Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
история болезни акушерство.doc
Скачиваний:
20
Добавлен:
02.08.2022
Размер:
437.76 Кб
Скачать

Клинический диагноз:

Диагноз при поступлении: Беременность третья, 38 недель. Рубец на матке.

Диагноз клинический: Беременность третья, 38 недель, положение продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Подготовительный период. ОАГА (рубец на матке, 2011 – конизация шейки матки, 2007 – внематочная беременность справа), ОСА (миопия средней степени).

Сопутствующие заболевания: Миопия средней степени

I. Расспрос

1. Жалобы:

А) На момент поступления: периодические тянущие боли в области крестца

Б) На момент курации: отсутствуют

2. Анамнез жизни:

а) Место рождения:

Возраст родителей на момент рождения пациентки:26 и 25 лет

Развитие в детстве: От сверстников в развитии не отставала

b) Условия труда и быта: до беременности работала охранником. Работа связана с психоэмоциональными нагрузками, рабочий день нормирован.

c) Диетологический анамнез и привычные интоксикации: Вскармливалась молоком матери. В последующие годы питание достаточное, регулярное. Вредные привычки у себя отрицает.

d) Группа крови, резус-фактор: АВ (IV), Rh + (положительный)

е) Перенесенные заболевания: Ежегодно болеет ОРВИ не чаще 4 раз в год. Брюшным тифом, вирусным гепатитом, дизентерией не болела. Указаний на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания отсутствуют. Инфицирование гепатитом и ВИЧ не установлено.

f) Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда

g) Эпидемиологический анамнез: Проживает в благополучной местности, правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не была, в течение 3-х месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

h) Семейный анамнез: наследственность: Родилась доношенной, единственная из детей. В развитии от сверстников не отставала, в школу пошла с 7 лет, окончила 9 классов. Замужем, один ребенок.

i) Сведения о муже: 32 года, здоров, из вредных привычек - курение

3. Акушерско-гинекологический анамнез:

а) Менструальная функция: менструации начались с 13 лет, характер нерегулярный, 3-5 дней, умеренно болезненные через 23-30 дней

b) Перенесенные гинекологические заболевания: эктопия шейки матки,

2007 г - внематочная беременность справа, тубэктомия, рубец на матке;

2011 г – дисплазия шейки матки, конизация

c) Половая функция: начало половой жизни с 17 лет. Брак зарегистрирован.

d) Контрацепция: оральные контрацептивы не применяет. Использует барьерные методы (презерватив)

e) Детородная функция:

I 2007 внематочная беременность

II 2012 кесарево сечение, масса плода 3580 грамм

III настоящая, желанная.

4. Течение настоящей беременности по триместрам:

I триместр (первые 12 недель):

Дата первой явки в женскую консультацию: 26.04.хх

Дата последней менструации: 25.02.хх

Срок беременности: установленный при первом обращении: 9 недель

Общие заболевания: 10-11 неделя болела ОРВИ (стационарное лечение)

Осложнения беременности: ______________________________________

Масса 73,5кг. Прибавка за I триместр - 0,5кг.

АД 130/80

Назначенные анализы и их результаты:

  1. УЗИ (25.04.хх) – выявлена маточная беременность, 1 плод, 9 недель.

  2. ОАМ: в норме

  3. ОАК (18.04.хх): Эритроциты – 4.0*106/л, Гемоглобин – 129г/л, Тромбоциты – 291*109/л, Лейкоциты – 6,5*109/л, СОЭ – 10мм/час, Свертываемость – 8” 28’

  4. Анализ группы крови и резус-фактор: АВ(IV), Rh+ (полож)

  5. Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит (Hbs Ag, HCV) – отрицательный

  6. Мазок на хламидии, уреаплазму, микоплазму - отрицательный

Прием лекарственных средств:

  1. Йодомарин - 0,2 1 раз в день,

  2. Фолиевая кислота - 1т. 1 раз в день

II триместр (13 – 28 недель):

Общие заболевания:____________________________________________

Осложнения беременности: угрожающий поздний выкидыш – кольпит (стационарное лечение)

Масса тела 80,5кг. Прибавка за I триместр - 8кг.

Артериальное давление: на правой руке:120/80, на левой руке120/80

Дата первого шевеления плода: 10.07.хх

Назначенные анализы и их результаты:

  1. УЗИ (8.09.хх) - 28 недель. В матке определяется 1 плод, переднее предлежание, локализация плаценты: прикрепление нормальное, толщина нормальная. Рубец без особенностей.

  2. ОАМ: в норме

  3. ОАК (8.09.хх): эритроциты – 3,4*106/л, гемоглобин – 111г/л, цветной показатель – 0,88, тромбоциты – 278*109/л, лейкоциты – 8,4*109/л, СОЭ – 15мм/час, свертываемость – 8” 28’

  4. Анализ группы крови и резус-фактор: АВ(IV), Rh+ (полож)

  5. Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит (Hbs Ag, HCV) – отрицательный

  6. Биохимический анализ крови (18.05.хх): общий белок - 78,5, креатинин - 78, АСТ - 13, АЛТ - 12, билирубин - 12,7, глюкоза - 5,5, мочевина - 2,8, ПТИ - 94.5%

  7. Мазок на хламидии, уреаплазму, микоплазму - отрицательный

Прием лекарственных средств:

  1. Йодомарин - 0,2 1 раз в день,

  2. Фолиевая кислота - 1т. 1 раз в день

III триместр (29-40 недель):

Общие заболевания: _________________________________________________

Осложнения беременности: Анемия 1 ст железодефицитная.

Масса тела 82,0кг. Прибавка за III триместр - 1,5кг

Общая прибавка в весе за беременность: 10 кг

Артериальное давление: на правой руке 130/80, на левой руке 130/80

Назначенные анализы и их результаты:

  1. УЗИ (22.11.хх) – В матке определяется 1 плод в головном предлежании, 38 недель. Патологий плода не обнаружено. Локализация плаценты передняя, толщина нормальная, количество околоплодных вод нормальное. Миометрий в области рубца 3 мм

  2. ОАМ: в норме

  3. ОАК(3.11.хх): эритроциты – 3,6*106/л, гемоглобин – 107г/л, цветной показатель – 0,88, тромбоциты – 257109/л, лейкоциты – 7,9*109/л, СОЭ – 38мм/час, свертываемость – 8” 28’

  4. Анализ группы крови и резус-фактор: АВ(IV), Rh+ (полож)

  5. Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит (Hbs Ag, HCV) – отрицательный

  6. Биохимический анализ крови (3.10.хх): общий белок - 66, креатинин - 57, АСТ - 13, АЛТ - 9, билирубин - 9, глюкоза - 5,0, мочевина - 2,1, ПТИ - 90,7%

  7. Мазок на хламидии, уреаплазму, микоплазму - отрицательный

Прием лекарственных средств

  1. Фолиевая кислота - 1таб 1 раз в день

  2. Йодомарин - 0,2 1 раз в день

  3. Феррум- лек – по 1 таб 3 раза в день

Результаты ранее проведенных ультразвуковых исследований (дата, срок, особенности____________________________________________________