Методички кафедры11

Рабочая программа по модулю “Заболевания молочной железы”

Анатомия, физиология и морфологическое строение молочной железы.

Кровоснабжение и пути лимфооттока. Клиническая классификация заболеваний молочной железы. Методы обследования больных с заболеваниями молочной железы, их возможности и информативность в диагностическом процессе. Расспрос пациентки с учетом гинекологического статуса. Физикальные методы исследования: методика осмотра и пальпации,

методика самообследования молочных желез. Специальные методы исследования и показания к их применению: маммография, дуктография, УЗИ молочных желез, МРТ, пункционная биопсия, цитологическое исследование,

срочное и плановое гистологическое исследования. Алгоритм обследования пациентки с заболеванием молочных желез.

Модульные единицы:

1.Доброкачественные заболевания молочной железы

Пороки развития: амастия, мономастия, полимастия, микромастия,

макромастия, мастоптоз. Повреждения молочных желез: ушиб, трещины сосков. Лактостаз: этиология, варианты развития, клиническая картина, лечение и профилактика. Воспалительные заболевания: неспецифические (острый и хронический мастит) и специфические (туберкулез, сифилис, актиномикоз).

Острый мастит: этиология и патогенез. Классификация мастита: по патологоанатомической картине (серозный, инфильтративный,

абсцедирующий, гангренозный мастит), по локализации (подкожный,

субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный). Диагностика и методы лечения мастита. Оперативное лечение гнойного мастита, методы вскрытия гнойника в зависимости от локализации.

Дисгормональные дисплазии молочных желез. Мастопатия.

Классификация мастопатии. Узловая и диффузная мастопатия. Частота мастопатии с учетом возрастных критериев, этиология и патогенез, характер и локализация морфологических изменений в ткани молочной железы. Стадии по степени выраженности атипии. Галактоцеле. Клиническая картина

дисгормональных дисплазий, диагностика и дифференциальная диагностика.

Методы консервативного лечении. Показания к оперативному лечению.

Секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

Гинекомастия как дисгормональное заболевание грудной железы у мужчин. Этиология. Связь с заболеваниями надпочечников, яичек, гипофиза,

печени, приемом лекарственных препаратов. Ложная и истинная гинекомастия.

Морфология, диагностика, клиническая картина, лечение. Показания к операции.

Доброкачественные опухоли молочной железы: фиброаденома,

листовидная опухоль, внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа). Распространенность с учетом возраста. Этиология и патологоанатомическая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика. Методы оперативного лечения.

2.Рак молочной железы.

Распространенность рака молочной железы с учетом возраста и места жительства. Этиология, связь с дисгормональными заболеваниями молочных желез. Факторы риска рака молочной железы. Классификация рака молочной железы по системе TNM и клинические стадии. Клиническая картина и классические симптомы (умбиликации и лимонной корки, Кенига, Пайра,

Прибрама). Узловая форма. Диффузные формы: отечно-инфильтративная,

маститоподобный рак, рожистоподобный рак, панцирный рак, рак Педжета.

Диагностика и дифференциальная диагностика с доброкачественными заболеваниями молочных желез. Принципы ранней диагностики рака молочной железы. Хирургическое лечение. Выбор объема операции. Мастэктомия по Холстеду, Пэйти, простая мастэктомия. Лечение рака молочной железы in situ.

Адъювантная терапия: химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия,

гормонотерапия. Ближайшие и отдаленные результаты лечения, прогноз в зависимости от стадии заболевания. Варианты реконструктивных

эстетических операций после проведения радикального и паллиативного оперативного лечения.

Рак грудной железы у мужчин. Частота развития. Этиология,

диагностика, лечение и прогноз.

Краткое содержание

Анатомия.

Молочная железа (mamma) у женщин расположена на передней поверхности грудной клетки от III до VII ребра. Это сложная трубчато-

альвеолярная железа (производное эпидермиса, относят к железам кожи).

Железа лежит на большой грудной мышце и частично на передней зубчатой,

отделена от них собственной фасцией груди. Орган легко смещается, так как связан с подлежащими тканями рыхлой клетчаткой.

Железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией груди, которая делится на два листка, охватывающие железу спереди и сзади, и

прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку. От капсулы вглубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 1520 радиально расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток.

Выводные протоки идут радиально к соску, открываясь на его верхушке.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет ветвей межреберных артерий, ветвей внутренней грудной артерии, исходящей из подключичной артерии, а также за счет ветвей наружной грудной артерии,

исходящей из подкрыльцовой артерии.

Венозные сосуды идут параллельно артериальным и выходят в подмышечную и подключичную вены, а также во внутреннюю грудную и верхнюю полую вены.

Иннервация молочной железы: ветви межреберных (второго – пятого) и

надключичных нервов.

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфоузлов, от

возраст наступления менархе и менопаузы, возраст во время первой доношенной беременности, применение противозачаточных средств и заместительной гормональной терапии, результаты предшествующих обследований молочных желез.

Осмотр.

Осмотр обязательно проводить при хорошем освещении. Пациентка раздета по пояс, стоит или сидит лицом к врачу, руки опущены. (При самообследовании пациентка стоит перед зеркалом).

Врач обращает внимание на следующее:

-асимметрия молочных желез или видимые образования

-изменение цвета кожи

-состояние сосков:

втяжение или изъязвление расположение на разном уровне

выделения из сосков (кровянистые, серозные, гнойные)

-втяжение (умбиликация) кожи

-бугристость (зернистость) молочных желез

-симптом «лимонной корки»

-расширенная венозная сеть (одностороннее расширение венозной сети характерно для рака молочной железы).

Далее пациентку просят изменить положение рук - сначала поднять руки над головой (в этом положении более заметны втяжение кожи и асимметрия сосков), затем переместить руки на бедра (для расслабления грудных мышц),

сжать руками бедра (сокращаются большие грудные мышцы, легче оценить связь объемного образования с мышцами).

Симптом умбиликации - незначительное углубление или западение поверхности молочной железы (признак развивающейся инфильтративной карциномы).

Симптом «лимонной корочки» - описание измененного участка кожи молочной железы, покрывающей злокачественное инфильтративное

образование.

Пальпация:

Пальпацию следует проводить стоя и лежа на спине. Можно рекомендовать проводить последовательную пальпацию органа (квадрант за квадрантом), затем пальпацию регионарных лимфатических узлов.

При выявленном новообразовании в молочной железе нужно описать:

1)размер (можно оценить с помощью линейки, сантиметровой ленты, пластикового циркуля)

2)локализацию (относительно четырех квадрантов молочной железы и края ареолы)

3)болезненность

4)консистенция (злокачественные образования чаще каменистой плотности)

5)форма (ровная, неровная, описывается четкость контуров)

6)связь с окружающими тканями

7)состояние кожи над образованием (повышение температуры,

покраснение, припухлость или втяжение)

Морфологическая диагностика (пункционная биопсия,

эксцизионная биопсия): необходима при подозрении на злокачественный

процесс в молочной железе.

Диагностическая пункция (пункционная биопсия)

Показанием к пункции является, возникшее в ходе физикального и инструментального обследования, подозрение на злокачественный процесс или наличие жидкостного образования (кисты). Диагностическая ценность метода составляет 90-95%.

Методика пункции: Готовят стерильную иглу и шприц объемом 5-10 мл.

Кожу обрабатывают антисептиком. Местную анестезию не проводят.

Объемное образование удерживают тремя пальцами свободной руки.

Иглой прокалывают кожу и вводят ее в объемное образование. При проколе кисты игла проваливается. Если при потягивании за поршень в шприц поступает жидкость, то полностью удаляют и отправляют на цитологическое исследование. Если жидкости нет, то слегка подтягивая поршень, несколько раз перемещают иглу в опухоли под разными углами (или вращают иглу), стараясь взять материал из разных участков. Шприц снимают с иглы, иглу извлекают из тканей. Набирают в шприц немного воздуха, присоединяют иглу и переносят ее содержимое на два предметных стекла. Препараты отправляют в цитологическую лабораторию для окраски и микроскопирования. При непальпируемых образованиях пункцию необходимо выполнять под контролем УЗИ.

Также в цитологической лаборатории можно исследовать отделяемое из соска (наносят на предметное стекло), отпечатки на предметное стекло с поверхности язвы (при наличии изъязвлений на коже молочной железы,

предварительно очистив поверхность от корочек и сгустков фибрина).

Цитологический метод исследования материала, полученного различными способами, позволяет не только установить характер процесса

(доброкачественный или злокачественный), но и степень дифференцировки клеток.

Гистологическое исследование проводят в тех случаях, когда цитологическое исследование не позволяет уточнить природу опухоли. У

женщин биопсия заключается в выполнении секторальной резекции молочной железы (эксцизионная биопсия) со срочным гистологическим исследованием,

при этом женщина обязательно должна быть предупреждена о необходимости расширения объема операции (например радикальная мастэктомия) в случае обнаружения атипичных клеток. У мужчин следует удалять всю грудную железу с целью соблюдения онкологической абластики.

Инструментальные исследования:

УЗИ молочных желез

Показания:

-беременность и лактация;

-дифференциальная диагностика кист и солидных опухолей;

-образования расположенные по краю железы (не видны при маммографии);

-при выполнении пункции объемного образования молочной железы;

Маммография – одна из основных диагностических процедур

в диагностике заболеваний молочной железы, прежде всего, рака молочной железы, фиброзно-кистозной болезни и фиброаденом.

Маммограф имеет небольшие подставки, на которых следует располагать молочную железу. Сверху молочная железа придавливается специальной пластиной, после чего выполняется снимок молочной железы.

Снимок выполняется, как правило, в двух проекциях, для того чтобы точно определить локализацию патологического образования.

Маммография - это рентгеновское исследование молочной железы без применения контрастных веществ. Производится она на маммографах -

рентгеновских аппаратах, специально предназначенных для этой цели.

Маммографию назначает врач-маммолог или хирург, но в последнее время она все чаще стала применяться на профилактических осмотрах женщин. Методом маммографии можно выявить опухоли, которые иногда невозможно прощупать.

Маммография является скриннинговым (при массовом обследовании)

методом раннего выявления рака и предраковых заболеваний молочной железы. При регулярном и своевременном проведении исследования рак молочной железы с помощью маммографии может быть выявлен на ранней стадии.

О необходимости регулярного проведения маммографии заговорили в шестидесятые годы прошлого века, когда научились лечить рак молочной

железы на ранних стадиях. Но это не привело к снижению смертности от рака,

так как большинство больных приступало к лечению в запущенном состоянии,

которые невозможно вылечить. Именно поэтому женщинам после 40 лет (а

особенно после 45-50 лет) рекомендуется ежегодное выполнение маммографии,

так как именно в этом возрасте чаще всего встречается рак молочной железы.

Маммография проводится на маммографах, это специальные рентгеновские аппараты, на которых можно сделать не только снимок, но и провести забор биологического материала для лабораторного исследования.

Материал этот извлекается проколом (пункцией).

На маммографе есть специальные подставки для размещения молочной железы. После того, как молочная железа помещается на подставку, сверху ее накрывают особой пластиной, и только потом делается снимок. Проходит эта процедура совершенно безболезненно, облучение при этом незначительно и не оказывает отрицательного воздействия на здоровье.

Снимки обычно выполняют в двух разных ракурсах (проекциях). Если это необходимо, то дополнительно делают прицельные снимки отдельных участков железы.

Противопоказана маммография только при беременности и кормлении грудью.

Маммография может быть профилактической и диагностической.

Профилактическая маммография проводится при профилактическом осмотре женщин всем подряд (скрининг) для выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний молочной железы, которые невозможно прощупать. Такие опухоли чаще появляются у женщин во второй половине жизни. Поэтому здоровым женщинам рекомендуется делать снимок молочной железы в 40 лет, а остальные снимки потом будут с ним сравнивать специалисты. После этого снимки стоит делать раз в два года, а после 50-55 лет

- раз в год.

Диагностическую маммографию делают по назначению врача-

маммолога тем женщинам, которые жалуются на боли в области молочных желез, уплотнение их, выделения из соска, любые изменения в области сосков и т.д.

Маммография производится с 5-го по 12-й день менструации, считая с первого ее дня. Лучевая нагрузка при этом очень низкая, никаких осложнений вызвать не может.

В настоящее время появились цифровые маммографы, обследование на которых особенно эффективно у женщин с высокой плотностью молочных желез. Метод отличается от классической маммографии тем, что изображение можно видеть на компьютере, его можно обрабатывать с использованием различных диагностических программ. На цифровой маммографии лучше видны мелкие детали строения молочной железы. Немаловажно еще и то, что снимок можно сохранить в компьютере, а потом сравнивать его с последующими снимками.

Пневмокистография

Если при маммографии обнаруживается киста молочной железы, то врач назначает пневмокистографию. Пневмокистография - один из методов рентгенологического исследования молочной железы (маммографии),

предназначенный для выявления кист молочной железы. Вначале проводится пункция (прокол) кисты и эвакуация ее содержимого (его отправляют в лабораторию на исследование), затем кисту заполняют газом и делают рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях. На снимке просматривается внутренняя поверхность кисты и возможные изменения в ней.

Введенный газ самостоятельно рассасывается на 7-10 день. Пневмокистография оказывает также и лечебное воздействие.