Рекомендации по навыкам. Новая редакция

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения

«Городская станция скорой медицинской помощи»

Рекомендации по выполнению медицинских манипуляций,

включенных в ежегодную внутриведомственную экспертизу уровня теоретических знаний

и практических навыков

для медицинских сотрудников скорой медицинской помощи

Санкт-Петербург

2012 год

«Утверждено»

Главный врач СПб ГБУЗ ГССМП Бойков А.А. ___________________

«___»__________________ 2012 год.

Составители:

Барбарчук Ф.М. – врач-методист Учебного центра СПб ГБУЗ ГССМП Богачѐва О.И. – врач-методист Учебного центра СПб ГБУЗ ГССМП Гребенников В.А. – старший врач Центральной подстанции СПб ГБУЗ ГССМП Зайцев Д.В. – начальник оперативного отдела СПб ГБУЗ ГССМП Синтоцкий Ю.Г. – заведующий подстанцией №16 СПб ГУЗ ГССМП Сесина Н.И. – старший врач подстанции №15 СПб ГБУЗ ГССМП

Фоменко И.С. – заместитель начальника Учебного центра СПб ГБУЗ ГССМП Фроленкова И.А. – врач анестезиолог-реаниматолог подстанции №15 СПб ГССМП Чугунова М.А. – начальник Учебного центра СПб ГБУЗ ГССМП Щуров А.Ю. – заведующий подстанцией №15 СПб ГБУЗ ГССМП

Практическая часть ежегодной внутриведомственной экспертизы уровня теоретических знаний и практических навыков медицинских работников СПб ГБУЗ ГССМП в 2012, в соответствие с утвержденной экспертной картой, представлена следующими вопросами:

Профессиональные знания и навыки

1.Проведение базовой СЛР (за 2 минуты)

□соотношение 28-32:2

□кол-во вдохов (10-12)

□кол-во компрессий (150-180)

□эффективность ИВЛ (объем вдоха, скорость вдоха) > 50%

□эффективность ЗМС (глубина и частота компрессий, положение рук, освобождение грудной клетки) > 50%

2.Выполнение интубации трахеи

□подготовка набора инструментов

□правильная техника выполнения

□время выполнения < 30 секунд

□выполнение с 1 попытки

□отсутствие травм при выполнении манипуляции

3.Выполнение коникотомии, коникопункции

□подготовка наборов инструментов

□подготовка пациента к операции

□определение места операции

□правильная техника выполнения коникотомии

□правильная техника выполнения коникопункции

4.Транспортная иммобилизация

□правильная техника использования шины Шанца

□правильная техника использования шин Крамера

□правильная техника использования шины Дитерихса

□правильная техника использования пневматических шин

□правильная техника наложения повязок

5.Работа с дефибриллятором

□соблюдение техники безопасности

□проверка работоспособности

□подготовка к работе

□работа в режиме кардиомониторирования

□работа в режиме ЭИТ

6.Работа с дыхательной аппаратурой

□соблюдение техники безопасности

□подготовка аппаратов к работе (присоединение баллонов, сборка дых.контуров)

□расчет количества имеющихся газов и времени работы с ними

□работа с кислородными ингаляторами

□работа в режиме ИВЛ

7.Работа с электрокардиографом

□подготовка к работе, проверка работоспособности

□режимы работы

□назначение кнопок

□расположение электродов

□взаимозаменяемость электродов

8.ЭКГ диагностика задание № ___

Оценивание представленных профессиональных знаний и навыков проводится по 5-бальной шкале. Оценка каждого навыка определяется суммой правильных ответов на 5 пунктов вопросов.

Данное методическое пособие содержит рекомендации по выполнению практических манипуляций, выполняемых сотрудниками скорой медицинской помощи и включенных в ежегодную внутриведомственную экспертизу уровня теоретических знаний и практических навыков.

Пособие состоит из трѐх разделов:

Раздел 1. Медицинские манипуляции при жизнеугрожающих состояниях. Раздел 2. Транспортная иммобилизация.

Раздел 3. Работа с лечебно-диагностической аппаратурой, имеющейся на оснащении выездных бригад СПб ГБУЗ ГССМП.

Вразделе 1 представлена информация о целях, показаниях, необходимом оснащении и методике проведения таких медицинских манипуляций, как базовая сердечно-легочная реанимация, интубация трахеи, крикотиреотомия и крикотиреопункция.

Вразделе 2 представлены общие правила наложения транспортных шин, даны алгоритмы наложения разных видов шин (Шанца, Крамера, Дитерихса, пневматических), повязки Дезо.

Вразделе 3 рассмотрены особенности работы (соблюдение техники безопасности, проверка работоспособности аппарата, подготовка аппарата к работе, непосредственная работа с ним) с основными моделями лечебно-диагностиче- ской аппаратуры, имеющейся на оснащении выездных бригад СПб ГБУЗ ГССМП. Рассмотрены: дефибриллятор-монитор («ZOLL M-series», ДКИ-Н-08 «Аксион-Х»), дыхательная аппаратура (КИ-3М, аппарат искусственной/вспомогательной вентиляции легких А-ИВЛ/ВВЛ-ТМТ, аппарат наркозный портативный АНпСП-01-ТМТ), электрокардиограф. В этом разделе представлен алгоритм анализа электрокардиограммы.

Методическое пособие предназначено медицинским сотрудникам СПб ГБУЗ ГССМП для подготовки к ежегодной внутриведомственной экспертизе оценки уровня теоретических знаний и практических навыков, и призвано помочь профессиональному росту и повышению качества оказываемой медицинской помощи молодым специалистам.

Раздел 1. МЕДИЦИНСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

ПРИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЯХ

БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Цель: Восстановление сердечной деятельности.

Показания к проведению:

1.Предагональное состояние;

2.Агональное состояния;

3.Клиническая смерть.

Оснащение:

1.Одноразовые перчатки;

2.Дыхательный мешок с набором масок;

3.Набор воздуховодов.

Последовательность действий:

1.Убедиться в отсутствии опасности для реаниматоров.

2.Определить отсутствие витальных функций у пациента (не более 10 сек.).

3.Вызвать в помощь реанимационную бригаду.

4.Уложить пациента на спину на твердую поверхность.

5.Определить точку на грудине пациента для закрытого массажа сердца.

6.Выполнить 30 компрессий грудной клетки с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см.

7.Осмотреть ротовую полость пациента и, при необходимости, еѐ санировать, удалить съѐмные зубные протезы (при наличии второго реаниматора выполнить данные действия одновременно с п.6).

8.Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, используя приѐм Сафара или воздуховод.

9.Выполнить 2 искусственных вдоха, используя дыхательный мешок и тугую маску. Убедиться в проходимости дыхательных путей. При отсутствии проходимости и наличии второго реаниматора восстановить проходимость верхних дыхательных путей всеми доступными способами, включая коникотомию (см. алгоритм «Коникотомия») без прерывания закрытого массажа сердца.

10.Проводить компрессии грудной клетки и искусственные вдувания в соотношении 30:2 в течение 2 минут (6 циклов).

11.Через каждые 2 минуты определять наличие пульса на сонных артериях.

12.Прекратить проведение базовых реанимационных мероприятий, если:

а) появились признаки жизнедеятельности; б) нет эффекта в течение 30 минут;

в) появились признаки биологической смерти; г) по ходу реанимации выяснилось, что она пациенту не показана;

д) возникла опасность для здоровья и жизни реаниматоров.

13.При появлении пульсации на сонных артериях приступить к проведению постреанимационных мероприятий.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

(взрослого пациента)

Цель: Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, проведение искусственной и вспомогательной вентиляции легких.

Показания к проведению:

Абсолютные:

1.Терминальные состояния, требующие проведения сердечно-легочной реанимации или интенсивной терапии.

2.Кома с нарушениями функции внешнего дыхания.

3.Аспирационный синдром.

4.Тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей.

5.Острая дыхательная недостаточность III ст. с ЧДД менее 10 или более 40 в мин.

6.Тяжелая ЧМТ с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго.

Относительные:

(подразумевают принятие решение об интубации трахеи в каждом случае индивидуально, в зависимости от причины неотложного состояния, выраженности дыхательной недостаточности, длительности и условий транспортировки и уровня навыка медицинского сотрудника, выполняющего данную манипуляцию)

1.Вероятность развития аспирационного синдрома.

2.Шоковые состояния различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности.

3.Острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (пневмония, ХОБЛ, астматический статус).

4.Отек легких, рефрактерный к медикаментозному лечению и требующий проведения ИВЛ.

5.Эклампсия.

6.Эпилептический статус.

7.Термоингаляционная травма с признаками выраженной дыхательной недостаточности.

8.Странгуляционная асфиксия.

Оснащение:

1.Ларингоскоп (с набором клинков);

2.Набор эндотрахеальных трубок;

3.Стилет (проводник);

4.Шприц для раздувания манжетки;

5.Дыхательный мешок;

6.Фонендоскоп;

7.Аспиратор;

8.Средство крепления трубки (бинт, лейкопластырь, держатель Томаса);

9.Инструмент контроля правильного положения трубки (капнометр, пищеводный детектор).

Последовательность действий:

1.Обработать руки, надеть индивидуальные средства защиты (одноразовые перчатки, маска, очки).

2.Осмотреть ротовую полость пациента и, при необходимости, еѐ санировать. Удалить съѐмные зубные протезы.

3.Провести респираторную поддержку 100% кислородом.

4.Подготовить к работе ларингоскоп.

5.Проверить эндотрахеальную трубку раздуванием манжетки шприцем, присоединѐнным к коннектору контрольного баллончика.

6.Уложить пациента на спину и придать необходимое положение:

а) классическое положение - голова и туловище на одной плоскости, голова пациента запрокинута назад.

б) улучшенное положение Джексона - голова пациента лежит на подушке высотой 6-10 см, слегка запрокинута («положение человека вдыхающего утренний морозный воздух»).

7.Интубирующему следует расположиться за головой пациента.

8.При сохранѐнном сознании и/или сопротивлении пациента манипуляции необходима медикаментозная подготовка:

а) ввести внутривенно 0,1% раствор атропина сульфата 0,2-0,5мл для подавления вагусных реакций;

б) ввести внутривенно гипнотики (диазепам, тиопентал и др.) в объеме, необходимом для достижения состояния медикаментозного сна;

в) ввести при необходимости при необходимости внутривенно наркотические анальгетики короткого действия (фентанил);

г) ввести внутривенно центральные миорелаксанты (дитилин, ардуан); д) при необходимости оросить ротоглотку раствором местного анестетика

(лидокаин-спрей).

9.После утраты сознания, при вероятности регургитации желудочного содержимого, выполнить прием Селлика (надавить на перстневидный хрящ).

10.Взять ларингоскоп в левую руку.

11.Открыть рот пациента пальцами правой руки;

12.Ввести клинок ларингоскопа от правого угла рта (ретромолярный доступ), продвигая его по средней линии и отодвигая язык влево.

При использовании ларингоскопа с прямым клинком надгортанник приподнять непосредственно им. При использовании изогнутого клинка - завести его в язычно-надгортанную ямку и приподнять надгортанник движением ларингоскопа вверх (вперед).

13.После визуализации голосовой щели правой рукой ввести эндотрахеальную трубку в трахею до скрытия манжетки за голосовыми складками, что соответствует глубине введения от уровня резцов верхней челюсти на 20-24 см по шкале на эндотрахеальной трубке.

14.При затруднѐнной визуализации голосовой щели использовать стерильный проводник: во избежание нанесения травмы кончик проводника не должен выступать за вентральный край эндотрахеальной трубки; с наружной же стороны трубки проводник загибается, для чего он должен выступать из просвета не менее, чем на 3 см. После введения эндотрахеальной трубки в трахею проводник удаляется.

15.Убедиться в правильности расположения трубки (при аускультации дыхательные шумы должны прослушиваться в обоих легких и отсутствовать над эпигастрием).

16.Раздуть манжетку эндотрахеальной трубки путем введения шприцем 10-15 мл воздуха в коннектор контрольного баллончика.

17.Прекратить выполнение приема Селлика, если он проводился.

18.Зафиксировать эндотрахеальную трубку доступным методом (бинт, лейкопластырь, держатель Томаса или др.).

19.Провести повторный аускультативный контроль положения эндотрахеальной трубки.

20.Санировать дыхательные пути аспирационным катетером через просвет эндотрахеальной трубки.

21.Использованные инструменты, материалы и перчатки поместить в контейнер с дезинфицирующим раствором.