методичка пульпит 2 часть (восстановлен) (1)

В случае применения материала Pro Root в перечисленных выше методах, лечение проводят в два посещения. Полученную пасту наносят на пульпу с помощью штопфера-гладилки либо держателя,

а затем распределяют стерильным ватным шариком, который оставляют в кариозной полости.

Полость закрывают герметичной временной пломбой. Только во время второго посещения, после удаления временной пломбы и ватного шарика, можно приступать к установке постоянной пломбы. Такая методика обусловлена тем, что МТА затвердевает через несколько часов.

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ КОРНЯМИ:

ТЕРМИНОЛОГИЯ

2.2 НЕПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ

Этот метод заключается в наложении биологической повязки из одонтотропного материала на дно полости, которое образовано тонким слоем здорового или частично декальцинированного дентина, на площади не более 2 мм2. Декальцинированный дентин оставляют на дне полости из опасения, что полное его удаление могло бы грозить обнажением пульпы. Однако, это не должен быть размягченный дентин, поддающийся удалению экскаватором. Он может быть частично декальцинированным, иметь измененный цвет, но должен обладать определенной степенью твердости. Признаком декальцинации является появление на нем царапин при движениях зонда с незначительным нажимом. Остальные части кариозной полости должны быть очищены от патологических тканей. Преимущество метода непрямого покрытия в том, что при его использовании не нарушается целостность полости, т.е. исключается возможность травмирования пульпы.

31

Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2.Изоляция рабочего поля.

3.Удаление размягченного дентина со стенок полости

4.Удаление размягченного дентина со дна полости

5.Высушивание полости стерильным ватным тампоном

6.Нанесение лечебной повязки до дентино-эмалевой границы

7.Пломбирование СИЦ сроком на 6 мес.

Во второе посещение удаляют временную пломбу и лечебную повязку с последующим постоянным пломбированием.

2.3 ПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ

Этот метод состоит в наложении лечебной повязки непосредственно на случайно обнаженную пульпу зуба. Под влиянием одонтотропного действия повязки пульпа создает восстановительный дентин в виде дентинных мостиков, восстанавливая таким образом недостающие фрагменты перекрытия пульпарной камеры. Условием достижения положительного результата лечения этим методом является обратимость воспаления пульпы.

Показания:

1.Бессимптомные обратимые пульпиты кариозного происхождения со случайным обнажением пульпы (в границах здорового дентина) площадью не более 1 мм2, возникшим в процессе формирования полости.

2.Посттравматическое обнажение дентина площадью не более 1мм2, если пациент обратился не позднее, чем на второй день после получения травмы (до 24 часов).

Такая методика обусловлена тем фактом, что образующиеся в посттравматической обнаженной незащищенной пульпе воспалительные отеки с течением времени становятся более интенсивными и обширными. Шансы на достижение положительного результата лечения тем выше, чем меньше период между моментом обнажения пульпы и началом лечения. Показания касаются, прежде всего, несформированных постоянных зубов.

Противопоказания:

32

1.Бессимптомные обратимые пульпиты с кариозным обнажением пульпы.

2.Посттравматическое обнажение пульпы площадью более 1мм2 и по истечении периода,

превышающего 24 часа с момента травмы.

3. Обнаруженное после случайного обнажения пульпы очень скудное либо обильное продолжающееся выделение крови темно-красного цвета из полости. В этих случая возникает необходимость применения более радикального метода в виде частичной либо полной пульпотомии.

Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2.Изоляция рабочего поля.

3.Удаление размягченного дентина со стенок полости

4.Удаление размягченного дентина со дна полости

5.Остановка кровотечения

6.Осторожное удаление тромба

7.На обнаженную пульпу накладывают лечебную повязку (чаще гидроксид кальция или МТА)

8.Пломбирование

Все процедуры, входящие в процесс лечения методом прямого покрытия, должны быть осуществлены в один визит: при обнаружении обнажения необходимо остановить кровотечение и осторожно удалить тромб. Кровотечение останавливают стерильными ватными тампонами,

пропитанными перекисью водорода, водным раствором гидроксида кальция или 1-2% NaOCl.

Тромб лучше всего удалить стерильными ватными тампонами. Оставленный тромб препятствует непосредственному контакту одонтотропного препарата с пульпой и усложняет заживление и образование дентинных мостиков.

2.4 ПАРИЕТАЛЬНАЯ (ЧАСТИЧНАЯ) ПУЛЬПОТОМИЯ

Метод заключается в частичном раскрытии свода пульпарной камеры и удалении коронковой части пульпы только на глубину около 2 - 3 мм. Устранение очага, в котором произошли необратимые изменения в пульпе, является условием достижения положительного результата лечения.

Показания

33

Острый травматический пульпит (до 48 часов после травмы)

Точечное вскрытие пульпы после ЗАВЕРШЕНИЯ некрэктомии кариозного поражения

Противопоказания

1.Частичную пульпотомию не следует применять в случае пульпита с обширным кариозным обнажением пульпы. В таких случаях изменения в пульпе могут быть слишком обширные, чтобы их можно было устранить методом пульпотомии.

2.Обширное случайное обнажение пульпы, расположенное вблизи десневого края полости,

локализующееся на контактных поверхностях. В таких случаях возникала бы необходимость удаления большой части пульпы вплоть до свода камеры, соответственно на поверхности более 2

мм2. Возможно отмирание оставшейся части пульпы вследствие прекращения притока крови.

3. Пульпиты, сопровождающиеся обильными продолжительными кровотечениями темно-

красного цвета из пульпарной камеры. В таких случаях, в зависимости от описанного выше вида крови, отсекают пульпу на разном уровне, включая полную или глубокую пульпотомию. Этот признак является очень важным диагностическим фактором.

Частичную пульпотомию проводят в одно посещение.

Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2.Изоляция рабочего поля.

3.Антисептическая обработка линии отлома

4.Стерильным бором в области вскрытой пульпы создается углубление 2-3 мм, с одновременным иссечением части коронковой пульпы

5.Остановка кровотечения

6.Медикаментозная обработка

7.Наложение на область эндодонтической раны материала, содержащего гидроксид кальция без давления

8.Закрытие линии отлома стеклоиономерным цементом

9.Динамическое наблюдение в течение 2-3 недель за состоянием пульпы

(клинический осмотр и ЭОД)

10. При положительной динамике – постоянная реставрация

34

Лечение методом частичной пульпотомии отличается от метода полной пульпотомии только объемом удаления пульпы. Снятие свода и отсечение пульпы проводят на площади около 2-3

мм2. В зубах с посттравматическим состоянием пульпы ее следует удалить на глубину 2-3 мм,

тогда как в зубах с кариозным обнажением (или травмой) этой ткани, ее следует как можно глубже срезать, поскольку она инфицирована на большей поверхности.

В случае обнажения пульпы на контактной поверхности проведение частичной пульпотомии возможно только тогда, когда обнажение пульпы находится вблизи ее рога. В этих случаях пульпу следует удалить вплоть до высоты свода камеры. Сохраненная эта часть пульпы грозит ее некротизацией. Образующийся дентинный мостик может привести к ограничению оставленной пульпы от притока крови и привести к ее отмиранию. Некротическая пульпа, в свою очередь,

может вызвать изменение цвета коронки зуба.

Схема метода частичной пульпотомии

дентинный мостик

часть пульпы, подлежащая удалению

2.5 ПУЛЬПОТОМИЯ

Этот метод заключается в полном удалении всей коронковой пульпы с сохранением корневой пульпы, соответствующим образом обработанной одонтотропным материалом. Положительного результата лечения можно достичь тогда, когда корневая пульпа не затронута патологическим процессом.

В результате воздействия одонтотропного препарата происходит образование над оставленной культей дентинного мостика, который восстанавливает (хотя и в другом месте) недостающий свод пульпарной камеры, т.е. наступает возврат физиологических условий, при которых пульпа по всей поверхности окружена дентином. Только размеры пульпы и камеры зуба уменьшаются.

Показания

1.Бессимптомные обратимые пульпиты с кариозным обнажением пульпы.

2.Посттравматическое обнажение пульпы, независимо от размера обнажения, в период более 5

дней, но не превышающее 7 дней с момента травмы.

35

3. Симптомные обратимые пульпиты без/с обнажением пульпы, но только в постоянных несформированных зубах. Пульпа в таких зубах характеризуется большим защитным потенциалом

Показания относятся, прежде всего, к постоянным несформированным зубам, в случае которых метод пульпотомии является стандартным, поскольку обусловливает правильный процесс формирования корней, т.е. апексогенез.

Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2.Изоляция рабочего поля.

3.Удаление кариозных тканей.

4.Раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой.

5.Удаление коронковой пульпы.

6.Гемостаз стерильным ватным шариком, смоченным в физ.растворе – 1 мин.

7.Контроль гемостаза. N.B. При отсутствии гемостаза –пульпэктомия

8.Осторожное удаление тромба

9.Нанесение одонтотропного материала.

10.Пломбирование.

Лечение этим методом проводят в одно посещение. Пульпотомию коронковой пульпы можно

провести следующими способами:

-острым экскаватором;

-шаровидным алмазным бором и высокоскоростным (турбинным) наконечником (этому способу отдают предпочтение при частичной пульпотомии пульпы).

В процессе проведения пульпотомии пульпу следует оберегать от перегрева путем обильного

охлаждения стерильной дистиллированной водой или физиологическим раствором NaCI, 36

подаваемыми из стерильного шприца. Не следует применять стандартное охлаждение струей воды из наконечника, т.к. такая вода не является стерильной. Метод удаления пульпы шаровидным алмазным бором - как показали гистопатологические исследования - позволяет получить более гладкую поверхность пульпарной раны. В связи с вышесказанным, метод с использованием турбинного бора считается более щадящим для пульпы (gentle technique).

Однако, турбинным наконечником следует работать очень осторожно, чтобы не допустить перфорации дна камеры. Следует помнить, что в области фуркации корней прослойка дентина,

особенно во временных зубах, очень тонкая, и здесь могут находиться корневые каналы. В методе пульпотомии не следует расширять устья каналов до устранения находящегося здесь естественного сужения, т.к. оно способствует образованию восстановительного дентина.

Дифференциация новых дентинообразующих клеток и образование дентинных мостиков очень часто начинаются именно в этих участках.

Контроль и остановку кровотечения, а также удаление тромба следует производить, как при методе прямого покрытия. В случае более обильного кровотечения тампон, пропитанный соответствующим кровоостанавливающим средством, следует дополнительно прижать более крупным ватным шариком и подождать 5 минут.

Покрытие культи пульпы проводят после остановки кровотечения. Биологическая повязка должна быть наложена таким образом, чтобы тщательно прилегать к поверхности пульпы. Если после наложения повязки на пульпу первая меняет свой цвет, вследствие кровотечения из пульпы,

повязку следует удалить. Место пульпотомии необходимо оросить, предпринять попытку остановить кровотечение и повторно наложить повязку. Если пульпа продолжает кровоточить и окрашивает повязку, это симптом протекающего в корневой части пульпы необратимого воспаления. Такое воспаление является показанием к частичному или полному удалению пульпы.

В случае многокорневых зубов одонтотропный материал должен покрывать также дно камеры,

чтобы защитить устья возможно существующих там пульпо-дентинных каналов. В зависимости от вида материала, из которого изготовлена лечебная повязка, ее следует покрыть одноили двухслойной прокладкой.

В случае необходимости проведения лечения в два визита (диагностические сомнения, усталость юных пациентов) при первом посещении следует выполнить все описанные выше действия,

включая наложение повязки. В этих случаях первое посещение завершается установкой герметичной временной пломбы. Если причиной планирования лечения в два этапа были сомнения относительно диагноза, дату второго посещения следует установить через, как минимум, две недели. В этих случаях во время второго посещения перед установкой постоянной пломбы следует провести сбор анамнеза леченного зуба и диагностику витальности пульпы.

Несмотря на то, что гидроксид кальция - это стандартный материал при лечении пульпы и его преимущества несомненны, все чаще для этих целей используют другие материалы, в первую

37

очередь МТА. Единственная причина ограничения использования МТА – его высокая стоимость,

сравнительно с материалами на основе гидроокиси кальция.

КРИТЕРИЙ НЕОБХОДИМОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТОЯННОГО НЕСФОРМИРОВАННОГО ЗУБА ПОСЛЕ ПУЛЬПОТОМИИ - ОТСУТСТВИЕ ДЕНТИННОГО МОСТИКА.

2.6 ВЫСОКАЯ ПУЛЬПОТОМИЯ/ ПУЛЬПЭКТОМИЯ.

Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2.Изоляция рабочего поля.

3.Удаление кариозных тканей

4.Широкое раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой

5.Удаление коронковой пульпы

6.Идентификация корневых каналов

7.Рентгенография для определения рабочей длины

8.Осторожная ирригация корневых каналов: физ.раствор; 0,4% хлоргексидин; 0,1% гипохлорит натрия .

9.Определение рабочей длины каналов на 3мм меньше рентгенологической

10.Применение пульпоэкстракторов.

11.Повторная ирригация

12.Высушивание бумажными штифтами

13.Внесение одонтотропного матереала в корневые каналы

14.Рентгенологический контроль

15.Временная реставрация.

Экстирпация пульпы - особенности инструментальной обработки канала:

Отсутствие этапа расширения устья канала

38

Не расширять канал

Секторальная обработка

2.7 ДЕВИТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЕНИЕ ДЕВИТАЛИЗИРУЮЩИХ ПАСТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТОЯННЫХ

НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ!

39

2.8 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.Неотвердевающие материалы на основе гидроксида кальция представляют собой: А. салицилаты Б. цементы с добавлением смол и наполнителей

В. смесь гидроксида кальция с водой Г. гидроксид кальция на масляной основе

2.Одонтотропное действие ионов ОНзаключается в :

А. активации щелочной фосфатазы Б. мумификации пульпы

В. активации кислой среды в очаге воспаления Г. все перечисленное верно

3.К химически отвердевающим препаратам на основе гидроксида кальция относят:

А. calcipulp, calasept, ultracal XC, biopulp Б. life, calcimol, dycal

В. proRoot, триоксидент, biodentin

Г. все перечисленное верно

4.Материалы, содержащие гидроокись кальция и применяемые для прямого покрытия пульпы: А. светоотверждаемые лайнеры Б. комбинированные цементы

В. цементы химического отверждения Г. неотверждаемые цементы

5.Mineral Trioxide Aggregate это:

А. триоксид металлов Б. неотвердевающий материал на основе гидроксида кальция

В. аморфный фосфат кальция Г. материал на основе смол и наполнителей

6.Окончательное время отверждения МТА наступает: А. через 7 дней Б. через 15 минут В. через 20 часов Г. через месяц

7.Какой из методов лечения воспаления пульпы постоянных зубов у детей предусматривает сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы?

А. прямое покрытие Б. метод пульпотомии

В. метод девитальной пульпотомии Г. комбинированные методы

8.При лечении воспаления пульпы постоянных зубов у детей с не полностью сформированной верхушкой корня не применяется:

А. метод прямого покрытия Б. метод глубокой пульпотомии

В. метод девитальной пульпоэктомии Г. метод непрямого покрытия

9.Прямое покрытие пульпы это наложение лечебной повязки:

А. на здоровый дентин Б. на устья каналов В. на обнаженную пульпу

40