Билет 17

1-строение костного таза, размеры большого и малого таза, плоскости таза. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика. Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость. В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза. I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см. Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см. Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см. Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный. Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см. Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см. Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

2-перенашивание беременности. Главными этиологическими факторами истинного перенашивания беременности являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные расстройства, электролитный дисбаланс, повышение активности некоторых ферментов (например, лактатдегидрогеназы), уменьшение продукции окситоцина, нарушение обменных процессов в миометрии и плаценте. Истинному перенашиванию беременности способствуют расстройства менструального цикла, воспалительные, дистрофические изменения в матке, аномалии и пороки развития плода, наследственные и иммунные факторы, нарушение секреции биологически активных веществ (простагландинов, серотонина и др.). Диагноз ставят на основании данных анамнеза, акушерского обследования с использованием электрокардиографического, ультразвукового методов исследования и амниоскопии. При истинном перенашивании беременности на ЭКГ плода отмечается монотонность ритма, большая длительность и высокий вольтаж комплекса QRS, измененная реакция на функциональные пробы или ее отсутствие. При ультразвуковом исследовании у женщин с истинным перенашиванием беременности обнаруживают уменьшение толщины плаценты, относительное маловодие, крупные размеры плода, более четкие контуры и утолщение костей его черепа, прекращение увеличения бипариетального размера головки плода после 40 недель беременности. При амниоскопии выявляют малое количество мутных опалесцирующих или окрашенных меконием околоплодных вод, небольшое количество или отсутствие хлопьев первородной смазки в них. В связи с тем, что при истинном перенашивании беременности нередко возникают поздние токсикозы беременных, гипоксия и антенатальная гибель плода, женщин при сроке беременности более 41 недели следует госпитализировать. В стационаре уточняют характер переношенной беременности (истинное перенашивание, пролонгирование беременности). При истинном перенашивании беременности необходима активная тактика ведения родов. Родовая деятельность при истинном перенашивании беременности может возникнуть спонтанно, но чаще требуется родовозбуждение. В родах регулярно проводят профилактику гипоксии плода; роженице вводят сигетин, 5% раствор гидрокарбоната натрия, галаскорбин, кокарбоксилазу, дают вдыхать кислород. У пожилых первородящих, при тазовом предлежании плода, больших размерах плода и узком тазе, отягощенном акушерском анамнезе, а также при появлении признаков гипоксии плода нередко прибегают к кесареву сечению. При пролонгированной беременности и хорошем состоянии плода роды обычно наступают спонтанно, ведение их такое же как и родов, наступивших в срок. Осмотр новорожденного при переношенной беременности проводят совместно акушер и педиатр для более объективной оценки состояния ребенка и подтверждения или исключения истинного перенашивания беременности. Профилактика истинного перенашивания беременности включает предупреждение и своевременное устранение нарушений функции нервной и эндокринной систем; выделение беременных, склонных к перенашиванию беременности (позднее наступление менархе, нарушения менструального цикла, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, перенашивание беременности в анамнезе), в группу риска и тщательное наблюдение заними в женской консультации, своевременную госпитализацию.

3-Причины послеродовых травм могут быть разнообразными: роды крупным, гигантским или переношенным плодом, в результате чего происходит перерастяжение мягких тканей родового канала, расхож­дение симфиза (костей лонного сочленения); быстрые и стремительные роды; затяжное течение родов, т.к. из-за долгого стояния головки плода в од­ной плоскости таза происходит отек тканей, сдавливаемых головкой, нару­шение их кровоснабжения и питания, что приводит к нарушению растяжи­мости, к омертвлению этих тканей; рубцовые, воспалительные изменения или ригидность тканей шейки матки, влагалища, промежности, что также отражается на их растяжимости; узкий таз; тазовое предлежание плода (первым по родовому каналу продвигает­ся тазовый конец плода, диаметр которого меньше диаметра головки, из-за чего родовые пути недостаточно подготовлены для бережного прохождения плечевого пояса и головки); наложение акушерских щипцов; неумелая защита промежности медицинским персоналом во втором периоде родов (в периоде изгнания).

Разрывы промежности бывают трех степеней: I степень - небольшие раз­рывы кожи промежности; II степень - разрывы кожи промежности сочетаются с раз­рывом мышц тазового дна (в ос­новном это мышца, поджимаю­щая задний проход); III степень - в процесс вовле­каются сфинктер прямой кишки (круговая мышца, замыкающая прямую кишку), прямая кишки. Разрыв промежности III степе­ни относится к тяжелому виду акушерской травматизации. Лечение. Края раны сопоставляются и зашиваются послойно. Во время послеопе­рационного периода нельзя садиться в тече­ние 3 недель; не рекомендуется тужиться. Швы после разреза или разрыва ежедневно обрабатываются зеленкой или раствором марганцовки (это делает акушерка), после каждого посещения туалета рекомендуется подмываться. Если были наложены кетгутовые швы, они не снимаются; если шелко­вые, — снимаются на четвертый-пятый день.

Влагалище в средней трети хорошо рас­тяжимо, поэтому реже травмируется. В верх­ней трети разрыв влагалища может перехо­дить на свод влагалища и сочетаться с разры­вом шейки матки. В нижней трети очень час­то разрывы влагалища сочетаются с разры­вом промежности.

При повреждении стенки влагалища воз­никает кровотечение, что легко диагностиру­ется при осмотре родовых путей в зеркалах; такой осмотр проводится всем родильницам сразу после рождения последа. Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней поврежда­ется сосуд, что приводит к накоплению кро­ви, не имеющей выхода наружу, и образова­нию гематомы — «синяка».

Лечение. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями, при простом разрыве стенки влагалища — зашивается место пов­реждения. Швы не снимаются.

Если разрыв влагалища в верхней его трети переходит на свод влагалища, произво­дится ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмен­та. Для этого также производится внутривен­ный наркоз, акушер-гинеколог вводит руку в матку, ощупывает ее стенки, чтобы исклю­чить разрыв матки.

Билет 18

1. Мышцы и фасции тазового дна. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком).  Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:  I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза .Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход. Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.  Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм. Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности. II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus).  III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза, между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.  Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции:  1. Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых органов.  2. Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.  3. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

2. Невынашивание беременности.— самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. Самопроизвольное прерывание беременности сроком до 28 недель называют самопроизвольным абортом, от 28 до 37 недель — преждевременными родами. Этиология разнообразна. Немаловажную роль играют неблагоприятные социально-биологические факторы-преждевременное прерывание беременности нередко наблюдается у женщин, работа которых связана с физическими нагрузками, вибрацией, шумом, химическими веществами (красителями, бензолом, инсектицидами). На частоту влияют также такие факторы, как интервал между беременностями (менее 2 лет), объем домашней работы, характер взаимоотношений в семье и др. Генетически обусловленные нарушения развития зародыша (плода), которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекции, гормональных нарушений, химических, в т.ч. некоторых лекарственных, средств и др.) являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в 1 триместре. В этиологии самопроизвольного прерывания беременности в 1 триместре большую роль играют гормональные нарушения в организме женщины — наиболее часто недостаточность желтого тела и повышение продукции андрогенов различного генеза. Для Н.б. обычно характерны стертые формы гормональных нарушений, которые проявляются только при беременности. Эндокринные заболевания (например, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы или коры надпочечников) осложняют течение беременности и нередко ведут к ее прерыванию. В ряде случаев обусловлено нарушением рецепторного аппарата эндометрия; наиболее часто это встречается у больных с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом, хроническим эндометритом. Среди причин- инфекционные и воспалительные заболевания беременной, прежде всего скрыто протекающие: пиелонефрит, токсоплазмоз, инфекции, обусловленные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, и др. Прерывание беременности нередко наблюдается при острых инфекционных болезнях: вирусном гепатите, краснухе, гриппе и др. Симптомы: Боль внизу живота (иногда напоминают схватки).Кровянистые выделения из влагалища. Боль в пояснице.Лечение эффективно при условии тщательного и всестороннего обследования супружеской пары вне беременности. Подготовка к беременности включает лечебно-профилактические мероприятия, направленные на нормализацию состояния репродуктивной системы супругов. В случае гормональных нарушений необходимо их устранение. При наличии очагов инфекции, а также истмико-цервикальной недостаточности, не требующей реконструктивной операции, проводится санация с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, Истмико-цервикальная недостаточность вследствие грубых анатомических изменений шейки матки, обусловленных ее разрывами, является показанием к оперативному лечению — пластике шейки матки. Важное значение имеет устранение факторов, которые могут способствовать самопроизвольному прерыванию беременности. В I триместре беременности для контроля за состоянием плодного яйца проводят ультразвуковое исследование, определяют базальную температуру, кариопикнотический индекс, содержание в моче хорионического гонадотропина. Во II триместре беременности осуществляют ультразвуковое исследование, исследование сократительной деятельности матки; у женщин с привычным Н.б. необходим контроль за состоянием шейки матки для своевременного выявления истмико-цервикальной недостаточности. В III триместре беременности с целью динамического контроля за ее течением применяют кардиотокографию, ультразвуковое исследование, определяют экскрецию эстриола.  При угрозе прерывания беременности показана госпитализация в специализированное отделение.Комплекс лечебных мероприятий включает постельный режим, психотерапию, применение седативных (валериана, пустырник) и спазмолитических (но-шпа, папаверин, индометацин, магния сульфат и др.) средств. В I триместре беременности по показаниям проводят гормональную терапию (хорионический гонадотропин, туринал, микрофоллин, дексаметазон и др.), с успехом могут быть использованы немедикаментозные методы терапии: иглорефлексотерапия, электроаналгезия, эндоназальная гальванизация. Во II и III триместре беременности при угрозе ее прерывания применяют средства, расслабляющие мускулатуру матки (магния сульфат, b-адреномиметики, индометацин), а также иглорефлексотерапию, электрорелаксацию матки, электрофорез магния на надлобковую область. Во II триместре беременности при привычном невынашивании беременности, обусловленном истмико-цервикальной недостаточностью, показано оперативное лечение (сужение внутреннего зева, реже ушивание наружного зева шейки матки).  3. Поворот плода на ножку.

Билет 19

1.анат.особ.донош.плода. Длина зрелого плода-50-52 см, масса-3200-3500кг.; у зрелого новорожд.грудь выпуклая, пупочное кольцо на середине между лобком и меч.отр.; кожа-бледно-розовая, п/жж слой хорошо развит, на коже остатки сыров.смазки, пушок только на плечах и верх.ч.спины, длина волос на голове 2 см,ногти заходят за кончики пальчев; ушные и носовые хрящи упругие; у мальчиков-яички опущ.в мошонку, у дев-малые пол.губы и клитор прикрыты большими пол.губами; движение-активные, крик громкий, глаза открыты, хорошо берет грудь. Размеры головки. 1.прямой размер-от надпереносья до затыл.бугра 12 см.(34),2. большой косой-от подбородка до зат.бугра, 13-13,5 см(38-42),малый косой-от подзатылочной ямки до пер.угла большого родничка 9,5 см(32), средний косой- от подзат.ямки до границы волосистой части лба 10см.(33), вертикальный- от верхушки темени до подъзат.обл. 9,5-10 см.(32), большой поперечный-наив.расст.между тем.буграми 9,5, малый попер- расст.между наиб.отдал.т.венечного шва 8 см.

2. Гемолитическая болезнь новорожд. Явл.следствием изоиммунизации, вызв.несовместимостью крови матери и плода. Если жен.с резус-отр.кровью беременна плодом с резус-пол., у нее может наступить сенсибил.организма с образованием антирезус-ат(15% жен). Имеет значение проницаемость плацентарного барьера для эритроцитов плода и пов-ть берем. При резус конфликте возникает такой тип ат, кот.соед.с аг эр., не вызывая агглютинации-скрытые агглютенир.ат(блокирующие). Они и могут вызывать гемол.болезнь(им.мал.малек.массу и легко проходят через плаценту. Для обнаруж.своб.ат-непрям.р.Кумбса, для обнар.фиксир.эр.ребенка-прямая. Клинические формы:универсальная водянка плода(плод отечный, крупный, во всех полостях отечная жид-ть,печень,селезенка резко увелич.отек мозга), желтушная ф.(желтушное окрас(билир.0,04 г/л), печень,селезенка увелич.гем.ниже 150 г/л.в крови-резус-фактор,р.Кмбса положит.), анемическая. При тяж.формах возможна внутриутр.гибель. Плацента у плода увеличена,отечна, у плода увеличение печени, селезенки, в крови обнаруж.эритробласты. Лечение. Переливание крови после рождения сразу(180-200мл донорской крови на 1 кг массы тела ребенка-550-600мл. Для переливания используется свежая резус-отриц.кровь 0(I) гр.или та,что у ребенка. Благодаря заменному переливанию из организма выводят резус-ат, а оставш.ат не представл.опасность для введения в круг кровообращ.резус-отриц.эритроц.донора. Если не переливать-осложнения(церебр.параличи.

3. Операция ручного обслед.полости матки. Показания: задержка долек и частей долек плаценты, сомнения в ее целостности независ.от кровотечения; кровотечение или задержка всех оболочек; после опер.эмбриотомия, нар-внутр.поворот,наложение полостных щипцов; у жен.раннее перенесш.кес.сечение. Проверка полноты опорожнения матки при родах и состояния ее стенок путем введения руки в полость матки, проводится при подозрении на задержку в матке участка плаценты, а также после ручного отделения и выделения задержавшегося в матке последа или его частей. Техника подготовки рук и введения в полость матки остается той же, как и при ручном отделении последа. Никаких промываний матки после ручного обследования или. Отделения последа делать не надо. В исключительных случаях, когда операция производилась в инфицированной уже матке, по удалении последа можно смазать ее полость раствором йодной настойки. После операции хорошо положить на живот холод, способствующий сокращению матки, а также ввести под кожу препараты спорыньи. Это последнее средство можно применять лишь в случаях отсутствия повышенного кровяного давления. Хорошим профилактическим средством является введение в вену 5,0 40% раствора уротропина.

Билет 20

1. Членорасположение плода- отношение кон-ей и головки к туловищу плода.(физиологически-согнутое). Положение- отношение оси плода(линия,проход.по спинке, от затылка до копчика) к вертик. оси матки.(продольное, поперечное,косое).Позиция- отношение спинки плода к правой или левой стороне матки(первая-спинка обращ.к левой стороне, вторая-к правой). Вид- отношение спинки плода к пер.или задней стороне матки( передний-сепинка обращена несколько кпереди, задний- кзади). Предлежание- отношение крупной части плода к плоскоски входа в малый таз(головное,тазовое.

2. Кровотечение Iполовины беременности. Не связ.с патологией плодного яйца,»ложные менструации»(скудные кров.выделения, 1-2 дня. При ведении надо помнить о симп.начин.выкидыша,назнач.строго пост.режима,искл.пол.жизни,вит,седат.ср-ва), псевдоэрозии(крововыд.незначительные,безболезн,контактные.Осмотр с помощью зеркал, колькоскопич., цитологич.исслед.Лечение-ванночки с диз.раств.(фурацилин), мазевые тампоны), полипы(в стационаре обслед.с пом.зеркал:из цервик.канала за пределами нар.зева полип на дл.ножке багрово-син.цвета. Лечение-полипэктомия), рак ш.матки(онологич.стационар.производят радик.операцию-расшир.экстирпацию матки), травмы влагалища, варик.расшир.вен нар.пол.органов и влагалища(воостан.наруш.целостности,перевяз.вен,пост.режим,проф.лечение самопроизв.прерыв.берем.); связ.с патологией пл.яйца-начин.выкидыш, прерв.внемат.беременность, пузырный занос(в пер.мес.периодич.появление кров.выделений из матки,быстрый рост матки,несоотв.срокам беременности,в выдел.несколько пузырьков заноса,консистенция матки неравномерная,увели.яичники,признаки тоскикоза. Ставят на основании клиники, биол.р-ии на берем-ть(р.Ашгейма). Лечение-оперативноеоперативное, самопроизв.рождение заноса, пальцевое удаление пуз.заноса при раскрытии матки, при закрытом-расширение церв.канала расширителями Гегара и кюреткой опорожняют матку).

3. Тазовое предлежание. Биомеханизм. 1.уменьшение размеров и опускание таз.конца. попер.размер ягодиц совпадает с одним из косых размеров таза(при пер.виде первой позиции-ягодичная линия проходит в лев.косом, при втором-в правом. Ягодица,обращ.кпереди стоит ниже задней-проводная точка. 2. внутр.поворот ягодиц. На дне таза межверт.линия стоит в прямом размере. 3. врезывание и прорезывание ягодиц.первой прорез.ягодица, обращ.кпереди; обл-ть подвзд.кости плода упир.в лобк.дугу-т.фиксации,далее сильное боковое сгибание туловища по пров.оси. После рождения таз.конца выпрямл.и в несколько потуг рожд.до пупка,затем до нижнего угла лопаток,туловище поворач.спинкой кпереди. 4. рождение плеч.пояса. Плечики вступают попер.размером в косой размер таза, в выходе переходят в прямой размер.5.рождение головки. В согнутом состоянии вступает в косой размер таза. Поворот затылком кпереди(подзат.ямка-т.фиксации.)

Кесарево сечение-При осложненном течении родов(сочетание с экстрагенит.заболеваниями, узкий таз, упорная слабость род.сил, анамалии предлежания плаценты, отслойка норм.располож.плаценты, асфиксия плода.

Билет 21

1.Психопрофилактич.подготовка берем.к родам. Основа-учение о сущности родовой боли, положение о необязат.боли для норм.течения род.актаи завис-ти интенсивности болевых ощущений от особ-ей НС роженицы. Степень бол.ощущ.мен-я в завис.от хар-ра деят-ти высшего отдела ЦНС. Цель-подготовка женщины к родам-снять психогенный ком-т родовой боли,устранить представление о ее неизбежности, чувство страха, убедить в возможности безболезн.течения родов при условии правильного поведения(спокойное и актовное поведение во время родов). Представляет собой систему мероприятий, проводимых с самого начала беременности, особенно за 4 нед.до родов и во время их.. С 35-36 нед.проводят спец.занятия, во время которых знакомят с течением родов, обучают правильному поведению и приемам, спос.обезболив.родов. Сочетание с физич.подготовкой- спец.комплекс гимнастич.упражнений, общий УФоблучением.

Медикаментозное обезболивание.(хорошее болеутол.ср-во, отсут.отриц.влияния на организм матери и плода, род.деят-ть, простота и доступность) Начин.на первом периоде родов при наличии регулярных сильных схваток и раскрытии зева на 4-5см. Промедол 1% 1-2 мл п/к,прод-ть-2-4ч.,начин-10-20мин; с целью пролонгир-сочетание с дипразином 25-30мг(димедрол 10-15 мг). Апрофен 1% 1мл п/к,в/м. в сочетании с промедолом, но-шпа(2мл в/м). Баралгин 5 мл в/м, в/в медл. Эфир во время потуг. В начале пер.изгнания-проводниковая анестезия 0,25% р-р новокаина (медиальнее седал.бугра, под основание половых губ,в обл.лобкового бугра).

2. Внемат.беременность. Этиолоигия и патогенез. Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы так же глубоко, как и в эндометрий. В матке развиваются изменения, характерные для нормальной беременности ранних сроков — размягчение шейки и перешейка, небольшое увеличение тела матки. Развитие хориона и его внедрение в стенку маточной трубы приводит к кровотечению. Кровь изливается в полость маточной трубы или расслаивает ее стенку. Децидуальные изменения эндометрия выражены меньше, чем при маточной беременности. В связи с отсутствием в маточной трубе благоприятных условий для развития плодного яйца беременность прерывается. Обычно это происходит на 6—12-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт).Факторы риска: Хронический сальпингит обнаруживают примерно у половины женщин с внематочной беременностью. Показано, что это заболевание повышает риск внематочной беременности в 7 раз . Хламидийный сальпингит чаще осложняется внематочной беременностью, чем гонококковый; Аномалии развития маточных труб — дивертикулы, добавочные отверстия, недоразвитие; Спаечный процесс в малом тазу вследствие эндометриоза или острого аппендицита, а также инфекционных осложнений после родов или аборта;

Хирургические вмешательства на маточных трубах — перевязка, органосохраняющие операции по поводу внематочной беременности, операции по поводу бесплодия; Использование внутриматочных контрацептивов предохраняет от маточной беременности; Прием мини-пилей и инъекции медроксипрогестерона повышают риск внематочной беременности. Это, по-видимому, связано со снижением моторики маточных труб.; Искусственное оплодотворение . Бесплодие. При бесплодии независимо от причины повышен риск внематочной беременности. Возраст женщины старше 35 лет. Клиника. Часто симптомы внематочной беременности трудно распознать на раннем этапе. Острая колющая боль в области живота или таза - вот первый признак вероятной внематочной беременности. Другие симптомы: низкое давление, головокружение или обмороки. Влагалищное кровотечение - еще один распространенный симптом внематочной беременности. При обнаружении одного или нескольких из перечисленных выше симптомов следует немедленно обратиться к врачу, поскольку не исключено внутреннее кровотечение. Разрыв фаллопиевых труб может сопровождаться кровотечением, вызывающим невыносимые боли и образование рубцовой ткани. Это может повлиять на репродуктивное здоровье женщины и затруднить беременность в будущем.

Диагностика развивающейся трубной беременности

1. Боль в животе наблюдается в 95% случаев внематочной беременности. Вначале возникает незначительная преходящая боль в одной из подвздошных областей. По мере увеличения срока беременности боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота.2. Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель наблюдается в 90% случаев.3. Кровянистые выделения из половых путей встречаются в 50—80% случаев. Кровянистые выделения вызваны отторжением эндометрия вследствие низкого уровня половых гормонов. Выраженность выделений различна — от скудных до менструальноподобных. Иногда кровянистые выделения содержат фрагменты отторгнутой децидуальной оболочки. Это затрудняет дифференциальную диагностику внематочной беременности с неполным абортом.4. Болезненность живота при пальпации отмечается в 80—90% случаев и бывает выражена в разной степени: от незначительной до очень интенсивной, вплоть до появления симптома Щеткина—Блюмберга.5. Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании — постоянный симптом, который нередко сочетается с болезненностью шейки матки при ее смещении.6. У 50% больных в области придатков матки или в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование. Примерно в половине случаев оно представляет собой кисту желтого тела и локализуется с противоположной стороны от плодного яйца.7. Увеличение матки наблюдается в 25% случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности.

Дифференциальная диагностика

1. Заболевания, связанные с беременностью. Исключают самопроизвольный аборт (угрожающий, неполный и полный), инфицированный аборт, пузырный занос и кисту желтого тела при маточной беременности малых сроков. В дифференциальной диагностике учитывают клинические проявления, уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке и данные УЗИ. 2. Заболевания, не связанные с беременностью. Исключают острый сальпингит, острый аппендицит, перекрут ножки объемного образования яичника, разрыв кисты желтого тела, дисфункциональное маточное кровотечение, инфекцию мочевых путей и почечную колику. В дифференциальной диагностике важную роль играет исследование уровня бета-субъединицы ХГ в моче и сыворотке. Лечение внематочной беременности осуществляется хирургическим путем. В зависимости от степени повреждений удаляется либо плодное яйцо, либо часть маточной трубы, либо вся маточная труба. Существует два метода хирургического вмешательства при лечении внематочной беременности : лапаротомия и лапароскопия, которая проводится с помощью микроинструментов, что позволяет свести косметические дефекты к минимуму. Использование современных лапароскопических технологий позволяет избежать возможных осложнений, таких как спаечная непроходимость, повторная внематочная беременность, инфекция органов малого таза и т.д. Иногда на операции лечение не заканчивается. В тяжелых случаях требуется инфузиотерапия и терапия по восполнению обильных кровопотерь.

3. Беременность и гипертонич.болезнь. Течение беременности часто бывает осложненным.(недонашивание,возникновение позднего тоскикоза,преждеврем.отслойка плаценты, кровоизл.в мозг, гипоксия, гипотрофия плода, мертворожд.В первые 14 нед АД повыш, в середине беременности пониж, в посл.3 месАД повыш.Обострение сопровожд.ухудш.самоч.,усил.гол.болей, кризами, измен.глазного дна.Может возникать эклампсия, преэклампсия, повыш.кровопотеря в третьем пер.родов, в первые часы после родов давл.сниж.,а деле повыш.. При повышении показано введение 2 мл 2% р-ра дибазола, при ухудшении состоянияво втором периоде-извлечение плода с пом.акуш.щипцов, при нар.мозгов.кровообращ в пер.периоде-абдомин.кес.сечение

Билет 22

1. Принципы ведения родов сводятся к следующему:• Оценить степень риска беременности накануне родов. • Осуществить выбор стационара для родоразрешения, • Выбрать адекватный метод родоразрешения.•Мониторпый контроль в родах за состоянием матери и плода. • Ведение партограммы. • Обезболивание родов. • Бережное оказание пособия в родах. • Профилактика кровотечения в родах. •Оценить состояние ребенка при рождении и при необ ходимости своевременно оказать помощь. • Скрининговая оценка плода при рождении (фенилкето нурия, гипотиреоз, кистозный фиброз, галактоземия, не достаточность глюкозо-6-фосфата). • Раннее прикладывание ребенка к груди матери. Беременная женщина наблюдается в женской консультации, где ей проводят необходимое обследование, профилактические и лечебные мероприятия, подготавливают к родоразрешению. Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов, избрания оптимального метода родоразрешения. На всех этапах наблюдения выявляют наличие факторов риска для матери и плода, чтобы провести превентивные и корригирующие меры. Особенно важное значение отечественные акушеры придают оценке состояния шейки матки как показателя синхронной готовности организмов матери и плода к процессу родоразрешения. В настоящее время при "незрелой" шейке матки не проводят ни родовозбуждения, ни родостимуляцию. Всем роженицам применяется медикаментозная профилактика кровотечения путем внутривенного введения метилэргометрина или синтометрина либоокситоцина. В родах ведут партограмму, чтобы следить за темпом раскрытия шейки матки и продвижением плода в соответствии со стандартными показателями для перво- и повторнородящих. По показаниям осуществляют кардиомониторный контроль за реакцией плода на схватку и наблюдение за характером схваток.

2.Частичное предлежание плаценты. Причины неправильного прикрепления плаценты: зависящие от состояния организма женщины;связанные с особенностями плодного яйца. Плодное яйцо прикрепляется к маточной стенке в том месте, где создаются наиболее благоприятные условия для этого, а предрасполагающими факторами для прикрепления плаценты в нижних отделах является изменение (повреждение) маточной стенки, а точнее внутреннего слоя – слизистой оболочки матки. К этому могут приводить: хроническое воспаления (эндометрит);рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение и др.);доброкачественная опухоль - миома матки. В местах расположения узлов создаются неблагоприятные условия для прикрепления плаценты;аномалии или недоразвитие матки;многократные роды, осложнения в послеродовом периоде;возраст беременной старше 35 лет. Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении матки часть плаценты отслаивается, возникает кровотечение. Клиника. Кровотечения во время беременности появляются внезапно, как правило, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли. Чаще возникают в начале третьего триместра беременности (на сроке 28-32 недели) в результате сокращения матки или во время родов, в периоде раскрытия шейки матки, т.е. с началом схваток, однако появление кровотечения возможно и в ранние сроки беременности в 16-28 недель.Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, горячая ванна, баня, сауна. Вторым основным симптом предлежания плаценты является гипоксия плода. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов. Диагностика.(кровотечение без боли, высокое стояние дна матки) определяется во время ультразвукового обследования. Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить не рекомендуется. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию плаценты в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться низко или даже нормально. Родоразрешение. Если беременная с частичным предлежанием плаценты доносила беременность до срока родов, при отсутствии значительного кровотечения возможно, что роды произойдут естественным путем. При раскрытии шейки матки на 5-6 см врач окончательно определит вариант предлежания плаценты. При небольшом частичном предлежании и незначительных кровянистых выделениях проводится вскрытие плодного пузыря. После этой манипуляции головка плода опускается и пережимает кровоточащие сосуды. Кровотечение прекращается. В этом случае возможно завершение родов естественным путем. При неэффективности проведенных мероприятий роды завершаются оперативно.

3. Ведение беременности при пороках сердца.

Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает почти на 80%. Объем циркулирующей крови также увеличивается (на 30-50% к восьмому месяцу беременности). При такой дополнительной нагрузке у трети беременных со здоровым сердцем могут возникать нарушения сердечного ритма (аритмии) и работы клапанов сердца, что же говорить о женщинах с пороками сердца. В случае необходимости медикаментозное лечение при пороках сердца проводится на протяжении всей беременности. Цель лечения — нормализация кровообращения и создание нормальных условий для развития плода. Вопрос о назначении препаратов и их дозах решается индивидуально, в соответствии со сроком беременности и степенью выраженности нарушения кровообращения. При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности. На протяжении всей беременности периодически проводится эхокардиотокография (УЗИ сердца плода). При помощи допплерографии исследуют маточно-плацентарный и фетальный (плодовый) кровоток для исключения гипоксии (кислородного голодания) плода. Естественно, осуществляется постоянный контроль за состоянием сердца матери (его методики были описаны в предыдущем разделе). Нередко даже при исходно компенсированном пороке во время беременности возможны осложнения, поэтому каждая беременная, страдающая пороком сердца, должна, по крайней мере, трижды в течение беременности пройти обследование в кардиологическом стационаре. Первый раз — на сроке до 12 недель беременности, когда после тщательного кардиологического и, при необходимости, ревматологического, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности. Второй раз — в период с 28 по 32 неделю, когда нагрузка на сердце женщины особенно велика и очень важно провести профилактическое лечение. Ведь большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию: хронической сердечной недостаточности, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени; нарушений ритма сердца (аритмии); острой сердечной недостаточности и ее крайнего проявления — отека легких и тромбоэмболии . Эти осложнения могут возникнуть не только во время беременности, но и в родах, и в раннем послеродовом периоде. Для ребенка подобные нарушения материнского кровообращения чреваты нехваткой кислорода (гипоксией). Если не принять своевременных мер, может наблюдаться задержка внутриутробного развития, недостаточная масса тела (гипотрофия) плода. Третья госпитализация осуществляется за 2 недели до родов. В это время проводится повторное кардиологическое обследование и вырабатывается план родов, проводится подготовка к ним. Роды. Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от того, насколько компенсирован порок к сроку родов. Это могут быть роды через естественные пути с выключением или без выключения потуг или кесарево сечение. Нередко за несколько недель до родов возрастающая нагрузка на сердце настолько ухудшает состояние беременной, что может потребоваться досрочное родоразрешение. План родов составляется совместно акушером, кардиологом и реаниматологом. Потуги — период изгнания плода — представляют собой особенно тяжелый момент для сердца роженицы, поэтому этот период родов стараются укорачивать, производя рассечение промежности (перинеотомию или эпизиотомию), а при стенозе отверстия митрального клапана, недостаточности кровообращения любой степени, осложнениях, связанных с нарушением работы сердечно-сосудистой системы в предыдущих родах, — накладывая выходные акушерские щипцы. Кесарево сечение проводится в следующих случаях:сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией — обратным забросом крови из желудочка в предсердие);стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции;пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения. После родов. Сразу после рождения ребенка и последа кровь приливает к внутренним органам, в первую очередь к органам брюшной полости. Объем циркулирующей крови в сосудах сердца уменьшается. Поэтому непосредственно после родов женщине вводят средства, поддерживающие работу сердца (кардиотоники). Из роддома женщины с пороками сердца выписываются не раньше, чем через две недели после родов, и только под наблюдение кардиолога по месту жительства. Если женщине после родов необходимо принимать лекарства по поводу порока сердца, то грудное кормление исключается, поскольку многие из этих препаратов проникают в молоко. Если же после родов порок сердца остается компенсированным и лечение не требуется, женщина может кормить грудью.