Lecture / Лекция 6 Аллергодерматозы
.pdf
Дермографическая крапивница
▪Дермографическая крапивница - заболевание, при котором в результате механического раздражения возникают уртикарные элементы линейного характера и гиперемия кожи.
▪Локализуется процесс обычно в местах трения одеждой и в кожных складках.
▪В среднем длительность болезни составляет 2–3 года, после чего наступает спонтанное выздоровление.
Уртикарный дермографизм
Холинергическая крапивница
▪Развивается в тех случаях, когда в организме повышается содержание ацетилхолина и встречается в 5-7% от всех разновидностей крапивницы.
▪Однако увеличенное содержание ацетилхолина не у всех людей приводит к появлению кожной аллергии. Для ее возникновения необходима повышенная чувствительность кожи к этому медиатору (аллергическая настроенность организма).
▪Увеличение в организме ацетилхолина происходит в следующих ситуациях: психоэмоциональное возбуждение (тревога, экзамены, конфликты и другие проблемы); физическая нагрузка; действие высоких температур (горячая ванна).
Особенности холинергической крапивницы:
•появление высыпаний 1-3 мм в размере;
•по периферии высыпания есть красный ободок;
•они располагаются чаще на шее и области декольте;
•жжение и зуд высыпаний;
•могут одновременно наблюдаться другие признаки активации парасимпатической нервной системы – повышенное слюнотечение, понос и др.
Холинергическая крапивница
Аквагенная крапивница:
▪ наблюдается при контакте с водой, независимо от её температуры.
Контактная крапивница
▪Контактная крапивница – развивается через 30–60 минут при контакте с биологическими, фармакологическими и иными аллергенами.
▪Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.
Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой
▪Предполагается наследственная предрасположенность.
▪После физической нагрузки развиваются зуд, крапивница, одышка и гипотония. Возможно развитие ангионевротического отека, отека гортани, бронхоспазма и гипотонии.
▪Волдыри имеют крупные размеры.
▪Симптомы возникают при физической нагрузке в течение 30 минут после приема пищи, в то время как прием пищи без нагрузки (или нагрузка без приема пищи) не вызывает появление симптомов.
Пигментная крапивница:
▪Характеризуется очаговым скоплением тучных клеток в коже и наличием красновато-коричневых папул и пятен.
▪Высыпания чаще наблюдаются на туловище или конечностях, реже на лице.
▪Первостепенное значение имеет феномен Дарье-Унны: при трении шпателем или пальцами или уколом иглой элементы приобретают отечный характер, усиливается зуд кожи и красно-розовая окраска.
Пигментная крапивница
Крапивница при беременности
•Во время беременности происходит выработка повышенного количества женских половых гормонов, что является фактором риска развития крапивницы.
•Часто возникновение крапивницы является симптомом развивающегося гестоза беременных.
•Характерными чертами крапивницы у беременных являются выраженный кожный зуд, бессонница, раздражительность, расчесы на коже.
Крапивница у детей
•У детей преобладают острые формы крапивницы.
•Крапивница редко возникает у детей младше 6 месяцев.
•Чаще всего отмечаются аллергические формы крапивницы.
•Для детей, страдающих крапивницей, характерна выраженность экссудации: элементы отечные, резко возвышаются над кожей.
•Зуд, как правило, сильнее, чем у взрослых.
•Возможно повышение температуры тела, появление болей в суставах.
•Наиболее частой причиной аллергической крапивницы у детей раннего возраста является пищевая аллергия.
Примерный диагностический алгоритм у больных с крапивницей
Общий анализ крови (эозинофилия).
Общий анализ мочи.
Биопсия кожи при подозрении на уртикарный васкулит.
Большой объём обследования при хронической рецидивирующей идиопатической крапивнице для исключения возможной причины: выявление очагов хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), эндокринной патологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии, паранеоплазии, вегетативной дисфункции.
Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови)
Ревмопробы (антинуклеарные АТ (АНАТ), CРБ, криопреципитины)
Бактериологическое исследование фекалий
Бактериологические посевы на флору со слизистых оболочек ротоглотки и других возможных очагов хронической инфекции
Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференциальное выявление АТ к антигенам токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы)
Вирусологическое обследование: маркёры вирусных гепатитов
УЗИ органов брюшной полости
Показания к консультации смежных специалистов
Аллерголог |
• при интермиттирующей острой крапивнице и |
|
хронической рецидивирующей крапивнице |
||
|
||
Дерматолог |
• для верификации элемента, проведения биопсии кожи |
|
при подозрении на уртикарный васкулит |
||
|
Ревматолог • при подозрении на системную патологию
Онколог • при подозрении на онкологический процесс
Паразитолог • до и после выявлении паразитарной инвазии
Эндокринолог • в случае выявления аутоиммунного тиреоидита
▪Причинно-следственную связь имеющихся заболеваний с крапивницей определяет аллерголог.
Дифференциальный диагноз
•С многоформной экссудативной эритемой,
•Буллезными и аллергодерматозами,
•СКВ,
•Геморрагическим васкулитом,
•Укусами насекомых,
•Дерматитами.
Тесты для диагностики физической и других видов крапивницы (по материалам Российских и международных рекомендаций)
|
Разновидности |
|
Тесты |
|
|
|
|
||
|
крапивницы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физические упражнения (интенсивная ходьба 30 минут, бег на |
|
|
Холинергическая |
|
месте 5–15 минут). Погружение в горячую ванну (40–45°С) на |
|
|
|
|
10–20 минут. Локальный тест с хлоридом метахолина. |
|
|
|
|
|
|
|
Уртикарный |
|
Штриховое раздражение шпателем кожи предплечья. |
|
|
дермографизм |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тепловая |
|
Аппликация цилиндра с теплой водой (50–55°С) на область |
|
|
крапивница |
|
предплечья в течение 5 минут. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аппликация кубика льда на область предплечья в течение 10–15 |
|
|
|
|
минут. Физические упражнения на холоде (4°С) в течение 15 |
|
|
Холодовая |
|
минут для диагностики холодовой холинергической |
|
|
крапивница |
|
крапивницы. Пребывание в холодной комнате (4°С) без верхней |
|
|
|
|
одежды в течение 10–20 минут для диагностики системной |
|
|
|
|
холодовой крапивницы. |
|
|
|
|
|
|
|
Замедленная от |
|
Ходьба в течение 10–20 минут с грузом 6–7 кг, повешенным на |
|
|
давления |
|
плечо. |
|
|
|
|
|
|
|
Вибрационная |
|
Прикладывание к предплечью лабораторного вибратора в |
|
|
|
течение 4 минут. |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Аквагенная |
|
Аппликация водного компресса (35°С) на область предплечья в |
|
|
|
течение 30 минут. |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Тест со жгутом
Лечение крапивницы
1.Установление причинных факторов.
2.Элиминация причинных агентов:
•очистительные клизмы (не менее З-х дней подряд), энтеросорбенты.
•ограничение приема медикаментов,
•гипоаллергенная диета,
•элиминационные мероприятия с учетом спектра сенсибилизации (устранение контакта с домашней пылью, пыльцевыми аллергенами, лекарствами и т.п.),
•устранение контакта с вызвавшим обострение фактором (механического фактора, соблюдение щадящего теплового режима, ограничение физической активности, др.).
3.Купирование обострения.
•дезинтоксикационная инфузионная терапия (гемодез)
•системные ГКС
•в тяжелых случаях плазмоферез
4.Базисная терапия:
•постоянный прием антигистаминных препаратов последнего поколения;
•системные ГКС (при неэффективности других видов лечения);
•психотропные препараты, обладающие транквилизирующим и седативным действием,
•М-холиноблокаторы (беллатаминал, белласпон, беллоид и др.) при холинергической крапивнице.
•Антидепрессанты (доксепин, пароксетин, флюоксетин), являющиеся селективными ингибиторами серотонина, а также бензодиазепины - алпразолам, диазепам и др.
5.Лечение основного заболевания.
6.Коррекция сопутствующих заболеваний.
7.Профилактика.
Препараты для купирования ангиоотека (по материалам Российских клинических рекомендаций)
|
Препараты |
|
|
Торговое |
|
|
Доза, способ |
|
|
Применение |
|
|
|
|
название |
|
|
введения |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,1–0,5 мл 0,1% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
раствора |
|
|
|
|
|
Эпинефрин |
|
|
Адреналин |
|
|
внутривенно или |
|
|
Однократное |
|
|
|
|
|
|
|
|
внутримышечно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или подкожно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Блокаторы Н1- |
|
|
Супрастин |
|
|
1–2 мл внутривенно |
|
|
|
|
|
|
|
Тавегил |
|
|
или |
|
|
Однократное |
|
|
|
рецепторов |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Димедрол |
|
|
внутримышечно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60–100 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внутривенно или |
|
|
|
|
|
Системные |
|
|
Преднизолон |
|
|
внутримышечно, |
|
|
До выраженного |
|
|
глюкокортикостероиды |
|
|
Дексаметазон |
|
|
8–16 мг |
|
|
улучшения |
|
|
|
|
|
|
|
|
внутривенно или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внутримышечно |
|
|
|
|
|
Эуфиллин |
|
|
Эуфиллин |
|
|
10 мл 2,4% раствора |
|
|
Однократное |
|
|
|
|
|
|
внутривенно |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профилактика крапивницы
▪Перед предполагаемым воздействием теплового и холодового факторов - прием антигистаминных препаратов.
▪Отмена фотосенсибилизирующих препаратов (сульфаниламиды, тетрациклины, аминазин и др.),
▪Применение фотозащитных кремов при явлениях фотодерматоза,
▪Исключение повторного воздействия аллергенов,
▪Санация очагов хронической инфекции,
▪Своевременная терапия сопутствующей патологии,
▪Соблюдение санитарно-технических мер по предупреждению возникновения профессионального заболевания.
ЭКЗЕМА
острое или хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, формирующееся под влиянием экзогенных и эндогенных триггерных факторов и характеризующееся появлением полиморфной сыпи, острой воспалительной реакцией, обусловленной серозным воспалением кожи и сильным зудом.
▪ В структуре кожной патологии экзема составляет 30-40%. [2]
Этиология и патогенез экземы
▪Экзема развивается в результате комплексного воздействия этиологических и патогенетических факторов, в том числе нейроэндокринных, метаболических, инфекционно-аллергических, вегето-сосудистых и наследственных.
▪Вызывается экзогенными (бактериальные и грибковые инфекционные агенты, химические вещества, физические факторы, лекарственные средства, пищевые продукты и др.) и эндогенными факторами (антигенные детерминанты микроорганизмов из очагов хронической инфекции). [2,3]
▪Генетическая предрасположенность определяет нарушение иммунной регуляции, функции нервной и эндокринной систем.
▪При экземе отмечают полигенное мультифакториальное наследование с
выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов.
▪При заболевании одного из родителей (преимущественно матери) вероятность развития экземы у ребенка составляет около 40%, при наличии заболевания у обоих родителей – 50-60%.
▪Важное патогенетическое значение в развитии и дальнейшем течении экземы, особенно у детей, имеет патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, сопровождающаяся ферментопатиями, дискинезиями, нарушением мембранного пищеварения и всасывания.
▪Несостоятельность кишечного барьера, наиболее характерная для детей раннего возраста, приводит к всасыванию в кровь недостаточно переваренных продуктов, в том числе нерасщепленного белка.