Воспалительные заболевание женских половых органов специфичекой и неспецифической этиологии

Рисунок №4. Матка и придатки при туберкулезе.

2) данных объективного исследования: физикальные и рентгенологические изменения в легких, лимфатическом аппарате, увеличение живота, пальпация плотных опухолевых конгломератов и др. При гинекологическом осмотре выясняют наличие характерных язв области наружных половых органов и шейки матки, увеличение матки, прощупывание опухолей в области придатков (нередко конгломераты) овальной формы, малоболезненных при пальпации, определение твердых узелков на брюшине (обсеменение в сводах) и др. Дифференцировать от рака яичников на основании характерных жалоб и анамнеза для туберкулезной инфекции, возраста больной (20-30 лет), отсутствия асцита, длительного течения заболевания и т.д.;

Рисунок №5. Гистеросальпингография.

3) дополнительных методов исследования: а) туберкулиновых проб Пирке и Коха,

б) цитологического исследования содержимого матки, полученного путем аспирации (обнаружение клеток туберкулезного бугорка - эпителиоидных, лимфоидных, гигантских клеток Лангханса), в) гистологического исследования язв и эндометрия, г) гистеросальпингографии, выявляющей характерные изменения труб - ригидность, расширения в виде луковицы на концах (кальцификация труб, яичников, лимфатических узлов, д) биологической диагностики на морских свинках (внутрибрюшные посевы из труб, аспирированного материала из матки с последующим исследованием экссудата на микобактерии туберкулеза через 6-8 недель), пункции конгломератов, ж) биконтрастной гинекографии.

Лечение. Лечение туберкулеза гениталий должно быть комплексным. Терапия подразделяется на консервативную и хирургическую. Консервативная включает щадящий режим, диетотерапию, химиотерапию, симптоматическое, санаторнокурортное лечение. Лечение проводится в специализированном стационаре. Антибактериальная терапия является ведущей в лечении. Начинают лечение с ПАСК, изониазида (тубазида), фтивазида, стрептомицина, являющихся лучшей комбинацией, в течение 3 месяцев. Затем, в течение 10 месяцев - ПАСК и один из препаратов II ряда: циклосерин, этионамид, дизокарбон. Одновременно необходимо проводить антиоксидантную терапию ( витамины В, С, Е), десенсибилизацию.

При сохранении патологического процесса, но исчезновении клинических проявлений, в течение 1-1,5 лет необходимо противорецидивное лечение. По выздоровлении пациентки необходимы сезонные (весна, осень) курсы профилактического лечения противотуберкулезными препаратами. Только при неэффективности консервативного лечения в течение 6-8 месяцев может быть предпринято хирургическое вмешательство. Радикальные операции у девочек не проводятся ввиду высокой частоты осложнений и послеоперационной летальности.

У больных генитальным туберкулезом редко наступает полное излечение; часто встречаются нарушения менструального цикла, дисфункция яичников, первичное бесплодие, внематочная беременность.

Профилактика. Широкая санитарно-просветительная работа среди населения по вопросам генитального туберкулеза; своевременное, длительное и упорное лечение больных с диспансерным наблюдением за ними в течение 3-5 лет; массовая вакцинация новорожденных вакциной БЦЖ; профилактические осмотры населения на туберкулез; улучшение материальных и жилищных условий.

4. ХЛАМИДИОЗ. Хламидийная инфекция – инфекция, передаваемая половым путём, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis.

Этиология. Хламидии - грамотрицательные бактерии с уникальным циклом

развития в виде двух форм существования: элементарное тельце - инфекционная форма возбудителя, адаптированная к внеклеточному существованию; инициальное тельце - форма внутриклеточного существования паразита. Для человека патогенна С. trachomatis.

Классификация.

1.Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта: Хламидийный:

-цервицит; -цистит; -уретрит; -вульвовагинит

2.Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.

3.Хламидийная инфекция аноректальной области

4.Хламидийный фарингит

5.Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

6.Хламидийный конъюнктивит

Воспалительные заболевания хламидийной этиологии у женщин представлены кольпитом, цервицитом, эрозиями, уретритом, сальпингитом, проктитом и др.; новорожденные заражаются при прохождении через инфицированные родовые пути (конъюнктивит, пневмония).

Велика заболеваемость хламидиозом: среди больных воспалительными заболеваниями половых органов он встречается до 50%, хламидии выделяются у 40% больных гонореей и трихомониазом. Хламидии часто отягощают течение воспалительных процессов другой этиологии.

Клиническая картина. Инкубационный период 20-30 дней. Заболевание характеризуется длительностью, скудной клиникой (схожей с симптомами других воспалительных заболеваний), склонностью к рецидивам. В острой стадии отмечаются серозно-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемия наружного зева, отечность влагалищной части шейки матки. В хронической стадии наряду с выделениями часто на шейке матки имеется псевдоэрозия (хламидии поражают цилиндрический эпителий псевдоэрозий). Дизурические проявления редки. Уретрит, бартолинит, сальпингит не имеют специфических симптомов в клинике. Хламидийные сальпингоофориты склонны к длительному торпидному течению и являются причиной бесплодия, к последнему ведут и патологические процессы в области шейки матки.

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта. Более чем у 70% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При

наличии клинических проявлений могут быть:

Субъективные симптомы:

-слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;

-межменструальные кровянистые выделения;

-болезненность во время половых контактов (диспареуния);

-зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

-дискомфорт или боль в нижней части живота.

Объективные симптомы:

-гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистогнойные или слизистые необильные выделения из уретры;

-отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизистогнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

Дигностика. Основанием для постановки диагноза служат: анамнез (урогенитальные заболевания полового партнера, беспорядочные половые связи), длительность течения заболевания (бели, зуд), перенесенные ранее заболевания мочеполового тракта (особенно гонорея), бесплодие. При микроскопии соскобов из цервикального канала, шейки и влагалища после окраски хламидии выявляются в 40% случаев. Современные методы: иммуноферментный (с использованием меченых моноклональных антител); иммунофлюоресцентный; метод изоляции возбудителя на культуре клеток, обработанных антиметаболитами, полимеразная цепная реакция.

При лапароскопии обнаружение лентовидных спаек в области печени и экссудат в малом тазу (синдром Фитца-Хью-Куртиса) говорит о возможной хламидийной инфекции у больной (этот синдром встречается при гонорейной этиологии).

Лечение. Основные принципы лечения: ранняя диагностика, своевременное начало лечения с одновременным обследованием и лечением полового партнера (мужа), прекращение половой жизни до полного излечения, запрет на это же время алкоголя, острой пищи, физических и эмоциональных перегрузок.

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является идентификация C. trachomatis с помощью молекулярно-биологических методов или культурального метода у пациента либо у его полового партнера.

Цели лечения

-эрадикация C. trachomatis;

-клиническое выздоровление;

-предотвращение развития осложнений;

-предупреждение инфицирования других лиц.

Для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза применяют I):

заболевания урогенитальной системы, возбудителями которых являются три представителя класса Mollicutes (микоплазм): Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Mycoplasma genitalium - патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола и цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза и патологию беременности - у женщин.

Этиология. В настоящее время известно более 100 видов микоплазм. Человек является хозяином по крайней мере 14 видов микоплазм. Патогенными свойствами обладают следующие виды : Mycoplasma genitalium, M. Hominis, M. Pneumoniae, M. Fermentans, Ureaplasma ureaiticum. Они обнаруживаются у практически здоровых женщин. Патогенные свойства проявляются при снижении сопротивляемости организма к действию патогенных агентов в виде адгезии (способности прикрепляться к мембране клетки хозяина с образованием эндо- и экзотоксинов). В результате взаимодействия микоплазм и клеток возможно изменение антигенного состава взаимодействующих мембран и как следствие – индукция различных аутоиммунных реакций. Латентная инфекция может влиять на хромосомный аппарат клеток.

Классификация. Клинически урогенитальная инфекция, вызванная M. genitalium, подразделяется на:

-неосложнённую (уретрит у мужчин и уретрит и/или цервицит у женщин)

-осложнённую (развитие воспалительных заболеваний органов малого таза).

Классификация урогенитального микоплазмоза:

-свежий (острый, подострый, вялотекущий);

-хронический;

-носительство микоплазменной инфекции.

Клиническая картина. Клинические проявления микоплазмоза не имеют характерных признаков. Наиболее частыми жалобами пациенток являются легкий зуд и жжение в области половых органов, дизурические явления. Заболеваемость велика (до 40% женщин с воспалительными заболеваниями гениталий).

Диагностика. Основное место в диагностике микоплазмоза принадлежит лабораторным методам: культуральные методы, иммунологические методы выявления антигенов микоплазм и антител к ним в сыворотке крови, молекулярно-биологические методы (ПЦР).

Лечение. Лечение проводится антибиотиками следующих фармацевтических групп:

-тетрациклины ( доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней)

-макролиды ( джозамицин 500 мг 3 раза в сутки 10 дней)

- фторхинолоны (офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки 10 дней)

Учитывая частое сочетание микоплазмоза с инфекцией, вызванной бактероидами, анаэробами и грибами, в схемы антибактериалной терапии должны быть включены метронидазол и противогрибковые лекарственные средства (нистатин, флуконазол).

6. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (гарднереллез) – общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием Lactobacillus spp. в отделяемом влагалища.

БВ не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако заболевание выявляют преимущественно у женщин, ведущих половую жизнь с частой сменой половых партнёров.

Эпидемиология. По данным мировой статистики, бактериальный вагиноз занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. Бактериальный вагиноз развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста: у 80-87% женщин c патологическими вагинальными выделениями; частота выявления заболевания у беременных достигает 37-40%. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время БВ рассматривается, как одна из причин развития

перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов. Длительное течение бактериального вагиноза является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем, особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу.

Бактериальный вагиноз можно рассматривать как синдром с полимикробной этиологией. Основная роль в возникновении этого заболевания отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, которые возникают в ответ на воздействие различных неблагоприятных факторов: эндогенных и экзогенных. К эндогенным факторам риска развития БВ относятся гормональные изменения (возрастные – в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах), гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища, наличие кист и полипов стенок

наиболее информативным, достоверным и доступным методом диагностики бактериального вагиноза.

Для диагностики БВ необходимо отмечать наличие/отсутствие следующих признаков:

–уменьшение количества или исчезновение лактобацилл – грамположительных палочек различной длины и толщины;

–увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микрофлоры;

–наличие «ключевых» клеток - поверхностных клеток вагинального эпителия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечеткими или «пунктирными» вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек, кокков, коккобацилл и других бактерий;

–отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток количество полиморфноядерных лейкоцитов в вагинальном отделяемом на

превышает 10-15 клеток в поле зрения) .

Для оценки результатов исследования препаратов, полученных из отделяемого влагалища и окрашенных по Граму, R. Nugent предложил стандартную десятибалльную систему, которая основана на определении трех бактериальных морфотипов:

1)крупные грамположительные бактерии (лактобациллы),

2)небольшие грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (G. vaginalis и анаэробные бактерии),

3)изогнутые грамотрицательные или грамвариабельные бактерии

(например, Mobiluncus).

Эта система позволяет определить изменения бактериальных морфотипов, проявляющихся в исчезновении нормальных лактобацилл и доминировании G. vaginalis и анаэробов, а также Mobiluncus. Состояние первого морфотипа оценивается в интервале от 0 до 4 баллов, второго – от 0 до 4, третьего – от 0 до 2, далее баллы суммируются. Если количество баллов в сумме по всем трем морфотипам варьирует в пределах от 7 до 10, по результату микроскопического исследования можно диагностировать наличие БВ.

2. Культуральное исследование. Рутинное культуральное исследование для верификации диагноза БВ не используется, однако может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища, в том числе:

–выделения и идентификации G. vаginаlis;

–выделения и идентификации других факультативных и/или облигатных анаэробов;

–выделения и идентификации лактобацилл (при БВ наблюдается

3. Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, используются для выявления лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp. и других, в

том числе трудно культивируемых бактерий.

Лечение. Лечение БВ без клинических симптомов, но с результатом микроскопического исследования вагинального отделяемого, свидетельствующим о наличии выраженного вагинального дисбиоза, необходимо проводить перед введением внутриматочных средств; перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами; беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши.

*Цели лечения

-клиническое выздоровление;

-нормализация лабораторных показателей;

-предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, патологией плода, послеродовым периодом, послеоперационном периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.

Схемы лечения: клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки 7 дней или метронидазол, гель 0,75 % 5,0 1 раз в сутки 7 дней или клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки 7 дней или метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или метронидазол 2,0 г перорально однократно или тинидазол 2,0 г 1 раз в сутки per os 3 дня; св. Тержинан 1 свеча на ночь 6-12 дней или св. Клион Д 1 свеча на ночь 10 дней.

Лечение беременных: метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней со II триместра или метронидазол 500 мг 3 раза в сутки 7 дней со II триместра или клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки 7 дней.

Лекарственные средства, нормализующие микрофлору влагалища. Назначают после окончания курса антибактериальной терапии: бифидобактерии бифидум во влагалище 1 св на ночь, лактобактерии ацидофильные во влагалище 1 св на ночь 10 дней.

Эффективность лечения оценивают через 7-14 суток после окончания фармакотерапии. При отрицательных результатах обследования пациентки дальнейшему наблюдению не подлежат.

Профилактика. В период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Профилактика:

-соблюдение правил личной и половой гигиены;

-исключение случайных половых контактов и частой смены половых партнеров;