10-29
А2	Высокая	30-299
А3	Очень высокая	300-1999
А3	Нефротическая	≥2000

Таблица

Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10*

	Код МКБ-10 (с поправками от октября 2007 г.)**	Описание МКБ-10
С1	N18.1	ХБП 1 стадии, повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин)
С2	N18.2	ХБП 2 стадии, повреждение почек с незначительно сниженной СКФ (60-89 мл/мин)
С3а	N18.3	ХБП 3 стадии, повреждение почек с умеренно сниженной СКФ (30-59 мл/мин)
С3б
С4	N18.4	ХБП 4 стадии, повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29 мл/мин)
С5	N18.5	ХБП 5 стадии, хроническая уремия, терминальная стадия заболевания почек (включая случаи ЗПТ (диализ и трансплантацию))

* - для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний **- кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией

Микроальбуминурия (МАУ) - выделение с мочой количеств альбумина, не превышающих 300 мг/сутки (или 300 мг/г). МАУ может быть выявлена только с помощью специальных методов исследования (тест-полосок «сухой химии» – полуколичественно, нефелометрически/турбодиметрически – количественно). В случаях МАУ, обычные биохимические способы оценки протеинурии в разовых порциях мочи дают отрицательные результаты, а при исследовании суточной мочи экскреция белка не превышает 500 мг. Таким образом, при отсутствии клинически явной протеинурии исследование мочи на альбумин позволяет определять относительно ранние стадии хронического поражения почек.

По мнению экспертов научного общества нефрологов России термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания.

Примеры формулировки диагноза:

Хронический гломерулонефрит: мембранозная нефропатия, нефротический вариант, ХПН, ХБП 3Б ст., А1.

Сахарный диабет 2 типа 3 степени тяжести. Диабетическая нефропатия V ст. ХПН, ХБП 3А ст., А2.

ХБП 5 ст., хроническая почечная недостаточность неуточнённого генеза. Уремическая энцефалопатия. Анемия смешанного генеза (миелотоксическая, постгеморрагическая). Уремическаягастроэнтеропатия (эрозивный гастродуоденит, желудочное кровотечение от 15.12.2003г). Почечнозаместительная терапия: программный гемодиализ (начало – 12.2003г). Артерио-венозная фистула.

Важным аспектом терапии больных с ХБП является профилактика развития и прогрессирования почечной недостаточности (рис. 10).

Необходимо осуществлять воздействие на факторы риска. Факторы риска развития и прогрессирования ХБП подразделяются на две категории: немодифицируемые и модифицируемые.

Прогрессирование

Смерть

ХПН

↓ СКФ

повреждение

норма

Высокий риск

Скрининг ФР Устранение риска Диагностика и Оценка прог- ЗПТ путём

ХБП ХБП, скрининг ХБП лечение, лечение рессирования, диализа или

сопутствующей лечебные меро- трансплантации

патологии, за- приятия, подго-

медлениепрог-товка к ЗТП

рессирования

Рис.Стратегия ведения больного с ХБП

К немодифицируемым факторам риска относятся возраст, мужской пол, раса, врождённое уменьшение количества нефронов, генетические факторы. Эти факторы нельзя изменить, т.е. профилактически модифицировать. Модифицируемые факторы риска представлены в табл. 17.

Таблица

Потенциально модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП

Недостаток знаний	Нутритивные факторы	Инфекции/Воспаление
Протеинурия	Тробогенные факторы	Другие уремические токсины
Артериальная гипертензия	Оксидантный стресс	Депрессия/расстройства психического здоровья
Дилипидемия	Гипергомоцистеинемия	Расстройство физической активности
Гипергликемия	Менопауза	Профессиональная нестабильность
Анемия	Курение	Социальная дезадаптация

Ведение больных с ХПН подразумевает два этапа: консервативный (додиализный) и почечнозаместительный (диализ и трансплантация).