GLAVA_10_-_VERKhNYaYa_KONEChNOST

ГЛАВА X.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ.

Верхняя конечность, extremitas superior, подразделяется на пять областей: надплечье, плечо, локтевая область, предплечье и кисть. Надплечье – это фиксированная часть верхней конечности, extremitas superior fixa; остальные отделы составляют свободную верхнюю конечность, extremitas superior libera.

НАДПЛЕЧЬЕ

Надплечье, suprabrachium, состоит из костной основы и четырех областей: подмышечной впадины, подключичной, лопаточной и дельтовидной областей.

КОСТНАЯ ОСНОВА

Скелет надплечья образует пояс верхней конечности, cingulum extremitatis superioris, и плечевой сустав, articulatio humeri.

Пояс верхней конечности представлен двумя костями: лопаткой, scapula, и

ключицей, clavicula.

Лопатка, scapula, представляет собой плоскую кость, имеющую три края:

подкрыльцовый, margo axillaris, позвоночный, margo vertebralis, и верхний, margo superior,

а также три угла – нижний угол, angulus inferior, внутренний, angulus medialis, и наружный, angulus lateralis. У наружного угла лопатки отмечается два больших отростка: передний – клювовидный, processus coracoideus, и задний – плечевой, acromion. Под ним располагается суставная впадина, cavitas glenoidalis, для сочленения с головкой плеча. На задней поверхности лопатки отмечаются две большие ямы – надостная яма, fossa supraspinata, и подостная яма, fossa infraspinata, перегороженные лопаточной остью, spina scapulae. На передней поверхности лопатки залегает подлопаточная яма, fossa subscapularis. По верхнему краю лопатки расположена лопаточная вырезка, incisura scapulae. Над cavitas glenoidalis лежит надсуставная бугристость, tuberositas supraglenoidalis, ниже нее – подсуставная бугристость, tuberositas infraglenoidalis. К первой прикрепляется длинная головка двуглавого сгибателя плеча, caput longum m. bicipitis brachii; ко второй – длинная головка трехглавого разгибателя плеча, caput longum m. tricipitis brachii.

Ключица, clavicula, – кость S-образной формы, имеющая два конца: грудинный и, extremitas sternalis, и плечевой, extremitas acromialis. Первый соединен с грудиной с образованием грудиноключичного сочленения, articulatio sternoclavicularis, в котором обе кости отделены друг от друга посредством сочленовного диска, discus articularis, второй соединен с акромиальным отростком лопатки.

Плечевой сустав, articulatio humeri, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. По краю последней располагается суставная губа, labrum glenoidale, которая способствует углублению суставной впадины. Головка плеча, caput humeri, укреплена суставной сумкой, capsula articularis, которая начинается вокруг суставной впадины лопатки и прикрепляется в области анатомической шейки плеча. Она состоит, как и всякая суставная капсула, из двух листов: наружного – фиброзного слоя, tunica fibrosa, и внутреннего – синовиальной оболочки, tunica synovialis, продуцирующей синовиальную жидкость для смачивания полости сустава.

Следует помнить, что большой и малый бугорки плечевой кости остаются вне полости сустава, а сухожилие длинной головки двуглавого сгибателя проходит через полость сустава.

Плечевой сустав относится к шаровидным суставам, artrodia, поэтому в нем возможны разнообразные движения с объемом до 180°. В плечевом суставе

Границы подмышечной ямы: спереди – m. pectoralis major – большая грудная мышца вместе с покрывающими ее фасцией и кожей; сзади – m. latissimus dorsi – широкая мышца спины; медиально – m. serratus anterior – передняя зубчатая мышца; латерально caput breve m. bicipitis brachii – короткая головка двуглавого сгибателя плеча, сросшаяся с m. coracobrachialis. Последняя мышца у лиц с хорошо выраженной мускулатурой отчетливо контурируется через кожу в виде валика (рис. 199).

Границы подмышечной впадины

Спереди – m. pectoralis major и minor; сзади – m. latissimus dorsi, m. teres major и m. subscapularis; медиально – m. serratus anterior; латерально – caput breve m. bicipitis brachii и m. coracobrachialis; с поверхности – кожа с подкожной клетчаткой, поверхностная фасция и подкрыльцовая фасция.

Подкрыльцовая впадина имеет форму усеченной пирамиды, основанием открывающаяся книзу. Она выполнена жировой клетчаткой, в которой проходят артерии и вены, а также вторичные фасцикулы плечевого сплетения. В ней много лимфатических узлов (рис. 200).

Рис. 200. Подмышечная впадина.

1 – n. phrenicus et truncus thyreocervicalis; 2 – v. subclavia et clavicula; 3 – n. intercostobrachialis et m. serratus anterior; 4 – m. pectoralis minor; 5 – pectoralis major; 6 – m. obliquus abdominis externus a. thoracalis lateralis и m. thoracalis longus; 7 – m. latissimus dorsi; a. scapularis et n. thoracalis dorsalis; 8 – сухожилие caput longum m. tricipitis et a. circumflexa

humeri posterior; 9 – m. biceps; 10 – m. pectoralis major; 11 – m. coracobrachialis et n. musculocutaneus; 12 – n. cutaneus brachii lateralis; 13 – v. cephalica a. thoracoacromialis et m. pectoralis minor; 14 – a. transversa scapulae; IS – plexus brachialis; 16 – m. sternocleidomastoideus.

Слои подмышечной впадины:

1.Derma – кожа – покрыта волосами, содержит обильное количество сальных и потовых желез. Воспаление этих последних называется гидраденитом.

2.Panniculus adiposus – подкожножировая клетчатка развита хорошо и равномерно выстилает глубжележащие фасциальные элементы. В этом слое располагаются поверхностные подмышечные лимфатические узлы, 1-di axillares superficiales в числе 5–8

ибольше. Лимфатические сосуды из этих узлов направляются внутрь и прободают глубжележащую fascia axillaris.

3.Fascia superficialis – поверхностная фасция – рыхлая соединительнотканная пластинка в виде тонкопетлистой кисеи.

4.Fascia axillaris propria – собственная подмышечная фасция – представлена плотной фиброзной пластинкой, в которой имеются овальные или округлые отверстия для прохождения поверхностных лимфатических сосудов и мелких артерий.

5.Cavum axillare – подмышечная впадина – выполнена жировой клетчаткой, сосудами, нервами и глубокими лимфатическими узлами, 1-di axillaris profundi, в числе 9–

10.

Рис. 201. Топография подмышечной артерии.

1 – v. subclavia; 2 – a. subclavia; 3 – plexus brachialis a. medianus; 4 – a. mammaria interna.

Глубокие лимфатические узлы связаны между собой большой сетью лимфатических сосудов (plexus lymphaticus axillaris). Они воспринимают лимфу из поверхностной лимфатической системы области. Различают три группы глубоких подмышечных лимфатических узлов. Передняя группа залегает на поверхности m. serratus anticus и сопровождает vasa thoracica longa. Они принимают лимфу от грудной железы и боковой поверхности грудной и брюшной стенок. Лимфа брюшной стенки проходит через надчревный лимфатический узел, 1-dus epigastricus, расположенный кнаружи и выше пупка.

Средняя группа, наиболее многочисленная, располагается над fascia axillaris propria в среднем отделе подмышечной впадины: сюда вливается лимфа от верхней конечности.

Задняя группа расположена в заднем отделе подмышечной впадины и прикрыта m. latissimus dorsi. Лимфатические узлы этой области сопровождают a. subscapularis и принимают лимфу от задних отделов грудной стенки и от лопаточной области.

Топография подмышечной артерии

A. axillaris – подмышечная или подкрыльцовая артерия – начинается от наружного

края первого ребра, где заканчивается третий отрезок подключичной артерии (рис. 201). Подобно подключичной артерии a. axillaris условно подразделяется на три отрезка.

Первый отрезок – от наружного края I первого ребра до малой грудной мышцы. Второй отрезок лежит позади малой грудной мышцы, т. е. от верхнего до нижнего ее края. Третий отрезок располагается от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышцы m. pectoralis major. Основной ствол подкрыльцовой артерии лежит вверху на верхних зубцах m., serratus anticus, ниже артерия располагается кнутри от m. coracobrachialis, в бороздке между этой мышцей и m. subscapularis. Внизу она ложится на широкое серебристое сухожилие m. latissimus dorsi.

На Своем протяжении a. axillaris отдает шесть ветвей, две из которых отходят от первого отрезка одна – от второго и три – от третьего отрезка подмышечной артерии.

Ветви первого отрезка.

1.A. thoracalis suprema – верхняя грудная артерия – направляется вниз к первому и второму межреберным промежуткам, снабжая кровью расположенные здесь межреберные мышцы, а также верхние отделы m. serratus anticus, mm. pectoralis major et minor.

2.A. thoracoacromialis – артерия грудной клетки и плечевого отростка – отходит коротким стволом, прободает fascia clavipectoralis и делится на три свои конечные ветви:

a) ramus pectoralis – которая снабжает малую и большую грудные мышцы; б) ramus acromialis – направляется к акромиальному отростку, где образует сосудистую сеть плечевого отростка, rete acromiale; снабжает кровью также плечевой сустав; в) ramus deltoideus – залегает в sulcus deltoideopectoralis, кровоснабжая m. deltoideus и m. pectoralis major.

Ветви второго отрезка

3. A. thoracalis lateralis – боковая артерия грудной клетки– направляется вниз по переднему краю m. serratus anticus. Вверху она прикрыта малой грудной мышцей. Артерия кровоснабжает m. serratus anterior, а также содержимое подмышечной впадины – жировую клетчатку, лимфатические узлы.

Ветви третьего отрезка

4.A. subscapularis – подлопаточная артерия – является самой крупной ветвью a. axillaris; направляется вниз и делится на две свои конечные ветви:

a) a. circumflexa scapulae – артерия, окружающая лопатку – проникает через foramen trilaterum в fossa infraspinata, где разветвляется и анастомозирует с а. transversa scapulae из truncus thyreocervicalis; б) a. thoracodorsalis – тыльная артерия грудной клетки – направляется вниз вдоль margo axillaris scapulae и снабжает кровью m. latissimus dorsi и subscapularis.

5.A. circumflexa humeri anterior – передняя артерия, окружающая плечевую кость – направляется назад и окружает хирургическую шейку плеча. Снабжает кровью капсулу плечевого сустава и соседние мышцы.

6.A. circumflexa humeri posterior – задняя окружающая плечевую кость артерия – начинается рядом с предыдущей, проходит через foramen quadrilaterum и окружает хирургическую шейку сзади и снаружи. Снабжает кровью также капсулу плечевого сустава и соседние мышцы.

Рис. 202. Схема плечевого сплетения.

I – fasciculus primarius superior; II – fasciculus primarius medius; III – fasciculus primarius inferior; Fp – fasciculus secundarius posterior; Fl – fasciculus secundarius lateralis;

Fm – fasciculus secundarius medialis; 1 – n. radialis; 2 – n. axillaris; 3 – n. musculocutaneus; 4 – n. medianus; 5 – n. ulnaris.

Плечевое сплетение

По выходе из spatium interscalenum плечевое сплетение, plexus brachialis, проходит под ключицей и здесь формирует подключичную часть плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis. От надключичной части плечевого сплетения, pars supraclavicularis plexus brachialis, отходит ряд ветвей, иннервирующих различные отделы надплечья, почему их следует описать в этом разделе (рис. 202). Сюда относятся:

1.N. dorsalis scapulae – тыльный нерв лопатки – (из С5) – прободает m. scalenus medius и по передней поверхности m. levator scapulae достигает лопаточной области, где иннервирует ромбовидные мышцы и нижний .конец m. levator scapulae.

2.N. thoracalis longus – длинный нерв грудной клетки (из С5–С7) – спускается вниз по m. scalenus medius и ложится на наружную поверхность m. serratus anticus, которую и иннервирует.

3.Nn. thoracici anteriores – передние грудные нервы (из С5–С8–T1) – в числе двух направляются вниз в подключичную область надплечья и иннервируют большую и малую грудные мышцы.

4.Nn. suprascapularis – надлопаточный нерв (из С5–С6) – проходит под ключицу, сопровождая нижнее брюшко m. omohyoideus, и проникает через incisura scapulae под lig. transversum scapulae superius в надостную ямку, fossa supraspinata. Ниже этот нерв проникает под lig. transversum scapulae inferius в подостную яму, fossa infraspinata.

5.Nn. Subscapulares – подлопаточные нервы (из С5–Се) в числе 2 спускаются вниз по передней поверхности одноименной мышцы, которую они и иннервируют, а также снабжают ветвями m. teres major.

6.N. thoracodorsalis – тыльный нерв грудной клетки (из С7–С8) – направляется вниз вдоль margo axillaris scapulae и разветвляется m. latissimus dorsi.

Уже у вершины подмышечной пирамиды подключичная часть плечевого сплетения формирует в числе 3 вторичные пучки или фасцикулы.

Различают :

1. Fasciculus lateralis – наружный пучок – залегает кнаружи от a. axillaris,

направляется вниз и делится на две ветви:

n. musculocutaneus – мышечно-кожный нерв, являющийся продолжением наружного пучка и crus lateralis n. mediana – наружная ножка срединного нерва.

2. Fasciculus medialis – внутренний пучок – подразделяется на следующие два

основных ствола: n. ulnaris – локтевой нерв, и crus medialis n-vi median! – внутренняя ножка срединного нерва. Таким образом, n. medianus является производным внутренней и наружной ножек описанных пучков плечевого сплетения. Помимо этого, внутренний пучок отдает два кожных нерва: n. cutaneus brachii medialis – внутренний кожный нерв плеча и n. cutaneus antibrachii medialis – внутренний кожный нерв предплечья.

3. Fasciculus posterior – задний пучок – наиболее толстый, делится на две ветви: n. radialis – лучевой нерв – и n. axillaris – подмышечный нерв.

Синтопия. Элементы сосудисто-нервного пучка подмышечной области находятся в следующих взаимоотношениях. A. axillaris в подмышечной впадине окружена со всех сторон крупными нервными стволами. Снаружи к ней прилежат n. musculocutaneus, изнутри n. ulnaris; сзади к ней прилежит n. radialis.

В верхнем отделе подмышечной впадины a. axillaris охватывается, как вилкой, ножками срединного нерва.

V. axillaris прилежит к артерии с медиальной стороны, прикрывая внутренний

пучок.

Если перечислить элементы сосудисто-нервного пучка снаружи внутрь, то эти элементы будут расположены в следующем порядке: n. musculocutaneus, кнутри от него n. medianus, и его наружная ножка, далее а. axillaris кнутри от неё n. Ulnaris, а вверху – внутренняя ножка срединного нерва. Еще далее кнутри залегает v. axillaris и наконец кожные нервы: n. cutaneus antibrachii medialis и n. cutaneus brachii medians. Если несколько раздвинуть перечисленные анатомические образования, в глубине становятся заметны n. radialis и n. axillaris, лежащие позади подмышечной артерии.

Рис. 203. Подключичная область.

1 – m. deltoideus; 2 – n. axillaris; 3 – fascia coracoclavipectoralis; 4 – ramus deltoideus a. thoracoacromialis et v. cephalica (по Корнингу).

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio infraclavicularis – подключичная область – имеет следующие границы: сверху

– ключица; снизу – лисфранкова борозда, sulcus Lisfranci, являющаяся границей между pars clavicularis и pars sternocostalis m. pectoralis majoris; снаружи – дельтовидная мышца;

изнутри – грудинноключичное сочленение (рис. 203).

При осмотре в центральном отделе подключичной области наблюдается углубление

– подключичная яма, fossa infraclavicularis, зависящее от расположенного здесь

дельтовидно-ключично-грудного треугольника, trigonum deltoideoclavipectorale.

Мышечные слои Первый слой. Поверхностно располагается ключичная часть большой грудной

мышцы, pars clavicularis m. pectoralis majoris.

Второй слой. Представлен подключичной мышцей, m. subclavius, и малой грудной мышцей, m. pectoralis minor.

Треугольники области

1.Trigonum deltoideoclavipectorale – дельтовидно-ключично-грудной треугольник – ограничен: сверху – ключицей; снаружи – передним краем дельтовидной мышцы и изнутри – большой грудной мышцей.

Дно треугольника образовано плотной ключично-грудной фасцией, fascia clavipectoralis, которая имеет характер сухожильной пластинки вверху около ключицы, В этом месте она имеет несколько отверстий, через которые проходят сосуды и нервы.

У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует подключичная ямка, fossa infraclavicularis.

2.Trigonum suprapectorale – надгрудинный треугольник – ограничен: сверху – подключичной мышцей, m. subclavicularis; с наружнонижней стороны -– внутренневерхнем краем малой грудной мышцы и с внутренненижней стороны – верхним краем большой грудной мышцы. Треугольник прикрыт fascia clavipectoralis, которую прободают сосуды и нервы подключичной области. Под fascia clavipectoralis в этом треугольнике располагается главный сосудисто-нервный пучок – vasa axillaria, а также вторичные фасцикулы и короткие ветви плечевого сплетения.

Поверхностные сосуды

Прободая fascia clavipectoralis, из глубины выходят поверхностные сосуды и нервы

(рис. 204).

1.Ramus deltoideus a. thoracoacromialis – дельтовидная ветвь грудино-акромиальной артерии – выходит через trigonum suprapectorale и ложится вместе с v. cephalica в sulcus deltoideopectoralis.

2.V. cephalica – наружная поверхностная вена верхней конечности – восходит по sulcus bicipitalis lateralis, проникает в описываемую подключичную область, где лежит, как было указано, рядом с ramus deltoideus a. thoracoacromialis.

Поверхностные нервы

1. Nn. supraclaviculares anterior, medius и posterior – передний, средний и задний надключичные нервы – распределяются в подкожной клетчатке и коже подключичной области. Эти нервы являются ветвями шейного сплетения. Задний надключичный нерв наиболее длинный; он спускается на наружную поверхность плеча, доходя до локтевого сустава.

Топография сосудисто-нервного пучка В пределах подключичной области залегают все три отрезка подкрыльцовой

артерии, из которых первые два расположены только в пределах этой области, а третий отрезок простирается ниже и лишь частично залегает в этой области; большая же часть третьего отрезка принадлежит подкрыльцовой впадине. Таким образом, для обнажения подкрыльцовой артерии в пределах верхних ее двух отрезков необходимо идти через подключичную область; третий, самый длинный отрезок обнажается чаще всего в подкрыльцовой впадине.

Рис. 204. Подключичная область.

1 – v. cephalica; 2 – m. subclavius; 3 – clavicula; 4 – m. sternocleidomastoideus; 5 – pars clavicularis m. pectoralis major; 6 – rami pectorales a. thoracoacromiale; 7 – fascia

clavipectoralis; 8 – m. biceps; 11 – processus coracoideus; 12 – acromion; 13 – m. trapezius.

Синтопия сосудисто-нервного пучка

Ниже и медиальнее всего располагается v. axillaris; над ней и кнаружи лежит a. axillaris, еще выше и далее кнаружи – plexus brachialis. Таким образом, a. axillaris в

подключичной области расположена между плечевым сплетением и подкрыльцовой. веной.

Указанные элементы лежат не в одной плоскости: поверхностнее всего залегает v. axillaris, глубже и над нею – артерия и еще глубже и выше – plexus brachialis.

Кровоснабжение глубоких слоев подключичной области осуществляется из а. thoracoacromialis. Венозный отток происходит по одноименным венам в систему v. axillaris через указанный trigonum suprapectorale.

Иннервация глубоких отделов подключичной области и расположенных здесь мышц осуществляется из передних грудных нервов, nn. thoracic! anteriores.

Лимфоотток из подключичной области направляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы, 1-di infraclaviculares, лежащие в числе 2–3 на подкрыльцовой вене. На пути эти сосуды прободают вместе c v. thoracoacromialis fascia clavipectoralis и вливаются в подключичные лимфатические узлы. Последние широко анастомозируют с лимфатической системой надключичной ямы.

От нижних отделов подключичной области лимфа направляется кнаружи и изливается в подмышечные лимфатические узлы, 1-di axillares.

Слои подключичной области

1.Derma – кожа – не представляет особенностей.

2.Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – выражена в различной

степени.

3.Fascia superficialis – поверхностная фасция – как обычно, тонкая соединительнотканная пластинка.

4.Fascia propria m. pectoralis majoris – собственная фасция большой грудной

мышцы.

5.Pars clavicularis m. pectoralis majoris – ключичная часть большой грудной мышцы.

6.Fascia clavipectoralis – ключично-грудная фасция – начинается от нижней поверхности ключицы, выстилает дно trigonum deltoideoclavipectorale и внизу переходит в собственную подкрыльцовую фасцию.

7.Stratum musculare – мышечный слой, состоящий из двух мышц: m. subclavius – располагается вверху данного слоя и m. pectoralis minor – занимает нижний отдел описываемого слоя.

8.Vasa axillaria и plexus brachialis.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio deltoidea – дельтовидная область – является наружной областью надплечья. Она ограничена пределами дельтовидной мышцы; последняя своими задними пучками заходит на лопаточную область.

Из костных образований области хорошо прощупываются акромиальный и клювовидный отростки лопатки, расположенные в верхнем отделе области.

Дельтовидная мышца, определяющая рельеф области, начинается от акромиального конца ключицы, от акромиального отростка и лопаточной ости. Волокна ее постепенно конвергируют книзу и прочным сухожилием прикрепляются к tuberositas deltoidea плечевой кости. При сокращении эта мышца отводит плёчо до горизонтального положения. При сокращении ее передних пучков мышца отводит плечо и тянет его кпереди; сокращение задней порции мышц приводит к отведению плеча и отклонению его кзади.

Отверстия области

1.Foramen quadrilaterum – четырехстороннее отверстие. Если рассматривать это отверстие сзади, m. е. со стороны спины, определяются следующие его границы: сверху – m. teres minor; снизу – m. teres major; снаружи – collum chirurgicum humeri, изнутри –caput longum m. tricipitis brachii.

Если это отверстие рассматривать спереди, то сверху будет m. subscapularis; остальные границы остаются те же. Различия в границах одного и того же отверстия зависят от того, что m. teres minor прикрывает наружную поверхность margo axillaris, a m. subscapularis внутреннюю поверхность этого края.

Через foramen quadrilaterum проходят n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior

вместе с сопровождающими её венами.

2.Foramen trilaterum – трехстороннее отверстие – находится медиальнее предыдущего и ограничено следующими мышцами: сверху – m. teres minor, снизу – m. teres major и снаружи – caput longum m. tricipitis brachii.

Таким образом, оба отверстия образованы широкой щелью между m. teres minor и m. teres major, разгороженной на два отверстия длинной головкой трехглавого разгибателя плеча.

Через foramen trilaterum проходят a. circumflexa scapulae (из а. subscapularis) и n. circumflexus scapulae (из плечевого сплетения).

Поверхностные образования

1.N. cutaneus brachii lateralis – наружный кожный нерв плеча – отходит от n. axillaris и идет по заднему краю дельтовидной мышцы, разветвляясь в прилежащих отделах кожи.

2.N. supraclavicularis posterior – задний надключичный нерв – из plexus cervicalis

идет вдоль переднего края дельтовидной мышцы и дает ветви к переднему отделу описываемой области, а также наружной поверхности плеча до локтя.

Сосуды и нервы глубоких отделов дельтовидной области проникают сюда из