Методички кафедры11

Повреждения пищевода, в том числе ятрогенные и спонтанный разрыв пищевода (синдром Борхаава). Клиника и рентгендиагностика. Возможность консервативного лечения и показания к операции.

Необходимо уметь

1.Определить тактику при полной дисфагии (срочная госпитализация, парэнтеральное питание, гастростомия).

2.Отличить пищеводную рвоту (регургитацию) от желудочной.

3.Предположить характер заболевания пищевода в зависимости от характера и истории дисфагии, рентгенологичнеской и эндоскопической картины.

4.Интерпретировать данные гистологического исследования.

5.Определить объём неотложной помощи при химическом ожоге

пищевода.

Необходимо владеть

1.Русским языком.

2.Читаемым почерком.

3.Правильным написанием часто применяемых латинских терминов

(anamnesis vitae et morbi, status praesens и т.д.).

Содержание.

Короткая анатомическая справка в прикладном значении.

При гастроскопии расстояние от резцов верхней челюсти до желудка составляет

40-45 сантиметров. За вычетом расстояния до «рта» пищевода получаем истинную длину его -20-25 сантиметров. Пищевод имеет незначительную S-

образную девиацию, то есть на шее его удобнее выделять слева, в грудной полости – через правый торакотомный доступ, а в нижней трети - через левый

торакотомный или же абдоминальный доступ. Отклонение это, однако,

незначительное. то есть не напоминает S, а это значит, что утрата даже 2-3

сантиметров органа делает невозможным покрыть это расстояние за счет распрямления его и наложить анастомоз без натяжения и грозит больному и хирургу сложнейшим пластическим вмешательством.

Пищевод выстлан изнутри многослойным плоским эпителием, то есть представляет собой, грубо говоря, ввернутый внутрь кожаный чулок, лишенный правда, сальных и потовых желез, а также волосяных луковиц. Поэтому рак пищевода чаще всего имеет гистологическую структуру эпидермоидной карциномы, а стало быть, как и рак кожи чувствителен к химиотерапии и лучевому воздействию.

Мышечная оболочка в верхней части пищевода представлена поперечно-

полосатой мышцей, а в нижней – мышцей гладкой. Поэтому самая частая доброкачественная опухоль пищевода лейомиома чаще всего случается в нижней его половине.

Пищевод лишен серозного покрова, преносящего механическую прочность в анастомозы. Именно поэтому несостоятельность анастомоза пищевода с другими отделами кишечной трубки встречается сравнительно часто, и орган этот особенно нелюбим хирургами.

Основным симптомом при заболеваниях пищевода является дисфагия, то есть,

нарушение прохождения по нему пищи. Крайним проявлением ее является регургитация, или «пищеводная рвота», отличающаяся от желудочной отсутствием предшествующей тошноты и примеси кислоты. Полная дисфагия является жизнеугрожающей ситуацией и является показанием к срочной госпитализации. Основой диагностики заболеваний пищевода является контрастная рентгеноскопия. К величайшему сожалению у большинства больных с дисфагией мы обнаружим следующую рентгенологическую картину.

Рентгенолог опишит ее как дефект наполнения в нижней половине пищевода протяженностью около 10 сантиметров,или трех грудных позвонков, с «изъеденным» контуром и без выраженного супрастенотического расширения,

что характерно для рака.

В нижней части пищевода \там где гладкая мышца определяется овоидной формы дефект наполнения с абсолютно ровным контуром, практически не мешающий прохождению контраста.

Эндоскопическое

исследование

подтвердит

наличие

интрамуральной опухоли, покрытой неизмененной

слизистой.

Оперативное лечение состоит в «вылущивании» опухоли без вскрытия просвета пищевода.

А этот снимок позволяет поставить заочный диагноз – кардиоспазм. Такого

расширения пищевода отсюда другое название заболевания в запушенной стадии

– мегаэзофагус не дает никакое из заболеваний пищевода кроме кардиоспазма.

Это доброкачественное заболевание пищевода, обусловленное дегенерацией интрамуральных ганглиев, имеет длительное, иногда многолетнее, течение.

Результатом продолжительной дисфагии является выраженное расширение и даже извитость пищевода. При эндоскопическом исследовании, однако, область спазма, в отличие от опухоли, удивительно легко преодолима для гастроскопа, а

больной после исследования отмечает улучшение прохождения пищи. Именно на этом основан неоперативный способ лечения кардиоспазма – пневмокардиодилятация. Иногда провести зонд для кардиодилятации невозможно.

Тогда предпринимается оперативное лечение – эзофагокардиомиотомия

\операция Геллера\, то есть, продольное рассечение мышечной оболочки дистальной части пищевода и кардии без вскрытия просвета, что приводит к стойкому устранению спазма.

На этом снимке часть выпитого контраста задерживается в шаровидной полости на шее – типичная рентгенологическая картина дивертикула Ценкера.

Дивертикул пролабирует на границе глотки и пищевода, где тотчас выше крикофарингеальной мышцы по задней стенке отсутствует мышечная оболочка,

что является естественной предпосылкой для формирования пульсионного дивертикула. Для подтверждения диагноза эндоскопическое исследование необязательно, а в неумелых руках и рисковано из-за возможности инструментальной перфорации дивертикула. Дивертикул Ценкера всегда прогрессирует и является показанием к операции. На схеме показана

спорным.

Пульсионный дивертикул можно обнаружить и тотчас над диафрагмой. На снимке виден эпифренальный дивертикул, явившийся случайной рентгенологической находкой и не дававшей клиники. При таком дивертикуле показания к операции очень ограничены

\большой размер, осложненное течение\.

Вовсе нет показаний к операции при тракционном дивертикуле Рокитанского,

обусловленном туберкулезным бронхаденитом.

В норме пищевод защищен от заброса кислого содержимого желудка тремя механизмами: нижним пишеводным сфинктером, пищеводно-желудочным клапаном и высоким внутрибрюшным давлением,

действующим на абдоминальный сегмент пищевода. В случае скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы \на снимке виден пролапс кардии в заднее средостение с забросом контраста из желудка в пищевод\ из трех механизмов остается лишь первый, и если он не срабатывает, то развивается

рефлюкс-эзофагит. Клинически он проявляется изжогой, отрыжкой и