- •Глава 1
- •Глава 2
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилатационный тест
- •Оценка бронходилатационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •Классификация пневмоторакса
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенсированная.
- •Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»
- •Глава 3
- •I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.
- •III. Исследование прекардиальной области.
- •II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
- •III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.
- •IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.
- •V. Поиск и оценка шумов.
- •Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса
- •Мышечно-эластический тип а.С. Мышечный тип а.С. Эластический тип а.С. Клетки паренхимы
- •Артериолы
- •Капилляры
- •II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.
- •1. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.
- •2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.
- •III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
- •IV. Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
- •V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.
- •1. Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.
- •3) Свойства пульса:
- •VI. Диагностическая значимость оценки состояния арериального и венозного русла
- •1. Сердечно-сосудистая система без патологии:
- •4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:
- •5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:
- •Брюшная аорта 26%
- •9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:
- •10. Синдром артериальной гипертензии:
- •24.Синдром нарушения мозгового кровообращения:
- •25. Синдром ишемического инсульта:
- •VII. Инструментальные методы исследования сосудов артериального и венозного русла:
- •Сд на верхней конечности
- •2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:
- •3) Миография
- •4)Полярография
- •7). Метод лазерной доплеровской флуометрии.
- •14) Осциллометрия и осциллография.
- •16) Метод лазерной доплеровской флуометрии .
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Что означает p. Differens ?
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?
- •1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?
- •1.О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?
- •1. Какой синдром следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями сердца и сосудов
- •Методика анализа стандартной экг
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.
- •II. Ибс с нестабильной стенокардией
- •III. Безболевая форма ибс
- •IV. Острый инфаркт миокарда
- •V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
- •VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
- •Г. При безболевой ишемии миокарда.
- •Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца
- •Клинико-электрокардиогрфические
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
- •Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
- •Симптомы мс
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Недостаточность клапана аорты
- •Аускультация
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким
- •В. Средний градиент давления между левым желудочком и
- •Задача № 5
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •1. Обследование печени и желчных путей
- •II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.
- •III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).
- •IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.
- •Исследование результатов общеклинического анализа крови: а) анемический синдром (макро- и микроцитарная анемия);
- •П.1. Мезенхимально(иммунно)воспалительный синдром:
- •П.4. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, обусловленной нарушением функции гепатоцитов:
- •Лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени
- •1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)
- •B. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)
- •D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:
- •Гистологическая оценка хронического гепатита
- •Следовательно, окончательный диагноз хг должен базироваться на трех критериях:
- •Каков патогенез кожного зуда у больных с циррозом печени?
- •1. Хронический калькулёзный холецистит.
- •2. Закупорка пузырного протока камнем, так называемый отключённый желчный пузырь.
- •2. Гепато-лиенальный синдром, обусловленный циррозом печени.
- •Глава 6
- •Сахар в моче
- •Ультразвуковое исследование
- •Радиоционные методы
- •Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.
- •Положительный симптом Пастернацкого
- •Общий осмотр.
- •Местный осмотр
- •Глава 7
- •I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их
- •II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:
- •X. Синдромы поражения системы органов кроветворения
- •2. Сидеропенический синдром (при анемии)
- •3. Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)
- •4. Иммунодефицитный синдром:
- •5. Миелоапластические синдромы:
- •6. Остеоартропатической синдром
- •7. Лимфоаденопатический синдром
- •8. Гиперпластический (язвенно-некротический )синдром:
- •13.Неврологический синдром:
- •14.Лейкемоидный синдром.
- •Эталоны ответов
- •Задача № 2
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Лабораторная диагностика.
- •Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе
- •Задача 3
Общий осмотр больного.
Оценка состояния:
Состояние обычно удовлетворительное или средней тяжести, в
исключительных случаях (сливная, полисегментарная пневмония) оно может быть тяжелым.
Осмотр и пальпация, как правило, не выявляют изменений. При сливном поражении доли (долей) легкого наблюдается отставание пораженной стороны при дыхании.
Перкуторные и аускультативные данные зависят от величины пневмонических фокусов и глубины их расположения.
Сравнительная перкуссия .
При наличии достаточно обширного (> 4 см в диаметре) уплотнения, расположенного близко к поверхности грудной клетки, над пораженным участком выявляется тупой (или притупленный) перкуторный звук.
Топографическая перкуссия
Данные топографической перкуссии зависят от распространенности поражения и при небольшом участке уплотнения могут не изменяться.
Аускультация: основные дыхательные шумы.
При очаговом уплотнении отмечается смешанное (бронхо-везикулярное ) дыхание, так как вокруг очага уплотнения находится нормальная легочная ткань.
Аускультация: Побочные дыхательные шумы.
Выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, потому что при очаговом уплотнении воспалительный процесс присутствует и в бронхах;
Влажные хрипы характеризуются как звучные, поскольку воспалительное уплотнение легочной ткани вокруг бронхов способствует лучшему проведению на поверхность грудной клетки зарождающихся в них влажных хрипов.
Рентгенография органов грудной клетки (Рис.2): В легких обнаруживаются множественные очаги разной величины и интенсивности (диаметр очагов не менее 1-1,5 см). Усиленный рисунок легких за счет их полнокровия и перибронхита. Мелкие пневмонические фокусы распознаются не всегда.
Исследование ВФД: Смотри исследование функции внешнего дыхания при синдроме инфильтративного уплотнения
Анализ крови: Уменьшение или исчезновение эозинофилов. Ускорение СОЭ. В некоторых случаях заболевание протекает при нормальном количестве лейкоцитов.
Осложнения:
- Острая дыхательная недостаточность;
- Синдром жидкости в плевральной полости;
- Синдром воздушной полости в легком (абсцесс легкого);
-.Очаговый пневмосклероз (фиброз).
Достоверными признаками очагового синдрома являются:
притупление перкуторного звука;
влажные звучные мелкопузырчатые хрипы;
бронхо-везикулярное дыхание.
II. Синдром воздушной полости в легких
Воздушная полость в легких это локализованный полостной процесс сообщающийся с бронхом.
Образование полости в легком происходит в результате:
- абсцедирования пневмонии;
- при туберкулезе (каверна);
- распаде раковой опухоли;
- бронхоэктатической болезни (бронхоэктатическая каверна);
- кистозном поражении легких (врожденная воздушная киста);
- при аспирации инородных тел;
- при ранениях грудной клетки;
- при операциях на дыхательных путях.
При синдроме воздушной полости в легких у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы.
5 необходимых условий для выявления полости в легких:
1. Полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре;
2. Полость должна быть расположена вблизи грудной стенки;
3. Окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной;
4. Стенки полости должны быть тонкими;
5. Полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух. Основные жалобы:
- Кашель с выделением, как правило, гнойной, мокроты в большом количестве ("полным ртом"), неприятного запаха, иногда зловонный (из-за гнилостной флоры), суточное количество 500 мл и более;
- Сильное отделение мокроты наблюдается при определенном (дренажном) положении тела. Например: при положении больного на правом боку (бронхоэктазы или полость, содержащая гной, находится в левом легком);
- Повышение температуры тела с большими размахами;
- Ознобы;
- Потливость;
- Анорексия (потеря аппетита);
- Снижение массы тела.
Общий осмотр
При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно
исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией.
Осмотр грудной клетки:
Нередко отмечается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.
Пальпация:
1. В проекции полости определяется усиление голосового дрожания;
2. Симптом Крюкова –болезненность при пальпации по ходу межреберных промежутков (при субплевральном расположении полости).
Сравнительная перкуссия:
1.Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук;
2. При большом размере полости - звук с металлическим оттенком;
3. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить "шум треснувшего горшка".
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: Дыхание над полостью бронхиальное или реже "амфорическое".
Побочные дыхательные шумы: Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания.
Бронхофония: усиление бронхофонии наблюдается на стороне поражения.
Рентгенологические признаки воздушной полости в легких .Ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.
Образование воздушной полости в легком (абсцесса легкого) главным образом зависит от способности патогенной инфекции выделять соответствующие ферменты и токсины, приводящие к некрозу легочной ткани.
В развитии абсцесса легких выделяют два периода:
1. Период формирования абсцесса (до вскрытия абсцесса) .
Период формирования полости (после вскрытия абсцесса)
Абсцесс легких : Первый период
Период формирование абсцесса (до его вскрытия). Длительность - 2-3 недели (в среднем 7-10 дней).
Жалобы:
- озноб, лихорадка (часто гектического характера), проливной пот;
- сухой кашель, боли в грудной клетке;
- неприятный запах из рта (foetor ex ore);
- общая нарастающая слабость;
- похудание.
Общий осмотр:
В начальный период при общем осмотре никаких особых отклонений не выявляется.
Осмотр грудной клетки :Отставание пораженной половины
грудной клетки в акте дыхания (при достаточной обширной зоне инфильтрации).
Пальпация:
- Симптом Крюкова
- Профузная потливость (гипергидроз)
Голосовое дрожание:
- может быть усилено (обширная зона инфильтрации)
- при глубоком расположении абсцесса не изменено.
Сравнительная перкуссия: определяется притупление перкуторного звука (при достаточно обширной зоне инфильтрации).
Аускультация: основные дыхательные шумы. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание с появлением бронхиального оттенка.
Аускультация: побочные дыхательные шумы.
Обильное количество звонких влажных хрипов (на ограниченном участке).
Шум трения плевры (при субплевральном расположении абсцесса)
Бронхофония: Усиление бронхофонии над формирующимся гнойником.
Анализ крови: Нейтрофильный лейкоцитоз 15 000—25 000 со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Резкое ускорение СОЭ до 50—60 мм/час.
Рентгенологическое исследование грудной клетки : выявляется массивная инфильтрация в виде гомогенного затемнения с нечеткими границами.
Абсцесс легких: второй период.
После вскрытия абсцесса с образованием полости.
Начало периода – от момента вскрытия гнойника до отхождения мокроты через
бронх.
Жалобы:
- сильный кашель с отделением гнойной мокроты “полным ртом» (от 50 мл до 1
л и более);
- снижение температуры, которая, довольно долго остается субфебрильной;
- улучшение аппетита;
- улучшение самочувствия.
Перкуссия
1. Тимпанический звук ( при большой поверхностно-расположенной полости);
2. Симптом Винтриха ( если полость соединена /свищевой ход/ с крупным бронхом, то при перкуссии тон тимпанического звука будет меняться).
Аускультация: Основные дыхательные шумы.
Дыхание над полостью бронхиальное или реже амфорическое.
Побочные дыхательные шумы.
Выслушиваются крупнопузырчатые звучные влажные хрипы (над зоной
поражения).
Мокрота (визуальная оценка):
Запах: зловонная.
Цвет: буро-грязного цвета.
Количество: от 50 мл до 1 литра и более.
При длительном стоянии: 3 слоя:
1. Верхний – слой пенистой серозной жидкости;
2. Средний-слой гнойной мокроты с большим количеством слюны;
3. Нижний-серовато цвета густой гной с крошковидным тканевым детритом.
Мокрота (микроскопия):
- Большое количество лейкоцитов,эритроцитов;
- Эластичные волокна;
- Кристаллы холестерина;
-Кристаллы жирных кислот или шары Дитриха (жироперерожденный эпителий).
Рентгенологическое исследование грудной клетки после вскрытия абсцесса характерно наличие ограниченного затемнения округлой формы на фоне пневмонической инфильтрации с горизонтальным уровнем жидкости.
Бронхоэктазы
Принципиальное клиническое значение имеет деление бронхоэктазов на:
1. первичные (врожденные) или бронхоэктатическую болезнь. Первичные бронхоэктазы возникает в детском и юношеском возрасте, характеризуются образованием инфицированных бронхоэктазов без стойких причинно-следственных связей с хроническими болезнями органов дыхания.
2. вторичные. Вторичные бронхоэктазы развиваются в результате различных заболеваний органов дыхания (бронхиты, пневмонии).
Бронхоэктазы – это регионарное расширение бронхов, превышающее просвет неизмененного бронха в два и более раза, и их деформация.
По анатомической форме бронхоэктазы делятся:
- цилиндрические;
- мешотчатые;
- смешанные;
- кистевидные;
- веретенообразные;
- варикозные.
Жалобы (вне обострения):
1. Кашель со слизисто-гнойной и гнойной мокротой, возникающий с
характерной регулярностью по утрам при пробуждении и вечером при
отходе ко сну;
2. Кровохарканье;
3. Похудание;
4. Быстрая утомляемость;
5. Снижение трудоспособности.
Жалобы (при обострении):
-Лихорадка;
- Боли в грудной клетке (при развитии перифокальной пневмонии);
- Потливость;
- Головная боль;
- Плохой аппетит.
Анамнез заболевания:
1. Перенесенные (повторные пневмонии) в детском возрасте;
2. Частые бронхиты, острые респираторные инфекции.
Общий осмотр:
- Отставание больного в физическом развитии (при формировании бронхоэктазов в детском возрасте);
- Цианоз;
- Одутловатость лица;
- Ногти в форме часовых стекол;
Осмотр грудной клетки.
Эмфизематозная форма грудной клетки (особенно при ателектатических бронхоэктазах)
Сравнительная перкуссия:
- Коробочный звук (при выраженной эмфиземе).
- Тимпанический звук (при крупных бронхоэктазах).
- Притупление перкуторного звука (при перифокальной пневмонии).
Топографическая перкуссия:
Низкое расположение и уменьшение подвижности нижних краев легких.
Аускультация: основные дыхательные шумы:
- Ослабленное везикулярное дыхание (при наличии эмфиземы);
- Жесткое дыхание (при наличии сопутствующего бронхита).
Аускультация: побочные дыхательные шумы:
- Сухие и влажные (мелкопузырчатые и среднепузырчатые) влажные хрипы (над областью бронхоэктазов), стабильная локализация влажных хрипов.
Анализ крови:
Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево (при обострении);
2. Ускоренное СОЭ;
3. Анемия.
Биохимия крови:
- диспротеинемия (снижение содержания альбуминов;
- увеличение альфа-2-глобулинов, фибрина;
- наличие гипоальбуминемии, которая может быть ранним признаком амилоидоза печени.
Анализ мочи. Протеинурия, стойкое наличие белка в моче может свидетельствовать о поражении почек (амилоидоз почек).
В Мокроте обнаруживается большое количество нейтрофилов, эластических волокон, могут быть эритроциты.
Рентгенологическое исследование:
- Рентгенография;
- Компьютерная томография (КТ);
- Бронхография.
Рентгенологическое исследование:
1. Повышение прозрачности легочной ткани;
2. Усиление легочного рисунка;
3. Ячеистость легочного рисунка;.
4. Деформация сосудистого рисунка;
5. Перибронхиальный фиброз в поражённых сегментах, ателектазы.
Более информативна компьютерная томография легких, выполненная в соответствующих проекциях и на разной глубине, при которой четко выявляется сотовый рисунок поражения.
Бронхография.
Направленная бронхография относится к достоверным методам
диагностики бронхоэктазии.
Рисунок нормальных бронхов сравнивают
с «зимним деревом», а рисунок бронхов при бронхоэктазах- с « деревом с листвой» или измененные бронхи приобретают вид обрубленного дерева или пучка прутьев.
Мешотчатые бронхоэктазы : дистальные отделы выглядят вздутыми
(«деревом с листвой»).
Цилиндрические бронхоэктазы.Они дают картину обрубленного дерева.
Исследование ФВД: рестриктивные или рестриктивно-обструктивные
вентиляционные нарушения.
Фибробронхоскопия:
Уточнение локализации и вида бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые) помогает выявить источник кровотечения
Фибробронхоскопия выявляет:
- атрофические;
- гипертрофические;
- отечно-гипертрофические изменения слизистой бронхов;
-. гной в их просвете.
III. С-м поражения бронхиального дерева. Бронхит.
Синдром поражения бронхиального дерева характеризуется диффузным , двусторонним поражением бронхиального дерева и протекает с нарушением дренажной функции бронхов, гиперсекрецией слизи и изменением слизистой оболочки (эндобронхит) или всей стенки бронхов (панбронхит).
Вместе с тем, бронхит в легких может носить локальный или сегментарный характер. Так, при очаговой пневмонии с затянувшемся течением в месте инфильтрации или зоне поражения со временем формируется локальный или сегментарный (изолированный) бронхит. В этих случаях речь не идет о синдроме поражения легких, а о локальном или сегментарном бронхите.
Яркими примерами поражения бронхиального дерева являются бронхиальная астма, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) и бронхит, когда процесс является диффузным и двусторонним.
Бронхит подразделяется на острый и хронический. Острый бронхит: это воспалительный процесс в трахее, бронхах или бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным обратимым поражением преимущественно слизистой оболочки. Обычно воспалительный процесс купируется в течение нескольких недель, а пораженная слизистая оболочка дыхательных путей полностью восстанавливается.
Острый бронхит является чаще всего одним из клинических этапов ОРЗ (острых респираторных заболеваний), значительно реже - самостоятельным заболеванием
По происхождению ОБ может быть первичным и вторичным.
Последний нередко возникает на фоне инфекционных заболеваний (кори, коклюша, и др.) или острых нарушений кровообращения и обмена веществ (уремии, желтухи и др.).
В большинстве случаев ОБ - это инфекционное заболевание.
Жалобы/
Если ОБ является следствием ОРЗ, то ему предшествуют : насморк (ринит), першение и боли в горле при глотании (фарингит, ангина), охриплость голоса (ларингит), жжение, саднение или “царапанье” за грудиной (трахеит). Больные жалуются в это время на недомогание - общую слабость, разбитость, ухудшение аппетита, мышечные боли в спине и конечностях, познабливание.
Появляется кашель обычно сухой или с трудноотделяемой мокротой. Через 2-3 дня кашель становится влажным с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
При общем осмотре и осмотре грудной клетки патология не выявляется.
Перкуторно - ясный легочный звук. Аускультативно - выявляется жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы – сухие хрипы различной высоты и тембра.
1. Анализ крови, как правило, в пределах нормы. Изредка выявляют незначительный лейкоцитоз (9,0-11,09/л) или некоторое увеличение СОЭ (15-20 мм/час).
2. Рентгенологическое исследование- отклонений от нормы нет. В редких случаях можно обнаружить некоторое усиление легочного рисунка.
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
Классификация бронхита.
1. По характеру воспалительного экссудата:
- Катаральный;
- Гнойный.
2. По изменениям функции внешнего дыхания:
- Обструктивный;
- Необструктивный.
3. По течению:
- Ремиссия;
-Обострение. Жалобы: 1. Кашель - после пробуждения - по утрам;
2. Мокрота начале со слизистый мокротой, позднее – слизисто –гнойная и гнойная мокрот;
Одышка – в первое время незначительная, а потом и при небольшой физической нагрузке (обструктивный бронхит).
1. Необструктивный хронический бронхит.