Воспалительные заболевание женских половых органов специфичекой и неспецифической этиологии

-использование средств барьерной контрацепции;

-исключение бесконтрольного и частого антимикотических и гормональных препаратов;

-исключение влагалищных душей, спринцеваний;

-исключение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных диафрагм;

-отказ от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок.

При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется назначение иных препаратов или методик лечения.

Рекомендовано в целях профилактики рецидивов бактериального вагиноза, после проведение терапии применение вагинальных пробиотических препаратов, содержащих лактобактерии (например, Lactobacillus Casei

Rhamnosus).

7. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ (Дрожжевой кольпит) – инфекционное поражение кожи и слизистых оболочек органов мочеполовой системы, вызванное грибами рода Candida. Кандидоз – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний среди инфекционных поражений вульвы и влагалища.

Этиология и патогенез. Candida spp. – условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном (в частности, к слизистой оболочке влагалища).

Рисунок №6. Выделения при кандидозе.

В развитии урогенитального кандидоза выделяют следующие этапы: адгезия грибов к слизистой оболочке с ее колонизацией, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и

клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением органов и систем.

При УГК воспалительный процесс локализуется в верхних слоях эпителия влагалища. По причине существующего динамического равновесия между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и макроорганизмом, который сдерживает распространение процесса, инфекция может персистировать длительное время. При сдвиге равновесия может развиться обострение заболевания. Факторы риска развития кандидоза можно разделить на эндогенные и экзогенные.

К эндогенным факторам риска развития УГК относят:

-эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, патологию щитовидной железы и др.),

-фоновые гинекологические заболевания, беременность

-иммунодефицитные состояния, в т.ч. заболевания передающиеся половым путем.

К экзогенным факторам риска относят:

-ятрогенные (прием антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических препаратов, комбинированных оральных контрацептивов, иммунодепрессантов, лучевую терапию);

-механические (ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, регулярное применение гигиенических прокладок,первый половой контакт, длительное использование внутриматочных средств, влагалищных диафрагм, спринцевания, использование спермицидов).

Эпидемиология. Урогенитальный кандидоз является широко распространенным заболеванием, чаще развивается у женщин репродуктивного возраста. Частота регистрации кандидозного вульвовагинита составляет 30-45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. По данным исследователей, 70-75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом у 5-15% из них заболевание приобретает рецидивирующий характер. К 25 годам около 50% женщин, а к началу периода менопаузы – около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод заболевания. Кандидозный вульвовагинит редко наблюдается у женщин в постменапаузе, за исключением женщин, получающих заместительную гормональную терапию

Классификация УГК:

1.По течению: -Острый УГК;

-Хронический рецидивирующий УГК;

2.У женщин:

-вагинит; -вульвовагинит; -цервицит; 3. У мужчин:

-баланит; -баланопостит; -уретрит;

Рядом экспертов предлагается иная клиническая классификация:

1)неосложнённый (спорадический) УГК

2)осложнённый УГК

Таблица №1. Классификация ВВК.

*– наличие всех критериев определяется как неосложненный ВВК.

**– наличие хотя бы одного из критериев определяется как осложненный ВВК Вопрос о причинах формирования рецидивирующего УГК не решен окончательно, так как рецидивирующие формы заболевания встречаются и у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов риска. Ведущее значение в развитии рецидивирующих форм УГК придают локальным иммунным нарушениям, обусловленным врожденными качествами эпителиоцитов влагалища.

К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относятся воспалительные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск антеили интранатального инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели или преждевременным родам. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита.

У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии.

УГК не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако это не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин – половых партнеров женщин с УГК.

бутоконазол (гинофорт), итраконазол (румикоз), кетоконазол ( ливарол), натамицин ( пимафуцин), флуконазол (дифлюкан). Местно применяются свечи Тержинан, Макмирор, Полижинакс, Пимафуцин, Клотримазол.

Уженщин для лечения урогенитального кандидоза применять интравагинально один из следующих препаратов: клотримазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней или клотримазол крем 1% 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7-14 дней или натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или бутоконазол 2% крем 5 г 1 раз в сутки перед сном однократно или итраконазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней.

Уженщин для лечения урогенитального кандидоза перорально применять один из следующих препаратов: флуконазол** 150 мг однократно или итраконазол 200 мг 1 раз в день в течение 3 дней.

Увеличение длительности интравагинальной терапии препаратами группы азолов до 10-14 дней или увеличение дозы флуконазола: 150 мг перорально дважды с промежутком в 72 часа при наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита.

Лечение хронического рецидивирующего УГК проводить в два этапа. Целью первого этапа является купирование рецидива заболевания. применение местнодействующих азольных препаратов курсом до 14 дней или флуконазола: 150 мг перорально трижды с интервалами в 72 часа при хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе, вызванном чувствительными к азолам Candida или лечение натамицином: 100 мг интравагинально 1 раз в сутки в течение 6-12 дней при выявлении С. non-albicans.

Поддерживающая терапия после достижения клинического и микробиологического эффекта (второй этап) для лечения рецидивирующего урогенитального кандидоза в течение 6 месяцев одним из препаратов: натамицин* вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в неделю или клотримазол* вагинальная таблетка 500 мг один раз в неделю или флуконазол* 150 мг перорально 1 раз в неделю.

Профилактика. Установление излеченности урогенитального кандидоза на основании микроскопического и микробиологического методов проводится через 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Профилактика:

-соблюдение правил личной и половой гигиены;

-избегать частой смены половых партнеров;

-избегать случайные половые связи;

-использование средств барьерной контрацепции;

-избегать бесконтрольного и частого употребления антибактериальных, гормональных препаратов,

-своевременное лечение эндокринной патологии (нарушений углеводного и жирового обмена, заболеваний щитовидной железы), фоновых гинекологических заболеваний, заболеваний желудочно-кишечного тракта,

-не использовать влагалищные души, частые спринцевания;

-отказаться от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок, -предотвратить длительное использование внутриматочных средств и влагалищных диафрагм.

При диспансерном наблюдении при отсутствии эффекта от лечения рекомендуется назначение иных препаратов или методик лечения. В случае УГК, резистентного к стандартной терапии, а также рецидивирующей формы УГК рекомендована видовая идентификация Candida, определение чувствительности к антимикотическим препаратам, а также проведение патогенетического лечения, направленного на исключение факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания.

8. ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса II и/или I типа.

Эпидемиология. По данным мировой статистики, бактериальный вагиноз занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. Бактериальный вагиноз развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста: у 80-87% женщин c патологическими вагинальными выделениями; частота выявления заболевания у беременных достигает 37-40%. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время БВ рассматривается, как одна из причин развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов. Длительное течение бактериального вагиноза является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем, особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу.

Этиология и патогенез. Генитальный герпес вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) как I, так и II типа, при этом частота выявления ВПГ II типа

выше. ВПГ является дерматонейротропным ДНК-содержащим вирусом, относящимся к подсемейству альфа-герпесвирусов семейства Herpesviridae.

Инфицирование взрослых лиц может происходить половым путем (при любых формах половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса) и путем аутоинокуляции; инфицирование детей – трансплацентарным (редко), перинатальным, половым, контактно-бытовым (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми) путями и путем аутоинокуляции. Полный цикл репродукции герпесвирусы проходят только в клетках эпителиального типа. Под воздействием триггерных факторов (стрессовых ситуаций, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, иммунодефицитных состояний и др.) происходит реактивация вируса и манифестация заболевания.

Классификация генитального герпеса:

1)Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта:

-герпетический уретрит;

-герпетический вагинит;

-герпетический цервицит;

-герпетический цистит.

2)Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки. В клинической практике также различают: первый клинический эпизод генитального герпеса и рецидивирующий генитальный герпес.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианальной области; зуд, боль, парестезии в области поражения; болезненность во время половых контактов (диспареуния); при локализации высыпаний в области уретры – на зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурию); при вагинальной локализации высыпаний – на слизисто-гнойные вагинальные выделения; на общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головную боль, тошноту, недомогание, миалгию, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве.

Рисунок №7. Поражение генитальным герпесом.

Манифестная (типичная) форма генитального герпеса характеризуется:

•гиперемией и отечностью кожных покровов и/или слизистых оболочек в области поражения: у мужчин – в области уретры, полового члена, мошонки, лобка, промежности, перианальной области; у женщин - в области уретры, вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности, перианальной области;

•единичными или множественными везикулезными элементами полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральными, на гиперемированном основании, локализующимися в области поражения. После вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии размером 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком;

•увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов;

•появлением гнойного экссудата при присоединении вторичной инфекции.

Атипичные формы генитального герпеса могут быть представлены:

•гиперемией и отечностью кожных покровов и/или слизистых оболочек в области поражения при отсутствии патологических высыпаний;

•рецидивирующими трещинами слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4-5 дней;

•единичными или множественными везикулезными элементами с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма);

•очагом поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма);

•кратковременным появлением на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания. Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.

Диагностика. Для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями рекомендуется исследование содержимого везикул, смывов с тканей и органов, мазков-отпечатков, соскобов, биологических жидкостей и секретов организма (слизи, мочи, секрета предстательной железы) молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических

жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG) рекомендуется исследование методом иммуноферментного анализа

Лечение. Для лечения первичного клинического эпизода генитального герпеса назначать перорально: ацикловир 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней или ацикловир 400 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней или валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней или фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Для лечения рецидива генитального герпеса назначать перорально: ацикловир 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней или ацикловир 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней или ацикловир 800 мг 3 раза в сутки в течение 2 дней или валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или валацикловир 1,0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня или фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или фамцикловир 1,0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня

Лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем. В качестве супрессивной терапии генитального герпеса назначать перорально: валацикловир 500 мг 1 раз в сутки или фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки или ацикловир 400 мг 2 раза в сутки. При рецидивирующем течении заболевания применение интерферона системного действия: интерферон гамма** 500000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций.

Для лечения беременных с высокой частотой рецидивов в анамнезе (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания.

Профилактика. Профилактика ВПГ включает: исключение случайных половых контактов, использование средств барьерной контрацепции, обследование и лечение половых партнеров.

Профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового полового партнера: валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных половых контактах

9. ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА (ВПЧ) является самой распространенной инфекцией на земном шаре. По данным исследователей, более 90% людей всего мира заражены тем или иным типом ВПЧ. В настоящее время насчитывается более 70 разновидностей вируса папилломы человека. ВПЧ относится к роду папилломавирусов из семейства Papillomaviride. Вирионы не имеют оболочки и содержат двухнитевую ДНК. Геном ВПЧ заключен в белковую оболочку, состоящую из больших (L1) и малых (L2) структурных белков. Источником заражения является больной человек или вирусоноситель, то есть ВПЧ передается только от человека к человеку.

Рисунок №8. Поражение ВПЧ.

Известны три пути передачи данной инфекции:

•контактно-бытовой (через прикосновения);

•половой (генитальный, анальный, орально-генитальный);

•в родах от матери к ребенку.

На сегодняшний день известно около 600 различных штаммов ВПЧ. Одни провоцируют возникновение бородавок, другие – кондилом, третьи – папиллом. Также есть среди ВПЧ типы, влияющие на развитие раковых опухолей. Их называют онкогенными. К счастью, их не так много. Они могут обладать низким, средним или высоким онкогенным потенциалом:

Низкой онкогенностью отличаются штаммы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81.

Средняя онкогенность у типов 26, 31, 33, 35, 51, 52, 53, 58, 66.

Высокий онкогенный потенциал у штаммов 16, 18, 39, 45, 56, 59, 68, 73, 82. Рак шейки матки в большинстве случаев вызывается типами 16 и 18.

Клиническая картина. Папилломавирусы способны на протяжении длительного времени абсолютно не проявлять себя симптомами. Обычно о наличии ВПЧ пациент узнает уже при развитии его последствий: появления бородавок, папиллом, кондилом. Все вышеперечисленные новообразования способны возникнуть на любом участке тела. Однако чаще всего они поражают половые органы и анальную область. У женщин они возникают в области вульвы, шейки матки, влагалища. У мужчин – мошонку, головку члена, крайнюю плоть. У пациентов обоих полов новообразования часто появляются в области заднего прохода. Также бородавки нередко возникают на подошвах, гортани, голосовых связках. В некоторых случаях о наличии вируса могут