Воспалительные заболевание женских половых органов специфичекой и неспецифической этиологии

недели.

Анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация наступила в срок – за 10 дней до обращения к врачу. Половую жизнь ведет с 18 лет. Была замужем, беременностей – 0. В настоящее время брак расторгнут. Две недели назад имела случайное половое сношение. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Объективное обследование: общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 66 уд. в мин, удовлетворительного наполнения. АД – 115/70 мм. рт. ст. Температура тела 36,2 С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части, а также выраженная мацерация эпителия. В заднем влагалищном своде имеется скопление серых белей жидкой консистенции, пенистого вида. Такое же отделяемое определяется в наружном зеве матки и наружной части мочеиспускательного канала.

Влагалищное исследование: влагалище – нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие.

1)Предварительный диагноз.

2)Методы диагностики.

3)Принципы терапии.

ЗАДАЧА № 2 Пациентка Н., 26 лет, жалуется на обильные выделения из влагалища с

неприятным запахом "гнилой рыбы". При гинекологическом исследовании: наружные половые органы и слизистая влагалища без признаков воспаления. Выделения из влагалища обильные, водянистые, с неприятным запахом. Внутренние половые органы без патологии.

При бактериоскопии мазков из цервикального канала и уретры обнаружены «ключевые клетки».

1.Поставьте диагноз.

2.Опишите поэтапную тактику лечения.

ЗАДАЧА № 3 Пациентка Н., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на

сильные боли внизу живота, повышение температуры тела, озноб, тошноту,

слабость. В браке не состоит. Две недели назад имело место случайное половое сношение. Заболела остро: температура тела повысилась до 39,5о С, появились боли внизу живота, озноб, тошнота. Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3о С. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. 65 При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища, шейки матки не изменена, из цервикального канала - гноевидные выделения. При бимануальном исследовании: смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки.

1.Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз. Назовите осложнение основного заболевания.

2.План ведения данной пациентки.

3.Назначьте лечение.

ЗАДАЧА № 4.

Пациентка С., 28 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов, чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели. Две недели тому назад имела случайное половое сношение. При осмотре в зеркалах: резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, яркокрасная пятнистность в верхней его части, выраженная мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища марлевым шариком последний окрашивается сукровичным отделяемым. В заднем влагалищном своде - скопление гноя желтовато-зеленого цвета, жидкой консистенции, пенистого вида. Такое же отделяемое определяется в наружном зеве шейки матки и наружной части мочеиспускательного канала. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.

1.Предварительный диагноз.

2.Диагностика.

3. Принципы лечения.

ЗАДАЧА № 5.

Пациентка К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бесплодие в течение 4 лет, общую слабость, потливость, временами повышение температуры тела до 37,2-37,5о С, периодические боли внизу живота ноющего характера. Последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5-10 дней. Половая жизнь с 25 лет, от беременности не предохранялась, беременностей не было. Перенесенные гинекологические

заболевания отрицает. Через 2 года после начала половой жизни проходила обследование по поводу бесплодия, проводилась метросальпингография, по результатам которой трубы непроходимы, вид их на рентгенограмме четкообразный. При осмотре в зеркалах патологии не обнаружено. Бимануальное исследование: тело матки в anteversio-flexio, несколько меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. В области придатков с обеих сторон определяются.

1.Поставьте диагноз. Осложнение основного заболевания.

2.Дифференциальная диагностика.

3.Профилактика при данном заболевании.

ЗАДАЧА № 6 Пациентка 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли

внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5 °С. Из анамнеза: менструальная функция не нарушена, 10-й день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течение последних 10 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 7 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5 °С. К врачу не обращалась, принимала баралгетас, кетарол без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия вызвала карету скорой медицинской помощи. Объективно: состояние средней тяжести, пульс 120 в 1 минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненен во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный. ИССЛЕДОВАНИЕ В ЗЕРКАЛАХ: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК, выделения обильные гноевидные. Бимануальное исследование: в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 10×15×15 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2.Врачебная тактика и объем оперативного вмешательства.

3.Основные направления этиотропной и патогенетической терапии в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧА № 7 Пациентка 24 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли

в области наружных половых органов, повышение температуры тела до 37,8 °С, в течение 3 дней.

ИЗ АНАМНЕЗА: менструальная функция не нарушена. В анамнезе 1 роды, 1 медицинский аборт. Гинекологические заболевания отрицает. ОБЪЕКТИВНО: общее состояние удовлетворительное, пульс 84 в минуту, АД 110/70 мм. рт. ст. При осмотре в области левой большой половой губы определяется

опухолевидное образование размером 3,0×3,5 см, кожа над ним гиперемирована. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: влагалище без особенностей, шейка матки чистая, наружный зев щелевидный, матка в антефлексии, не увеличена, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Тактика врача и объем оперативного вмешательства.

3.Тактика врача в случае образования абсцесса бартолиновой железы.

ЗАДАЧА № 8 Больная В., 62 лет обратилась к гинекологу с жалобами на зуд, сукровичные

выделения из влагалища. Менопауза 12 лет. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища бледно-розового цвета, складки сглажены, на поверхности вульвы имеются следы расчёсов.

1.Поставьте диагноз.

2.Обоснуйте данный диагноз.

3.Лечение данного заболевания.

ЗАДАЧА № 9.

Беременная 27 лет, поступила в роддом в экстренном порядке по поводу излития околоплодных вод 8 часов назад. Из анамнеза. Беременность четвертая. Предыдущие беременности закончились медицинскими абортами, постабортный период осложнился хроническим метроэндометритом. Status praesens. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70-115/70 мм рт. ст. Ps 82 в минуту. Симптом "поколачивания" отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание, стул в норме. Status obstetricus. Матка возбудима. Положение плода продольное, спинка обращена кзади, к правой стенке матки. Предлежание головное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 162 уд/мин. ВДМ 44 см, ОЖ 103 см. Размеры таза: 24-26-28- 18 см. Через 4 часа после поступления развилась родовая деятельность. I период без осложнений. В конце I периода при полном открытии шейки матки схватки болезненные. На головке родовая опухоль. Отек шейки матки, влагалища. Мочеиспускание затруднено. Выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру. Извлечен ребенок мужского пола весом 4100 г. Безводный период составил 22 ч. Операция осложнилась гипотоническим состоянием матки, матка сократилась после введения окситоцина Кровопотеря 1000 мл. На вторые сутки после операции состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли внизу живота. Резкий подъем температуры до 39,2'С. Ps 106 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий при пальпации, резко болезненный, вздут, не участвует в акте дыхания, симптомы 80 раздражения брюшины отсутствуют. Матка не контурируется из-

за вздутия живота и болезненности при пальпации. Лохии кровянистые, газы не отходят, перистальтика не выслушивается, диурез снижен (количество мочи за сутки 900 мл), стула не было. Общий анализ крови: Эр 2,7x10 12/л, НЬ 89 г/л, Цп 0,8; лейкоциты 12х109/л, лейкоформула: зозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 5%, сегментоядерные нейтрофилы 70%, лимфоциты 14%, моноциты 10%; СОЭ 30 мм/ч Поставлен диагноз: метроэндометрит после кесарева сечения Парез кишечника. Назначено: Sol. Proserini 0,05% - 1,0ml внутримышечно, клизма с гипертоническим раствором натрия хлорида, антибактериальная, инфузионная терапия. Эффект от лечения положительный - вздутие живота уменьшилось, газы отходят, перистальтика выслушивается, вялая Матка при пальпации мягкая, болезненная, на уровне пупка Температура 37,5°С. ЧДД 20 в минуту. Ps 92 в мин. АД 120/80 мм рт. ст Через 6 часов: тахикардия до 100 уд/мин, исчезла перистальтика, вздутие живота усилилось, при пальпации живота - болезненность, напряжение передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный Отрыжка воздухом Температура тела 38°С, ЧДД 25 в мин. Живот не участвует в акте дыхания, при перкуссии - притупление в отлогих местах. Общий анализ крови: НЬ 82 г/л, лейкоциты 20,0х109/л, п 20%, с 80%, токсическая зернистость нейтрофилов; СОЭ 57 мм/ч.

1.Сформулируйте диагноз в послеродовом периоде?

2.Обоснуйте диагноз?

3.Особенности течения заболевания в акушерстве?

4.Каковы факторы риска развития данного заболевания у больной?

5.С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз?

6.Основные принципы лечения данного заболевания?

7.Объем хирургического лечения?

ЗАДАЧА № 10.

Больная Н., 32лет поступила в гинекологическое отделение в тяжёлом состоянии. В течение двух дней беспокоят: слабость, боли в животе, отмечается повышение температуры тела до 38,5*С, сегодня дважды был жидкий стул. Из анамнеза: две недели назад родоразрешилась в срок, выполнено экстренное кесарево сечение, в связи с дородовым излитием околоплодных вод, незрелой шейкой матки и осложнённым акушерским анамнезом – рубцом на матке (кесарево сечение 5 лет назад, показания – клинически узкий таз). На операции отмечено истончение миометрия в области рубца до 1,5 мм. Объективно: Состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные. Температура тела 38°С, АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 100 уд. в мин. В лёгких дыхание везикулярное. Язык сухой, обложен белым налётом. Молочные железы мягкие, чистые, лактация умеренная. Живот напряжён, болезненный при пальпации в мезо- и гипогастральной областях. Там-же положительный симптом Щёткина-Блюмберга. В зеркалах: шейка матки цилиндрическая, не изменена, выделения геморрагические, с неприятным

запахом. Бимануальное исследование: шейка матки сформирована, длинной до 2.5 см., наружный зев закрыт. Тело матки до 12 недель беременности, мягкое, болезненное. В переднем своде определяется болезненный инфильтрат. Анализ крови: гемоглобин - 82г/л, эритроциты - 2,5х1012/л, лейкоциты – 16х109 /л, палочкоядерных - 19%, СОЭ – 53 мм/ч. УЗИ малого таза: матка 12595- 80мм. Полость матки расширена до 3см., с неоднородным содержимым. По передней стенке в обл. послеоперационного рубца симптом ниши, миометрий до 1мм., а на протяжении 1,5 см. слева не определяется.

1.Сформулируйте диагноз?

2.Обоснуйте диагноз?

3.С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4.Основные принципы лечения данного заболевания?

5.Объем хирургического лечения?

6.Каков прогноз при данной патологии?

7.Как инфекция распространилась на брюшину?

8.Методы профилактики?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

ЗАДАЧА № 1

1)Трихомониаз

2)Бактериологический и бактериоскопический методы

3)Антибактериальная терапия направленная на подавление анаэробной микрофлоры, иммуномодулирующая и общеукрепляющая терапия.

ЗАДАЧА № 2

1.Бактериальный вагиноз.

2.Лечение на первом этапеантибактериальня терапия внутрь и местно (метронидазол, орнидазол, клиндамицин), молочная кислота для снижения рН,

на втором этапе – восстановление микробиоценоза влагалища.

ЗАДАЧА № 3 1.Острый двусторонний аднексит в стадии обострения. Осложнение: пельвиоперитонит.

2.План ведения: мазки из уретры, цервикального канала на гонорею, посев на гонорею.

3.Антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV поколения, метронидазол) в течение 48 ч после исчезновения клинических симптомов, инфузионная, десенсибилизирующая, противовоспалительная терапия. При отсутствии эффекта от проводимой комплексной терапии в течение 24–48 ч показано оперативное лечение (удаление гнойного очага, дренирование брюшной полости)

ЗАДАЧА № 4

1.Трихомонадный кольпит.

2.Мазок из уретры, цервикального канала и влагалища на трихомонады. Посев цервикального канала на трихомонады и определение чувствительности к антибиотикам.

3. Специфические трихомонадные средства перорально и местно одновременно у обоих партнеров, исключение половой жизни и приема алкоголя. Контроль результатов лечения через неделю после окончания курса и после менструации.

ЗАДАЧА № 5

1.Хронический двусторонний сальпингит (туберкулезной этиологии). Первичное бесплодие.

2.Дифференцировать заболевание нужно с кистомой яичника, врожденным эндометриозом. Наличие болей в животе нередко приводит к необоснованному производству аппендэктомии.

3.Диспансерное наблюдение в течение 3-5 лет, массовая вакцинация новорожденных вакциной БЦЖ, улучшение материальных и жилищных условий, проф. осмотры населения.

ЗАДАЧА № 6 1.Эндометрит на фоне ВМС. Острый двусторонний сальпингит; Пельвиоперитонит.

2.Удаление ВМС, антибактериальная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия в течение 7 дней. В случае отсутствия эффекталапаротомия по Пфанненштилю, двусторонняя сальпингоэктомия.

3.Воздействие на патогенную микрофлору с использованием антибактериальных, антисептических средств, борьба с эндогенной интоксикацией, восстановление нарушенных функций различных органов и систем, профилактика хирургических осложнений.

ЗАДАЧА № 7 1.Киста бартолиновой железы слева.

2.Антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя, симптоматическое лечение.

3.Вскрытие абсцесса с формированием искусственного протока.

ЗАДАЧА № 8 1.Диагноз: атрофический (сенильный кольпит).

2.Атрофические процессы, развивающиеся вследствие возрастного дефицита эстрогенов, приводят к истончению слизистой влагалища, в результате чего в ней образуются трещины, которые легко инфицируются и изъязвляются. Кровянистые выделения при синильных кольпитах всегда скудные. Необходимо прежде всего исследовать флору влагалища и при необходимости устранить присоединившуюся инфекцию.

3.При этом эффективны дезинфицирующие эмульсии и мази, например 1%, 5% или 10% эмульсия синтомицина. При отсутствии инфекции быстрый эффект наступает при использовании мази или свечей с добавлением эстрогенов, а именно эстриола. (препарат овестин). Смазывание производят ежедневно в течение 7–10 дней. Достоинством препарата является его выраженное избирательное действие на слизистую оболочку влагалища.

ЗАДАЧА № 9 1.Поздний послеродовый период. Послеоперационный период 2-е сутки.

Метроэндометрит, Акушерский перитонит. Анемия II ст. 2. Обоснование диагноза акушерского перитонита:

-резкий подъем температуры на вторые сутки после операции;

-стойкий метеоризм, задержка газов и отсутствие перистальтики (вследствие атонии кишечника);

-временный эффект от средств, тонизирующих моторику кишечника;

-невозможность контурировать матку через переднюю брюшную стенку из-за вздутия живота;

-резкая болезненность при пальпации живота;

-нарастание признаков интоксикации в динамике.

3.Акушерский перитонит после кесарева сечения, в отличие от хирургического, характеризуется стертым, вялым течением, отсутствием симптома ЩеткинаБлюмберга. Большое значение в диагностике акушерского перитонита придается не столько наличию отдельных симптомов, сколько их динамике. Характерна постоянная тенденция к нарастанию тяжести течения (по клинике и данных гемограммы), несмотря на проводимую терапию.

4.Хронический эндометрит, преждевременный разрыв плодных оболочек, длительный безводный период, угрожающий разрыв матки, экстренное кесарево сечение, патологическая кровопотеря, анемия.

5.Дифференциальная диагностика с тяжелым эндометритом, абдоминальным сепсисом.

6.Предоперационная подготовка (инфузия кристаллоидов, альбумина,

введение антибиотиков широкого спектра действия), хирургическое лечение, послеоперационная интенсивная терапия (антибактериальная, инфузионная терапия, продленная эпидуральная аналгезия, лечение пареза кишечника).

7. Экстренная релапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами. Дренирование брюшной полости через культю влагалища, контрапертуры в подреберных и подвздошных областях.

ЗАДАЧА № 10

1.Поздний послеродовый период. Несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Эндометрит. Перитонит. Анемия II ст.

2.Обоснование диагноза:

-интоксикация (гипертермия, воспалительные изменения в анализах крови);

-болевой синдром, признаки раздражения брюшины;

-признаки тяжелого эндометрита (патологические выделения из половых путей, субинволюция матки, инфильтрация послеоперационного рубца);

-УЗ признаки неполноценного рубца на матке;

-явления пареза кишечника (жидкий стул).

3.Дифференциальная диагностика с тяжелым эндометритом, абдоминальным сепсисом.

4.Предоперационная подготовка (инфузия кристаллоидов, альбумина, введение антибиотиков широкого спектра действия), хирургическое лечение, послеоперационная интенсивная терапия (антибактериальная, инфузионная терапия, продленная эпидуральная аналгезия, лечение пареза кишечника).

5.Релапаротомия. В условиях перитонита метропластика не показана. Выполняется тотальная гистерэктомия с трубами. Дренирование брюшной полости через культю влагалища, контрапертуры в подреберных и подвздошных областях.

6.При своевременном лечении при перитоните без септического шока прогноз благоприятный.

7.Акушерский перитонит вследствие неполноценности рубца на матке при его гнойном расплавлении. Инфекция из полости матки при неполноценном рубце распространяется на брюшину.

8.Коррекция гиповолемии, антибиотикопрофилактика перед кесаревым сечением, отграничение брюшной полости во время операции, соблюдение техники операции, антибиотикотерапия в послеоперационном периоде.