Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia

препаровке. Выбрав положение модели, при котором экватор на всех опорных зубах ближе подходит к дешевому краю, принимают его за оптимальный вариант. На зубах карандашом проводят линию экватора, т. е. отмечают зоны наибольшего стачивания твердых тканей. Положение (наклон) модели записывают, так как это определяет путь введения протеза для его фиксации на отпрепарированных зубах.

Желательно проверить в параллелометре качество препаровки. Если достигнута параллельность всех стенок на культях препарированных опорных зубов, не будет обозначаться линия клинического экватора — штифт анализатора у всех зубов будет проходить по уровню десневого края.

После препарирования зубов необходимо снять слепки с обеих челюстей. Слепок может быть обычным (гипсовый, из эластических масс), если в качестве опор используются металлические штампованные коронки. Во всех остальных случаях практически всегда необходимо получать двойной, уточненный слепок.

При значительном снятии твердых тканей коронок с целью предохранения пульпы необходимо покрыть зубы временными колпачками (металлическими) или временными пластмассовыми коронками. Как меру профилактики следует считать и покрытие препарированной поверхности фторлаком.

Следующий клинический этап — определение центральной окклюзии. Задача состоит в том, чтобы при введении в рот восковых базисов с прикусными валиками путем их коррекции (срезают или наращивают валик) достичь плотного контакта между собой естественных антагонистов и окклюзионных плоскостей валиков. Затем на одном из валиков делают диагональную нарезку (одну, две или три), на другой накладывают восковой валик диаметром 2—3 мм, разогревают его, вводят восковые базисы с прикусными валиками в рот и просят пациента сомкнуть зубы. Разогретый восковой валик целесообразно размещать напротив максимального количества естественных зубов. Если отсутствуют передние зубы, необходимо нанести на вестибулярной поверхности валика срединно-сагиттальную линию (положение центральных резцов).

Если на сохранившихся антагонирующих зубах наблюдается стертость эмали и дентина, в результате чего снижена высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии, а также если сохранившиеся зубы не имеют антагонистов, необходимо на окклюзионных валиках вначале установить нормальную высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, а после этого ее зафиксировать.

Исходным моментом является определение высоты нижнего отдела лица при относительном физиологическом покое нижней челюсти. Закономерность состоит в том, что высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии на 2—4 мм меньше этого расстояния. Исходя из этого, путем уменьшения высоты окклюзи-

222

Рис. 116. Последовательность введения на протезное ложе несъемного протеза (стрелками указаны участки зуба, подлежащие стачиванию).

онного валика или его наращивания добиваются этой разницы, т. е. нужной высоты. При этом принимают во внимание положение губ, щек, выраженность носогубных и подбородочной складок. Заключительный этап— фиксация — не отличается от описанного выше. Нередки случаи, когда после установления высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии при наличии зубов, не имеющих антагонистов, окклюзионная плоскость имеет нетипичное искривление. Развившаяся деформация должна быть устранена (см. главу 4).

Третьим клиническим этапом является припасовка опорных элементов: коронок, полукоронок, штифтовых зубов и др. В случаях изготовления паяного мостовидного протеза на данном этапе проводят проверку и припасовку штампованных коронок. Закономерности припасовки коронок аналогичны припасовке одиночных конструкций. Завершается этап снятием слепков (возможно, с повторным определением центральной окклюзии), подбором цвета пластмассы для облицовки металлического каркаса. При

использовании цельнолитых конструкций слепки не снимают, а проводят оценку всех элементов каркаса протеза и пути его введения (рис. 116). Заключительный этап—проверка конструкции мостовидного протеза, если протез металлокерамическии — коррекция покрытия по отношению к рядом стоящим зубам и антагонистам. Следует тщательно проверить, не давит ли промежуточная часть на десневые сосочки, между ними должен быть за-

223

рис. 118. Дефекты зубных рядов, требующие применения съемных зубных протезов (схема).

вышенную нагрузку на опорные зубы и плохо вылеченные процессы вокруг верхушки корня могут дать вспышку после проведенного ортопедического лечения. Поэтому врач ортопед-сто- матолог обязан предвидеть эти осложнения' и настоять на повторном лечении.

Теоретические и клинические основы

выбора метода лечения съемными протезами

Обязательным условием применения несъемных зубных протезов различной конструкции является наличие включенных дефектов. Однако значительные по протяженности дефекты не позволяют применить эти конструкции.

На рис. 118 приведены схемы дефектов зубных рядов III и IV классов по Кенеди, когда невозможно применение несъемных протезов, а показаны только съемные. Например, к включенным дефектам IV класса можно отнести отсутствие 321| 12345 . Изготовление в таких ситуациях несъемного протеза, как правило, приведет в процессе пользования им к перегрузке опорных зубов.

Следовательно, при I, II и в ряде случаев III и IV классах дефектов показано применение съемных протезов.

По конструкции съемные протезы можно разделить на две основные группы: пластиночные протезы и бюгельные протезы (см. рис. 99). По способу передачи жевательной нагрузки на ткани протезного ложа съемные зубные протезы значительно отличаются друг от друга. Съемные пластиночные протезы передают вертикальную жеватель-

225

ную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию значительного давления. Опирающиеся (бюгельные) протезы занимают'как бы промежуточное положение между мостовидными и съемными пластиночными протезами, так как жевательная нагрузка через базис протеза и систему опорно-удерживающих кламмеров распределяется на слизистую оболочку протезного ложа и периодонт опорных зубов. Опирающиеся протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отношении могут приближаться или к мостовидным. или к пластиночным.

Съемные протезы имеют конструктивные особенности, которые определяет врач. При выборе конструкции протеза учитывают данные поликлинического обследования больного. Определяющими показателями являются величина и локализация дефекта в зубном ряду.

Исходя из протяженности и локализации дефекта, необходимо в первую очередь определить, почему нельзя применять несъемный протез, аргументировать эти соображения для себя, а потом грамотно объяснить это пациенту. Ортопедические вмешательства следует относить к плановым оперативным вмешательствам. Из этого вытекает, что врач не имеет права начинать свои действия, не объяснив четко и подробно, что и почему именно это он будет делать, в какой последовательности и ожидамый лечебный эффект.

Основные элементы съемных протезов

В съемном протезе различают: 1) базис — основная часть протеза; 2) седловидную часть — участок базиса в области отсутствующих зубов; 3) приспособления для фиксации аппарата — кламмер1, кламмерная система; 4) искусственные зубы, размещаемые в базисе.

Базис протеза может быть выполнен из однородного материала — пластмассы или металла и иметь максимальные границы. Такой протез называют пластиночным. Замена части пластмассового базиса на металл и соответственное уменьшение границ базиса обусловливает применение другого вида съемного протеза — бюгельного (от нем. Bugel — дуга). Такой протез не является дуговым, а содержит дугу как элемент конструктивной особенности. Поэтому в бюгельном протезе различают: 1) базис (базисы), иногда эти участки протеза называют седловидной частью; 2) приспособления для фиксации аппарата; 3) бюгель — видо-

1 Кламмер (нем. Klammer — скобка, зажим) — приспособление, часть протеза, расположенная на зубе с целью удержания протеза и перераспределения жевательного давления.

226

измененную часть базиса, который с системой кламмеров составляет металлический каркас протеза; 4) искусственные зубы, размещаемые в базисе (базисах).

Границы протезов. Базисом съемного пластиночного протеза является пластинка из пластмассы или металла, на которую укрепляются искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы и удерживающие кламмеры. Базис протеза лежит на альвеолярных отростках и твердом небе и должен точно соответствовать макро- и микрорельефу протезного ложа.

Величина базиса пластиночного протеза на верхней челюсти зависит от числа сохранившихся зубов и вида кламмеров. Чем больше зубов на челюсти, тем меньших размеров допустим базис, и наоборот, уменьшение числа сохранившихся зубов обусловливает необходимость увеличения границ базиса протеза. На размеры базиса влияют также степень атрофии альвеолярных отростков, степень податливости и подвижности слизистой оболочки и порог ее болевой чувствительности. Чем больше степень атрофии, степень податливости и выше чувствительность, тем большей должна быть площадь базиса протеза.

Граница базиса пластиночного протеза располагается только в пределах пассивно-подвижных тканей (рис. 119). На верхней и нижней челюстях со щечной и губной поверхностей периферический край базиса протеза в области отсутствующих зубов проходит по переходной складке, обходя подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. С язычной стороны на нижней челюсти граница базиса перекрывает внутреннюю косую линию и заканчивается на переходной складке, в дистальном отделе граница базиса заканчивается у основания слизистого бугорка. При большей потере зубов и хорошо выраженном слизистом бугорке желательно, чтобы базис протеза перекрыл его, тем самым увеличив его границы и уменьшив удельное давление на подлежащие ткани. В переднем отделе при наличии сохранившихся зубов базис всегда перекрывает зубные бугорки резцов и клыков, а в области премоляров и моляров доходит почти до окклюзионной поверхности.

На верхней челюсти базис протеза охватывает альвеолярные бугры, а длина дистальной границы зависит от числа сохраненных зубов, выраженности альвеолярных отростков. В одних случаях ее увеличивают до максимальных размеров, т. е. до линии А, а в других — она может быть разумно уменьшена. В переднем отделе, у небной поверхности сохранившихся зубов, граница базиса обычно проходит в пришеечной области (до зубных бугорков). Это определяется видом прикуса или величиной резцового перекрытия. В области жевательных зубов граница базиса доходит до клинического экватора сохранившихся зубов.

При дефектах I, II и III классов или подклассах можно изменить площадь и форму базиса. При повышенном рвотном рефлексе, при включении в конструкцию опорно-удерживающих сис-

227

Рис. 119. Границы базисов съемных пластиночных протезов на нижнюю

(а) и верхнюю (б) челюсти.

228

тем фиксации в ряде случаев границу базиса оканчивают в передней трети или на середине твердого неба. По профессиональным показаниям (улекторов, артистов, дикторов, музыкантов и др.), а также при повышенной болевой чувствительности в области резцового сосочка и rugae palatini целесообразно уменьшить площадь базиса в переднем отделе.

При этом необходимо учитывать, что в данном случае происходит увеличение давления на ткани протезного ложа до 17% на единицу площади. Степень увеличения давления не пропорциональна уменьшению площади, а находится в прямой зависимости от особенностей строения слизистой оболочки протезного ложа (В. Т. Коробко). При значительной податливости слизистой оболочки протезного ложа степень возрастания давления больше, чем при малоподатливой слизистой оболочке.

Сочетание всех показаний с учетом состояния слизистой оболочки при дефектах этих классов позволяет уменьшить площадь базиса как в переднем, так и в заднем отделах. Базис располагается поперечно на границе средней и дистальной третей свода твердого неба и имеет практически дугообразную форму. Необходимо помнить, что пластмассовый базис при такой форме теряет прочность. Поэтому целесообразно заменять пластмассу на сплав металла. В сочетании с опорно-удерживающими системами фиксации пластиночный протез в этих случаях фактически «трансформируется» в бюгельный.

С вестибулярной стороны базис в области естественных зубов прерывается. При одиночно стоящих зубах можно его не прерывать по зоне переходной складки, что способствует лучшей фиксации и стабилизации протеза.

Границы базисов бюгельных протезов зависят от конструктивных особенностей последних, но в основном определяются топографией зон перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки в активно-подвижную. Одновременно большое значение при определении границ съемного протеза имеют строение и анатомические особенности костного остова челюстей. Отсюда метод пальпации при обследовании каждого пациента играет существенную роль.

При наличии острой внутренней косой линии (рис. 120, а) врач обязан сопоставить топографию ее расположения с зоной переходной складки. Основное правило размещения края базиса съемного протеза в этих случаях основывается на обязательном перекрытии этой линии, без перехода на ткани дна полости рта (рис. 120, б). При значительных выраженности и остроте внутренней косой линии врачебная тактика сводится к следующему: 1) на рабочей модели косую линию изолируют с помощью свинцовой пластинки толщиной 0,2—0,3 мм в процессе изготовления в зуботехнической лаборатории съемного протеза. Такая изоляция позволяет создать в области косой линии свободное пространство, что исключает соприкосновение с костным остовом и ущемле-

229

Рис. 120. Топография внутренней косой линии нижней челюсти и переходной складки (а) и граница съемного протеза (б).

ние слизистой оболочки альвеолярной части при смещении протеза под влиянием жевательного давления; 2) в зоне косой линии при изготовлении протеза в лаборатории создают двухслойный базис. В этих случаях к слизистой оболочке, а следовательно, и к костному остову челюсти примыкает слой не жесткой, а эластичной пластмассы, жевательное давление, смещая базис протеза, не может травмировать слизистую оболочку, так как эластичная пластмасса, компенсирующая смещение протеза, не давит на нее.

Недоведение границы протеза до уровня внутренней косой линии возможно лишь при значительном вертикальном размере альвеолярной части и малой податливости слизистой оболочки к вертикальному давлению. В этих случаях край базиса протеза не должен доходить до косой линии на расстояние, равное максимальной степени сдавления слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть беззубого участка челюсти.

Аналогичны правила определения границ протеза на нижнюю челюсть с вестибулярной стороны в области наружной косой линии и протеза на верхнюю челюсть в области скуловой дуги. На верхней челюсти для предотвращения травмы слизистой оболочки в области скуловой дуги край протеза не доводят до костного выступа на уровень степени податливости слизистой оболочки к давлению.

Следует отметить, что базис съемного пластиночного протеза незначительно влияет на распределение жевательного давления между слизистой оболочкой беззубого альвеолярного отростка и сохранившимися зубами при вертикальном воздействии сил жевательного давления. Особенно четко это прослеживается в случаях замещения дистальных дефектов в зубных рядах, когда жевательное давление на искусственные зубы за счет податливости слизистой оболочки альвеолярного отростка смещает седловидную часть базиса протеза (вниз на нижней челюсти, вверх на

230

верхней челюсти) и отводит базис, прилегающий к слизистой оболочке в области передних зубов. Пространственное смещение этого участка пластиночного протеза ведет к ущемлению слизистой оболочки в области группы передних зубов. Кроме того, постоянное прилегание базиса к слизистой оболочке десневого края способствует микротравме ее и со временем вызывает воспалительные процессы различного характера (рис. 121). Способ предотвратить побочное действие базиса съемного протеза — исключить прилегание его к слизистой оболочке маргинального пародонта и альвеолярной десны. Эти условия позволяет создать бюгельный съемный протез, конструктивные особенности которого постоянно совершенствуются.

О границах базиса съемного протеза врач может принять решение только после тщательного обследования костного остова челюстей в области отсутствующих зубов, состояния слизистой оболочки протезного ложа, конкретного определения зон пас- сивно-подвижной слизистой оболочки, активно-подвижной слизистой оболочки, нейтральной зоны. Топография этих зон должна быть определена при всех движениях нижней челюсти и активных сокращениях мимической и жевательной мускулатуры. Кроме того, границы базиса протеза по зоне переходной складки уточняют следующим образом. Пациента просят полуоткрыть рот. Врач осматривает область переходной складки в участках отсутствующих зубов. Визуально оценив соотношение наиболее отдаленных от центра участков альвеолярных отростков, область свода, преддверия рта при этом положении нижней челюсти, врач просит больного медленно раскрыть рот и наблюдает за изменением положения слизистой оболочки переходной складки к центру альвеолярного отростка. Затем просят больного максимально открыть рот и произвести разнообразные мимические движения (врач не убирает свои пальцы изо рта пациента), при этом следят за изменением топографии переходной складки, уточняя положение и выраженность губных, щечных, язычных складок.

При таких положениях челюсти определяют оптимальные границы базиса съемного протеза..

Для соединения базисов на верхней челюсти применяют дуги или литые небные пластинки. В зависимости от топографии де-

Рис. 121. Воздействие базиса пластиночного протеза на альвеолярную десну.

а — момент статического прилегания базиса к десне - вому краю; б — момент смещения базиса при жевательном давлении на искусственные зубы.

231