- •Клинический диагноз:
- •I. Расспрос
- •1. Жалобы:
- •2. Анамнез жизни:
- •3. Акушерско-гинекологический анамнез:
- •4. Течение настоящей беременности по триместрам:
- •II. Физические методы исследования
- •Оценка общего состояния:
- •Физические методы исследования экстрагенитальных систем:
- •3. Акушерское исследование:
- •III. Лабораторные и инструментальные методы исследования с включением специальных акушерско-гинекологических
- •IV. Заключение консультантов:
- •V. Диагноз
- •VI. План ведения родов по периодам:
- •VII. Клиническая характеристика родов и послеродового периода у курируемой пациентки:
- •VII. Новорожденный:
- •IX. Заключительный диагноз:
- •X. Прогноз для родильницы и новорожденного:
- •Выписной эпикриз:
- •Список использованной литературы:
Клинический диагноз:
Диагноз при поступлении: Беременность третья, 38 недель. Рубец на матке.
Диагноз клинический: Беременность третья, 38 недель, положение продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Подготовительный период. ОАГА (рубец на матке, 2011 – конизация шейки матки, 2007 – внематочная беременность справа), ОСА (миопия средней степени).
Сопутствующие заболевания: Миопия средней степени
I. Расспрос
1. Жалобы:
А) На момент поступления: периодические тянущие боли в области крестца
Б) На момент курации: отсутствуют
2. Анамнез жизни:
а) Место рождения:
Возраст родителей на момент рождения пациентки:26 и 25 лет
Развитие в детстве: От сверстников в развитии не отставала
b) Условия труда и быта: до беременности работала охранником. Работа связана с психоэмоциональными нагрузками, рабочий день нормирован.
c) Диетологический анамнез и привычные интоксикации: Вскармливалась молоком матери. В последующие годы питание достаточное, регулярное. Вредные привычки у себя отрицает.
d) Группа крови, резус-фактор: АВ (IV), Rh + (положительный)
е) Перенесенные заболевания: Ежегодно болеет ОРВИ не чаще 4 раз в год. Брюшным тифом, вирусным гепатитом, дизентерией не болела. Указаний на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания отсутствуют. Инфицирование гепатитом и ВИЧ не установлено.
f) Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда
g) Эпидемиологический анамнез: Проживает в благополучной местности, правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не была, в течение 3-х месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
h) Семейный анамнез: наследственность: Родилась доношенной, единственная из детей. В развитии от сверстников не отставала, в школу пошла с 7 лет, окончила 9 классов. Замужем, один ребенок.
i) Сведения о муже: 32 года, здоров, из вредных привычек - курение
3. Акушерско-гинекологический анамнез:
а) Менструальная функция: менструации начались с 13 лет, характер нерегулярный, 3-5 дней, умеренно болезненные через 23-30 дней
b) Перенесенные гинекологические заболевания: эктопия шейки матки,
2007 г - внематочная беременность справа, тубэктомия, рубец на матке;
2011 г – дисплазия шейки матки, конизация
c) Половая функция: начало половой жизни с 17 лет. Брак зарегистрирован.
d) Контрацепция: оральные контрацептивы не применяет. Использует барьерные методы (презерватив)
e) Детородная функция:
I 2007 внематочная беременность
II 2012 кесарево сечение, масса плода 3580 грамм
III настоящая, желанная.
4. Течение настоящей беременности по триместрам:
I триместр (первые 12 недель):
Дата первой явки в женскую консультацию: 26.04.хх
Дата последней менструации: 25.02.хх
Срок беременности: установленный при первом обращении: 9 недель
Общие заболевания: 10-11 неделя болела ОРВИ (стационарное лечение)
Осложнения беременности: ______________________________________
Масса 73,5кг. Прибавка за I триместр - 0,5кг.
АД 130/80
Назначенные анализы и их результаты:
УЗИ (25.04.хх) – выявлена маточная беременность, 1 плод, 9 недель.
ОАМ: в норме
ОАК (18.04.хх): Эритроциты – 4.0*106/л, Гемоглобин – 129г/л, Тромбоциты – 291*109/л, Лейкоциты – 6,5*109/л, СОЭ – 10мм/час, Свертываемость – 8” 28’
Анализ группы крови и резус-фактор: АВ(IV), Rh+ (полож)
Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит (Hbs Ag, HCV) – отрицательный
Мазок на хламидии, уреаплазму, микоплазму - отрицательный
Прием лекарственных средств:
Йодомарин - 0,2 1 раз в день,
Фолиевая кислота - 1т. 1 раз в день
II триместр (13 – 28 недель):
Общие заболевания:____________________________________________
Осложнения беременности: угрожающий поздний выкидыш – кольпит (стационарное лечение)
Масса тела 80,5кг. Прибавка за I триместр - 8кг.
Артериальное давление: на правой руке:120/80, на левой руке120/80
Дата первого шевеления плода: 10.07.хх
Назначенные анализы и их результаты:
УЗИ (8.09.хх) - 28 недель. В матке определяется 1 плод, переднее предлежание, локализация плаценты: прикрепление нормальное, толщина нормальная. Рубец без особенностей.
ОАМ: в норме
ОАК (8.09.хх): эритроциты – 3,4*106/л, гемоглобин – 111г/л, цветной показатель – 0,88, тромбоциты – 278*109/л, лейкоциты – 8,4*109/л, СОЭ – 15мм/час, свертываемость – 8” 28’
Анализ группы крови и резус-фактор: АВ(IV), Rh+ (полож)
Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит (Hbs Ag, HCV) – отрицательный
Биохимический анализ крови (18.05.хх): общий белок - 78,5, креатинин - 78, АСТ - 13, АЛТ - 12, билирубин - 12,7, глюкоза - 5,5, мочевина - 2,8, ПТИ - 94.5%
Мазок на хламидии, уреаплазму, микоплазму - отрицательный
Прием лекарственных средств:
Йодомарин - 0,2 1 раз в день,
Фолиевая кислота - 1т. 1 раз в день
III триместр (29-40 недель):
Общие заболевания: _________________________________________________
Осложнения беременности: Анемия 1 ст железодефицитная.
Масса тела 82,0кг. Прибавка за III триместр - 1,5кг
Общая прибавка в весе за беременность: 10 кг
Артериальное давление: на правой руке 130/80, на левой руке 130/80
Назначенные анализы и их результаты:
УЗИ (22.11.хх) – В матке определяется 1 плод в головном предлежании, 38 недель. Патологий плода не обнаружено. Локализация плаценты передняя, толщина нормальная, количество околоплодных вод нормальное. Миометрий в области рубца 3 мм
ОАМ: в норме
ОАК(3.11.хх): эритроциты – 3,6*106/л, гемоглобин – 107г/л, цветной показатель – 0,88, тромбоциты – 257109/л, лейкоциты – 7,9*109/л, СОЭ – 38мм/час, свертываемость – 8” 28’
Анализ группы крови и резус-фактор: АВ(IV), Rh+ (полож)
Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит (Hbs Ag, HCV) – отрицательный
Биохимический анализ крови (3.10.хх): общий белок - 66, креатинин - 57, АСТ - 13, АЛТ - 9, билирубин - 9, глюкоза - 5,0, мочевина - 2,1, ПТИ - 90,7%
Мазок на хламидии, уреаплазму, микоплазму - отрицательный
Прием лекарственных средств
Фолиевая кислота - 1таб 1 раз в день
Йодомарин - 0,2 1 раз в день
Феррум- лек – по 1 таб 3 раза в день
Результаты ранее проведенных ультразвуковых исследований (дата, срок, особенности____________________________________________________