ХОБЛ

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей и их контакте с разнообразными повреждающими агентами. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше , по данным глобального исследования BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease), среди лиц старше 40 лет составила 10,1%; в том числе для мужчин – 11,8% и для женщин – 8,5%. В недавно опубликованном поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD), и включавшем 7164 человека (средний возраст 43.4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21.8%, а в общей популяции − 15.3%. По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100 тыс. в Румынии. За период от 1990 до 2010 гг глобальная летальность от ХОБЛ практически не изменилась: среднее число пациентов, ежегодно умирающих от ХОБЛ, колеблется между 3 млн и 2,8 млн человек. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей легких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных проблем

Хроническая обструктивная болезнь легких это первично хроническое воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или частично обратимой) бронхиальной обструкции, развивается у предрасположенных лиц под влиянием курения, неблагоприятных профессиональных и экологических факторов, имеет неуклонно прогрессирующий характер и проявляется кашлем, отделением мокроты, нарастающей одышкой с исходом в тяжелую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

Факторы риска. В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45% мужчин и 20% женщин. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений. Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15-20%. Вероятно, этот вклад существенно больше в странах, где профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ.

Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная астма (БА) в анамнезе, а также перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте. При этом бронхиальная гиперреактивность является фактором риска развития ХОБЛ даже в отсутствии БА; имеются данные и о том, что симптомы хронического бронхита могут увеличивать риск развития ХОБЛ. Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина - аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ, выявляется менее чем в 1% случаев. Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен. Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках К факторам риска относятся также болезни органов дыхания в раннем детском возрасте и малый вес при рождении.

Патофизиологические механизмы:

- обструктивный тип нарушения вентиляции легких;

- мукоцилиарная дисфункция;

- депонирование нейтрофилов (источник протеиназ) в слизистой дыхательных путей;

- ремоделирование бронхов (ригидность стенки бронхиол, сужение их просвета, увеличение внутрибронхиального сопротивления. т.е. фиксированная необратимая обструкция дыхательных путей;

- поражение паренхимы бронхов (дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмом деструкции стенок альвеол при эмфиземе, существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет также оксидантный стресс);

- прекапилярная гипертензия с развитием «легочного сердца».

Существенное значение в патогенезе ХОБЛ имеет и другое патофизиологическое нарушение – легочная гиперинфляция (ЛГИ). В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ).

Морфологические особенности: хронический прогрессирующий воспалительный процесс в дыхательных путях (преимущественно дистальных бронхов), легочной паренхимы и сосудов, существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания. Основными клетками воспаления при ХОБЛ являются нейтрофилы. Воспалительный процесс характеризуется реструктуризацией составляющих элементов стенки бронха, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, а также увеличением объема коллагена и рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток. Развивается центрилобулярная, панлобулярная, иногда иррегулярная эмфизема легких, которая на ранних этапах захватывает верхние доли легких, а затем и все отделы легочной ткани. На начальных этапах болезни наблюдается пролиферация интимы сосудов, в последующем – гипертрофия мышечной оболочки артериол и венул, что приводит к утолщению стенки сосудов и уменьшению их просвета.

Диагностические критерии ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ базируется на оценке следующих данных:

- наличие факторов риска, особенно курение табака (от 10пачка/лет);

- клинические признаки, главными из которых являются кашель, экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы;

- неуклонно прогрессирующие нарушения бронхиальной проходимости, оцениваемые по данным ФВД;

наличие необратимой (частично обратимой) бронхиальной обструкции;

- семейный анамнез ХОБЛ;

- исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению вышеуказанных симптомов.

Основными симптомами ХОБЛ являются хронический кашель, продукция мокроты и/или одышка, действие факторов риска в анамнезе.

При физикальном исследовании определяются удлинение фазы выдоха, коробочный оттенок перкуторного тона над легкими, ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы (преимущественно высокого тембра на выдохе). Симптоматика ХОБЛ зависит от тяжести болезни: при легкой степени (доклиническое течение), респираторные симптомы проявляются только при обострении болезни. При среднетяжелом и тяжелом течении - развернутая клиническая картина со всем комплексом симптомов. При крайне тяжелом течении к этим симптомам присоединяются признаки гипоксии и гиперкапнии, реологических расстройств, легочного сердца, недостаточности кровообращения, утомления дыхательной мускулатуры, рефрактерности к бронходилатационным средствам.

По наличию характерных клинических симптомов можно предположить диагноз, однако этого недостаточно для постановки достоверного диагноза ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ обязательно должен быть подтвержден исследованием функции внешнего дыхания с помощью спирометрии. Для диагностики используются данные спирометрии, полученные после приема бронхолитиков (бронходилатационный тест). Наиболее информативным признаком ХОБЛ является величина индекса ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%; постбронходилатационная величина ОФВ₁ отражает степень тяжести заболевания. К обязательным исследованиям относятся: рентгенография органов грудной клетки (исключение заболеваний, проявляющихся аналогичными клиническими симптомами, обнаружение признаков эмфиземы легких); общий анализ мокроты (увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость, и желтый или зеленый цвет - признаки обострения инфекционного воспалительного процесса); клинический анализ крови (при обострении болезни часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, нередко на фоне гипоксемии отмечается эритроцитоз, и повышенная вязкость крови, что сопровождается возрастанием гематокрита и низкой СОЭ); электрокардиография (выявление признаков легочного сердца или иной кардиальной патологии); исследование газов артериальной крови (проводится при клинических признаках тяжелой декомпенсированной дыхательной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности, ОФВ₁<50% от должной величины и является обязательной при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ); у госпитализированных пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, определяют рН и электролиты крови; к обязательным относится также микробиологическое исследование мокроты у госпитализированных с диагнозом ХОБЛ (чаще всего в бронхах обитают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis). По специальным показаниям проводится исследование с физической нагрузкой (шаговая проба), эхокардиография, бронхологическое исследование, оценка качества жизни.

Классификация ХОБЛ.

Различают стабильное течение (фаза ремиссии) и обострение ХОБЛ. Степень тяжести ХОБЛ определяют по уровню постбронходилатационного ОФВ₁ (см. таблицу1.), а также по оценке риска прогрессирования заболевания и смерти пациента. Оценка риска проводится с использованием вопросников САТ или mMRC и количества обострений за последний год (12 месяцев): группа А – «низкий риск, меньше симптомов»; группа В – «низкий риск, больше симптомов», группа С – «высокий риск, меньше симптомов»; группа Д – «высокий риск, больше симптомов»

Классификация стабильного течения ХОБЛ по уровню спирометрических показателей

Таблица 1

Степень тяжести течения ХОБЛ	Функциональные признаки ХОБЛ
I степень, легкое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ< 70% ОФВ1/ФЖЕЛ≥80% от должного
II степень, среднетяжелое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ< 70% 50%<ОФВ1/ФЖЕЛ<80% от должного
III степень, тяжелое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ< 70% 30%<ОФВ1/ФЖЕЛ<50% от должного
IV степень, крайне тяжелое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ< 70% ОФВ1<30% или <50% от должного +

Критерии определения группы риска ХОБЛ

Таблица 2

Группа риска ХОБЛ	Характеристика критериев
А	низкий риск (ОФВ1=I или II степень тяжести; количество обострений за последние 12 мес. = 0-1), меньше симптомов (mMRS =0-1 или САТ<10)
В	низкий риск (ОФВ1=I или II степень тяжести; количество обострений за последние 12 мес. = 0-1), больше симптомов(mMRS ≥2 или САТ≥10)
С	высокий риск(ОФВ1=III или IV степень тяжести; количество обострений за последние 12 мес. ≥ 2), меньше симптомов(mMRS =0-1 или САТ<10)
Д	высокий риск(ОФВ1=III или IV степень тяжести; количество обострений за последние 12 мес. ≥ 2), больше симптомов(mMRS ≥2 или САТ≥10)

Обострения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ − это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии. 13 Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.

При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска. С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:

степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;

выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2) , невыраженные (CAT<10, mMRC<2)

частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);

фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.);

сопутствующих заболеваний.

Дифференциальный диагноз у больных ХОБЛ в первую очередь проводят с бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, раком легких, сердечной недостаточностью, бронхиолитами. Лечение ХОБЛ складывается из снижения влияния факторов риска, комплексного медикаментозного и немедикаментозного лечения при стабильном течении и при обострении заболевания. Важную роль играют образовательные программы для пациентов, включающие отказ от курения, базовую информацию о ХОБЛ, общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения, навыки по «самоведению» и принятию решений во время обострения. К нефармакологическим методам лечения относят также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции, легочную реабилитацию (физические тренировки), постоянную домашнюю оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких при критическом снижении напряжения кислорода в артериальной крови, хирургическое лечение: операция уменьшения объема легкого, бронхоскопическое уменьшение объема легких, буллэктомия, трансплантация легких.

Лечение. Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы: Устранение симптомов и улучшение качества жизни;

Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;

Замедление прогрессирования заболевания;

Снижение летальности.

Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции. Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение. Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

Начальная тактика лекарственного лечения при стабильном течении ХОБЛ*

Таблица №3

Группа больных ХОБЛ	Терапия первой линии	Терапия второй линии	Альтернатива**
А	КДАХП по потребности или КДβ2А по потребности	ДДАХП или ДДβ2А или КДАХП+ КДβ2А	Теофиллин
В	ДДАХП или ДДβ2А	ДДАХП и ДДβ2А	КДβ2А и/или КДАХП Теофиллин
С	ИГКС + ДДβ2А или ДДАХП	ДДАХП и ДДβ2А	ИФД-4 КДβ2А и/или КДАХП Теофиллин
D	ИГКС + ДДβ2А или ДДАХП	ИГКС + ДДАХП или ИГКС + ДДβ2А и ДДАХП или ИГКС + ДДβ2А и ИФД-4 или ДДАХП и ДДβ2А или ДДАХП и ИФД-4	Карбоцистеин КДβ2А и/или КДАХП Теофиллин

*Препараты в каждой ячейке перечислены по алфавиту и не указывают на предпочтительность

** Препараты в данном столбце могут быть использованы сами по себе или в комбинации с другими препаратами из первого и второго столбца

Расшифровка принятых сокращений:

КДβ₂А – короткодействующий β₂-агонист

ДДβ₂А – длительнодействующий β₂-агонист

КДАХП - короткодействующий антихолинэргический препарат

ДДАХП – длительнодействующий антихолинэргический препарат

ИГКС – ингаляционный глюкокортикостероид

ИФД-4 – ингибитор фосфодиэстеразы-4

Обострение ХОБЛ - это относительно длительное (не менее 24 ч) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы обычной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения обычной терапии.

Лечение пациентов с обострением ХОБЛ проводится в амбулаторных условиях и в стационаре.

Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях может быть проведено пациентам без выраженной дыхательной недостаточности,

Показания к госпитализации для обследования и лечения обострений:

-значительное увеличение интенсивности симптомов, внезапное развитие одышки в покое;

-тяжелая форма ХОБЛ;

-возникновение новых клинических проявлений, таких как цианоз, периферические отеки;

-невозможность купирования обострения первоначально используемыми лекарственными средствами;

-серьезные сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, недавно развившаяся аритмия);

-частые обострения;

-пожилой возраст;

-недостаточная помощь дома.

Лечение обострения ХОБЛ:

Респираторная поддержка (при необходимости):

•кислородотерапия;

•вентиляционное пособие:

-неинвазивная вентиляция легких;

-искусственная вентиляция легких.

•Бронхолитики:

-увеличить дозу и/или частоту приема короткодействующих бронхолитиков

-комбинировать короткодействующие и антихолинергические препараты

-использовать спейсеры или компрессорные небулайзеры.

•Глюкокортикостероиды (внутрь и/или внутривенно)

•Антибиотики (внутрь или парентерально)

•Дополнительные лечебные мероприятия (дренирование трахеи и бронхов, поддержание баланса жидкости и питательных веществ, подкожное введение гепарина или низкомолекулярного гепарина, лечение сочетанных состояний - сердечной недостаточности, аритмии и др.).

В течение всего периода терапии необходимо тщательно мониторировать состояние пациента: оценка тяжести симптомов, рентгенограмма грудной клетки, газы крови, рН, электролиты крови.