Краткое содержание

Анатомия.

Молочная железа (mamma) у женщин расположена на передней поверхности грудной клетки от III до VII ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное эпидермиса, относят к железам кожи). Железа лежит на большой грудной мышце и частично на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Орган легко смещается, так как связан с подлежащими тканями рыхлой клетчаткой.

Железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией груди, которая делится на два листка, охватывающие железу спереди и сзади, и прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку. От капсулы вглубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15- 20 радиально расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки идут радиально к соску, открываясь на его верхушке.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет ветвей межреберных артерий, ветвей внутренней грудной артерии, исходящей из подключичной артерии, а также за счет ветвей наружной грудной артерии, исходящей из подкрыльцовой артерии.

Венозные сосуды идут параллельно артериальным и выходят в подмышечную и подключичную вены, а также во внутреннюю грудную и верхнюю полую вены.

Иннервация молочной железы: ветви межреберных (второго – пятого) и надключичных нервов.

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфоузлов, от внутренних квадрантов лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

Помимо этих направлений лимфа от молочной железы может оттекать по дополнительным путям:

1) интерпекторальному, огибающему наружный край большой грудной мышцы и впадающему в лимфатические узлы (Роттера), лежащие между большой и малой грудными мышцами, и дальше в подключичные лимфоузлы.

2) транспекторальному, направляющемуся сквозь обе грудные мышцы непосредственно в подключичные лимфатические узлы.

3) в медиальном направлении в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны

4) в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки подложечной области, а оттуда в лимфатические сосуды связок печени.

Методы исследования молочной железы:

Клиническая диагностика включает в себя сбор анамнеза, анализ симптомов, осмотр и пальпацию молочных желез и зон лимфатического оттока.

Анамнез.

Из анамнеза можно получить важные данные. Самыми существенными будут те изменения, которые заставили пациентку обратиться к врачу.

Примерный перечень вопросов задаваемых пациентке:

- Беспокоила ли ранее боль в молочных железах?

- Не было ли травм, трещин сосков, мастита и других заболеваний молочных желез?

- Не изменился ли внешний вид сосков?

- Нет ли выделений из сосков?

- Замечали ли вы сами образования в молочных железах?

- Не было ли у родственников заболеваний молочных желез?

Интерес также будут представлять следующие данные:

возраст наступления менархе и менопаузы, возраст во время первой доношенной беременности, применение противозачаточных средств и заместительной гормональной терапии, результаты предшествующих обследований молочных желез.

Осмотр.

Осмотр обязательно проводить при хорошем освещении. Пациентка раздета по пояс, стоит или сидит лицом к врачу, руки опущены. (При самообследовании пациентка стоит перед зеркалом).

Врач обращает внимание на следующее:

- асимметрия молочных желез или видимые образования

- изменение цвета кожи

- состояние сосков:

втяжение или изъязвление

расположение на разном уровне

выделения из сосков (кровянистые, серозные, гнойные)

- втяжение (умбиликация) кожи

- бугристость (зернистость) молочных желез

- симптом «лимонной корки»

- расширенная венозная сеть (одностороннее расширение венозной сети характерно для рака молочной железы).

Далее пациентку просят изменить положение рук - сначала поднять руки над головой (в этом положении более заметны втяжение кожи и асимметрия сосков), затем переместить руки на бедра (для расслабления грудных мышц), сжать руками бедра (сокращаются большие грудные мышцы, легче оценить связь объемного образования с мышцами).

Симптом умбиликации - незначительное углубление или западение поверхности молочной железы (признак развивающейся инфильтративной карциномы).

Симптом «лимонной корочки» - описание измененного участка кожи молочной железы, покрывающей злокачественное инфильтративное образование.

Пальпация:

Пальпацию следует проводить стоя и лежа на спине. Можно рекомендовать проводить последовательную пальпацию органа (квадрант за квадрантом), затем пальпацию регионарных лимфатических узлов.

При выявленном новообразовании в молочной железе нужно описать:

1. размер (можно оценить с помощью линейки, сантиметровой ленты, пластикового циркуля)

2. локализацию (относительно четырех квадрантов молочной железы и края ареолы)

3. болезненность

4. консистенция (злокачественные образования чаще каменистой плотности)

5. форма (ровная, неровная, описывается четкость контуров)

6. связь с окружающими тканями

7. состояние кожи над образованием (повышение температуры, покраснение, припухлость или втяжение)

Морфологическая диагностика (пункционная биопсия, эксцизионная биопсия): необходима при подозрении на злокачественный процесс в молочной железе.

Диагностическая пункция (пункционная биопсия)

Показанием к пункции является, возникшее в ходе физикального и инструментального обследования, подозрение на злокачественный процесс или наличие жидкостного образования (кисты). Диагностическая ценность метода составляет 90-95%.

Методика пункции: Готовят стерильную иглу и шприц объемом 5-10 мл. Кожу обрабатывают антисептиком. Местную анестезию не проводят.

Объемное образование удерживают тремя пальцами свободной руки. Иглой прокалывают кожу и вводят ее в объемное образование. При проколе кисты игла проваливается. Если при потягивании за поршень в шприц поступает жидкость, то полностью удаляют и отправляют на цитологическое исследование. Если жидкости нет, то слегка подтягивая поршень, несколько раз перемещают иглу в опухоли под разными углами (или вращают иглу), стараясь взять материал из разных участков. Шприц снимают с иглы, иглу извлекают из тканей. Набирают в шприц немного воздуха, присоединяют иглу и переносят ее содержимое на два предметных стекла. Препараты отправляют в цитологическую лабораторию для окраски и микроскопирования. При непальпируемых образованиях пункцию необходимо выполнять под контролем УЗИ.

Также в цитологической лаборатории можно исследовать отделяемое из соска (наносят на предметное стекло), отпечатки на предметное стекло с поверхности язвы (при наличии изъязвлений на коже молочной железы, предварительно очистив поверхность от корочек и сгустков фибрина). Цитологический метод исследования материала, полученного различными способами, позволяет не только установить характер процесса (доброкачественный или злокачественный), но и степень дифференцировки клеток.

Гистологическое исследование проводят в тех случаях, когда цитологическое исследование не позволяет уточнить природу опухоли. У женщин биопсия заключается в выполнении секторальной резекции молочной железы (эксцизионная биопсия) со срочным гистологическим исследованием, при этом женщина обязательно должна быть предупреждена о необходимости расширения объема операции (например радикальная мастэктомия) в случае обнаружения атипичных клеток. У мужчин следует удалять всю грудную железу с целью соблюдения онкологической абластики.

Инструментальные исследования:

УЗИ молочных желез

Показания:

- беременность и лактация;

- дифференциальная диагностика кист и солидных опухолей;

- образования расположенные по краю железы (не видны при маммографии);

- при выполнении пункции объемного образования молочной железы;

Маммография – одна из основных диагностических процедур в диагностике заболеваний молочной железы, прежде всего, рака молочной железы, фиброзно-кистозной болезни и фиброаденом.

Маммограф имеет небольшие подставки, на которых следует располагать молочную железу. Сверху молочная железа придавливается специальной пластиной, после чего выполняется снимок молочной железы. Снимок выполняется, как правило, в двух проекциях, для того чтобы точно определить локализацию патологического образования.

Маммография - это рентгеновское исследование молочной железы без применения контрастных веществ. Производится она на маммографах - рентгеновских аппаратах, специально предназначенных для этой цели. Маммографию назначает врач-маммолог или хирург, но в последнее время она все чаще стала применяться на профилактических осмотрах женщин. Методом маммографии можно выявить опухоли, которые иногда невозможно прощупать.

Маммография является скриннинговым (при массовом обследовании) методом раннего выявления рака и предраковых заболеваний молочной железы. При регулярном и своевременном проведении исследования рак молочной железы с помощью маммографии может быть выявлен на ранней стадии.

О необходимости регулярного проведения маммографии заговорили в шестидесятые годы прошлого века, когда научились лечить рак молочной железы на ранних стадиях. Но это не привело к снижению смертности от рака, так как большинство больных приступало к лечению в запущенном состоянии, которые невозможно вылечить. Именно поэтому женщинам после 40 лет (а особенно после 45-50 лет) рекомендуется ежегодное выполнение маммографии, так как именно в этом возрасте чаще всего встречается рак молочной железы.

Маммография проводится на маммографах, это специальные рентгеновские аппараты, на которых можно сделать не только снимок, но и провести забор биологического материала для лабораторного исследования. Материал этот извлекается проколом (пункцией).

На маммографе есть специальные подставки для размещения молочной железы. После того, как молочная железа помещается на подставку, сверху ее накрывают особой пластиной, и только потом делается снимок. Проходит эта процедура совершенно безболезненно, облучение при этом незначительно и не оказывает отрицательного воздействия на здоровье.

Снимки обычно выполняют в двух разных ракурсах (проекциях). Если это необходимо, то дополнительно делают прицельные снимки отдельных участков железы.

Противопоказана маммография только при беременности и кормлении грудью.

Маммография может быть профилактической и диагностической.

Профилактическая маммография проводится при профилактическом осмотре женщин всем подряд (скрининг) для выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний молочной железы, которые невозможно прощупать. Такие опухоли чаще появляются у женщин во второй половине жизни. Поэтому  здоровым женщинам рекомендуется делать снимок  молочной железы в 40 лет, а остальные снимки потом  будут с ним сравнивать специалисты. После этого снимки стоит делать раз в два года, а после 50-55 лет - раз в год.

Диагностическую маммографию делают по назначению врача-маммолога тем женщинам, которые жалуются на боли в области молочных желез, уплотнение их, выделения из соска, любые изменения в области сосков и т.д.

Маммография производится с 5-го по 12-й день менструации, считая с первого ее дня. Лучевая нагрузка при этом очень низкая, никаких осложнений вызвать не может.

В настоящее время появились цифровые маммографы, обследование на которых особенно эффективно  у женщин с высокой плотностью молочных желез. Метод отличается от классической маммографии тем, что изображение можно видеть на компьютере, его  можно обрабатывать с использованием  различных диагностических программ. На  цифровой маммографии лучше видны  мелкие детали строения молочной железы.  Немаловажно еще и то, что снимок можно сохранить в компьютере, а потом сравнивать его с последующими снимками.

Пневмокистография

Если при маммографии обнаруживается киста молочной железы, то врач назначает пневмокистографию. Пневмокистография - один из методов рентгенологического исследования молочной железы (маммографии), предназначенный для выявления кист молочной железы. Вначале проводится пункция (прокол) кисты и эвакуация ее содержимого (его отправляют в лабораторию на исследование), затем кисту заполняют газом и делают рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях. На снимке просматривается внутренняя поверхность кисты и возможные изменения в ней. Введенный газ самостоятельно рассасывается на 7-10 день. Пневмокистография оказывает также и лечебное воздействие.

Маммография - простой, точный и безопасный метод. Все эти особенности позволяют использовать метод в качестве скрининга, охватывая большое число женщин и выявлять рак на ранних стадиях.

Самостоятельным направлением в использовании маммографии является проведение скрининговых исследований молочных желез у женщин старше 40 лет с целью выявления ранних непальпируемых форм рака молочной железы.

Дуктография – контрастирование млечных протоков с последующей маммографией целью изучения патологических изменений внутрипротокового характера. Исследование показано при наличии выделений из соска.

Компьютерная томография может применяться в диагностике заболеваний молочной железы в следующих случаях: при расположении опухоли в недоступном для маммографии месте, для определения метастазов, для оценки ангиогенной активности опухоли, для оценки состояния имплантанта, для выявления рецидива рака в оперированной железе.

Магнитно-резонансная томография находит применение при наличии протеза железы, при подозрении на скрытую форму рака, для определения регионарной распространенности, при рубцовых изменениях. Следует отметить большую разрешающую способность МРТ по сравнению с КТ для диагностики изменений в мягких тканях, а, следовательно, и для молочной железы.

Сцинтиграфия может применяться для уточнения истинной распространенности процесса, диагностики рецидивов рака, в некоторых случаях может быть альтернативой биопсии, дать прогноз дальнейшего течения процесса.

Заболевания

Аномалии развития:

Амастия – атрофия молочных желез, односторонняя или двусторонняя, наблюдается редко.

Макромастия – чрезмерное (до 30 кг) увеличение молочных желез, обычно двустороннее.

Полимастия – добавочные молочные железы, чаще всего встречаются в подмышечных впадинах.

Полителия – увеличенное количество сосков.

Ателия – отсутствие сосков при нормальном развитии молочной железы.

Эктопия молочной железы – врожденное смещение органа.

Клиничская диагностика аномалий и пороков развития не представляет трудностей. Применение дополнительных методов исследования может быть полезным для дифференциальной диагностики некоторых патологических состояний.

Доброкачественные заболевания молочной железы:

Мастит - воспалительный процесс в молочной железе (в 90% случаев встречается в послеродовом периоде – лактационный мастит). Предрасполагающими факторами являются застой молока, трещины сосков, нарушения личной гигиены, гнойные заболевания кожи молочной железы. Возбудители: стафилококки (до 90%), а также стрептококки, Е. coli, протей, синегнойная палочка, кандида.

В практическом отношении выделяют несколько клинических форм острого мастита:

серозную, острую инфильтративную и гнойно-деструктивную (абсцедирующюю, флегмонозную и гангренозную).

Клиническая картина: внезапное начало, повышение температуры тела (до 39 – 40 С), сильные боли в молочной железе. При пальпации определяется болезненный инфильтрат с нечеткими границами и гиперемией кожи, увеличение в размерах молочной железы, возможно возникновение регионарного лимфаденита. При гнойных маститах состояние пациентки тяжелое, при пальпации размягчение инфильтрата (симптом флюктуации).

Лечение при гнойном мастите - хирургическое.

Мастопатия - вызвана нарушенной гормональной регуляцией. Болеют женщины в возрасте 30 – 50 лет. Поражение может быть одно- или двусторонним. Болезнь характеризуется пролиферативными (гиперплазия, пролиферация долек, протоков, соединительной ткани) и регрессивными (атрофия, фиброз, образование кист) изменениями ткани железы.

Клиническая картина: боль и нагрубание молочных желез перед менструальным циклом и, как правило, исчезновение боли после начала менструации; возможны выделения из сосков, чаще серо-зеленоватого цвета; молочная железа несколько увеличена, при пальпации болезненна, ткань железы зерниста, имеются многочисленные узелки разных размеров.

Лечение консервативное, для узловых форм – хирургическое, секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

Киста молочной железы – это одна из форм мастопатии. Обычно протекает бессимптомно. При пальпации в молочной железе определяется образование плотноэластической консистенции, подвижное, не спаянное с окружающими тканями, иногда определяется флюктуация. Выполняют маммографию, УЗИ молочных желез и пункцию кисты с последующим цитологическим исследованием.

Фиброаденома - чаще всего наблюдается в возрасте 20 – 30 лет. Опухоль четко отделена от окружающих тканей, округлая, плотная, гладкая, подвижная. Показано УЗИ молочных желез и пункция опухоли с последующим цитологическим исследованием. Лечение хирургическое.

Рак молочной железы.

75% больных составляют женщины в постменопаузе. Факторы риска: возраст старше 40 лет, доброкачественные опухоли молочных желез, рак молочных желез у ближайших родственниц, отсутствие беременностей, первые роды после 30 лет, раннее менархе, поздняя менопауза, ожирение.

Гистологически, рак молочной железы – это аденокарцинома, в зависимости от того, откуда она исходит, выделяют протоковый и дольковый рак, по характеру роста различают рак in situ и инфильтрирующий рак. Большинство опухолей исходит из верхненаружного квадранта железы. Диссеминация связана с местным ростом, лимфогенным и гематогенным метастазированием. Чаще поражаются лимфоузлы, кожа, кости, печень легкие и головной мозг. Очень важна ранняя диагностика, так как на ранних стадиях опухоль излечима.

Физикальное исследование:

1. Объемное образование (самый частый симптом рака молочной железы), обычно образование одиночное, плотное, с неровными краями, безболезненное.

2. Выделения из соска.

3. Изменения кожи (симптом «лимонной корочки», симптом умбиликации) и соска, увеличение подмышечных лимфоузлов.

Дальнейшая тактика включает в себя УЗИ молочной железы, маммографию, биопсию.

Лечение – комбинированное ( хирургическое, химио- , лучевая и гормональная терапия)

Рак Педжета встречается редко. Напоминает экзему соска с последующим изъязвлением.

Состояние после протезирования молочной железы. Обследовать молочные железы необходимо и после их протезирования, так как протез, как правило, покрыт тонким слоем железистой ткани. Затруднения обычно возникают при пальпации участков молочной железы, расположенных по краям протеза, особенно в верхненаружном квадранте. Можно сделать УЗИ молочных желез. Маммография после протезирования малоинформативна, так как вокруг протеза образуется соединительнотканная капсула.

Грудная железа у мужчин имеет принципиально то же строение, что и женская, но при нормальном гормональном балансе организма не развивается. У взрослого мужчины тело железы достигает примерно 1,5 см в ширину и 0,5 см в толщину, протоки и дольки почти не развиты. При нарушениях гормонального фона может наблюдаться увеличение груди (гинекомастия).

Студент должен уметь выполнять следующие практические действия:

• Целенаправленный сбор жалоб с выявлением их цикличности (связи с менструальным циклом)

• Сбор анамнеза

  • Гинекологический

  • Семейный

  • Профессиональный

• Клиническое обследование

• Осмотр в положении стоя (сидя)

• Пальпация одной рукой в положении стоя (сидя)

• Пальпация двумя руками (бимануальная пальпация)

• Пальпация зоны соска и ареолы, определение наличия выделений из соска и их характера

• Пальпация подмышечных лимфоузлов

• Оценка результатов инструментальных методов исследования молочной железы

  • УЗ-сканирования

  • Маммографии

  • Данных цитологического и гистологического исследования

• Формулировка предварительного диагноза, построения плана дополнительного обследования

• Окончательный диагноз

• Определение показаний к хирургическому лечению (направления к маммологу, онкологу, хирургу)

• Наложение повязки на молочную железу для прекращения лактации

• Смена повязки у больных после вскрытия гнойного мастита

Перечень практических профессиональных умений

Наименование действия	Место освоения	Кол-во вып.	Учебное время для 1 студента	Учебное время для группы	Оснащение
Сбор жалоб и анамнеза	Практические занятия Производственная практика	2 5	10 минут 15 минут	1,5 часа 2 часа	Больная Больная
Клиническое обследование	Центр практических навыков Практические занятия Производственная практика	3 1 2	15 минут 10 минут 10 минут	2 часа 1,5 часа 1,5 часа	Муляж Больная Больная
Оценка результатов инструментальных методов	Практические занятия Производственная практика	5 5	10 минут 15 минут	1,5 часа 2 часа	Истории болезни с результатами инструментальных методов исследования
Формулировка и обоснование предварительного диагноза	Практические занятия Производственная практика	2 5	10 минут 15 минут	1,5 часа 2 часа	Истории болезни Больная Истории болезни Больная

Программа обучения практическим навыкам

Студент должен уметь выполнять следующие практические действия:

1. Целенаправленный сбор жалоб и анамнеза при предполагаемой патологии молочной железы.

• При активном выявлении жалоб на боли или неприятные ощущения в области молочной железы, необходимо уточнить связь клинических проявлений с менструальным циклом, т.е. усиление жалоб во второй половине цикла с достижением максимума накануне месячных и значительное ослабление с приходом месячных, вплоть до полного исчезновения. Такая цикличность позволяет сразу дифференцировать заболевания молочной железы от других болезней, проявляющихся болями в пекторальной области (невралгия, остеохондроз, артрит, стенокардия).

• Гинекологический анамнез:

- обязательно активно спросить:

• Начало меструальной функции

• Особенности развития в стадии полового созревания

• Время начала половой жизни

• Время I беременности

• Количество беременностей, родов, абортов

• Послеродовой период, грудное вскармливание, осложнения

2. Осмотр проводится при достаточном освещении в помещении, стоя, затем с поднятыми вверх руками (натягивается кожа в пекторальной области, становятся видны симптомы)

• Пальпация одной рукой, ладонной поверхностью пальцев, пропуская молочную железу между пальцами и грудной стенкой. Избегать внедрения кончиков пальцев в ткань железы – при этом возникает псевдоуплотнение.

• Бимануальная пальпация – двумя руками, одна поддерживает железу снизу, другая пальпирует. Пальпация в положении «лежа»: молочная железа «растекается» по поверхности грудной стенки и становятся доступными пальпации интрамаммарные образования.

• Пальпация ареолы и соска с определением выделений: серозных, гнойных, кровянистых

• Пальпация подмышечных лимфоузлов: одна рука фиксирует руку пациентки на стороне пальпации, вторая проникает в подмышечную область. Фиксация способствует расслаблению мышц плечевого пояся, что облегчает проникновение.

Помните, что осмотр и физическое обследование при болезнях молочной железы должны быть полными.

Типичная ошибка – обследование только молочных желез.

• Уметь описать пальпируемые образования

3. План обследования.

Возможны следующие варианты:

1. Уплотнения нет – дальнейшее обследование не нужно (кроме случаев наличия геморрагических или гноевидных выделений из соска) – обзорная или контрастная маммография.

2. Уплотнение есть:

• Маммография

• УЗИ (в т.ч. пункция с цитологическим исследованием пунктата)

• Секторальная резекция молочной железы с биопсией

Уметь оценивать результаты анализов и инструментальных исследований.