А. Л. Сыркин ЭКГ для врача общей практики

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Москва «Медицина» 2007

УДК 616.12—008.1-073.96 ББК 54.101 С95

Сыркин А. Л.

С95 ЭКГ для врача общей практики. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. — 176

с: ил. ISBN 5-225-03967-7

В книге изложены основы анализа ЭКГ и его значение при основных заболеваниях сердца и синдромах: нарушениях ритма сердца, проводимости, ишемии и инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, мио- и перикардитах и т.д. Представлены ЭКГ при гипертрофии отделов сердца, функциональных пробах, различных видах электрокардиостимуляции. В заключительном разделе приведены ЭКГ для самопроверки.

Для врачей общей практики, терапевтов и студентов старших курсов медицинских

вузов.

ББК 54.101

ISBN 5-225-03967-7 © А. Л. Сыркин, 2006

Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

Содержание

Предисловие

Общие сведения Элементы электрокардиограммы

Регистрация электрокардиограммы Электрическая ось сердца Гипертрофия миокарда

Нарушения проведения возбуждения (блокады) Синоаурикулярные блокады Внутрипредсердные блокады Атриовентрикулярные блокады Внутрижелудочковые блокады Нарушения ритма сердца Синусовые нарушения сердечного ритма Предсердная экстрасистолия

Предсердная пароксизмальная тахикардия Трепетание предсердий Фибрилляция (мерцание) предсердий

Атриовентрикулярная (узловая) экстрасистолия Атриовентрикулярная (узловая) пароксизмальная тахикардия Желудочковая экстрасистолия Желудочковая пароксизмальная тахикардия Трепетание и фибрилляция желудочков

Парасистолия. Атриовентрикулярная диссоциация. Миграция водителя ритма Выскальзывающие возбуждения и замещающие ритмы Синдром слабости синусового узла Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

Электрокардиограмма при ишемии и инфаркте миокарда Топическая диагностика инфаркта миокарда Особенности ЭКГ при повторном инфаркте миокарда ЭКГ при инфаркте миокарда без зубца Q

Острое легочное сердце Острый перикардит Острый миокардит

Синдром преждевременной (ранней) реполяризации миокарда желудочков Синдром удлиненного интервала Q—T

Синдром Бругада ЭКГ при декстрокардии

ЭКГ при лечении сердечными гликозидами Нарушения электролитного баланса Электрическая стимуляция сердца ЭКГ при функциональных пробах Анализ и интерпретация ЭКГ

Электрокардиограммы для самоконтроля Заключения по электрокардиограммам для самоконтроля

ПРЕДИСЛОВИЕ

В 1902 г. В. Эйнтховен предложил метод регистрации биоэлектрических процессов, протекающих в сердце. С тех пор свыше 100 лет электрокардиография — самый распространенный инструментальный метод исследования сердца. Метод прост, надежен, дает огромный объем информации.

Освоение электрокардиографии представляет определенные трудности для

студента и начинающего врача даже при наличии многочисленных руководств. (Возможно, отчасти это связано с тем, что их пишут крупные специалисты, которым даже сложное представляется простым.) В то же время недостаточно ориентироваться лишь на описание электрокардиограммы и заключение, сделанное другим врачом, пусть даже более квалифицированным, но не владеющим всей информацией о больном.

Цель настоящего издания — максимально облегчить первое знакомство с электрокардиограммой (ЭКГ). Соответственно, материал излагается в чрезвычайно упрощенном виде и ограничен необходимым минимумом; многие важные вопросы и даже целые разделы остались не рассмотренными. Однако многолетний опыт работы со студентами и начинающими (и не только начинающими) врачами убедил нас в полезности такой первой ступеньки в постижении клинической электрокардиографии для многих из них.

Автор приносит благодарность канд. мед. наук М. К. Габуния за помощь в подготовке рукописи.

Профессор А. Л. Сыркин

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Электрокардиограмма (ЭКГ) — суммарное отражение электрических явлений в сердце в течение сердечного цикла. Их возникновение обусловлено изменениями электрического заряда на внешней и внутренней сторонах мембраны миокардиоцитов и в проводящих структурах сердца.

Впокое внешняя поверхность мембраны имеет положительный заряд, внутренняя

—отрицательный. Такое состояние (поляризация) характеризуется на ЭКГ прямой линией (изоэлектрическая линия). В период возбуждения миокарда, когда электрические потенциалы по обе стороны мембраны меняют свой знак (деполяризация), и затем по мере возвращения к исходному состоянию (реполяризация) регистрируется собственно ЭКГ.

Процесс возбуждения возникает в синусовом узле, расположенном в правом предсердии в области устья верхней полой вены (рис. 1). Затем возбуждение, распространяясь по предсердным проводящим путям, охватывает правое и левое предсердия и далее, пройдя через атриовентрикулярное соединение (сюда относят, помимо самого атриовентрикулярного узла, прилегающие к нему участки предсердий и начальную часть пучка Гиса — предсердно-желудочкового пучка), охватывает желудочки. В период задержки возбуждения при прохождении им атриовентрикулярного узла осуществляется систола предсердий.

Вжелудочках возбуждение распространяется по стволу предсердно-желудочкового пучка (Гиса), а затем по его правой и левой ножкам. В последней выделяют переднюю и заднюю ветви. Возбуждение охватывает вначале межжелудочковую перегородку, затем субэндокардиальные слои миокарда и от них распространяется к его наружной поверхности, последовательно возбуждая всю толщу миокарда желудочков.

В сердце могут существовать — в «спокойном» или активном состоянии — и аномальные проводящие пути (см. далее).

ЭЛЕМЕНТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиограмма (рис. 2) включает предсердный и желудочковый комплексы. В предсердном выделяют зубец Р и интервал P—Q (или P—R).

Зубец Р регистрирует охват возбуждением предсердий (деполяризации предсердий). Процесс их реполяризации совпадает с началом желудочкового комплекса и «тонет» в нем. В норме зубец Р положительный, но при некоторых нарушениях сердечного ритма, когда возбуждение охватывает предсердия в необычном порядке — снизу вверх, от атриовентрикулярного соединения к синусовому узлу, — он негативен. Интервал P—Q (P—R) соответствует времени возбуждения предсердий и прохождения импульса через атриовентрикулярное соединение. Принято обозначать его как интервал P—Q вне зависимости от того, с какого зубца начинается желудочковый комплекс ЭКГ. В норме ширина зубца Р не превышает 100 мс, а интервал Р— Q составляет 120—180 мс в зависимости от частоты синусового ритма (при брадикардии — до 200 мс). Амплитуда зубца Р в норме не превышает 2,5 мм (1 mV = 10 мм).

В желудочковом комплексе выделяют начальную часть (комплекс QRS) и конечную (сегмент S— Т и зубец 7). Комплекс QRS отражает возбуждение

(деполяризацию) миокарда желудочков. В нем в норме обязательно присутствует зубец R

— всегда положительный. Исключением является отведение aVR, где зубцы ЭКГ меняют свою полярность. Зубцы Q и S (их разделяет зубец R) — всегда отрицательные — могут отсутствовать. Основные варианты комплекса QRS представлены на рис. 3. Ширина комплекса QRS в норме менее 120 мс.

Сегмент ST (реально это может быть RT, но и в этом случае обычно его называют сегментом ST) начинается от точки перехода в него зубца R или S (точка j — junction) и заканчивается в месте начала зубца Т. Это — время от окончания деполяризации до начала реполяризации миокарда желудочков. В норме сегмент ST находится на изоэлектрической линии или близок к ней.

Зубец Т характеризует процесс реполяризации миокарда желудочков. В норме он, как правило, положителен (за исключением отведения V1, см. далее), но варьирует по продолжительности и высоте.

Наконец, необязательным компонентом ЭКГ является положительный зубец U, возникающий в конце нисходящего колена зубца Т или сразу после него. Относительно происхождения зубца U существует несколько гипотез; ему не придается существенного практического значения.

Время от начала желудочкового комплекса до окончания зубца Т (интервал Q—T) называют временем электрической систолы сердца. В норме его продолжительность, определяемая по формуле Базетта для мужчин и женщин и приводимая в специальных таблицах, зависит от частоты сердечных сокращений, но не превышает 440—460 мс.

РЕГИСТРАЦИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Форма электрокардиографического комплекса зависит от локализации электродов, воспринимающих электрический потенциал сердца и передающих его через систему усиления на регистрирующее устройство. Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях: 3 отведениях от конечностей, 3 «усиленных» отведениях от конечностей и 6 грудных отведениях. Для регистрации ЭКГ на правую руку накладывают красный электрод, на левую — желтый, на левую ногу — зеленый и на правую ногу — черный

(«земля»).

В отведениях от конечностей (отведения I, II и III) регистрируется соответственно разность потенциалов между правым и левым предплечьями, правым предплечьем и левой голенью, левым предплечьем и левой голенью (рис. 4). Также от конечностей — правой руки, левой руки и левой ноги — регистрируют «усиленные» (augmented) отведения aVR, aVL и aVF1. При этом отведение aVL сходно с отведением I, aVF — со II и III, a aVR является как бы «перевернутым» отведением И. Отведение aVR практически используют лишь для определения электрической оси сердца (см. далее).

Грудные отведения регистрируются путем перестановки грудного электрода (при одноканальной записи) или одновременной регистрацией со всех шести точек в следующих позициях (рис. 5):

—V1 в четвертом межреберье по правому краю грудины;

—V2 в четвертом межреберье по левому краю грудины;

—V3 в середине расстояния между позициями V2 и V4;

—V4 в пятом межреберье по левой среднеключичной линии;

—V5 и V6 соответственно по левой передней подмышечной линии и левой средней подмышечной линии на уровне электрода V4.

Дополнительно могут регистрироваться отведения V7—V9 (по левой задней подмышечной, левой лопаточной и левой околопозвоночной линиям), высокие грудные отведения — на 1—2 межреберья выше обычных, правые грудные отведения — симметрично отведениям V3—V6 (отведения V3R и т.д.).

1При регистрации стандартных отведений определяется разность потенциалов между двумя конечностями, а при регистрации усиленных отведений — разность потенциалов между соответствующей конечностью и средним потенциалом двух других.