Воспалительные заболевание женских половых органов специфичекой и неспецифической этиологии

- Разлитой перитонит, это перитонит, охватывающий все три этажа брюшной полости.

Одна из важных классификаций перитонита, эта классификация по стадиям (фазам) по Симоняну К.С. Она в первую очередь отражает патофизиологические изменения в организме в зависимости от стадии процесса, а также связанные с этими процессами клинические проявления.

В развитии перитонита принято выделять раннюю фазу (до 12 часов), позднюю (до 3-5 суток) и конечную (от 6 до 21 дня от начала заболевания). В соответствии с патогенетическими изменениями различают реактивную, токсическую и терминальную стадии перитонита. Деление на стадии по времен носит приблизительный и условный характер. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, наличие сопутствующих иммуннодепрессивных заболеваний (диабет, ВИЧ, туберкулез), а также от особенностей инфекции эти сроки могут значительно меняться в ту и другую сторону. В реактивную стадию перитонита (24 часа от момента поражения брюшины) отмечается гиперергическая реакция на раздражение брюшины; в эту фазу максимально выражены местные проявления и менее выражены общие симптомы. Токсическая стадия перитонита (от 4 до 72 часов) характеризуется нарастанием интоксикации (эндотоксическим шоком), усилением и преобладанием общих реакций. В терминальной стадии перитонита (позднее 72 часов) происходит истощение защитнокомпенсаторных механизмов, развиваются глубокие нарушения жизненно важных функций организма.

Клиническая картина. Состояние больного зависит от фазы течения и распространенности перитонита.

Реактивная стадия. В этой стадии больной находится в вынужденном положении, как правило, лежа на спине с приведенными к животу ногами. Появляются такие общие симптомы как температура и учащенное сердцебиение. Температура обусловлена жизнедеятельностью бактерий и их проникновением в кровь. Степень подъема температуры прямо пропорциональна патогенности микроорганизмов. Так, при стрептококковом и стафилококковом перитоните температура поднимается до 39 – 40 градусов Цельсия. При туберкулезном – 38 градусов. Одновременно с поднятием температуры учащается число сердечных ударов. На этом этапе развития болезни это связано с повышенной температурой. Известно, что на каждый поднятый градус сердце увеличивает число своих сокращений на 8 ударов в минуту. На этой стадии также появляется тошнота и рвота. Язык у пациента становится обложенным и суховатым. При осмотре пациента выявляется поверхностное щадящее дыхание. При умеренном болевом синдроме сознание ясное, при болевом шоке – спутанное. Также на этой стадии выявляются объективные симптомы раздражения брюшины, такие как симптом ЩеткинаБлюмберга, Раздольского, Кулленкампфа (при ректальном и вагинальном

исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства).

Токсическая стадия. Эта стадия длится от 24 до 72 часов. В ней начинают превалировать общие симптомы, которые обусловлены общей интоксикацией, нарушениями водно-электролитного обмена и метаболическими нарушениями. Токсины с током крови и лимфы разносятся по всему организму. В первую очередь, они достигают печени и легких, в результате чего развивается печеночная недостаточность и дистресс легких. Дыхание становится частым, поверхностным, иногда прерывистым. Пациента продолжает мучить рвота, рвотные массы при этом становятся зловонными.

Основные осложнения на этой стадии связаны с обезвоживанием и водноэлектролитными нарушениями. В связи с нарушением сосудистого тонуса и изменением проницаемости сосудистой стенки, жидкость просачивается в полость брюшины. Развивается состояние ангидремии, для которого характерно снижение уровня жидкости в организме. Пациента мучает жажда, которая не проходит при питье. Язык становится сухим, обложенным бурым налетом. Артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений компенсаторно увеличивается до 140 ударов в минуту. В то же время из-за гиповолемии сердечные тоны становятся глухими и слабыми. Частая рвота приводит к потере не только воды, но и солей организма. Из-за гипокалиемии и гипонатриемии могут появляться судороги или же аритмия.

Состояние больного еще больше ухудшается, когда развивается олигурия. При этом суточный объем мочи снижается с нормы в 800 – 1500 до 500 мл. Известно, что с мочой из организма выводятся все продукты обмена. К ним относятся мочевина, мочевая кислота, индикан. Однако при олигурии они не выводятся, а остаются в организме. Это приводит к еще большей интоксикации организма.

В то же время местные симптомы перитонита становятся стертыми. Мышечное напряжение пропадает, а ему на смену приходит вздутие живота. В этой стадии развивается парез кишечника, для которого характерно отсутствие его перистальтики. Также стихает или полностью исчезает боль, что связано с накоплением экссудата в полости брюшины.

Если не предпринять экстренные меры, то эта стадия может перейти в терминальную.

Терминальная стадия. Эта стадия развивается спустя 72 часа и более от начала заболевания. Она характеризуется обезвоживанием организма и развитием прекоматозного состояния. Лицо пациента в этой стадии соответствует описаниям Гиппократа (facies Hippocratica). Черты такого лица заостряются, глаза и щеки западают, цвет лица приобретает землистый оттенок. Кожа становится очень сухой и стянутой до такой степени, что виски вдавливаются. Сознание спутанное, пациент чаще всего лежит неподвижно. Живот сильно надут, пальпация его безболезненна. Пульс больного при этом нитевидный, дыхание прерывистое.

Сегодня терминальная стадия, конечно же, встречается исключительно редко. Выраженность местных и общих симптомов при перитоните зависит от степени его распространения и причины заболевания. Классическое стадийное течение наблюдается при разлитом перитоните. При локализованных формах симптомы выражены не так ярко.

При перитоните без явлений сепсиса клиника определяется локализацией источника и преобладанием местного воспалительного или травматического процесса в брюшине.

При развитии абдоминального сепсиса к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения

- лейкоциты> 12 х109/л или < 4 х 109/л, или наличие >10% незрелыхформ). При тяжелом абдоминальном сепсисе развивается :

-гипотензия (САД< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.), -гипоперфузия (острое изменение психического статуса, олигоурия, гиперлактатацидемия).

При септическом шоке развивается гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, а также тканевая и органная гипоперфузия.

Диагностика у данной категории больных может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики), а также

стертыми на фоне интенсивной посиндромной терапии и протезирования функции органов, болевой синдром выражен не отчетливо. Сухость слизистых, тахикардия, низкий уровень ЦВД, олигоурия, стойкий парез кишечника, поступление по дренажу желчи, желудочно-кишечного содержимого, мутного или гнойного экссудата – основание для проведения УЗИ, КТ, лабораторной диагностики и определения показаний к минирелапаротомии, релапароскопии или релапаротомии. Для объективной оценки тяжести состояния используются интегральные шкалы APACHE, SAPS, SOFA, MODS, а также специфические шкалы Мангеймский индекс перитонита.

Диагностика. Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:

1.сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

2.физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, пальцевое исследование прямой кишки);

3.реализация программы «Скрининг сепсиса»: осмотр анестезиологареаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики

сепсиса,определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков абдоминального сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия); 4. Лабораторные исследования.

-общий анализ крови: лейкоцитоз, лейкопения, сдвиг лейкоформулы влево, лимфоцитопения, гемоконцентрация, септическая анемия, тромбоцитопения;

-биохимический анализ крови: повышение уровня мочевины, креатинина, билирубина, амилазы, гипо- и диспротеинемия; -гиперлактатацидемия (при шоке); -повышение уровня прокальцитонина; -коагулограмма: ДВС-синдром (при сепсисе).

5. Инструментальные исследования:

-УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель кишечника, маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, признаки повреждения паренхиматозных органов;

-КТ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель

-диагностическая лапароскопия: наличие и характер экссудата, источник перитонита;

-диагностический лапароцентез (при закрытой травме): наличие и характер

экссудата, источник перитонита – травмированный орган; -диагностическая лапаротомия: источник и распространенность перитонита; - обзорная рентгенография органов брюшной полости: свободный газ под куполом диафрагмы, единичные или множественные уровни жидкости; - МРТ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов; - минирелапаротомия: патологический экссудат, свидетельствующий о послеоперационном осложнении -диагностическая релапароскопия: послеоперационное осложнение;

-диагностическая релапаротомия: послеоперационное осложнение.

Показания для консультации специалистов:

-консультация терапевта для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии;

-консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии);

-консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете;

-консультация нефролога при наличии признаков ХПН;

-консультация онколога при подозрении на малигнизацию;

-консультация травматолога, нейрохирурга – при политравме; -консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Дифференциальная диагностика перитонита. Проводится с асцитом,

псевдоперитонитом, заболеваниями легких и плевры, травмой грудной клетки.

Табл. 2. Дифференциальная диагностика перитонита.

·Лейкоцитоз

·Высокий уровень мочевины и креатинина в крови

Цели лечения:

-ликвидация источника перитонита;

-эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;

-контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения

Тактика лечения:

Перитонит является абсолютным показанием к экстренной операции.

При осложненных формах послеродовых септических заболеваний показан перевод родильниц на 3 уровень оказания медицинской помощи. Лечение акушерского перитонита проводят в отделении интенсивной терапии или реанимации совместно акушером-гинекологом, хирургом, реаниматологом и терапевтом. Ключевую роль в лечении акушерского перитонита играет своевременное оперативное вмешательство и адекватная антибактериальная терапия.

1. Антибактериальная терапия. Используются те же комбинации препаратов, что и при тяжелой форме эндометрита, поскольку именно эта нозологическая форма наиболее часто предшествует акушерскому перитониту.

2.Инфузионная терапия, направленная на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма.

3.Коллегиально решить вопрос об удалении матки, учитывая, что очень часто признаков «классического» эндометрита может не быть, и в клинике преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при акушерском перитоните, помощь носит неотложный характер. Отсрочка хирургического вмешательства, антибактериальной и инфузионной терапии утяжеляет прогноз у конкретного больного, увеличивает риск летального исхода. Лечение в первой фазе перитонита, как правило, бывает эффективным, а во второй и третьей фазах прогноз становится сомнительным или неблагоприятным. Терапия проводится в три этапа: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство и интенсивная послеоперационная терапия. Предоперационную подготовку рекомендуется выполнять в течение 1,5-2 ч. При постановке диагноза абдоминальный сепсис источник инфекции должен быть удален в течение 6-12 часов. Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает: катетеризацию подключичной вены (или периферический катетер), мочевого пузыря, желудка (декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда)

— правило «трёх катетеров»; струйное (при сердечно-лёгочной

недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл; переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости; коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия. Затем выполняют хирургическое вмешательство – релапаротомия (после кесарева сечения) с экстирпацией матки, санацией и дренированием брюшной полости. Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса. Поэтому операцию следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов, которая для большинства из них достигается через 30-60 мин после 32 внутривенного введения. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно, достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. При установлении диагноза акушерского перитонита проводят эмпирическую антибактериальную терапию ЛС широкого спектра действия в максимально допустимой терапевтической дозировке, с учетом обсемененности первичного

очага инфекции, клинических проявлений и наиболее вероятного возбудителя. После идентификации возбудителя при необходимости проводят коррекцию антибиотикотерапии. Ее продолжают до нормализации температуры тела и лабораторных показателей. При перитоните, обусловленном ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, проводят монотерапию антибиотиками широкого спектра действия или применяют комплексную терапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную аэробную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов.

Принципы хирургического лечения перитонита

• Ранняя операция, включающая:

-оперативный доступ;

-удаление патологического содержимого и ревизия органов брюшной полости;

-ликвидацию источников перитонита;

-тщательную санацию брюшной полости;

-по показаниям — декомпрессию тонкой кишки;

-дренирование брюшной полости.

Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию. Сразу после вскрытия брюшной полости берется экссудат для бактериологического исследования и определения чувствительности флоры к антибиотикам. После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется патологическое содержимое

— гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза. Следующий этап — ревизия органов брюшной полости в целях выявления источника (или источников) перитонита, возможных абсцессов брюшной полости. При условии стабильной гемодинамики больного этому может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. Поскольку в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование её ткани нежелательны, того же эффекта можно достичь простым введением 300-400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость. По результатам ревизии оценивают тяжесть перитонита, возможность одномоментной ликвидации его источника и состояние сил больного

перенести необходимый объём операции. Типичный объем операции — экстирпация матки с маточными трубами (тотальная гистерэктомия с билатеральной сальпингэктомией). При обнаружении гнойных образований придатков с вовлечением яичников или наличии цистаденомы яичника объем операции расширяют — удаляют пораженные яичники. Операцию следует проводить осторожно, бережно обращаясь с тканями. Особую осмотрительность следует проявлять при смещении мочевого пузыря, так как в этой области может наблюдаться выраженная инфильтрация тканей. При проведении операции необходимо осуществлять самый тщательный гемостаз. Влагалище не зашивают наглухо, а используют для дренирования малого таза. Санацию брюшной полости проводят с помощью электроотсоса: сначала удаляют гнойный экссудат, затем промывают 0,5 % раствором диоксидина или 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата. Промывная жидкость также удаляется электроотсосом. При выраженном парезе кишечника для его разгрузки производят назогастроинтестинальную интубацию. Зонд оставляют на 5—7 дней, длительная декомпрессия кишечника способствует снижению интоксикации.

Введение антибиотиков следует осуществлять в соответствии с официальными инструкциями. Основные пути введения – внутривенный, внутримышечный, пероральный, для некоторых антибиотиков - ингаляционный.

Выбор антибактериального препарата может осуществляться на основании установленной этиологии инфекции и уточненной чувствительности возбудителя к антибиотикам – такую терапию определяют, как целенаправленную или этиотропную. В других ситуациях, когда возбудитель неизвестен, препарат назначают эмпирически. В последнем случае при выборе антибиотика учитывают вероятный спектр микроорганизмов, вызывающих инфекцию определенной локализации, и основные тенденции антибиотикорезистентности наиболее вероятных возбудителей. Понятно, что в клинической практике наиболее часто врач вынужден назначать антибактериальный препарат эмпирически, до уточнения этиологии заболевания. Под адекватной эмпирической антибактериальной терапией следует понимать, что:

•выбранный режим антимикробной терапии охватывает максимально возможное число потенциальных возбудителей инфекции;

•при выборе антибактериального препарата следует учитывать риск инфицирования полирезистентными возбудителями;

•антибиотик назначен в адекватной дозе с учетом вероятного (или документированного) возбудителя и локализации инфекции, а также особенностей фармакокинетики АМП при тяжелом сепсисе;

•режим антибактериальной терапии не должен способствовать селекции

резистентных штаммов бактерий.

Схемы антибактериальной терапии при перитоните.

Монотерапия:

•Имипенем/циластатин 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки; меропенем 0,5-1 г внутривенно 2-3 раза в сутки; цефепим 1-2 г внутривенно 2 раза в сутки. Комбинированная терапия:

•Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефтриаксон) по 1-2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и метронидазолом 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки.

•Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефтриаксон) по 1-2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и линкозамиды (линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки внутривенно, клиндамицин 0,6-0,9 г 3 раза в сутки внутривенно).

•Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефтриаксон) по 1-2 г внутривенно 2 раза в сутки совместно с оксазолидинами (линезолид 0,8-1,2 г/сутки в 2 введения внутривенно).

•Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 45 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и метронидазолом 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки.

•Тикарциллин/клавуланат по 3,1 г внутривенно 3-4 раза в сутки или пиперациллин/тазобактам по 4,5 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами II-III поколений (гентамицин 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин 15-20 мг/кг внутривенно в 1-2 введения).

•Рекомендуется при особо тяжелом течении инфекции применять имипенем/циластанин 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки или меропенем 0,5- 1 г внутривенно 3-4 раза в сутки + метронидазол 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки или клиндамицин 0,6-0,9 г 3 раза в сутки внутривенно.

•Фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г внутривенно 2 раза в сутки, или офлоксацин 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки, или пефлоксацин 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки) + метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки.