Воспалительные заболевание женских половых органов специфичекой и неспецифической этиологии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России)

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям для студентов медицинского вуза

Краснодар – 2021

УДК 618.1- 002 (075.8) ББК 57.1

В 77

Составители:

Томина Оксана Владимировна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России Кравцова Елена Иосифовна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России Батмен Саида Казбековна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

Под редакцией заведующей кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России профессора, д.м.н. Куценко И.И.

Рецензенты:

Главный врач ГБУЗ Роддом г.Краснодара МЗ КК, профессор, д.м.н. Сторожук А.П.

Профессор кафедры ФПК и ППС акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО

КубГМУ Минздрава России, д.м.н. Карахалис Л.Ю.

Воспалительные заболевания женских половых органов специфической и неспецифической этиологии. Методические рекомендации для проведения практических занятий. Краснодар, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, 2021. – 125с.

Учебно-методическое пособие подготовлено на базе рабочей программы по специальности «Акушерство и гинекология» (2017г), составленной в соответствии с требованиями ФГОС ВПО. Предназначено для студентов V-VI курсов медицинских вузов, врачей-ординаторов.

Рекомендовано к изданию ЦМС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России протокол № 6 от 17 июня 2021г

УДК 618.1- 002 (075.8) ББК 57.1

В 77 Томина О.В., Кравцова Е.И., Батмен С.К.

Предисловие

Цель данного учебно-методического пособия – предоставление современной информации и формирование практических навыков диагностики и лечения воспалительных заболеваниях женских половых органов специфической и неспецифической этиологии у студентов, клинических ординаторов, специалистов практического здравоохранения.

Необходимость создания учебно-методического пособия обусловлена большим количеством ошибок, допускаемых врачами первичного звена здравоохранения при диагностике, дифференциальной диагностике воспалительных заболеваниях женских половых органов специфической и неспецифической этиологии, использованием нерациональной антимикробной терапии при лечении этих заболеваний.

При подготовке учебно-методического пособия использованы, главным

антимикробной химиотерапии, а также международных врачебных сообществ, посвященные диагностике и рациональной антимикробной терапии воспалительных заболеваниях женских половых органов специфической и неспецифической этиологии,

Представлены современные данные по этиологии, патогенезу, алгоритму диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных заболеваниях женских половых органов специфической и неспецифической этиологии, клинической фармакологии антимикробных препаратов, применяемых в практике врача-акушера-гинеколога.

Особое внимание уделено вопросам антибиотикорезистентности, фармакокинетике и фармакодинамике антимикробных препаратов, рациональной комбинации друг с другом, специфике действия препаратов в зависимости от сопутствующей патологии.

В пособие включен необходимый, актуальный теоретический и практический материал, оценочные тесты и ситуационные задачи.

Изучение материала направлено на формирование и совершенствование знаний клинических ординаторов и студентов, на приобретение новых знаний об особенностях клинического течения воспалительных заболеваниях женских половых органов специфической и неспецифической этиологии в зависимости от вида возбудителя, рациональной комбинации антимикробных препаратов, формирование навыков использования этой группы лекарственных средств, разработки плана ведения пациентов с этой нозологией, рационального назначения антимикробных препаратов в зависимости от вида возбудителя, анализа их фармакологического действия и взаимодействия, мониторинга их эффективности и безопасности.

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительные заболевания женских половых органов специфической и неспецифической этиологии занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости. Скачкообразный рост заболеваемости в России за последние годы связан с увеличением миграции населения, урбанизацией, повышением сексуальной активности населения, проведением синдромальной терапии без этиологической диагностики, самолечением. Подавляющее большинство больных с генитальными инфекциями – женщины репродуктивного периода, причем три четверти из них – в возрасте от 15 до 25 лет.

На сегодняшний день инфекционные заболевания женских половых органов отличаются смешанной этиологией, стертой и бессимптомной клинической картиной. Высокой частотой микстинфекций и склонностью к рецидивированию. Осложнения, связанные с инфекциями половых органов, многочисленны и разнообразны, среди них: бесплодие, фоновые и предраковые заболевания шейки матки, внематочная беременность, хроническая тазовая боль, инфекционные осложнения после оперативных вмешательств.

Знание эпидемиологии, патогенеза, клинической картины и методов лабораторной диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний способствует их своевременному выявлению, эффективному лечению и профилактике осложнений.

Список сокращений:

АД-артериальное давление ВВКвульвовагинальный кандидоз

ВЗОМТвоспалительные заболевания органов малого таза ВПГвирус простого герпеса ВПЧвирус папилломы человека ГКСглюкокортикостероиды

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИПППинфекции, передающиеся половым путем ИФА – иммуноферментный анализ ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПАСК – пара-Аминосалициловая кислота УГКурогенитальный кандидоз

Уровни убедительности рекомендаций и достоверности доказательств

Уровни убедительности рекомендаций

1. ГОНОРЕЯ. Гонококковая инфекция – инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, вызываемое гонококком

(Neisseria gonorrhoeae).

Этиология. Возбудителем заболевания является гонококк Нейсера – парный кокк бобовидной формы имеет капсулу, располагается внутри- и внеклеточно,

окрашивается по Граму в светло-красный цвет (Г-отрицательный), является специфическим паразитом человека (заражение животных не удается), размножается на оболочках, покрытых цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, маточные трубы, парауретральные железы, протоки бартолиновых желез, прямая кишка), за исключением беременных, пожилых женщин и девочек, у которых он поселяется на многослойном плоском эпителии влагалища. Эта особенность объясняется эндокринной функцией яичников. В отличие от септической инфекции гонококк проникает через неповрежденные слизистые оболочки.

Пути инфицирования гонококковой инфекцией:

-Инфицированного Neisseria gonorrhoeae от полового партнера при любой форме сексуального контакта (вагинального, орального или анального).

-Во время родов при прохождении новорожденного через инфицированные

Neisseria gonorrhoeae родовые пути матери.

При выявлении Neisseria gonorrhoeae у детей старше 2-3 лет необходимо исключить сексуальное насилие (провести оценку наличия/отсутствия вероятных, сомнительных и достоверных признаков сексуального насилия).

-Гонококковая инфекция структур глаза у взрослых является следствием аутоинфицирования

Рисунок №1. Выделения при гонорее.

Следует различать 2 формы гонореи:

1.Свежая – с длительностью заболевания до 2 месяцев

2.Хроническая

Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. Торпидной

(малосимптомной) считают заболевание, когда при незначительных клинических проявлениях удается обнаружить гонококки. Под хронической гонореей следует понимать вялотекущие формы продолжительностью более 2 месяцев с неустановленным началом.

Классификация:

1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез:

-уретрит; -цистит; -вульвовагинит; -цервицит;

инфекция мочеполовых органов: -эпидидимит; -орхит; -простатит;

-воспалительное заболевание органов малого таза у женщин;

4.Гонококковая инфекция глаз: - конъюнктивит; - иридоциклит;

- гонококковая офтальмия новорожденных;

При разборе клиники, диагностики уретрита и эндоцервицита (у 80-90% больных) необходимо учитывать, что:

1. Распространению гонореи выше внутреннего зева (восходящей)

способствуют менструация, половые сношения, несоблюдение гигиены, чрезмерное физическое напряжение, роды и аборты, зондирование матки;

2.Гонококк может находиться в глубине ткани - трубчатых железах уретры,

вподэпителиальном слое слизистых и даже в соединительной ткани стенки прямой кишки;

3. При восходящей гонорее инфекция быстро распространяется каналикулярно с цервикального канала на матку, трубы и яичники с обеих сторон. Двусторонность поражения – характерный симптом для гонореи. Пельвиоперитонит имеет тенденцию к ограничению, что связано с особенностями инфекции. Течение септического пельвиоперитонита имеет тенденцию к распространению, дает резкую интоксикацию, гонорейный течет бурно, сам себя отграничивает спайками с внутренними половыми органами, кишечником, сальником и брыжейкой. В связи с этим разлитой перитонит возникает крайне редко.

4.Иногда гонорея с самого начала протекает без клинических симптомов (латентно), такие женщины являются источником заражения и привлекаются к обследованию.

5. Гонорея у женщин в настоящее время протекает как смешанная инфекция - гонорейно-стафилококковая, гонорейно-колибациллярная, гонорейнохламидийная, часто, как кандидозная или трихомонадная инфекция, что изменяет клиническое течение, затрудняет диагностику и лечение.

Клиническая картина. Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие Субъективные симптомы:

-гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;

-зуд, жжение в области наружных половых органов

-болезненность во время половых контактов (диспареуния)

- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

-дискомфорт или боль в области нижней части живота.

Объективные симптомы:

-гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-

-гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизистогнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалищ

-отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизистогнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

Диагностика. Диагностику гонококковой инфекции рекомендовано проводить:

-лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;

-при предгравидарном обследовании;

-при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при

постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27-30 недель и 36-40 недель); - беременным, поступающим на роды без документов о результатах

обследования на ИППП ;

-при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;

-лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;

-половым партнёрам больных ИППП;

-лицам, перенесшим сексуальное насилие.

Клиническим материалом для лабораторных исследований является:

-у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярнобиологическими методами); при наличии показаний - отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;

-у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний - секрет предстательной железы, отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;

-у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией

– отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала, при наличии показаний - отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб, анамнеза заболевания: боли, как следствие раздражения брюшины, спаек, нарушения подвижности половых органов; повышение температуры как в острой стадии, так и при обострении; бесплодие, как следствие перенесенного заболевания; нарушение функции мочевых путей - учащенное болезненное мочеиспускание в начале заболевания; связь заболевания с началом половой жизни, случайным половым сношением; наличие обострений заболевания; 2. Данных объективного исследования: наличие уретрита и цервицита (до

90%), метроэндометрита; сальпингоофорита, двустороннего поражения придатков матки, наличие обширных сращений в малом тазу. Дифференциальный диагноз проводится с миомой (плотная консистенция, множественность узлов, нормальная температура, безболезненность при пальпации и т.д.), кистомой (округлой формы эластической консистенции, гладкой поверхности и т.д.), аппендицитом (одностороннее поражение, симптом Щеткина-Блюмберга и Ровзинга, отсутствие диспептических явлений и т.д.);

3. Лабораторных методов исследования: бактериоскопических, бактериологических, серологических. При гинекологическом исследовании обращается внимание на технику взятия мазков:

1) наружные половые органы обмывают теплой водой или слабым