Lecture / Лекция 6 Аллергодерматозы

СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА

(острый эпидермальный некролиз)

−тяжелое иммуноаллергическое, в основном лекарственно индуцируемое заболевание, угрожающее жизни больного и характеризующееся интенсивной эпидермальной отслойкой и некрозом эпидермиса с образованием обширных пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках. [2,3,5]

Этиология

Лекарственные препараты:

Наследственная предрасположенность

Генетический дефект детоксикационной системы лекарственных метаболитов, в результате чего они могут связывать протеин эпидермиса и пускать в ход иммунный ответ, ведущий к иммуноаллергической реакции.

При этом предполагают развитие реакции типа, трансплантат против хозяина.

Обнаружена также частая ассоциация синдрома Лайелла с антигенами HLA

- А2, А29, В12, Dr7.

Клиническая картина

Болеют дети и взрослые молодого и среднего возраста.

Заболевание развивается обычно остро, быстро приводя больного (в течение нескольких часов или 1—3 дней) в тяжелое и крайне тяжелое состояние.

Температура тела внезапно поднимается до 39-40°С.

На коже туловища, конечностей, лице – обильные диссеминированные насыщенно красного цвета отечные пятна, которые, "растекаясь", образуют сливные очаги поражения.

Через несколько часов (до 48 ч) на воспаленной коже образуются множественные пузыри различных размеров с тонкой, дряблой, легко разрывающейся покрышкой, обнажающей обширные болезненные, легко кровоточащие эрозии.

Вся кожа приобретает вид ошпаренной (напоминая ожог II степени). Она диффузно гиперемирована, болезненна; эпидермис легко сдвигается при прикосновении, возникают симптомы "смоченного белья", "перчаток", "носков" (эпидермис отслаивается, сохраняя форму пальцев, ступни). Симптом Никольского резко положительный. Возможна также петехиальная сыпь.

На слизистой полости рта, губах - обширные множественные эрозивные участки, болезненные, легко кровоточащие, на губах они покрываются геморрагическими корками и трещинами, затрудняющими прием пищи.

Общее состояние больного быстро ухудшается до степени крайней тяжести и проявляется: высокой температурой, головными болями, прострацией, сонливостью, симптомами обезвоживания организма, выпадения волос, ногтевых пластин, мультисистемным поражением (печени, легких по типу пневмонии, отмечаемой в 30% случаев, почек) вплоть до острых тубулярных некрозов.

Синдром Лайела

Основные изменения лабораторных данных

ОАК

•лейкоцитоз со снижением относительного количества лимфоцитов (цитотоксический эффект на Т-лимфоциты), сдвиг формулы влево с появлением токсических форм нейтрофилов; ускоренная СОЭ; отсутствие эозинофилов;

Коагулограмма

•изменение фибринолитической активности плазмы за счет мощной активации протеолитической системы (высокое содержание плазмина, активаторов плазминогена и снижение содержания ингибиторов плазминогена);

Протеинограмма

•снижение общего количества белка, за счет альбуминов, при этом содержание глобулинов повышено; резко выражено накопление средних молекул;

Биохимический анализ

• накопление билирубина, мочевины, азота, повышение активности АлТ.

ОАМ

• микроальбуминурия, у 60% больных — протеинурия, а также гематурия.

Лечение

Необходима ранняя госпитализация больных в реанимационное отделение для борьбы с синдромом эндогенной интоксикации и нарушениями гомеостаза, для поддержания водного, электролитного, белкового баланса и активности жизненно важных органов. [3,5]

Системная терапия

1.Экстракорпоральная гемосорбция — проводят в первые 2 сут. заболевания (2—3

сеанса прерывает развитие процесса). К 3—5-м суткам эндотоксикоз выражен гораздо сильнее, и потребуется уже 5—6 сеансов гемосорбции с коротким межсорбционным интервалом.

2.Плазмаферез, в механизме действия которого наряду с детоксикацией (удаление эндогенных токсинов, аллергенов, иммунных комплексов,

сенсибилизированных лимфоцитов) важное значение имеет нормализация иммунного статуса больных (2—3 сеанса).

3.Поддержание водного, электролитного и белкового баланса за счет введения внутривенно капельно до 2 л (иногда 3—3,5 л), в среднем 60— 80 мл/кг в сутки, жидкости:

˗декстраны (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс, реомакродекс, полифер); поливинилпирролидон (неогемодез, глюконеодез, энтеродез)

˗солевые растворы (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера—Локка с 5% глюкозой и др.); плазму (нативную или свежезамороженную), альбумин и др.

4.Ингибиторы протеолиза (контрикал и др.) — 10 000 ЕД (до 200 000 ЕД) в сутки.

5.Кортикостероиды парентерально из расчета 2—3 мг/кг массы, в среднем 120— 150 мг в пересчете на преднизолон, однако в случаях недостаточного обеспечения лечебного комплекса доза гормонов может быть увеличена до 300 мг и более (7—10 дней).

Метод пульс-терапии — назначение 1000 мг метилпреднизолона в капельницу (метилпреднизолон обладает минимальной минералокортикоидной активностью), обеспечивающего введение этой дозы кортикостероида в течение 40 мин - ежедневно в течение 3 дней.

Во избежание кардиальных осложнений нельзя комбинировать пульс-терапию с фуросемидом (лазиксом).

6.Гепато- и нефропротекторы (кокарбоксилаза, эссенциале, рибоксин, АТФ, витамины С, В, Е).

7.Антибиотики (желательно цефалоспорины 3-го поколения: в частности, клафоран (синоним — цефотаксим), кефзол (синоним — цефазолин), цепорин (синоним — цефалоридин) или аминогликозиды (гентамицин, канамицин, амикацин и др.)

—в течение 7—14 дней. Исключить использование пенициллина, ампициллина.

8. Микроэлементы: Са, панангин (гипокалиемия), К. Лазикс (при гиперкалиемии).

9.Гепарин (100 000 ЕД на 1 кг/сут), сердечные средства, анаболические гормоны.

10.Мониторинг сердечно-сосудистой системы.

Наружное лечение

Исключительно важное значение имеет уход: теплая палата с бактерицидными лампами, желателен согревающий каркас; обильное питье (шиповник), жидкая пища, стерильное белье и повязки.

Гипербарическая оксигенация (5—7 процедур).

Аэрозоли с кортикостероидами, эпителизирующими, бактерицидными средствами (оксикорт, оксициклозоль и др.),

Водные растворы анилиновых красителей метиленового синего, генцианвиолета, КМп04;

Мази 5—10% дерматоловая, солкосериловая, дипрогент, элоком, целестодерм на эрозивно-язвенные участки и др.

На слизистые оболочки полости рта назначают полоскания с настоями лекарственных трав (ромашки, шалфея и др.), смазывания яичным белком для ускорения эпителизации эрозий.

При стабилизации процесса и снятии синдрома эндогенной интоксикации больной может быть переведен на долечивание в терапевтическое или дерматологическое отделение.

Важно не использовать при уходе за больным моющие, очищающие средства, содержащие детергенты, растворяющие белки (полимиксин, твин-80, дюпанол и др.), а также шампуни, кремы, препараты для бритья, зубные пасты, содержащие детергенты.

Дифференциальная диагностика проводится с

Буллезной формой многоформной экссудативной эритемой и ее тяжелым вариантом — синдромом Стивенса-Джонсона, а у маленьких детей — с эксфоллиативным дерматитом Риттера.

Характерны полиморфные высыпания в виде папул, пузырьков, мишеневидных очагов, пузырей.

Очень быстро (в течение нескольких часов) на месте пятен формируются пузыри. Размер их до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров.

Положительный симптом Никольского.

Образуются обширные, ярко-красные, эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей («эпидермальный воротник»).

На слизистых оболочках полости рта, носа, красной кайме губ, коже и слизистых половых органов и перианальной области - пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом.

На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки.

При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита.

Диагностика

Анамнез, клинические данные

ОАК (анемия, лимфопения, эозинофилия (редко), нейтропения)

Гистологическое исследование кожи (некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, в дерме умеренно выраженная воспалительная инфильтрация)

Определение степени тяжести

SCORTEN - система подсчета очков, которая используется для определения степени тяжести и вероятности летального исхода при токсическом эпидермальном некролизе (синдроме Лайелла) и синдроме Стивенса-Джонсона у пациентов.

SCORTEN

Глюкоза

Да=1; Нет=0

>14ммоль/л

Бикарбонаты >20

Да=1; Нет=0

ммоль/л  Фиксированной токсидермией.