Методички кафедры11

геморрое). При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстого кишечника, рекомендуется произвести назогастральную аспирацию через зонд и выполнить ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия является самым информативным методом диагностики при толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить бывает довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностирована самая разнообразная патология, в т.ч. и сосудистая.

Мезентериальная артериография у больных с кишечным кровотечением позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника. Ангиография – это в настоящее время единственный метод,

позволяющий диагностировать кровотечение в тонкой кишке и ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериография может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения.

Сцинтиграфия с эритроцитами, мечен-ными технецием-99 (99тТс) или тромбоцитами, меченными радиоактивным индием (In), является более чувствитель-

ным методом и позволяет выявить источник кровотечения даже при относительно небольшой его интенсивности, но требует много времени и вряд ли может расцениваться как метод экстренной диагностики. Контрастные методы рентгено-

логического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза,

инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая

терапия. По разнообразию причин кровотечения из нижних отделов пищеваритель-

ного тракта не уступают гастродуоденальным.

Одной из самых частых причин гематохезии у пожилых больных является дивертикулез тол-

толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом и у лиц старше 70 лет

дивертикулы обнаруживают при колоноскопии в 10 –15% случаев (у каждого 10

пациента). Образованию дивертикулов способствует малоподвижный образ жизни,

нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечни-

ка. По данным разных авторов кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10 – 30% случаев. Дело в том, что выпячивания, как правило,

возникают в слабых местах кишечной стенки, нередко там, где проходит перфори-

рующая стенку артерия, и её аррозия под влиянием часто развивающегося в просвете дивертикула воспаления приводит к кровотечению. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они могут наблюдаться и в поперечно-ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки.

Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно имеет внезапное начало и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток.

Наряду с этим почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.

Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы,

введение эпсилон-аминокапроновой кислоты, децинона), а так же введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии оказывается эффективным у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин,2000). Если при колоноско-

пии удается обнаружить источник, что бывает довольно редко, тогда можно расчитывать и на эффект местных гемостатических мероприятий (электрокоагуля-

ция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать к хирургическому вмешательствурезекции толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика.

Кровотечение при полипах толстой кишки может изредка возникать при самопроизвольном отрыве ножки полипа или значительно чаще при воспалении и изъязвлении его поверхности. Массивное кровотечение из распадающейся

злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших

“плевков” крови, иногда в смеси со слизью, или, при высоком расположении опухоли, с изменением цвета и консистенции каловых масс.

Довольно редкой причиной кишечных кровотечений является

геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, являющийся проявлением ангиодисплазии, известной под

названием болезни (синдрома) Рандю-

Ослера-Вебера. В основе этого заболе-

вания лежит врожденное расширение мелких сосудов кожи и слизистых оболочек в виде гемангиоэктазий и ангиом. Наиболее типичным местом их локализации являются губы, язык, десны, слизистая оболочка носа. Ангиомы могут так же находиться на всем протяжении ЖКТ, в том числе в тонкой и толстой кишке.

Заболевание носит семейно-наследственный характер и наследуется по аутосомно-

доминантному типу, поэтому его признаки можно при расспросе обнаружить у родственников больного. Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудисто-

го рисунка слизистой.

Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным А.А.Шептулина (2000),

являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Ведущим клиническим проявлением заболевания являются кровотечения из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах могут наблюдаться массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением.

Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство

неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморрооем, бывает очень непростой. Нередко больных длительно и безуспешно лечат от этих заболеваний, а

иногда и подвергают неадекватным оперативным вмешательствам.

Основную роль в диагностике гемангиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизстой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчастости,

расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургическая операция, хотя, по мнению В.Д.Федорова, лечебная тактика требует дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом М.Н.Аничкин с соавт.(1981) производил эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии,

что эффективно приводило к остановке кровотечения, хотя и временной. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекраще-

ния выделения крови небольшие ангиомы дистальных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.

Самой частой причиной ректального кровотечения является геморрой, весьма распространенное заболевание, которое встречается почти с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. Геморроем страдает более 10% взрослого населения и выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации в виде капель, попадающих на стенки унитаза или следов на туалетной бумаге. Она, как правило, не смешивается с калом, который сохраняет свой обычный цвет. Кровотече-

ние может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, усиливаю-

щимися во время дефекации и после неё. Нередко геморроидальные узлы выпадают наружу при натуживании. Описаны и массивные геморроидальные кровотечения,

требующие активной гемостатической терапии. При повторных кровотечениях рекомендуют назначать гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэк-

томии. Сходную клиническую картину имеет трещина заднего прохода, которая так же может сопровождаться небольшими выделениями свежей крови. Для дифферен-

циальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, бывает достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.

Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина меккелевого дивертикулита очень похожа на проявления острого аппендицита и диагноз у большинства больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых двух лет жизни выделение порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе)

из заднего прохода в сочетании с беспокойством и криком ребенка является основным симптомом инвагинации толстой кишки – острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).

У части больных с кровотечением из нижних отделов ЖКТ, поступающих в хирургический стационар, уточнить причину геморрагии не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования. В это число входит и большинство больных с источниками кровотечения в тонком кишечнике, диагноз у которых нередко устанавливают лишь методом исключения или во время лапарото-

мии.

Задачи для самоконтроля.

Задача № 1

Больной М. 46 лет, длительно страдает язвенной болезнью желудка. В течение последних двух недель стал отмечать боли в эпигастральной области через 15-20

минут после приема пищи. Сегодня утром отметил выраженную слабость и обильный черный жидкий стул. При осмотре: Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, отмечается “липкий пот”, тахикардия до 100 в минуту, АД снизилось до

90\50 мм.рт.ст.

1. Наиболее вероятный диагноз?

А. кровотечение из язвы желудка;

Б. перфорация язвы желудка;

В. геморроидальное кровотечение;

Г. острый панкреатит;

Д. мезентериальный тромбоз.

2. Клинические симптомы харатерные для этого заболевания (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно

2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)

1.мелена;

2.рвота “ кофейной гущей”;

3.исчезновение болевого синдрома;

4.“доскообразный живот”;

5.выделение алой крови при дефекации.

3. Необходимые диагностические мероприятия при поступлении в стационар

(выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-

если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)

1.установка назогастрального зонда;

2. анализ крови на НВ и НТ;

3.экстренная ЭГДС;

4.УЗИ;

5.компьютерная томография органов брюшной полости.

4. Лечебные мероприятия, которые проводятся при данном заболевании?

(выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-

если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)

1-массивная антисекреторная терапия;

2- срочная операция;

3- ЭГДС;

4- антибиотикотерапия;

А. Операция Миллигана-Моргана Б. Операция Кеню-Майлса В. Операция Габриэля Г. Операция Уайтхеда Д. Операция Тирша

Задача № 3

Больной 55 лет жалуется на выделение малоизмененной крови со слизью из заднего прохода во время и помимо дефекации, чувство неполного опорожнения. Указанные жалобы появились и прогрессируют последние 2-3 месяца.

1.С какого исследования следует начать в данном случае?

А. Пальцевое исследование прямой кишки Б. Ультразвуковое исследование В. Анализ кала на скрытую кровь Г. Ирригоскопия Д. Аноскопия

2.Предполагаемый диагноз?

А. Полип прямой кишки Б. Неспецифический язвенный колит В. Рак прямой кишки Г. Анальная трещина Д. Болезнь Крона

3. Наиболее вероятная гистология?

А. Виллезная аденома

Б. Эпидермоидная карцинома

В. Аденокарцинома

Г. Гранулема